...... Oznaczenie producenta rolnego miejscowość, data Uwaga! Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK O REFUNDACJĘ (SKŁADANY PRZEZ PRODUCENTA ROLNEGO) kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego na zasadach określonych w: - art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późniejszymi zmianami), - rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1041 tekst jednolity). I. Oznaczenie podmiotu Nazwa lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej... 2. Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres... PESEL (w przypadku osoby fizycznej), REGON, NIP, PKD... 4. Data rozpoczęcia działalności.... 5. Forma prawna prowadzonej działalności. 6. Telefon/fax.. 7. Numer rachunku bankowego... II. Liczba stanowisk pracy, które zostaną utworzone dla skierowanych bezrobotnych... III. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania Nazwa stanowiska pracy zawodu.. Miejsce wykonywania pracy... Lp. Rodzaj wydatków Kwota w zł Lp. Źródła finansowania Kwota w zł Wydatki związane z zakupem, w tym:.. Środki Funduszu Pracy 1) środków trwałych, 2 Kredyty bankowe 2) maszyn, Środki własne 3) urządzeń, 4. Środki stanowiące pomoc publiczną 2. Montażem maszyn i urządzeń otrzymane w odniesieniu do tych samych Inne wydatki... kosztów kwalifikujących się od objęcia... pomocą na pokrycie których ma być... przeznaczona pomoc de minimis 5. Inne
2 Nazwa stanowiska pracy zawodu.. Miejsce wykonywania pracy... Lp. Rodzaj wydatków Kwota w zł Lp. Źródła finansowania Kwota w zł Wydatki związane z zakupem, w tym:.. Środki Funduszu Pracy 1) środków trwałych, 2 Kredyty bankowe 2) maszyn, Środki własne 3) urządzeń, 4. Środki stanowiące pomoc publiczną 2. Montażem maszyn i urządzeń otrzymane w odniesieniu do tych samych Inne wydatki... kosztów kwalifikujących się od objęcia... pomocą na pokrycie których ma być... przeznaczona pomoc de minimis 5. Inne Nazwa stanowiska pracy zawodu.. Miejsce wykonywania pracy... Lp. Rodzaj wydatków Kwota w zł Lp. Źródła finansowania Kwota w zł Wydatki związane z zakupem, w tym:.. Środki Funduszu Pracy 1) środków trwałych, 2 Kredyty bankowe 2) maszyn, Środki własne 3) urządzeń, 4. Środki stanowiące pomoc publiczną 2. Montażem maszyn i urządzeń otrzymane w odniesieniu do tych samych Inne wydatki... kosztów kwalifikujących się od objęcia... pomocą na pokrycie których ma być... przeznaczona pomoc de minimis 5. Inne IV. Wnioskowana kwota refundacji... słownie... V. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii
3 L.p. Wyszczególnienie Rodzaj wydatku Kwota W tym środki niezbędne do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii 1) zakup środków trwałych 2) urządzeń 3) maszyn WYDATKI Zakupy wyżej wymienione dokonam w terminie do... dni od dnia zawarcia umowy VI. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych:.................
4 VII. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać bezrobotny skierowany przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle zgłoszenie wolnego miejsca pracy - załącznik nr 7 do wniosku. VIII. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji: 1) poręczenie, 2) weksel z poręczeniem wekslowym (aval), 3) gwarancja bankowa,* 4) zastaw na prawach lub rzeczach, 5) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym,* 6) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. * przyjmowane przez PUP Jasło formy zabezpieczenia. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego.... podpis producenta rolnego lub osoby uprawnionej do reprezentowania producenta rolnego Załączniki do wniosku: Oświadczenie o niezmniejszaniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez producenta rolnego na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników o okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 2. Oświadczenie o niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; Oświadczenie o niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 4. Oświadczenie o nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. Oświadczenie o niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2014 r., poz. 1417, z późn. zm.); 6. Oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 tekst jednolity z późniejszymi zmianami) otrzymanej w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc oraz, w ciągu 2 poprzedzających go lat albo wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; 7. Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 8. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesięcy, co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie; 9. Krajowa oferta pracy; 10. Formularz informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r. Nr 121, poz. 810). 1 Dokumenty potwierdzające formę prawną podmiotu.
5 Jasło, dnia.... Oznaczenie - imię nazwisko... adres składającego oświadczenie O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 1 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że nie zmniejszałem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników o okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 2 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 3... Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 4 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. oświadczam, że nie posiadam w dniu złożenia wniosku...
6 O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 5 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany / nie byłam karana za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2014 r. poz. 1417, z późn. zm.);... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 6 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.... O ś w i a d c z e n i e załącznik nr 7 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że: 1) w okresie roku, w którym ubiegam się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem pomoc de minimis w wysokości PLN... EUR lub wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis w tym okresie * 2) w okresie roku, w którym ubiegam się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie otrzymałem pomocy de minimis. * * niepotrzebne skreślić... Tożsamość osoby składającej oświadczenia załączniki nr 1 do 7 stwierdzono na podstawie dowodu osobistego wydanego przez Poświadczam, że oświadczenia - załączniki nr 1 do 7 zostały podpisane w mojej obecności w dniu... podpis...
