Miguel -Diago 5 Wprowadzenie implantów z jednoczesną aplikacją rozdrobnionego przeszczepu kostnego u pacjentów z dystroficzną, recesywną postacią pęcherzowego oddzielania się naskórka Implants Placed Simultaneously With Particulated Bone Graft in Patients Diagnosed With Recessive Dystrophic Epidermolysis Bullosa David -Oltra 1,Amparo Aloy-Prósper 2, Javier Ata-Ali 3, María -Diago 4, Miguel -Diago 5 1 David Oltra, DDS, rezydent, chirurg stomatologiczny i implantolog 2 Amparo Alloy Prosper, DDS, chirurg stomatologiczny i implantolog 3 Javier Ata Ali, DDS, chirurg stomatologiczny i implantolog, magister medycyny jamy ustnej i patologii 4 Maria Diago, DDS, profesor chirurgii stomatologicznej, chirurg stomatologiczny i implantolog 5 Migueal Diago, PhD, DDS, Kierownik zakładu chirurgii stomatologicznej, kierownik programu magisterskiego z chirurgii stomatologicznej i implantologii dr Diago, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Medycznego i Szkoły Stomatologicznej w Walencji, Clinicas Odontologicas, Gasco Oliag 1, 46021 Walencja, Hiszpania, e-mail: miguel.penarrocha@uv.es Pęcherzowe oddzielania się naskórka (Epidermolysis Bullosa, EB) stanowi grupę rzadkich, dziedzicznych chorób skóry, charakteryzujących się mechaniczną kruchością skóry z tendencją do nawracającego występowania pęcherzy [1-4]. Wyróżnia się trzy główne postaci choroby (prostą, łączącą i dystroficzną), w obrębie których występuje 25 podtypów, przy czym manifestacja na błonie śluzowej jamy ustnej jest najbardziej typowa dla uogólnionej postaci dystroficznej choroby dziedziczonej autosomalnie recesywnie [4, 5]. Objawy ogólne choroby to występowanie pęcherzy na skórze całego ciała, najbardziej nasilone w miejscach narażonych na tarcie, takich jak dłonie, stopy, kolana i łokcie, które pękają przechodząc w bolesne owrzodzenia gojące się z pozostawianiem blizn tkanek miękkich powodujących przykurcze. W najcięższych postaciach łączącego i dystroficznego EB przykurcze te często obejmują palce powodując syndaktylię i powstawanie kikutów oraz błonę śluzową przełyku, doprowadzając do zwężenia jego górnej trzeciej części i objawów dysfagii. Do objawów wewnątrzustnych należy nawracające występowanie pęcherzy, nadżerek i blizn, prowadzących do mikrostomii, ankyloglosji oraz spłycenia przedsionka jamy ustnej. Często obserwowana jest również ciężka postać choroby przyzębia i związana z nią wczesna utrata Streszczenie Cel: Celem badania jest opis rehabilitacji protetycznej opartej na implantach wszczepianych z jednoczesną aplikacją rozdrobnionego przeszczepu kostnego u czterech pacjentów cierpiących na dystroficzną, recesywną postać pęcherzowego oddzielania się naskórka (RDEB). Materiał i Metody: Badanie retrospektywne przeprowadzono na grupie czterech pacjentów z rozpoznaniem RDEB, których w okresie od stycznia 2005 do grudnia 2008 poddano leczeniu polegającemu na wprowadzeniu implantów równocześnie z aplikacją rozdrobnionego materiału kostnego/kościozastępczego. U wszystkich pacjentów uczestniczących w badaniu odnotowano manifestację choroby zasadniczej na błonie śluzowej jamy ustnej oraz zaawansowane niekorzystne zmiany w obrębie kostnego podłoża protetycznego i tkanek miękkich. Pacjentów poddano rehabilitacji protetycznej za pomocą protez opartych