na rok szkolny 20. / (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) adres zamieszkania

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 - do wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego o zamieszkaniu dziecka na obszarze Gminy Gdów ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym na rok szkolny 20. /20.. Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) adres zamieszkania.... Dobrowolnie oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze Gminy Gdów. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis matki lub opiekuna prawnego). (podpis ojca lub opiekuna prawnego)... (data złożenia oświadczenia) Art. 20c ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)

2 Załącznik nr 2 - do wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego o wielodzietności rodziny dziecka czyli o wychowywaniu trojga lub więcej niż trojga dzieci w rodzinie dziecka ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym na rok szkolny 20. /20.. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że w mojej/naszej rodzinie wychowuję/my: 1) troje dzieci* 2) więcej niż troje dzieci.* Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *podkreślić właściwe Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców, opiekuna/opiekunów) Art. 20c ust. 2 oraz art. 20b ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)

3 Załącznik nr 3 - do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola o samotnym wychowywaniu dziecka ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym na rok szkolny 20. /20. oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 1. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: - samotnie wychowuję dziecko* - nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.* 2. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *podkreślić właściwe Data: (Czytelny podpis rodzica/opiekuna) Art. 20c ust. 2 oraz art. 20b ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)

4 Załącznik nr 4 - do wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola o pobieraniu nauki w systemie stacjonarnym * / zatrudnieniu * / prowadzeniu działalności * rodziców / opiekunów dziecka ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym na rok szkolny 20. /20. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że jestem zatrudniony/a: Lp. 1. Nazwisko i imię rodzica/opiekuna Nazwa i adres uczelni/zakładu pracy/działalność gospodarcza 2. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data: (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów) * niepotrzebne skreślić Art. 20c ust. 4 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)

5 ..., dnia... POTWIERDZENIE WOLI zapisu dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. gen. J.H.Dąbrowskiego w Pierzchowie Potwierdzam wolę zapisu dziecka:... imię i nazwisko dziecka numer PESEL dziecka do oddziału przedszkolnego, zakwalifikowane do przyjęcia. do której zostało Wstępnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z opieki i zajęć organizowanych w oddziale przedszkolnym w następujących godzinach: Adres zamieszkania dziecka: od godz.. do godz... Miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania podpis matki/ opiekuna prawnego podpis ojca /opiekuna prawnego Decyzja dyrektora o przyjęcia/odmowie przyjęcia* Uzasadnienie odmowy przyjęcia Pierzchów, dnia. pieczątka i podpis dyrektora

6 WYMAGANE DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH w Szkole Podstawowej im. gen. J.H.Dąbrowskiego w Pierzchowie na rok szkolny 2015/2016 Dziecko zamieszkałe na obszarze Gminy Gdów załącznik nr 1 do wniosku Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci - załącznik nr 2 do wniosku Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane bez względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn.zm.) - w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej Dziecko objęte pieczą zastępczą Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu (w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka oraz oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem - załącznik nr 3 do wniosku Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz.135, z 2012r. poz oraz z 2013r. poz.154 i 866)- w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka Dziecko realizujące roczne przygotowanie przedszkolne Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo/prowadzących działalność/pobierających naukę w systemie stacjonarnym Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w oddziale przedszkolnym załącznik nr 4 do wniosku