FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 .... pieczęć Beneficjenta FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE Beneficjent Tytuł projektu Nr projektu Agnieszka Paczyńska Centrum Opieki i Edukacji dla Dzieci Chatka Puchatka ul. Szkolna Jasło Przedszkole Ekologiczne EKOLUDKI RPPK /16 DANE UCZESTNIKA Imię Nazwisko Płeć mężczyzna kobieta Data i miejsce urodzenia data: miejsce: PESEL Adres zamieszkania województwo powiat miejscowość ulica nr domu / lokalu kod pocztowy poczta str. 1 / 5

2 KRYTERIA REKRUTACJI Kryteria formalne (dopuszczające) 1 Dziecko w wieku przedszkolnym (tj. 2,5-6 lat) 2 Dziecko zamieszkałe na obszarze: gminy miejskiej Jasło (miasto Jasło) lub gminy wiejskiej Jasło (miejscowość: Bierówka, Brzyście, Chrząstówka, Gorajowice, Jareniówka, Kowalowy, Łaski-Sobniów, Niegłowice, Niepla, Opacie, Osobnica, Szebnie, Trzcinica, Warzyce, Wolica, Zimna Woda, Żółków) Kryteria dodatkowe (premiujące) 3 Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością 4 Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej 5 pracujących zawodowo Dziecko jednego rodzica / prawnego opiekuna pracującego zawodowo niepracujących zawodowo (3 pkt.) (2 pkt.) (0 pkt.) (0,5 pkt.) (1 pkt.) lp. DOKUMENTY / OŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCE SPEŁ WW. KRYTERIÓW Kryterium 1 Dziecko w wieku przedszkolnym 2 Dziecko zamieszkałe na obszarze gminy wiejskiej Jasło lub gminy miejskiej Jasło 3 Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością Forma potwierdzenia spełnienia kryterium dokument zawierający datę urodzenia np. dowód osobisty, paszport, akt urodzenia itp. (kserokopia) oświadczenie nr 1 orzeczenie o niepełnosprawności (kserokopia) 4 Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej oświadczenie nr 2 5 pracujących zawodowo Dziecko jednego rodzica / prawnego opiekuna pracującego zawodowo niepracujących zawodowo oświadczenie nr 3 Potwierdzam zapoznanie się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie nr RPPK /16 pn Przedszkole Ekologiczne EKOLUDKI.. str. 2 / 5

3 Oświadczenie nr 1 OŚWIADCZE O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY WIEJSKIEJ JASŁO LUB GMINY MIEJSKIEJ JASŁO (imiona i nazwisko rodziców / prawnych opiekunów dziecka) oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze gminy wiejskiej Jasło / gminy miejskiej Jasło * w rozumieniu Kodeksu Cywilnego. (* niepotrzebne skreślić) Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. str. 3 / 5

4 Oświadczenie nr 2 OŚWIADCZE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka) oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko... (imię, nazwisko i PESEL dziecka) Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. str. 4 / 5

5 Oświadczenie nr 3 OŚWIADCZE O ZATRUDNIU RODZICA (MATKA) / PRAWNEGO OPIEKUNA (imię i nazwisko rodzica / prawnego opiekuna dziecka) Oświadczam, że jestem zatrudniona w (nazwa i adres zakładu pracy) Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. podpis rodzica / prawnego opiekuna OŚWIADCZE O ZATRUDNIU RODZICA (OJCA) / PRAWNEGO OPIEKUNA (imię i nazwisko rodzica / prawnego opiekuna dziecka) Oświadczam, że jestem zatrudniony w (nazwa i adres zakładu pracy) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. podpis rodzica / prawnego opiekuna str. 5 / 5