.... pieczęć Beneficjenta FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE Beneficjent Tytuł projektu Nr projektu Agnieszka Paczyńska Centrum Opieki i Edukacji dla Dzieci Chatka Puchatka ul. Szkolna 38 38-200 Jasło Przedszkole Ekologiczne EKOLUDKI RPPK.09.01.00-18-0068/16 DANE UCZESTNIKA Imię Nazwisko Płeć mężczyzna kobieta Data i miejsce urodzenia data: miejsce: PESEL Adres zamieszkania województwo powiat miejscowość nr domu / lokalu kod pocztowy poczta str. 1 / 5
KRYTERIA REKRUTACJI Kryteria formalne (dopuszczające) 1 Dziecko w wieku przedszkolnym (tj. 2,5-6 lat) Dziecko zamieszkałe na obszarze gminy wiejskiej Jasło 2 (miejscowość: Bierówka, Brzyście, Chrząstówka, Gorajowice, Jareniówka, Kowalowy, Łaski-Sobniów, Niegłowice, Niepla, Opacie, Osobnica, Szebnie, Trzcinica, Warzyce, Wolica, Zimna Woda, Żółków) Kryteria dodatkowe (premiujące) 3 Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością 4 Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej 5 pracujących zawodowo Dziecko jednego rodzica / prawnego opiekuna pracującego zawodowo niepracujących zawodowo (3 pkt.) (2 pkt.) (0 pkt.) (0,5 pkt.) (1 pkt.) lp. DOKUMENTY / OŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCE SPEŁ WW. KRYTERIÓW Kryterium 1 Dziecko w wieku przedszkolnym Forma potwierdzenia spełnienia kryterium dokument zawierający datę urodzenia np. dowód osobisty, paszport, akt urodzenia itp. (kserokopia) 2 Dziecko zamieszkałe na obszarze gminy wiejskiej Jasło oświadczenie nr 1 3 Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością orzeczenie o niepełnosprawności (kserokopia) 4 Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej oświadczenie nr 2 5 pracujących zawodowo Dziecko jednego rodzica / prawnego opiekuna pracującego zawodowo niepracujących zawodowo oświadczenie nr 3 Potwierdzam zapoznanie się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie nr RPPK.09.01.00-18-0068/16 pn Przedszkole Ekologiczne EKOLUDKI.. str. 2 / 5
Oświadczenie nr 1 OŚWIADCZE O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY WIEJSKIEJ JASŁO (imiona i nazwisko rodziców / prawnych opiekunów dziecka) oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze gminy wiejskiej Jasło w rozumieniu Kodeksu Cywilnego. Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. str. 3 / 5
Oświadczenie nr 2 OŚWIADCZE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka) oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko... (imię, nazwisko i PESEL dziecka) Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. str. 4 / 5
Oświadczenie nr 3 OŚWIADCZE O ZATRUDNIU RODZICA (MATKA) / PRAWNEGO OPIEKUNA (imię i nazwisko rodzica / prawnego opiekuna dziecka) Oświadczam, że jestem zatrudniona w....... (nazwa i adres zakładu pracy) Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. podpis rodzica / prawnego opiekuna OŚWIADCZE O ZATRUDNIU RODZICA (OJCA) / PRAWNEGO OPIEKUNA (imię i nazwisko rodzica / prawnego opiekuna dziecka) Oświadczam, że jestem zatrudniony w....... (nazwa i adres zakładu pracy) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. podpis rodzica / prawnego opiekuna str. 5 / 5