na implantach. Wyniki: Przy osiemnastu implantach stwierdzono obecność dehiscencji lub fenestracji kostnych, więc równocześnie z ich wprowadzeniem wykonano aplikacje rozdrobnionego materiału augmentacyjnego służącego do pokrycie odsłoniętego gwintów wszczepów: w 14 przypadkach zastosowano kość autogenną, a w 4 materiał na bazie ß-trójfosforanu wapnia. W 16 miejscach pokryto materiał resorbowalną błoną kolagenową, w 2 nieresorbowalną błoną wzmocnioną tytanem. Spośród 18 implantów, 8 wprowadzono w szczęce preparując łoża za pomocą osteotomów i frezów, a 10 w żuchwie, gdzie do preparacji łóż wykorzystano tradycyjną procedurę frezowania. Wszystkie wprowadzone implanty przetrwały okres obserwacji wynoszący minimum 12 miesięcy (od 12 do 24 miesięcy). Wnioski: tego badania klinicznego przeprowadzonego na małej grupie badawczej, sugerują, że u pacjentów z RDEB można stosować wszczepy śródkostne równocześnie z rozdrobnionym materiałem kostnym/kościozastępczym, zapewniając odpowiednie podparcie dla protez kotwiczonych na implantach i znacząco poprawiając jakość życia tych pacjentów. Abstract Purpose:To describe the rehabilitation with implants placed simultaneously with particulated bone graft in 4 patients diagnosed with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Materials and Methods: A retrospective study was conducted of 4 patients diagnosed with recessive dystrophic epidermolysis bullosa and treated with dental implants and simultaneous particulate bone graft from January 2005 to December 2009. All patients had marked oral involve- ment, with devastating alterations in the soft and hard tissues and were rehabilitated with a fixed prosthesis. Results: Eighteen implants showed dehiscence or fenestration and were placed simultaneously with particulated bone grafts to cover exposed threads: 14 received autologous bone and 4 tricalcium betaphosphate. In 16, the bone graft was covered with resorbable collagen membranes and in 2 with a nonresorbable titanium-reinforced membrane. Of the 18 implants, 8 were placed in the maxilla com- bining drills and osteotomes and 10 in the mandible with the conventional drilling procedure. All implants survived after a minimum follow-up of 12 months (range 12 to 48). Conclusions: The results of this small-sample clinical study suggest that endosseous implants can be placed simultaneously with particulated bone graft, providing support for a fixed prosthesis in patients with recessive dystrophic epidermolysis bullosa and considerably improving these patients quality of life. 56
zębów, która prowadzi do resorpcji kości wyrostka zębodołowego i atrofii szczęk. Rutynowe zabiegi stomatologiczne, a czasami nawet normalne szczotkowanie zębów, powodują powstawanie pęcherzy na błonie śluzowej jamy ustnej. W niektórych przypadkach obserwuje się kwitnącą próchnicę związaną z hipoplazją szkliwa i złą higieną. Dodatkowo, u pacjentów z EB wyższe jest ryzyko wystąpienia raka błony śluzowej jamy ustnej [4]. W dostępnym piśmiennictwie znaleziono 17 opisanych przypadków leczenia implantologicznego pacjentów z EB (Tabela 1) [6-12]. i wsp. [9] opublikowali najdłuższą serię 6 przypadków pacjentów rehabilitowanych całkowitymi protezami zakotwiczonymi na implantach lub protezami typu overdenture. W