ulica nr domu nr mieszkania miejscowość Matka* Ojca* Kod pocztowy Miejscowość Ulica

Transkrypt

1 Formularz Rekrutacyjny do Niepublicznego Przedszkola "Magiczny Świat Malucha" w ramach Projektu: Utworzenie Przedszkola Niepublicznego "Magiczny Świat Malucha" 1. Dane osobowe Dziecka zgłaszanego do Projektu: (Tabelę należy wypełnić w edytorze tekstu lub czytelnie literami drukowanymi) imię drugie imię nazwisko PESEL data urodzenia miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy gmina miejscowość powiat 2. Dane osobowe Rodzica zgłaszającego swój udział w Projekcie: 1. Imię/Imiona i Nazwisko Rodzica 2. Data urodzenia PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię i Nazwiska Rodzica zgłaszającego swój udział Adres miejsca zamieszkania Rodzica Adres poczty elektronicznej i numer telefonu Rodzica Matka* Ojca* Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej

2 * wybrać właściwe 3. Dane osobowe drugiego z Rodziców zgłaszającego się do Projektu: 1. Imię/Imiona i Nazwisko Rodzica Imię i Nazwiska Rodzica Adres miejsca zamieszkania Rodzica Matka* Ojca* Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Telefon do kontaktu * wybrać właściwe 4. Informacje do Projektu: L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Wpisać: Tak lub NIE Niepełnosprawność Dziecka Obydwoje Rodziców pracujących Rodzic pracujący, samotnie wychowujący Dziecko Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 poz. 2046) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 23 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Za Rodzica pracującego uznaje się osobę zatrudnioną na umowę o pracę lub umowę zlecenie w średniomiesięcznym wymiarze czasu pracy wynoszącym 0,5 etatu lub prowadzącą własną działalność gospodarczą. Za Rodzica pracującego uznaje się osobę zatrudnioną na umowę o pracę lub umowę zlecenie w średniomiesięcznym wymiarze czasu pracy wynoszącym 0,5 etatu lub prowadzącą własną działalność gospodarczą. Za osobę samotnie wychowującą dziecko, uważa się: a) Rodzica albo opiekuna prawnego stanu wolnego, osobę pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, chyba, że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego Rodzicem; b) osobę pozostająca w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności. Dla "dziecka samotnej matki lub ojca" potwierdzeniem jest jeden

3 z dokumentów: Załącznik nr 1: Wzór Formularza Rekrutacyjnego c) osobę, która przedstawi zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np. zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny; d) osobę, która przedstawi wyrok Sądu Rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji; e) osobę, która przedstawi zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności; f) osobę, która przedstawi oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie: (wymienić dokumenty i punkty których dotyczą) 5. Informacje o stanie zdrowia Dziecka: L.p. Pytanie Opis i ewentualnych ograniczenia do których stosować powinno się stosować Przedszkole w trakcie opieki nad Dzieckiem: Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe? 1 Wpisać: Tak lub NIE 2 Czy dziecko jest uczulone na niektóre ze składników pożywienia, leki lub inne alergeny? 3 Czy dziecko posiada inne dysfunkcje mogące mieć wpływ na sprawowanie nad nim opieki? 4. Inne informacje niezbędne do sprawowania prawidłowej opieki nad Dzieckiem

4 6. Pouczenie: Zgodnie z art. 13 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych informujemy, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Edukacji Dziecięcej Magdalena Pyszczuk, ul. Jana Pawła II 191, Rzeszów, nr tel , adres przedszkole@magicznyswiatmalucha.pl 2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust.1 c) ww. Rozporządzenia wyłącznie w celu związanym z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59) i ustawy z 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 60) i będą udostępniane Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie 3. Niniejsze dane będą przetwarzane przez okres 5 lat 4. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania i prawo do przenoszenia danych. 5. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. 6. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz jego brak uniemożliwia udział w projekcie. 7. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku. 7. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym przez Centrum Edukacji Dziecięcej Magdalena Pyszczuk, ul. Jana Pawła II 191, Rzeszów, nr tel , adres przedszkole@magicznyswiatmalucha.pl zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z , str.1). 3. Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję bez zastrzeżeń Regulamin Rekrutacji, a także Statut i Regulamin Przedszkola. Data.... Czytelny podpis Rodzica zgłaszającego udział swój i swojego Dziecka 1 Zgodnie z art ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz ze zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5