Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym

Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym prof. dr hab. med. Wojciech Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

PRZESTRZENIE PŁYNOWE (mężczyzna 75 kg m.c.) PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZNACZYNIOWA 5% m.c. = 8% wody 4-5 L PRZESTRZEŃ POZANACZYNIOWA 60% m.c. = 92%wody ok. 40 L WEWNĄTRZKOMÓRKOWA 40% m.c. = 60% wody ok. 25 L ŚRÓDMIĄŻSZOWA 20% m.c. = 32% wody ok. 15 L

Przestrzeń wewnątrznaczyniowa 5% m.c. = 8% wody organizmu = CAŁY TRANSPORT ORGANIZMU = UTRZYMANIE HOMEOSTAZY

Przestrzeń wewnątrznaczyniowa Objętość krwi stanowi 13% całości płynów Efektywna objętość krwi krążącej to 15% objętości krwi krążącej w wysokociśnieniowym obszarze tętniczym, pozostałe 85% objętości krwi krążącej zawarte jest w niskociśnieniowym obszarze naczyniowym

Procent białek przenikających do przestrzeni śródmiąższowej 0 50% 60 80% 90%

Ciśnienie koloidoosmotyczne Wymusza przemieszczanie cząsteczek wody przez błony półprzepuszczalne Stabilizuje i umożliwia kontrolę wielkości przestrzeni płynowych Ma podstawowe znaczenie dla stabilizacji objętości krwi krążącej Istotne znaczenie ma utrzymanie ciśnienia koloidoosmotycznego w przestrzeni wewnątrznaczyniowej powyżej 20 mm Hg

Terapia płynowa w okresie okołooperacyjnym Nie istnieje jeden, lepszy od innych roztwór, stosowany w okołooperacyjnej terapii płynowej Korzystny efekt jest możliwy przy połączeniu w odpowiednich proporcjach kilku roztworów: - maksymalna korzyść, - minimalne objawy niepożądane

Terapia płynowa w okresie okołooperacyjnym Aktualnie nie dysponujemy prostą i obiektywną metodą pozwalającą na ocenę wielkości i jakości resuscytacji w okresie okołooperacyjnym: np. ptio2 Konieczne określenie czynników monitorujących deficyt płynu i nadzorowanie prowadzonej terapii płynowej Ustalenie grupy chorych, którzy uzyskają korzyści z określonego rodzaju roztworu

Cel terapii płynowej 1. Utrzymanie stabilności hemodynamicznej poprzez przywrócenie objętości osocza 2. Zachowanie właściwych stosunków pomiędzy IVS/ECS 3. Poprawa płynności osocza 4. Poprawa kapilarnej perfuzji 5. Normalizacja dostarczania tlenu 6. Prewencja aktywacji systemu kaskad 7. Prewencja uszkodzenia reperfuzyjnego 8. Korekta zaburzeń równowagi kwasowo - zasadowej

Optymalizacja płynoterapii Profil płynoterapii powinien być zindywidualizowany i dobrany do potrzeb pacjenta Masywna płynoterapia wymaga zazwyczaj łącznego podawania koloidów i krystaloidów Optymalna zawartość koloidów wynosi wówczas około 30-40%

Krytyczna hipowolemia Resuscytacja małą objętością Stabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej przetoczeniami koloidów Stymulacja układu krążenia wlewem katecholamin

Krytyczna hipowolemia Wyrównanie niedoborów koagulologicznych Uzupełnienie niedoboru krwinek czerwonych Ewentualne użycie preparatów krwiozastępczych Korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych

Krystaloidy vs Koloidy Krystaloidy pozostają w łożysku naczyniowym stosunkowo krótko Szybko powiększają przestrzeń wodną pozanaczyniową Masywna podaż łatwo prowadzi do obrzęku tkanek Nie powodują odwodnienia komórek Nie powodują zaburzeń krzepnięcia Per se nie powodują reakcji anafilaktycznych Mogą zaburzać skład elektrolitowy płynów w organizmie Niektóre roztwory mogą powodować dysfunkcje narządowe Stabilizują przestrzeń wodną wewnątrznaczyniową W różnym stopniu przenikają do tkanek Zazwyczaj ograniczają obrzęk tkanek Mogą powodować odwodnienie komórek Wykazują różnego stopnia działanie antyagregacyjne, reologiczne i przeciwkrzepliwe Mogą powodować reakcje anafilaktyczne Mogą powodować przesunięcia wodne i elektrolitowe Niektóre roztwory mogą powodować dysfunkcje narządowe

Koloidy w okołooperacyjnej terapii płynowej Dominująca rola w zabiegach z dużą utrata krwi Korzystny wpływ nazabiegach wartość ciśnienia napełniania Dominująca rola w z dużą utrata krwi Czas przepływu lewą komorę Korzystny wpływprzez na wartość ciśnienia napełniania Większa skuteczność uzyskaniu Czas przepływu przezw lewą komoręplanowanego objętościw wewnątrznaczyniowej zwiększenia Większa skuteczność uzyskaniu planowanego Istotnie dłuższy czas pozostawania w łożysku zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej naczyniowym Istotnie dłuższy czas pozostawania w łożysku Ograniczenie naczyniowymstosowania: kliniczna dawka, objawy niepożądane Ograniczenie stosowania: kliniczna dawka, objawy niepożądane

Poszukiwania optymalnego koloidu Brak istotnych działań ubocznych i toksycznych Brak wpływu na hemostazę, odporność, procesy zapalne Brak reakcji uczuleniowych Brak ryzyka infekcji Brak kumulacji, dobra tolerancja, całkowita eliminacja Brak interakcji z lekami

Roztwory żelatyny Pomimo polimeryzacji cząsteczka jest nadal mała łatwo przenika do przestrzeni pozanaczyniowej i ulega wydalaniu z moczem Krótki okres półtrwania wymusza ciągłe przetaczanie dużych ilości roztworu Z uwagi na ryzyko przejścia zolu w żel stosuje się roztwory o niskiej zawartości koloidu co daje niepełną substytucje objętości

Roztwory żelatyny Pomimo ewidentnego postępu ryzyko powikłań uczuleniowych pozostaje wysokie Ryzyko transmisji prionów może być 3 x większe, niż transmisji HIV podczas przetoczeń preparatów krwi Niska cena czyni je atrakcyjnymi dla krajów 3go świata

Roztwory dekstranów Wysokie ryzyko ciężkich odczynów anafilaktycznych bezwzględny wymóg zabezpieczenia wcześniejszym podaniem haptenu (Dextran 1, Promid) nie jest to jednak pewnym zabezpieczeniem Ryzyko uczulenia wynika nie tylko z częstego spożywania pewnych pokarmów, ale z aktywności flory własnej jamy ustnej pacjenta

Roztwory dekstranów Duży efekt antykoagulacyjny Duża lepkość i skłonność do krystalizacji w przypadku zagęszczania ryzyko ostrej niewydolności nerek (zwłaszcza Dextran 40) Ryzyko kumulacji i przeciążenia układu krążenia (zwłaszcza Dextran 70) Blokowanie USS Dextran 70 Zaburzają wyniki testów laboratoryjnych

Roztwory albuminy Nie są koloidem naturalnym obróbka fizykochemiczna powoduje duże zmiany w konformacji cząsteczek i zaburzenia typowych funkcji Ograniczona podaż, wysokie koszty Mała cząsteczka szybka eliminacja niski stopień substytucji Działanie alergizujące zwłaszcza zdenaturowane fragmenty i domieszki innych frakcji białkowych

Roztwory albuminy Działanie prozapalne Hamowanie produkcji własnych albumin, a także -g globulin Neurotoksyczność i toksyczność narządowa związana z zawartością atomów aluminium zależna od technologii produkcji (norma do 200 ppm jest spełniana tylko przez najdroższe preparaty, uzyskiwane wysokojakościową technologią) Wbrew powszechnemu przekonaniu oddziaływują także na układ krzepnięcia

HAES 450/07 Wysoki stopień substytucji Długi okres półtrwania Duże ryzyko przeciążenia układu krążenia Mała sterowność terapii Duże oddziaływanie na układ krzepnięcia Działanie antyagregacyjne na płytki Ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego u ludzi w wieku podeszłym Blokują USS zwłaszcza w przypadku długotrwałego stosowania Wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne zahamowanie syntezy albumin Mogą oddziaływać na wyniki testów laboratoryjnych

HAES 200/05 Mniejsza skłonność do kumulacji większa sterowność terapii Ograniczony wpływ na koagulologię Znikome ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego Niewielka akumulacja w USS Zadowalający stopień substytucji Niewielka kumulacja w tkankach Znikome oddziaływanie na testy laboratoryjne mogą zaburzać odczyt stężenia glikemii Bardzo niskie ryzyko odczynów uczuleniowych

HAES 130/0,4 (Voluven) Brak istotnego wpływu na układ krzepnięcia, poza efektem rozcieńczenia objętościowego Stabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej przy minimalizacji ryzyka kumulacji i przeciążenia objętościowego układu krążenia

HAES 130/0,4 (Voluven) Bezpieczny u ludzi w podeszłym wieku i obciążonych ryzykiem powikłań krwotocznych Brak istotnej akumulacji w USS i tkankach Minimalizacja ryzyka alergii i odczynów uczuleniowych

HAES 130/0,4 (Voluven) Podwyższenie dawek bezpiecznych Skrócony okres półtrwania niekiedy konieczna jest większa dawka dobowa Brak roztworu hiperosmotycznego (10%)

Reasumpcja W praktyce klinicznej krajów wysoko rozwiniętych najbardziej popularne jest wykorzystanie roztworów HAES 200/05 i 130/0,4 Nowa generacja roztworów hydroksyetylowanej skrobi rodzi duże nadzieje, ale wymaga dalszej oceny

Reasumpcja Specyficzne ryzyko związane z roztworami albumin, żelatyny i dekstranu skłania do opinii że konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta na ich stosowanie Oczekiwany jest dalszy istotny postęp teoretyczny i praktyczny w dziedzinie płynoterapii

Płynoterapia Standardowa = wyrównanie typowych ubytków Korekcyjna = wyrównanie wcześniejszych zaburzeń i niedoborów Kompensacyjna = wyrównanie względnych niedoborów powstałych w następstwie zmiany pozycji lub blokady współczulnej (POP, ZOP)

Płynoterapia Hemodilucja = postępowanie zmierzające do celowego obniżenia względnych wartości parametrów hematologicznych (Hgb, Hct), celem ograniczenia śródoperacyjnej utraty elementów morfotycznych krwi niestabilności hemodynamicznej

Płynoterapia Resuscytacyjna = wyrównanie ostrej hipowolemii i postępowanie przeciwwstrząsowe Zbilansowana = ściśle monitorowana płynoterapia w przypadku niewydolności nerek, dysfunkcji lewej komory, niewyjaśnionej niestabilności hemodynamicznej

Płynoterapia standardowa Utrata płynów fizjologiczna diureza, perspiratio insensibilis, pot. Utrata płynów niefizjologiczna parowanie z pola operacyjnego, patologiczne wydzielanie do jam ciała, drenaże. Typowa śródoperacyjna utrata krwi. Wynikający z działania środków znieczulających spadek oporu obwodowego i ograniczony wzrost pojemności układu naczyniowego.

Dodatkowa utrata przez parowanie w czasie operacji Operacje ortopedyczne 150-200 ml/h Operacje brzuszne 250-350 ml/h Operacje torakochirurgiczne 450-500 ml/h Rozległe zabiegi brzuszne 450-500 ml/h

Oparzenia utrata przez uszkodzoną skórę UTRATA (ml/h) = (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m2)

Płynoterapia korekcyjna Pomimo obowiązujących zasad, zaleceń i standardów przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego bardzo często obserwuje się obecność nieskompensowanych zaburzeń wodnoelektrolitowych, nawet u chorych do zabiegów w trybie planowym.

Płynoterapia korekcyjna Najczęstszymi przyczynami tego stanu rzeczy są : - niewłaściwa ocena stanu pacjenta, - niedostateczne monitorowanie, - brak wiedzy i umiejętności personelu, - utarte przyzwyczajenia i nawyki, - kłopoty z uzyskaniem sprawnie działającej drogi dożylnej.

Płynoterapia korekcyjna Konieczne jest wówczas śródoperacyjne zwiększenie podaży płynów celem skompensowania istniejących niedoborów w stopniu pozwalającym na utrzymanie wydolnej perfuzji tkankowej i stabilnej hemodynamiki.

Płynoterapia korekcyjna W przypadku bardzo znacznych niedoborów nawet w przypadku pilnych wskazań korzystne jest odroczenie zabiegu do czasu uzyskania stabilności hemodynamicznej, co często jest możliwe przy zastosowaniu intensywnej płynoterapii w ciągu 30-60 min. Celem działań nie jest uzyskanie całkowitej korekty niedoborów.

Wymioty Alkaloza Hipochloremia Hipokaliemia Hiponatremia

Biegunka Kwasica Hipokaliemia Hiperchloremia Hipernatremia

Płynoterapia korekcyjna W przypadku znacznych niedoborów przetaczanie dużych objętości krystaloidów nie pozwala zazwyczaj uzyskać trwałej stabilizacji hemodynamicznej. Przetaczanie dużych objętości krystaloidów prowadzi do narastania tkankowych depozytów płynów i obrzęków, z uwagi na spadek efektywnego ciśnienia koloidoosmotycznego w przestrzeni wewnątrznaczyniowej.

Płynoterapia korekcyjna Depozyty tkankowe i obrzęki pogarszają warunki w polu operacyjnym, utrudniają prowadzenie wentylacji, powodują wzrost przecieku płucnego (shunt) i mogą nasilać obrzęk mózgu.

Płynoterapia korekcyjna Zastosowanie roztworów HAES pozwala na szybszą i trwałą stabilizację hemodynamiki i perfuzji tkankowej.

Płynoterapia korekcyjna Roztwory HAES 130/0,4 są szczególnie polecane z uwagi na brak wpływu na zaburzenia krzepnięcia (poza fizycznym rozcieńczeniem czynników krzepnięcia istotne przy podaży >2500 ml u osoby dorosłej). W przypadku bardzo znacznych niedoborów roztwory 10% HAES 200/05 zapewniają większy stopień substytucji.

Płynoterapia kompensacyjna Jest niezbędnym elementem bezpieczeństwa i prowadzenia centralnych i obwodowych znieczuleń przewodowych. Wymaga oceny stanu nawodnienia oraz wydolności układu krążenia i stanu układu naczyniowego.

Płynoterapia kompensacyjna Odwodnienie, pogorszenie wydolności układu krążenia i zaawansowana miażdżyca naczyń zmniejszają możliwości kompensacyjne organizmu i zagrażają głęboką dekompensacją hemodynamiczną, zagrażającą niekiedy życiu.

Płynoterapia kompensacyjna W przypadku istotnego zagrożenia dekompensacją hemodynamiczną lub braku możliwości stałego nadzoru lekarskiego w czasie blokady zaleca się wstępne (inicjacyjne) nawodnienie pacjenta (1000-2000 ml u osoby dorosłej).

Płynoterapia kompensacyjna Celem zmniejszenia stopnia i głębokości zaburzeń użyteczne jest podanie domięśniowe po wstępnym wystąpieniu blokady 12,5-25 mg efedryny w obrębie znieczulonego obszaru.

Płynoterapia kompensacyjna Większość pacjentów dorosłych wymaga podania ok. 1500-3000 ml płynów infuzyjnych celem kompensacji efektów blokady współczulnej. Podanie w tej objętości początkowo ok. 500-1500 ml 6% HAES 130/0,4 zapewnia dużą stabilność hemodynamiczną i zapobiega epizodom głębokiej hipotensji. Uzyskana hemodilucja zmniejsza utratę elementów morfotycznych krwi oraz obniża stężenia środków z.m. i ich toksyczność.

Hemodilucja Może być zastosowana w postaci hiperwolemicznej lub normowolemicznej. W obu tych postaciach może być użyta z wykorzystaniem pobrania krwi własnej co nastręcza jednak często w Polsce problemy organizacyjno-ekonomiczne i prawne (regulacje ustawowe). Niezależnie od wybranej techniki i zakresu podejmowanych działań zwiększa bezpieczeństwo pacjenta i stabilność układu krążenia w czasie dużych zabiegów.

Hemodilucja Wymaga zastosowania roztworów koloidów Optymalne wydaje się zastosowanie, zwłaszcza w hemodilucji hiperwolemicznej 6% HAES 130/0,4 z uwagi na krótki okres półtrwania, brak ryzyka przeciążenia układu krążenia i brak wpływu na układ krzepnięcia. Zastosowanie hemodilucji z użyciem roztworów HAES nie ogranicza innych możliwości ograniczenia utraty krwi np. odzyskiwania krwi z pola operacyjnego.

Resuscytacja płynowa Epizody głębokiej hipotensji wskutek blokady współczulnej (POP, ZOP). Dekompensacja hemodynamiczna na skutek zaburzeń powrotu żylnego (ZŻG, ucisk i zagięcie dużych żył w czasie zabiegu). Ostra hipowolemia wskutek masywnych krwawień i krwotoków okołooperacyjnych. Wstrząs anafilaktyczny Wstrząs septyczny Wstrząs neurogenny Zespół reperfuzji tkanek niedokrwionych.

Resuscytacja płynowa Podstawowym celem resuscytacji płynowej jest przywrócenie: - prawidłowej wolemii przestrzeni wewnątrznaczyniowej, - stabilizacja hemodynamiki, - utrzymanie prawidłowej perfuzji tkankowej.

Resuscytacja płynowa Jest to jedyna technika terapeutyczna, która pozwala na równoczesną realizację wszystkich tych celów. Obejmuje łączne użycie koloidów i krystaloidów, w optymalnie do potrzeb dobranych proporcjach i kolejności podania oraz w razie potrzeby resuscytację małą objętością.

Wstrząs Zespół ciężkich zaburzeń czynności organizmu wywołanych ostrym niedotlenieniem tkankowym, najczęściej w następstwie ostrych zaburzeń w układzie krążenia

Faza krwotoku Trwa od chwili wystąpienia aktywnego krwawienia do momentu jego opanowania W tym okresie narasta hipowolemia i objawy wstrząsu, narasta skurcz naczyń obwodowych z mobilizacją płynu tkankowego i białek w wyniku czego pacjent traci zarówno krew, jak i płyny tkankowe. W wyniku utraty z krwią i zużycia dochodzi do spadku stężenia osoczowych czynników krzepnięcia i płytek. Dalszy gwałtowne zużycie elementów układu krzepnięcia może wynikać z DIC.

Faza krwotoku Płynoterapia prowadzi do dalszego obniżenia stężeń czynników krzepnięcia i liczby płytek przez rozcieńczenie. Antykoagulacyjne właściwości koloidów, wraz z efektem ekspansji objętościowej mogą nasilać zaburzenia krzepnięcia. Dlatego korzystne jest użycie koloidu nie zaburzającego funkcji układu krzepnięcia (6% HAES 130/0,4)

Reakcja układu krążenia na krwotok 1. Faza krwotoku kompensowanego - tachykardia, zwiększony opór obwodowy, utrzymanie ciśnienie tętnicze. 2.Faza dekompensacji z hipotensją tętniczą i bradykardią zagrożenie zatrzymaniem krążenia.

Permisywna hipotensja??? Nie może trwać powyżej 30 min. Ciśnienie skurczowe ok. 60 mm.hg. Przetaczać 7,5% NaCl wraz z koloidami.

Resuscytacja małą objętością Polega na podawaniu silnie hipertoniczych roztworów 7,5% (10%) NaCl dożylnie Ma zastosowanie w sytuacji krytycznej, w przypadku bardzo gwałtownie narastającej hipowolemii Jest korzystna w głębokim lub długotrwałym wstrząsie, opornym na leczenie.

Resuscytacja małą objętością Nie należy przekraczać szybkości podawania 1 ml/s. Przy większych szybkościach podaży może wystąpić głęboka hipotensja spowodowana masywnym uwalnianiem NO z komórek śródbłonka. Jej efekt jest krótkotrwały i zanika całkowicie po ok. 60 minutach. Aby utrwalić uzyskany efekt należy równocześnie przetaczać roztwór koloidu np. 10% HAES 200/05

Terapia kompleksowa Użycie różnych środków, w optymalnie do sytuacji dobranym składzie, kolejności i proporcjach Ciągły i nieprzerwany charakter terapii Kontrola, ocena i monitorowanie stanu pacjenta i efektów terapii Ocena następstw prowadzonych działań i profilaktyka powikłań

Terapia hipowolemii Podstawową zasadą jest restytucja objętości, a nie składu krwi krążącej Przetoczenia preparatów krwinek są zazwyczaj niezbędne przy stężeniu Hb < 7 g%, celem osiągnięcia stężenia7-9 g%. Podczas masywnej utraty krwi i agresywnej płynoterapii niezbędne bywa także uzupełnianie osoczowych czynników krzepnięcia (niedobór z ubytku, zużycia i rozcieńczenia) celem stabilizacji hemostazy

Stabilizacja funkcji układu krzepnięcia W przypadku ograniczonych krwawień i niewielkich urazów wzrost syntezy i uwalniania osoczowych czynników krzepnięcia przez wątrobę oraz płytek krwi przez szpik stosunkowo szybko kompensują zaburzenia. W przypadku ciężkich lub długotrwałych krwotoków, wymagających agresywnej płynoterapii niezbędna jest substytucja, zwłaszcza osoczowych czynników krzepnięcia.

Anemia krwotoczna Optymalny dla perfuzji tkankowej jest hematokryt ok. 33%. Spadek liczby erytrocytów prowadzi do ograniczenia transportu tlenu z krwią. W ostrej fazie wstrząsu zaburzenia transportu tlenu wynikają głównie z zaburzeń perfuzji tkankowej.

Anemia krwotoczna Wcześniej zdrowi pacjenci zazwyczaj dobrze tolerują niedokrwistość przy hematokrycie > 21% Tolerancja tkanek na niedokrwienie i niedotlenienie jest zróżnicowana i uzależniona od zmian naczyniowych (miażdżyca, anomalie).

Anemia krwotoczna Przetoczenia preparatów krwinek czerwonych zazwyczaj nie są konieczne przy stężeniu hemoglobiny powyżej 7g%, a zwykle są niezbędne przy stężeniu poniżej 7g%. Wcześniejsze zmiany niedokrwienne pogarszają tolerancję anemii. Tolerancję niedokrwistości pogarsza rozwinięcie objawów wstrząsu, a zwłaszcza ich utrzymywanie się.

Przetoczenia preparatów krwinek czerwonych Często ratuje życie i zdrowie pacjenta. Zawsze istnieją negatywne następstwa. Ryzyko powikłań jest istotne. Przetaczane erytrocyty są uszkodzone, a część z nich ulega w trakcie przechowywania hemolizie (ok. 10%).

Przetoczenia preparatów krwinek czerwonych Funkcja erytrocytów, które przetrwały przechowywanie powraca po kilku godzinach w tym okresie czasu generują one znaczne przesunięcia elektrolitów w surowicy krwi. Okres przeżycia przetoczonych krwinek jest krótki. Istotne znaczenie dla ograniczenia ryzyka powikłań ma ograniczenie całkowitej liczby przetoczonych jednostek krwi = resuscytacja płynowa + odroczona transfuzja.

Preparaty erytrocytów Preparaty autologiczne Krew odzyskiwana z pola operacyjnego KKCz BL UKKCz

Preparaty krwiozastępcze Perfluorokarbony 3 generacji (Perflubron=Oxygent) Preparaty hemoglobiny 2 generacji (Hemopure, Polyheme, Hemospan=MP-4) Preparaty te pozostają w fazie badań klinicznych

Faza pozanaczyniowej sekwestracji płynów Pomimo powstrzymania krwotoku postępuje zmniejszanie objętości krwi krążącej, wymagające kontynuacji płynoterapii. Na tym etapie leczenia płynoterapia wymaga monitorowania. Następuje depozycja płynów w przestrzeni pozanaczyniowej (zarówno śródtkankowej, jak też wewnątrzkomórkowej). Klinicznym objawem tkankowej depozycji płynów są obrzęki.

Powikłania zakrzepowo-zatorowe Uraz, wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, uszkodzenie śródbłonków i niektóre działania terapeutyczne zwiększają ryzyko formowania skrzeplin w naczyniach żylnych. Unieruchomienie pacjenta w łóżku zwiększa to ryzyko w istotny sposób. Po opanowaniu krwawienia i ustabilizowaniu hemostazy niezbędna jest profilaktyka powikłań zakrzepowozatorowych.

Faza mobilizacji Wraz z poprawą stanu pacjenta i postępującą poprawą funkcjonowania mikrokrążenia oraz przywróceniem prawidłowego funkcjonowania komórek i tkanek dochodzi do wtórnej mobilizacji płynów zdeponowanych w przestrzeni pozanaczyniowej. Prowadzi to do zwiększonego ryzyka objętościowego przeciążenia układu krążenia i możliwości pogorszenia funkcji układu krzepnięcia z powodu dilucji. Często w tej fazie, której szczyt przypada na 3-4 dobę po krwotoku pacjenci wymagają leczenia moczopędnego i wspomagającego funkcję układu krążenia.

Istotne powikłania urazu, krwotoku i hipowolemii Zakażenie Sepsa Niewydolność narządowa Niewydolność wielonarządowa Martwica tkanek Powikłania zakrzepowozatorowe Aktywacja zaburzeń utajonych i progresja wcześniej obecnych zmian chorobowych Owrzodzenia stresowe i wtórne krwawienia z GOPP Zaburzenia odżywiania i wyniszczenie Kolonizacja i zakażenia szczepami patogennymi Odleżyny i zmiany troficzne Utrata sprawności i zaburzenia funkcji Depresja

Płynoterapia zbilansowana Wymaga ścisłego monitorowania hemodynamiki. Monitorowanie obejmuje techniki nieinwazyjne i inwazyjne. Dobór techniki monitorowania uzależniony jest od lokalnych możliwości. Technika monitorowania ma istotny wpływ na możliwości diagnostyczno-terapeutyczne. Wymaga odpowiednio kwalifikowanego i przeszkolonego personelu.

Płynoterapia zbilansowana - techniki monitorowania IOTEE śródoperacyjna echokardiografia przezprzełykowa IOTECOM śródoperacyjny pomiar rzutu serca techniką przezprzełykową Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne z użyciem cewnika Swana-Gantza Inwazyjny pomiar rzutu serca metodą termodilucji techniką żylno-tętniczą Automatyczny inwazyjny pomiar ciśnienia krwi i OCŻ techniką ciągłą (wymaga stałej pozycji pacjenta)

Hipertensja pooperacyjna Wzrost ryzyka krwawień, zawału, udaru Występuje stosunkowo często, nawet u pacjentów normotensyjnych Przyczyny: ból, niedotlenienie (hipoksja), hipotermia, hipowentylacja, aktywacja układu współczulnego Ustępuje samoistnie w ciągu 24-48 godzin Leczenie 1 usunięcie przyczyny Leczenie 2 wazodilatatory i -blokery

Koloidy wpływ okołooperacyjnej terapii Układ krzepnięcia Czynność przewodu pokarmowego Ból pooperacyjny OUN Czynność płuc Nerki

Profil idealnego koloidu (National Academy of Science, USA 1963) Nie odkłada się w tkankach Nie kumuluje w osoczu (nawet po powtarzających się dawkach) Jest całkowicie eliminowany z ustroju Dobry efekt objętościowy i hemodynamiczny Pozytywny wpływ na transport tlenu Pozytywny wpływ na czynność narządów Nie wpływa na hemostazę

Profil idealnego koloidu (National Academy of Science, USA 1963) Brak negatywnego wpływu na układ immunologiczny Nie aktywuje prozapalnych procesów Nie aktywuje reakcji anafilaktycznych Pozbawiony toksycznego, teratogennego i mutagennego działania Nie zmienia testów diagnostycznych Kompatybilny z innymi środkami Dobrze tolerowany

Roztwory koloidowe Naturalne koloidy: 5%, 20%, 25% roztwory albumin Sztuczne koloidy: 6% i 10% roztwory dekstranu, 6% i 10% roztwory HAES, 3%-5% roztwory żelatyny

Roztwory koloidowe Roztwory koloidów różnią się: efektem objętościowy właściwościami reologicznymi okresem półtrwania objawami niepożądanymi

Czas trwania efektu objętościowego roztworów koloidowych

Procentowy wzrost objętości wewnątrznaczyniowej po roztworach koloidowych

Objętość płynów potrzebna do OCŻ 8-12 mmhg Boldt J et al Inf Ther Transfus Med, 2001

Zmiany tpo2 po różnych roztworach HES Standl T et al Anesth Analg 2003, 96: 936-42

Stężenie HES w osoczu po podaniu 10% HES 130/0.4 Bepperling E. et al Br J Anest 1999 82: 182-3

HES 130/0,4 a układ krzepnięcia mniejszy, niekorzystny wpływ od HES 200/0,5 nie obserwuje się efektu płytkowego słabsze hamowanie fizjologicznego, pooperacyjnego wzrostu czynnika VIII i vwf nie wydłuża aptt (w zabiegach kardiochirurgicznych i ortopedycznych)

HES 130/0,4 a układ krzepnięcia mniejsza utrata krwi i zapotrzebowanie na preparaty krwiopochodne najwyższa dawka wśród koloidów (50ml/kg m.c.) jest bezpieczna

Zmiany czasu krzepnięcia TTOO przed przed znieczuleniem, znieczuleniem, przed przed podaniem podaniem koloidu koloidu TT11 bezpośrednio bezpośrednio po po zabiegu zabiegu TT22 24 24 godz. godz. po po zabiegu zabiegu

HES 130/0,4 a rozległe zabiegi z dużą utrata krwi (Langfeld TW. et al. DAK 2003,S124,FV404.4) Voluven nie wpływa na obniżenie ekspresji CD9 na trombocycie Po podaniu HES 200/0.5 lub Ringera zmniejszenie ekspresji CD9 z obniżeniem aktywności płytek krwi Voluven jest korzystnym płynem terapii objętościowej podczas rozległych za-biegów z dużą utrata krwi

Korzyści okołooperacyjnego stosowania HES 130.0,4 (Gan TJ. et al. Anesthesiology 2002,97,820. Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96,611) HES 130/0,4 vs mleczanowy roztwór Ringera Istotnie lepszy stan chorych w grupie Voluvenu Mniej pooperacyjnych nudności i wymiotów w wyniku mniejszego obrzęku jelit Ograniczenie stosowania leków przeciw wymiotnych Mniej silne dolegliwości bólowe Mniej częste obrzęki oczodołów Mniej częste podwójne widzenie

Ochrona przed niedokrwieniem błony śluzowej przewodu pokarmowego (HES vs Albuminy/Ringer) stabilizacja śródbłonka naczyń włosowatych utrzymanie w ich świetle odpowiedniego ciśnienia onkotycznego uniemożliwienie przechodzenia wody do przestrzeni pozanaczyniowej

Protekcja niedokrwienia błony śluzowej przewodu pokarmowego (HES vs Albuminy/Ringer) zmniejszenie pooperacyjnych nudności i wymiotów szybszy powrót aktywności motorycznej mniejszy obrzęk błony śluzowej jelit (mniejszy obrzęk oczodołów HES vs Albuminy/Ringer) mniej nasilone bóle brzucha (mniejszy obrzęk przewodu pokarmowego)

HES 130/0,4 w powtarzalnych dawkach do 70ml/kg/dobę chorzy z ciężkim urazem głowy (Neff T. Et al. Anesth.Anal.2003,96,1453-9) HES 130/0,4 70ml/kg/dobę vs. HES 200/0,5 33ml/kg/dobę vs HES 200/0,5 + Albuminy 70ml/kg/dobę Glasgow Coma Motor Score < 5pkt Limitacja wlewu do PCWP > 16mmHg, CVP > 20mmHg lub objawów niewydolności krążenia