Nazwa pracodawcy...... 2. Imię i nazwisko pracodawcy lub osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów:... Stanowisko służbowe :.. telefon kontaktowy : 4. Numer REGON 7 Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle 38 200 Jasło, Rynek 18 KRAJOWA OFERTA PRACY I. Informacje dotyczące pracodawcy krajowego 5.Forma prawna prowadzonej działalności.. 7. Podstawowy rodzaj działalności w/g PKD 9. Preferowana forma kontaktu PUP z pracodawcą lub osobą wskazaną przez pracodawcę do kontaktów Adres pracodawcy Załącznik nr 8 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ulica.. -...... kod pocztowy miejscowość gmina numer telefonu/fax. strona internetowa... e mail. 6.Numer identyfikacji podatkowej NIP - - - 8. Liczba zatrudnionych pracowników 10.Agencja zatrudnienia zgłaszająca ofertę.. pracy tymczasowej.. TAK Nr wpisu.... NIE II. Informacje dotyczące zgłaszanego miejsca pracy 1 Nazwa zawodu 12. Nazwa stanowiska 1 Liczba wolnych miejsc pracy........ w tym dla osób niepełnosprawnych 14. Kod zawodu według klasyfikacji. zawodów i specjalności.. 15. Wnioskowana liczba kandydatów 16. Ogólny zakres obowiązków 17. Adres miejsca wykonywania pracy.. 2Wysokość wynagrodzenia brutto 18. Dodatkowe informacje (np. możliwość zakwaterowania).... 22. System wynagradzania (miesięczny, prowizyjny, itp.).. 2Okres zatrudnienia 24. Wymiar czasu pracy (w przypadku pracy na podst. umowy o pracę)... 1) poziom wykształcenia.... 2) umiejętności...... 3) uprawnienia...... 27. Okres aktualności oferty... (ważna do) 30. Forma upowszechnienia OTWARTA 3 Numer pracodawcy. 35. Numer pracownika urzędu. 19. Rodzaj umowy 1) na czas nieokreślony 2) na czas określony 3) praca sezonowa 4) w niepełnym wymiarze czasu pracy 5) inne... 25. Data rozpoczęcia pracy.. III. Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy 20. System i rozkład czasu pracy 1) jednozmianowa 2) dwie zmiany 3) trzy zmiany 4) ruch ciągły 5) inne 26. Oferta pracy tymczasowej (TAK tylko w przypadku agencji zatrudnienia) TAK NIE 4) doświadczenie zawodowe... 5) język obcy/poziom znajomości.. 6) kandydaci z państw EOG IV. Postępowanie z ofertą pracy 28. Częstotliwość kontaktów PUP 29. Proponowany zasięg upowszechniania z pracodawcą lub osobą wskazaną przez pracodawcę do kontaktów: powiat inne PUP państwa EOG zawiera dane teleadresowe umożliwiające identyfikację pracodawcy (oferta ogólnodostępna) V. Adnotacje urzędu pracy 32. Data przyjęcia zgłoszenia 3 Data anulowania zgłoszenia.. 36. Podpis pracownika..... ZAMKNIĘTA nie zawiera danych teleadresowych umożliwiających identyfikację pracodawcy (tylko dla osób zarejestrowanych w Urzędzie) 34. Numer zgłoszenia StPr/16/ 37. Numer oferty OfPr/16/...
8 Informacja dla wnioskujących o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Wniosek o refundację może być uwzględniony w przypadku gdy producent rolny spełnia łącznie niżej wymienione warunki oraz złożył kompletny i prawidłowo wypełniony wniosek a starosta dysponuje środkami na jego sfinansowanie: a) Nie zmniejszał wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązał stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników o okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; b) Nie zalega w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; c) Nie zalega w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; d) Nie posiada w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; Nie był karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2014 r. poz.1417, z późn. zm.); e) Nie otrzymał pomocy de minimis otrzymanej w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz, w ciągu 2 poprzedzających go lat, przekraczającej dopuszczalne limity pomocy lub jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy; f) Prowadził gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 2. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku starosta (dyrektor powiatowego urzędu pracy) powiadamia producenta rolnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. W przypadku nieuwzględnienia wniosku starosta (dyrektor powiatowego urzędu pracy) podaje przyczynę odmowy. Podstawą do refundacji jest umowa zawarta przez starostę (dyrektora powiatowego urzędu pracy) z producentem rolnym Umowa ta zobowiązuje producenta rolnego między innymi do: a) zatrudniania na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres 24 miesięcy; b) utrzymania przez okres 24 miesięcy stanowisk pracy utworzonych w związku z przyznaną refundacją; c) przedłożenia rozliczenia zawierającego zestawienie kwot wydatkowanych od dnia zawarcia umowy o refundację na poszczególne wydatki ujęte w specyfikacji wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii; d) zwrotu w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty (dyrektora powiatowego urzędu pracy) całości przyznanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia uzyskania środków, w przypadku: złożenia niezgodnych z prawdą oświadczeń stanowiących załączniki do wniosku, - naruszenia innych warunków umowy; e) zwrotu w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty (dyrektora powiatowego urzędu pracy) przyznanej refundacji w wysokości proporcjonalnej do okresu nie zatrudniania na utworzonych stanowiskach pracy skierowanych bezrobotnych, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania środków, w przypadku niespełnienia warunków, o których mowa w pkt 3 lit. a lub b. 4. Refundacja jest dokonywana po przedłożeniu rozliczenia, o którym mowa w pkt 3 lit. c oraz po stwierdzeniu przez Starostę utworzenia stanowiska pracy jego wyposażenie lub doposażenie. 5. W rozliczenie, o którym mowa w pkt 3 lit. c wykazywane są kwoty wydatków z uwzględnieniem podatku od towarów i usług; rozliczenie zawiera informacje, czy podmiotowi, przedszkolu lub szkole przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego.