\. 6jt8, fi8st~l'ey W6jt8, sekrettlr~tl gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki ~y, asaby zarz~tb:aj~eej i edanka ergantl fi8fztldzajlleeg9 gmihhtl asabfl ' -pr-aw:lht9raz '9SGbywydajllGej dee~lzje admiristrae~rj H8 W i~eriu w9:jta 1 l?atja MA2.. 3Q OLt ' :(1)1'-..., dnj.a.........'r. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest do zgodnegoz prawd~, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jeze1i poszczego1ne rubryki nie znajduj~ w konkretnyrn. przypadku zastosowania, nalezy wpisa6 "nie dotyczy". 3. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest okres1ic przynaleznos6 poszczeg61nych skladnikow maj~tkowych, dochodow i zobowi~zando maj~tku odr~bnego i maj~tku obj~tego malzensk~ wsp61nosci~ maj~tkow~. 4. Oswiadczenie maj~tkowe dotyczymaj~tku w kraju i za granic~. 5. Oswiadczenie maj~tkowe obejmuje rowniez wierzyte1nosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczeniazawarte s~ informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotycz~ce adresu zamieszkania skladaj~cego oswiadczenie oraz miejsca polo zenia nieruchomosci. CZEtSC A Ja, ni zej podpisany (a), katai?:?yiyil. A I.v'./.&A. j~j3t11v~r./l(. k,rasz tv::,ta 110. 1() ;1 Q61jona i nazwi~k~'v,ceal~anc~~~~e~t./~odowe), urodzony(a) '0 W ~ j..~~q~i:t. j>, -:>.lan I}. N.12;1./~.i2.1~.J.I.E. 111.?Q~'/.'t~*C.::t: :-.~>(i(g.t:i.qj?~2~a-t-y (miejsce zatrudnienia, stanowiska lub funkcja) pa zapaznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. a agraniczeniu prawadzenia dzialalnasci gaspadarczej przez asaby pelniqce funkcje publiczne (Oz. U. Nr 106, paz. 679, z 1998 r. Nr 113, paz. 715 i Nr 162, paz. 1126, z 1999 r. Nr 49, paz. 483, z 2000 r. Nr 26, paz. 306 araz z 2002 r. Nr 113, paz. 984 i Nr 214, paz. 1806) araz ustawy z dnia 8 marca 1990 x. a samarzqdzie gminnym (Dz. O. z 2001 r. Nr 142, paz. 1591 araz z, 2002 r. Nr 23, paz. 220, Nr 62, paz. 558, Nr 113, paz. 984, Nr 153, paz. 1271 i Nr 214, paz. 1806), zgadnie z art. 24h tej ustawy aswiadczam, ze posiadam wchadzqce w sklad malzeriskiej wsp61nasci majqtkawej lub stanowiqce m6j majqtek adr~bny:
I. Zasoby pien~e~ne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: _. ~~~~~~:~~~~i~;~~:;;~~~ :::::: ::::::: :::::: :::::::::::::::::: :::::~::d.'iic: :.. ::::::: ::::: papiery wartosciowe: :. II. 1. O 'h' - - /)1"f} d -Jl.uc-Kl _ om 0 p~w~erzc nl: _._ -; 7' 'f. o wartoscl:. tytul prawny:. 2. Mieszkanie 0 powierzchni: ~j,.. m 2, o wartoscl_:.. - ~,. tytul prawny: rf~f!:5..jy4.~1,. 3. Gospodarstwo rolne: rod~aj gos~odarstwa: ~.. ~, powlerzchnla:. o wartosci: -. rodzaj zabudowy:. tytul prawny:. Z tego tytulu osiqgnqlem(elam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: (.4..2.l-r-c,.4-i- ". 4. Inne nieruchomosci: ~ powierzchnia: -.......... J?<iA4-t.rJ-.P.:J.(v'.I.EJ??C,t:fl'vl... (/ ~.. (.1~.. J.W:......".:,j:,;, ;t~'t;;i~.'~;...,". o war t 0 S C l:.~,. 7". : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ~: ~:Q. :q 9:. :?:::::::::::::::::: tytul prawny: ~... ;... J.1\fJ-JA-,J~,. '!v.,..!~~.... III. Posiadam udzialy w sp61kach handlowych - nale~y podac liczbe i emitenta udzia16w:.,... ~.~qiyc;,y.