HES 130/0,4 w powtarzalnych dawkach do 70ml/kg/dobę chorzy z ciężkim urazem głowy (Neff T. Et al. Anesth.Anal.2003,96,1453-9) MAP > 80mmHg, CPP> 70mmHg Mniejsza supresja przez HES 130/0,4 (cz. VIII, vwf, ristocetin) pomimo bardzo dużej dawki Istotna redukcja czasu wentylacji mechanicznej Mniejszy procent chorych z ICP > 35mmHg HES 130/0,4 nie przechodzi do płynu mózgowordzeniowego Może być bezpiecznie stosowany w dużej dawce u chorych z ciężkim urazem głowy

HES 130/0,4 u chorych z niewydolnością nerek bez anurii (Jungheinrich C. et al. Anesth.Anal.2003,95,544-51) Wlew 500ml HES 130/0,4 przez 30 minut Niewydolność nerek nie wpływała na szczytowe stężenie skrobi (Cmax. 4,34mg/ml i końcowy okres półtrwania (16,1 godz.) Przy Clcr 30ml/min/1,73-59% - całkowitej dawki zostało wydalone z moczem pomiędzy 72-96 godz. Przy Clcr 15 -< 30ml/min./1,73-51% całkowitej dawki zostało wydalone z moczem pomiędzy 72-96 godz.

HES 130/0,4 u chorych z niewydolnością nerek bez anurii (Jungheinrich C. et al. Anesth.Anal.2003,95,544-51) Nie było pogorszenia funkcji nerek po ekspozycji na skrobię Początkowa funkcja nerek jest ważnym czynnikiem rozwoju pooperacyjnej funkcji nerek Można podawać HES 130/0,4 u chorych z niewydolnością nerek bez anurii

Istotna rola HES hamowanie procesów zapalnych hamowanie aktywacji komórek śródbłonka ograniczenie niepożądanych zmian w ich przepuszczalności zamykanie nieszczelności kapilarnych stabilizator błon komórkowych wymiatacz wolnych rodników tlenowych cząsteczki HES 130/0,4 nie przenikają przez uszkodzoną barierę krew/mózg

Średniocząsteczkowe preparaty HES Poprawiają właściwości reologiczne krwi Zmniejszają lepkość krwi Ograniczają tendencje erytrocytów do agregacji i rulonizacji Prowadzi to do poprawy przepływu tkankowego i przepływu w układzie żylnym

Średniocząsteczkowe preparaty HES Poprawa w tonometrii phi, lepszy przepływ trzewny Poprawa wymiany gazowej w płucach Zmniejszenie adhezji leukocytów istotna rola w zjawisku ischemia/reperfuzja

Średniocząsteczkowe preparaty HES po urazie/zabiegach operacyjnych zmniejszają przepuszczalność śródbłonków naczyniowych zmniejszają mikroalbuminurię poprawiają wymianę gazową w płucach

średniocząsteczkowe preparaty HES po urazie/zabiegach operacyjnych hamują ostrą odpowiedź zapalna przez zapobieganiu aktywacji śródbłonka zmniejszają poziom krążących osoczowych cząsteczek adhezyjnych (ELAM 1, ICAM-1, VCAM 1) hamują ekspresję śródbłonkowych cząsteczek adhezyjnych (CD11b/CD18)

Średniocząsteczkowe preparaty HES po urazie/zabiegach operacyjnych hamują hemotaksję neutrofilii zmniejszają stymulowane przez trombinę uwalnianie czynnika vwf ograniczają uwalnianie prozapalnych cytokin Il-6, Il-8 (ograniczenie wystąpienia zespołu ARDS i dysfunkcji narządowej)

Koloidy: mikrokrążenie i ekspresja receptorów granulocytów Welter ID. et al Anaesthesist 2000, 49: 196-201 HAES: obniżenie stężenia ELAM 1, brak zmian ekspresji CD11b/CD18, CD35, wybuchu tlenowego Albuminy: brak zmian/wzrost cząsteczek adhezyjnych, obniżenie ekspresji CD35, CD11b/CD18 i wzrost wybuchu tlenowego Dekstran: brak zmian ekspresji CD11b/CD18, CD35 i Oxidative burst Żelatyna: wzrost ekspresji CD11b/CD18, CD35, wybuchu tlenowego i rodników tlenowych. HES i żelatyna: wzrost phi żołądkowego

HES a układ immunologiczny duża tolerancja immunologiczna (podobieństwo do glikogenu) najniższy ze wszystkich koloidów % reakcji anafilaktycznych specyficzne p.ciała przeciwko HES zasadniczo nie występują, możliwość aktywacji układu dopełniacza kumulacja HES w tkankach świąd po powtarzalnych dawkach

HES 130/0,4 u noworodków i małych dzieci (Lochbühler H. et al. Crit Care 2003,7,P107. Becker C. et al. DAK 2003, S95, FV106.6) 82 dzieci < 24 miesiąca: po dużych zabiegach chirurgicznych Voluven 16 ml/kg vs 5% Alb 17 ml/kg (złoty standard) brak różnic: parametrach układu krzepnięcia badaniach hemodynamicznych zapotrzebowaniu płynowym rutynowych badaniach laboratoryjnych objawach niepożądanych

HES 130/0,4 (Voluven) Pierwszy preparat skrobi mający pozwolenie na stosowanie w dawce 50ml/kg/dzień Brak klinicznie istotnego wpływu na krzepnięcie Dopuszczony do stosowania u dzieci Płodowe toksykologiczne badania nie wykazały żadnych uszkodzenie Skuteczność i bezpieczeństwo udokumentowane w licznych badaniach

Autor, Autor, rok rok Grupa Grupa chorych chorych Wyniki Wyniki Gallandat Gallandat Huet Huet Kardiochirurgia Kardiochirurgia et (Voluven et al., al., 2000 2000 (Voluven 31ml/kg/dzień 31ml/kg/dzień Voluven Voluven vs vs 6%HES 6%HES 200/05 200/05 Langeron Langeron et et al., al., Ortopedia Ortopedia 2001 2001 Voluven Voluven vs vs 6%HES 6%HES 200/0,5 200/0,5 porównywalna porównywalna objętość objętość tendencja tendencja mniejszej mniejszej krwi krwi po po Voluvenie Voluvenie utrata utrata porównywalna porównywalna objętość objętość tendencja tendencja mniejszej mniejszej krwi krwi po po Volovenie Volovenie utraty utraty istotnie istotnie mniejszy mniejszy wpływn wpływn na na hemostazę hemostazę Voluwenu Voluwenu

Autor, Autor, rok rok Grupa Grupa chorych chorych Lang Lang et et al., al., 2001 2001 Chirurgia Chirurgia brzucha brzucha Haisch Haisch et et al., al., 2001 2001 Chirurgia Chirurgia brzucha brzucha Wyniki Wyniki Voluven Voluven vs vs Ringer Laktat Ringer Laktat poprawa poprawa p ptto O22 w w mięśniach mięśniach po po Voluwenie Voluwenie Jungheinrich Jungheinrich et et Niewydolność Niewydolność nerek nerek al., al., 2002 2002 Voluven Voluven vs vs Żelatyna Żelatyna Voluven Voluven brak brak krzepnięcie krzepnięcie wpływu wpływu na na brak brak wpływu wpływu dysfunkcji dysfunkcji nerek nerek na na eliminacje eliminacje Voluwenu Voluwenu Voluven Voluven bezpieczny bezpieczny u u chorych chorych zz ciężką ciężką niewydolnością niewydolnością nerek nerek

Autor, Autor, rok Neff Neff et et al., 2003 2003 Grupa Grupa chorych Uraz Uraz czaszkowoczaszkowomózgowy mózgowy (70ml/kg/dzień) (70ml/kg/dzień) Wyniki Wyniki Voluven Voluven vs 6%HES 200/0,5 skrócenie czasu Voluven Voluven mechanicznej mechanicznej wentylacji Voluven Voluven mniej max.icp brak brak powikłań powikłań krwotocznych krwotocznych Kasper Kasper et al., 2003 2003 Kardiochirurgia Kardiochirurgia (średnia (średnia dawka Voluvenu Voluvenu 49ml/kg/dzień) 49ml/kg/dzień) Voluven Voluven vs 6%HES 200/0,5 vs Żelatna Żelatna Voluven Voluven brak zwiększonego zwiększonego krwawienia krwawienia z kl.piersiowej Voluven Voluven brak zwiększonego zapotrzbowania zapotrzbowania na krew

Autor, Autor, rok rok Grupa Grupa chorych chorych Wyniki Wyniki Standl Standl et et al., al., 2003 2003 Ochotnicy, Ochotnicy, ANH ANH (ostra (ostra Voluven Voluven vs vs 6%HES 6%HES 200/0,5 200/0,5 vs vs normowolemiczna 6%HES70/0,5 normowolemiczna 6%HES70/0,5 hemodilucja) hemodilucja) szybszy szybszy ii wyższy wyższy wzrost wzrost zaopatrzenia zaopatrzenia mięśni mięśni w w tlen tlen po po Voluvenie Voluvenie Lochbühler Lochbühler et et al., al., 2003 2003 Noworodki Noworodki ii małe małe dzieci dzieci 24 24 miesięcy miesięcy Voluven Voluven vs vs 5% 5% Albuminy Albuminy różnić w brak brak różnić w niepożądanych niepożądanych objawach objawach brak brak różnic różnic w w hemodynamice hemodynamice różnic brak brak różnic krzepnięcia krzepnięcia w w układzie układzie brak brak różnić różnić w w śródoperacyjnej śródoperacyjnej utracie utracie krwi krwi

Autor, Autor, rok rok Boldt Boldt et et al., al., 2004 2004 Grupa Grupa chorych chorych Chirurgia Chirurgia brzucha brzucha Wyniki Wyniki Voluven Voluven vs vs Ringer Ringer Lac.vs Lac.vs 0,9% 0,9% NaCl NaCl mniejszy mniejszy wzrost wzrost prozapalnych prozapalnych cytokin cytokin ii adhezyjnych adhezyjnych białek białek po po Voluvenie Voluvenie Jungheinrich Jungheinrich et et Ortopedia Ortopedia al., al., 2004 2004 Voluven Voluven vs vs 6%HES 6%HES 200/0,5 200/0,5 mniejszy mniejszy amylazy amylazy wzrost wzrost in mniejszy mniejszy in cząsteczek cząsteczek aktywności aktywności vivo vivo ciężar ciężar mniejszy mniejszy wpływ wpływ na na krzepnięcie krzepnięcie porównywalny porównywalny objętościowy objętościowy przy przy eliminacji eliminacji efekt efekt szybszej szybszej

Dziękuję za uwagę