tej grupie pacjentów obecny często znaczny zanik kostnego podłoża utrudnia leczenie implantologiczne. Larrazabal-Morón [7] opublikowali jeden opis przypadku, w którym u pacjenta z EB przeprowadzono procedurę augmentacji zastosowano blokowy przeszczep kostny z równoczesnym wprowadzeniem implantów. Wykazano, że stosowanie rozdrobnionych przeszczepów kostnych, ewentualnie w połączeniu z błoną zaporową, pozwala uzyskiwać bardzo dobre wyniki leczenia w pokrywaniu dehiscencji i fenestracji u zdrowych pacjentów.13 Brak jest jednak doniesień dotyczących stosowania rozdrobnionych przeszczepów kostnych u pacjentów z recesywną, dystroficzną postacią EB (RDEB) [6-12, 14]. Celem niniejszego, retrospektywnego badania klinicznego jest opis rehabilitacji 4 pacjentów z recesywną, dystroficzną postacią EB za pomocą implantów wprowadzanych równocześnie z aplikacją rozdrobnionego przeszczepu kostnego. (Tabela 1.) Materiał i metody Piętnastu pacjentów z RDEB poddano leczeniu implantologicznemu w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej na przestrzeni czasu od stycznia 2005 do grudnia 2009. Badanie retrospektywne przeprowadzono na pacjentach ze zdiagnozowanym RDEB, leczonych implantologicznie równocześnie z wprowadzeniem rozdrobnionego przeszczepu kostnego. Przyjęto następujące kryteria włączenia do grupy badanej: 1) rozpoznane RDEB; 2) zgoda na leczenie implantologiczne; 3) wprowadzenie implantów równocześnie z aplikacja rozdrobnionego przeszczepu kostnego; 4) okres obserwacji minimum 1 rok od momentu obciążenia implantów. Wykluczono z badania pacjentów, u których wykonano zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej oraz Tabela 1. Przegląd opublikowanych prac dotyczących leczenia implantologicznego pacjentów z EB (Epidermolysis Bullosa) Autor Rok Pacjenci (n) Implanty (n) Niepowodzenia Okres obserwacji (lata) uzupełnienia protetycznego Powodzenie (%) Regeneracja kości i wsp. 8 2000 4 15 0 1-4 Overdenture 100 - Lee i wsp. 6 2000 1 8 0 4 Stałe 100 - i wsp. 9 2007 6 38 1 1-9 Stałe i overdenture 97,9 - i wsp. 10 2008 3 27 1 1-5 Stałe 97,7 - u których protokół leczenia był niekompletny. Czterech pacjentów spełniało założone kryteria włączenia do badania. Jedenastu pacjentów nie spełniło tych kryteriów. Do badania nie włączono również ośmiu pacjentów leczonych implantologicznie, ale bez aplikacji przeszczepu kostnego. U jednego pacjenta nie spełniony został warunek rocznej obserwacji, w związku z czym wykluczono go z badania. Z badania wykluczono także 1 pacjenta, u którego wykonano zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej z równoczasowym wprowadzeniem implantu oraz 1 pacjenta, u którego zastosowano blokowy przeszczep kostny z równoczasowym wprowadzeniem implantu. Odstąpiono od uzyskania zgody lokalnej komisji etycznej, ponieważ pacjentów poddano leczeniu za pomocą standardowych procedur, a badanie miało charakter retrospektywny. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną zgodę na wzięcie udziału w badaniu przed zabiegiem chirurgicznym, zgodnie z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej. U wszystkich pacjentów odnotowano znaczną manifestację objawów choroby na błonie śluzowej jamy ustnej oraz poważne zmiany w obrębie tkanek miękkich i twardych. U wszystkich stwierdzono obecność krwawiących pęcherzy, próchnicy kwitnącej oraz braki uzębienia, a także ciężką mikrostomię (wg klasyfikacji Naylora[15]), ciężką ankyloglosję (przyrośnięcie języka do dna jamy ustnej) oraz ciężką obliterację przedsionka jamy ustnej. U wszystkich pacjentów wykonano OPG oraz tomografię komputerową szczęk. Wszystkie procedury chirurgiczne przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym (artykaina 4% z dodatkiem adrenaliny w stosunku 1:100 000; Ultracain, Aventis Pharma, Bad Soden, Niemcy). Lek znieczulający zdeponowano głęboko w tkankach, podając go powoli, aby nie spowodować zniekształcenia tkanek. Czerwień wargową pacjentów zabezpieczono lubrykantem na bazie petroleum, aby zminimalizować tarcie wywierane na tkanki i podrażnienia, a tym samym zapobiec powstawaniu pęcherzy. Pacjentów poddano sedacji podając doustnie midazolam w postaci roztworu do wstrzyknięć w dawce 5 mg/5 ml (Dormicum, Roche Farma SA, Madryt, Hiszpania). Łoża dla implantów w szczęce wypreparowano za pomocą wierteł i osteotomów, aby zachować jak najwięcej kości i ułatwić uzyskanie stabilności pierwotnej. W żuchwie zastosowano konwencjonalną procedurę preparacji łoża za pomocą wierteł. Zastosowano minimalne wymagane chłodzenie sterylnym roztworem soli fizjologicznej, aby ograniczyć użycie ssaka, który mógłby traumatyzować tkanki miękkie. Tam, gdzie odsysa- Larrazabal- Morón i wsp. 7 2009 1 2 0 1 Stałe 100 Blok kostny Oliveira i wsp. 11 2010 1 2 0 2 Stałe 100 - Muller i wsp. 12 2010 1 10 0 4-5 Stałe 100-57
nie było konieczne, ssak utrzymywano w kontakcie z kością, a nie z tkankami miękkimi. Zastosowano implanty o powierzchni Defcon Avantblast TSA (Impladent, Sentmenat, Barcelona, Hiszpania) oraz o powierzchni ITI SLA (Straumann Institute, Waldenburg, Szwajcaria). Wszystkie implanty wprowadzono uzyskując odpowiednią stabilność pierwotną (35 Ncm), ale u każdego z pacjentów przynajmniej wokół jednego z implantów obecny był ubytek kości o charakterze periimplantitis (dehiscencja lub fenestracja), gdzie pozostał odsłonięty gwint wszczepu. Odsłonięte gwinty pokryto rozdrobnionym autologicznym przeszczepem kostnym lub materiałem kościozastępczym na bazie ß-trójfosforanu wapnia Kera-Os (Keramat, Coruña, Hiszpania). Kość autologiczną pozyskano w postaci wiórów podczas preparacji łoża. ß-trójfosforan wapnia zastosowano w tych przypadkach, kiedy nie uzyskano wiórów kości własnej pacjenta ze względu na preparację za pomocą osteotomów, a nie wierteł. W celu zabezpieczenia rozdrobnionego materiału przeszczepowego zastosowano kolagenowe błony resorbowalne (Lyostypt, B. Braun, Aesculap, Tuttlingen, Niemcy) (Fot.1). W jednym przypadku, celem uzyskania pionowej augmentacji, zastosowano nieresorbowalną błonę wzmacnianą tytanem (Gore-Tex, Gore & Associates, Flagstaff, AZ). Miejsca zabiegowe zaszyto na głucho wszędzie tam, gdzie zamknięcie rany bez napięcia płata było możliwe. Bezpośrednio po zabiegu wykonano cyfrowe OPG (aparatem Op100, Instrumentarium Imaging, Tuusula, Finlandia). Przepisano antybiotykoterapię doustną (Clamoxyl, 500 mg, co 8 godzin przez 7 dni) oraz niesteroidowy lek przeciwzapalny (ibuprofen, 600 mg, co 8 godzin przez 3 dni, Brexistar, Laboratorio Bacino, Barcelona, Hiszpania). Szwy usunięto 7 dni po zabiegu. Pozostawiono implanty do integracji na 3 miesiące w żuchwie i na 6 miesięcy w szczęce przed ich protetycznym obciążeniem. Po tym czasie rehabilitowano protetycznie pacjentów za pomocą protez typu overdenture lub protez całkowitych (Ryc. 1). Kontrole kliniczne pacjentów odbyły się 1 miesiąc oraz 3 miesiące po zabiegu chirurgicznym, kontrolne OPG wykonano 12 miesięcy po obciążeniu protetycznym implantów oraz za kolejne 12 miesięcy. Sześć miesięcy po wykonaniu odbudów protetycznych poproszono pacjentów o wypełnienie ankiet badających poziom ich satysfakcji oraz efekt psychologiczny związany ze zmianą stanu jamy ustnej. Ocenie poddano komfort i retencję, funkcję, estetykę i wygląd, odczucie smaku, mowę oraz pewność siebie. Dokładnie wytłumaczono pacjentom istotę przeprowadzanej ankiety, wszelkie wątpliwości wyjaśniono, zanim zostali oni poproszeni o zaznaczenie swojego poziomu satysfakcji lub niezadowolenia odnośnie wszystkich wymienionych powyżej aspektów wyniku leczenia na analogowych skalach wizualnych. Analogowa skala wizualna była poziomym odcinkiem o długości 10 cm, wartość po lewej stronie skali wynosiła 0% (granica negatywna), a po prawej 100% (granica pozytywna). Wyniki U czterech pacjentów z rozpoznaniem zasadniczym RDEB wprowadzono łącznie 23 implanty, z czego przy 18 (10 Defcon i 8 ITI) obecny był ubytek kostny typu periimplantits (dehiscencja lub fenestracja) z odsłonięciem 2 do 8 gwintów implantu (średnio 3,5), które w ramach jednego zabiegu pokryto rozdrobnionym przeszczepem kostnym, a pacjentów objęto obserwacją trwającą przynajmniej 12 miesięcy. Osiem implantów wprowadzono w kości szczęk w łoża wypreparowane za pomocą wyłącznie osteotomów (n=4 implanty) (z racji na znaczny zanik wyrostka zębodołowego) lub osteotomów i wierteł (n=4 implanty) i 10 w kości żuchw w łoża wypreparowane konwencjonalnie przy użyciu wierteł. Wszystkie te implanty uzyskały stabilność pierwotną (35 Ncm). Spośród tych 18 implantów, przy 14 zastosowano do augmentacji autologiczne wióry kostne, a przy 4 syntetyczny materiał kościozastępczy na bazie ß-trójfosforanu wapnia (Kera- -Os). Przy 16 implantach, celem zabezpieczenia przeszczepu, zastosowano resorbowalną błonę kolagenową (Lyostypt). Przy pozostałych 2 implantach, które wprowadzono w bocznych, bezzębnych odcinkach żuchwy o znacznym zaniku kości, zastosowano nieresorbowalną błonę wzmocnioną tytanem (Gore-Tex), celem uzyskania augmentacji w wymiarze pionowym. Spośród 18 wprowadzonych implantów, 14 zaszyto na głucho, a 4 (wszystkie w szczęce) pozostawiono odsłonięte, ponieważ zamknięcie rany bez powstania naprężeń w płacie nie było możliwe. W przypadku tych 4 implantów, które pozostały odsłonięte, zastosowano niewielką objętość materiału kostnego/kościozastępczego, ubytek poddany zabiegowi regeneracyjnemu znajdował się w znacznym oddaleniu od cięć i nie zastosowano błony zaporowej. Charakterystykę pacjentów oraz implantów przedstawiono w Tabeli 2. Z racji na śródzabiegowe występowanie krwawiących pęcherzy spowodowane nawet najmniejszym urazem mechanicznym, postępowanie chirurgiczne było bardzo trudne. Powikłania związane w powstawaniem pęcherzy odnotowano u wszystkich pacjentów, były ono najbardziej nasilone przy wprowadzaniu implantów w żuchwie, ale u wszystkich pacjentów gojenie w