udzialy te stanowiq pakiet wi~kszy niz 10~ udzia16w w sp61ce: " "!?W. ;lq ~. Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosc1: ~.."d:j~~',. '.7(... IV. Posiadam akcje w sp61kach handlowych ~ nalezy podac liczb~ i Emitenta akcji: ". (!~. ;-../~ -.......... V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich ~wiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:. :::::::::::::::::::::::::::::::::::~ 4~~::::::::::::... if......... VI. 1. Prowadz~ dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy poda f~~ ~.~~~~~: ~. P~~~~i~~. d~~~~~~~~~~~~ : : : : : : : : : :'::': : ::):::.: - OSoblscle,.... ~.~.~. wsp61nie z innymi osobami ~. Z ~~;~ ~~~~i~ ~~i~;~~i~~(~i~~) '~'~~k~~~;~~~d"" i doch6d w wysokosci: ~ ~~...:?::; ~ 2. Zarzqdzam diialalnosciq gospodarczq lub jestem " ~ przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy
Z tego tytulu osiqgnqlem (~lam) w roku, Ubie~ym doch6d k '. /1/1 w wyso A.' J-..:> OSCl:....'.V.~..... VII. :?~~~~: -~~~~~~.~~~~?~~~~.~~~~~~~.:~~.~~ :::::... ::'!~ 1. ~. ~~~~~~~~. ~~?~~~~~~~..~~~dzib~~~4k~ ~: -. j estem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):. _-?~~f':;t-- - j~~~~~'~;i~~ki~~'k~~i~ji' ~~~i;~j~~j'(~d'ki~d~);.: -. :'d~....~~~;~k~~~~~u.~~~~~?~~~~:~~~~~.~... 2. W sp61dzielniach: ~..... '.,~ _. ~.j~~~~~. ~;i~~ki~~';~~;~d~. (~d.ki~d~);. : : : ~~ :. : :... _.~~ - :~~~~~. ~~~~~~~~~. ~~~:. ~~~~~~~~~:~. (.~~.Y;f; PP.t.~y:... - ~~~~~~. ~~~~?~~~~. ~~~~~~~. ~~~~~~~?~~~ ~~~~:::: Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku Ubie~ym doch6~ w k'. ~ A-U~ wyso OSCl:........... 'r'................................ " 3. ~.~~?~~~~~~~.~~~~~~~~~~~~.~~~~~.. ~.: : : ~ ~~. ';'t~~""" :~~~~~. C~l~~~~~~. ~~~~~~~.. (~~. ~~~~Y):. : :::: : : :: ::::.~ -:~~~~~.~~~~?~~~~.~~~~.?~~~~~~~~ :~~.~~~~~~ ~ :~.~:~ -~~~~~~.~~~~?~~~~.~~~~~~~.~~~~~ Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglym doc~d w
wysokosci: ~..~~~..... ~... VIII. rune dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z '~i"~' kazdego tytulu:. L~);.(I: : ~C. '.''':/~: -7'..--.~~l:t'. r '. ) "-iii,a, ~;, - :.-:..' -'~..J ~'J'"5"2.. 'S? Nl2 1.' y f ",."/" :..:- '_'rr". ';'".. ~.r-j.t:-i)b..;\ma!.w.;, ~..... 0Y1.~t.:~.... -:-: 7.,.WO r 91.-.. ~lff~l.1l ':>~..~... kt. YV&j.. fp ~-«- ~... W 2.'1...................................................................... IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcj i):.... _..~................................. P l' -..II" -"/~ /f.......... r'1............. '"f.. 5......... (c;.. -. x. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):. '.' r.d';;~ i '. ::::::::::::::::::::::::::::...:::::.::r::::::::::::::::::