okresie pooperacyjnym przebiegało normalnie. Nie zaobserwowano żadnych powikłań związanych z wprowadzonym przeszczepem (np. dehiscencje na szwach, obnażenie błony zaporowej i/lub infekcje materiału wszczepowego). Wszystkich pacjentów poddano rehabilitacji protetycznej za pomocą protez kotwiczonych na implantach: u 2 pacjentów wykonano komplet protez całkowitych (górną i dolną), u 1 pacjenta protezę całkowitą górną, a u 1 pacjenta Tabela 2. Charakterystyka pacjentów. Pacjent Płeć Wiek Bezzębie Lokalizacja Implanty (n) Implanty z materiałem (n) Odsłonięte nagwintowanie (Implant/Implant) (mm) materiału Błona protezy Odsetek przetrwania (%) Okres obserwacji (mies) 1 M 27 Całkowite SZ 5 2 3/3 Kera-Os Resorbowalna Stała 100 24 Ż 4 4 2/3/3/2 Autogenny Resorbowalna Stała 2 M 55 Całkowite SZ 4 2 3/3 Kera-Os Resorbowalna Stała 100 12 Ż 4 4 4/3/2/3 Autogenny Resorbowalna Stała 3 K 51 Całkowite SZ 4 4 7/4/4/8 Autogenny Resorbowalna Stała 100 48 4 K 44 Całkowite Ż 2 2 2/4 Autogenny Nieresorbowalna Stała 100 12 58
z brakami skrzydłowymi w żuchwie protezę częściową. U pacjentów bezzębnych zaprojektowano skrócone protezy całkowite (1 ząb trzonowy i 1 przedtrzonowy w każdym kwadrancie) było to podyktowane ciężkim zwężeniem szpary ustnej, które uniemożliwiłoby wkładanie do jamy ustnej większych protez, a także wykonanie zabiegu wprowadzenia implantów w najbardziej dystalnych odcinkach łuków zębowych. Pacjentów poddawano klinicznej oraz radiologicznej ocenie po 6 i 12 miesiącach i następnie co kolejne 12 miesięcy. Błona śluzowa wokół implantów miała wygląd prawidłowy, nie zaobserwowano w jej obrębie pęcherzy. Kontrole radiologiczne wskazywały na prawidłowy przebieg procesu osteointegracji implantów, nie stwierdzono rozrzedzenia struktury kostnej wokół implantów. Odsetek przetrwania implantów w czasie rocznej obserwacji od momentu protetycznego obciążenia implantów wynosił 100%. Okres obserwacji wynosił od 12 do 48 miesięcy, a jego szczegóły dla każdego z pacjentów przedstawiono w Tabeli 2. Jeden z pacjentów, u którego przeprowadzono leczenie implantologiczne w połączeniu z aplikacją rozdrobnionego przeszczepu kostnego, nie zgłosił się na wizytę kontrolną po upływie 12 miesięcy, przez co został wykluczony z badania. W okresie obserwacji 6-miesięcznej nie zaobserwowano u niego jednak niepowodzenia leczenia implantologicznego czy też wystąpienia innego rodzaju powikłań. Przed osadzeniem uzupełnień protetycznych pacjenci nie mogli normalnie żuć, w związku z czym musieli przyjmować wyłącznie pokarmy o papkowatej konsystencji, aby uniknąć powstawanie owrzodzeń błony śluzowej przełyku. Po rehabilitacji protetycznej pacjenci podawali zdolność żucia i połykania przeżutych kęsów pokarmowych. Odnotowany poziom satysfakcji pacjentów związanej z leczeniem implantologicznym był bardzo wysoki (średnio 9,2) dla wszystkich poddawanych ocenie aspektów (komfort i retencja, funkcja, estetyka i wygląd, odczucie smaku, mowa i pewność siebie). (Tabela 2.) Dyskusja Rehabilitacja protetyczna bezzębnych pacjentów z RDEB powoduje usprawnienie procesu żucia, przez co nie tylko zmniejsza ryzyko występowania urazów mechanicznych tkanek miękkich jamy ustnej i przełyku, ale przyczynia się także do poprawy stanu odżywienia organizmu [8,10,16]. Zastosowanie wszczepów śródkostnych w rehabilitacji protetycznej bezzębnych pacjentów z RDEB może prowadzić do uzyskania znacznie lepszych wyników leczenia, aniżeli stosowanie tradycyjnych metod protetycznych, ponieważ protezy ruchome generują tarcie i podrażniają błonę śluzową jamy ustnej prowadząc w konsekwencji do powstawania pęcherzy [8-10]. Wszystkie procedury chirurgiczne wykonano w znieczuleniu miejscowym, ponieważ konieczna przy znieczuleniu ogólnym intubacja może powodować wystąpienie pęcherzy i owrzodzeń błony śluzowej [14]. Stosując się do zaleceń Wrighta [17], który stwierdził, że znieczulenie przewodowe wiąże się z niższym ryzykiem powstawania pęcherzy, ponieważ nie przyczynia się do wzrostu ciśnienia w obrębie powierzchownych warstw nabłonka błony śluzowej, roztwór leku znieczulającego deponowano głęboko w tkankach podając go na tyle wolno, by nie spowodować odkształcenia tkanek, które mogłoby doprowadzić do oddzielenia się od siebie warstw nabłonka i powstawania pęcherzy. Wykonywanie zabiegów chirurgii implantologicznej u chorych z RDEB wiąże się z jeszcze jednym problemem, a mianowicie kontakt ssaka z błoną śluzową może powodować jej mechaniczne podrażnienie i skutkować formowaniem się pęcherzy. Nawilżenie ust pacjenta i innych tkanek, które mogą mieć bezpośredni kontakt ze ssakiem, pomaga zmniejszyć ryzyko narażenia na działanie sił ścinających i uszkodzenia tkanek [14, 16, 18]. Dzięki zastosowaniu osteotomów w szczęce uzyskano ekspansję wyrostka zębodołowego, co zapewniło pierwotną stabilność implantów w warunkach znacznego zaniku kości wyrostka. Zastosowanie konwencjonalnej procedury preparacji za pomocą wierteł/ frezów zniszczyłoby resztkowy wyrostek zębodołowy i uniemożliwiłoby uzyskanie pierwotnej retencji wszczepów. W żuchwie zastosowano konwencjonalną procedurę preparacji za pomocą wierteł, przy czym odsłonięto wystarczająco duże pole operacyjne tak, by działaniom w obrębie tkanki kostnej nie towarzyszyło powstawanie naprężeń w tkankach miękkich. Według dostępnego piśmiennictwa odsetek przetrwania implantów u chorych z RDEB wynosił od 97,7% do 100% [6-12, 14]. Zważywszy, że EB jest chorobą tkanek miękkich, która nie dotyczy tkanek twardych, to fakt, że odsetek przetrwania implantów u tych chorych jest porównywalny z wynikami uzyskiwanymi u zdrowych pacjentów, wydaje się być wytłumaczalny. Należy jednak mieć na uwadze, że opublikowane do tej pory prace poświęcone tej tematyce mają charakter prezentacji pojedynczych przypadków klinicznych lub krótkich serii przypadków, objętych krótkim czasem obserwacji. Z racji na wspomniany już fakt, że patomechanizm EB nie dotyczy tkanki kostnej, powinno się oczekiwać korzystnych wyników leczenia metodą przeszczepu autogennej kości u pacjentów dotkniętych tym schorzeniem. Mało jest jednak badań poświęconych temu zagadnieniu. i wsp.[9] zastosowali blokowy przeszczep kości równoczasowo z wprowadzeniem 2 implantów u pacjenta z RDEB i uzyskali pomyślne wyniki leczenia. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono jednak doniesień dotyczących stosowania rozdrobnionych przeszczepów kostnych w tej grupie chorych. W populacji ogólnej wykazano, że rozdrobnione przeszczepy kości autologicznej i/lub materiału kościozastępczego na bazie ß-trójfosforanu wapnia pokrywane lub niepokrywane błoną zaporową zapewniają wypełnienie miejscowych ubytków kostnych w obrębie wyrostka zębodołowego, a implanty wprowadzane w tak zrekonstruowany wyrostek charakteryzują się wysokim odsetkiem powodzenia klinicznego [13, 19, 20]. W niniejszym badaniu, u 4 pacjentów z rozpoznaniem zasadniczym RDEB wprowadzono łącznie 18 implantów równoczasowo z aplikacją rozdrobnionego materiału przeszczepowego (w 14 miejscach implantacji był to materiał autologiczny, w 4 ß- -trójfosforan wapnia) zastosowanym do pokrycia ubytków o typie dehiscencji lub fenestracji i w najkrótszym okresie obserwacji wynoszącym 12 miesięcy uzyskano odsetek przetrwania implantów wynoszący 100%. Nie zaobserwowano żadnych powikłań związanych z wprowadzeniem materiału przeszczepowego. W innym badaniu i wsp.[9] porównali satysfakcję pacjentów z RDEB w dwu grupach: pacjentów użytkujących stałe uzupełnienia protetyczne lub typu overdenture z pacjentami, 59
u których przeprowadzono rehabilitację protetyczną poprzez leczenie implantologiczne. Odnotowano wysoki poziom satysfakcji w obu grupach pacjentów, przy czym był on nieco wyższy u pacjentów posiadających stałe uzupełnienia (9,6 vs 8,8 dla protez typu overdenture). Czterech pacjentów opisanych w niniejszym badaniu zaopatrzono w stałe uzupełnienia protetyczne (u trzech z nich były to protezy całkowite, u jednego proteza częściowa), a średni odnotowany poziom satysfakcji wynosił 9,2. Wyniki tego badania klinicznego przeprowadzonego na małej grupie badanej sugerują, że u pacjentów z RDEB można stosować wszczepy śródkostne równocześnie z rozdrobnionym materiałem kostnym/kościozastępczym zapewniając odpowiednie podparcie dla protez kotwiczonych na implantach i znacząco poprawiając jakość życia tych pacjentów. ryc. 9 ryc. 10 ryc. 11 ryc. 12 Artykuł wcześniej ukazał się w J Oral Maxillofac Surg 70:e51-e57, 2012 by American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Piśmiennictwo do wglądu w Redakcji. ryc. 13 ryc. 14 ryc. 15 ryc. 16 ryc. 1 ryc. 17 ryc. 2 ryc. 3 Ryc. 9 Kolagenowa błona zaporowa pokrywająca ubytek; Ryc. 10 Rozdrobniony, autogenny materiał przeszczepowy; Ryc. 11 Błona kolagenowa pokrywająca materiał przeszczepowy; Ryc. 12 Widok od powierzchni żującej na wynik zabiegu regeneracyjnego; Ryc. 13 Zagojone tkanki, zaszyte implanty; Ryc. 14 Kolejny zabieg chirurgiczny; Ryc. 15 Proteza łuku zębowego o skróconym zasięgu; Ryc. 16 OPG po zakończeniu leczenia; Ryc. 17 Kontrolne OPG po 12 miesiącach. ryc. 4 ryc. 6 ryc. 5 ryc. 7 ryc. 8 Rehabilitacja braków zębowych w szczęce u 31-letniej pacjentki ze zdiagnozowanym RDEB zastosowanie autogennego rozdrobnionego przeszczepu kostnego z resorbowalną błoną kolagenową. Ryc. 1 OPG stan wyjściowy; Ryc. 2 Obraz przedzabiegowej tomografii komputerowej widoczne zajęc ie lewej zatoki szczękowej; Ryc. 3 ograniczone otwieranie ust; Ryc. 4 Wewnątrzustny przedzabiegowy stan kliniczny; Ryc. 5 Ostrożne usunięcie zęba z wykorzystaniem ultradźwięków; Ryc. 6 Stan po ekstrakcji; Ryc. 7 Cztery implanty wprowadzone w przednim odcinku szczęki w atroficzny wyrostek zębodołowy; Ryc. 8 Fenestracje i dehiscencje wokół implantów wprowadzonych w pierwszym kwadrancie z policzkowo-podniebiennym ubytkiem kostnym zlokalizowanym dystalnie względem ostatniego implantu; 60