FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU ORAZ PODNOSZENIE KOMPETENCJI CYFROWYCH W GMINIE LESZNOWOLA Przed uzupełnieniem formularza należy zapoznać się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola. Zapoznałem/am się z treścią regulaminu i akceptuję jego zapisy. Lesznowola,. (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 1 z 18

1. DANE WNIOSKODAWCY 1 (składającego wniosek) Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Płeć K M Miejsce Wiek Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod Poczta pocztowy Adres zamieszkania 2 Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Tel. stacjonarny Adres e-mail Kod pocztowy Dane kontaktowe Tel. komórkowy Poczta UWAGA: Do wniosku należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego podane dane. 1 Patrz Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie. 2 Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 2 z 18

2. DANE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIAŁ W PROJEKCIE 3 Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Adres zamieszkania 4 Poczta Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Rodzaj szkoły do której uczęszcza Rekomendacja Dyrektora szkoły Siedziba szkoły, do której uczęszcza uczeń podstawowa gimnazjum inna (jaka) tak Kod pocztowy Dane szkoły 5 Średnia z ostatniego świadectwa 6 Ocena z zachowania z ostatniego świadectwa 7 nie Poczta UWAGA: Do wniosku należy dołączyć kserokopię dowodu osobistego i/lub innego dokumentu potwierdzającego dane (np. legitymację szkolną w przypadku dziecka), kserokopię świadectwa szkolnego oraz rekomendację Dyrektora szkoły jeżeli taka została wystawiona. 3 Wypełnić tylko w przypadku, gdy osoba Wnioskodawcy jest inna niż Ubiegającego się o udział w Projekcie - patrz Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie. 4 Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania. 5 Wypełnić w przypadku, gdy Ubiegający się o udział w projekcie wypełnia obowiązek szkolny. 6 W przypadku ocen opisowych lub innych sytuacji niepozwalających na określenie średniej przyjmuje się średnią 4,5. 7 W przypadku ocen opisowych lub innych sytuacji powodujących brak oceny z zachowania przyjmuje się ocenę wyróżniającą. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 3 z 18

3. DANE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIAŁ W PROJEKCIE NIEPEŁNOSPRAWNEGO 8, 9 Oświadczenie o niepełnosprawności Stopień (orzeczenie) niepełnospra wności Rodzaj niepełnospra wności ZNACZNY UMIARKOWANY schorzenie narządu ruchu schorzenie narządu wzroku inne (proszę wpisać jakie) WAŻNE DO BEZTERMINOWE upośledzenie umysłowe schorzenie narządu słuchu..... UWAGA: Do wniosku należy dołączyć kserokopię orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego. 8 Patrz Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie. 9 Wypełnić jeśli dotyczy. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 4 z 18

4. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO 10, 11 Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym... (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe składa się z niżej wymienionych osób: Stopień Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności 12 PESEL Miejsce pracy/nauki Miesięczny dochód netto 1 Wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Patrz ramka poniżej: SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO. 11 Wypełnić w przypadku spełnienia kryterium formalnego udziału w Projekcie, wymienionego w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie w 3 ust 1. Pkt. A lub B. 12 Wypełnić jeśli dotyczy. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 5 z 18

10 11 12 Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym (wyliczona zgodnie z definicją dochodu zawartą w ustawie o pomocy społecznej) wynosi miesięcznie...zł słownie złotych:... Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym Oświadczeniu.... /miejscowość, data/. /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 6 z 18

SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO Za dochód, zgodnie z artykułem 8 ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej, uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Za dochód z gospodarstwa rolnego należy rozumieć dochód za 1 ha przeliczeniowy, tj. z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł, zgodnie z zapisem art. 8 ust. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 ze zm.) pomnożony przez ilość hektarów przeliczeniowych. średni miesięczny dochód przypadający na jednego członka w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy = Łączny miesięczny dochód netto z kolumny Miesięczny dochód netto Liczba osób w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy wskazana w tabeli UWAGA! Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Komisji Rekrutacyjnej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 7 z 18

5. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW RODZINY 13, 14 Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym... (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób: Stopień Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności 15 PESEL Miejsce pracy/nauki Miesięczny dochód netto 1 Wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 13 Patrz ramka poniżej: SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO. 14 Wypełnić w przypadku spełnienia kryterium formalnego udziału w Projekcie, wymienionego w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie w 3 ust 1. Pkt. C lub E. 15 Wypełnić jeśli dotyczy. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 8 z 18

10 11 12 Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka mojej rodziny (wyliczona zgodnie z definicją dochodu zawartą w ustawie o pomocy społecznej) wynosi miesięcznie...zł słownie złotych:... Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym Oświadczeniu.... /miejscowość, data/. /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 9 z 18

SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO Za dochód, zgodnie z artykułem 8 ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej, uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Za dochód z gospodarstwa rolnego należy rozumieć dochód za 1 ha przeliczeniowy, tj. z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł, zgodnie z zapisem art. 8 ust. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 ze zm.) pomnożony przez ilość hektarów przeliczeniowych. średni miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny Wnioskodawcy = Łączny miesięczny dochód netto z kolumny Miesięczny dochód netto Liczba osób w rodzinie Wnioskodawcy wskazana w tabeli UWAGA! Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Komisji Rekrutacyjnej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 10 z 18

6. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW RODZINY 16, 17 Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym... (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób: Stopień Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności 18 PESEL Miejsce pracy/nauki Roczny dochód netto 1 Wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 16 Patrz ramka poniżej: SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU NETTO. 17 Wypełnić w przypadku spełnienia kryterium formalnego udziału w Projekcie, wymienionego w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie w 3 ust 1. pkt. F. 18 Wypełnić jeśli dotyczy. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 11 z 18

10 11 12 Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto opodatkowanego z roku poprzedzającego rok udziału w Projekcie w przeliczeniu na jednego członka mojej rodziny wynosi miesięcznie...zł słownie złotych:... Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym Oświadczeniu.... /miejscowość, data/. /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 12 z 18

SPOSÓB OBLICZENIA ŚREDNIEGO ROCZNEGO DOCHODU NETTO Za dochód członka rodziny uważa się dochód podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.), osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (w tym przypadku rok poprzedzający rok udziału w Projekcie). roczny dochód przypadający na jednego członka rodziny Wnioskodawcy = Łączny roczny dochód netto z kolumny Roczny dochód netto Liczba osób w rodzinie Wnioskodawcy wskazana w tabeli UWAGA! Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Komisji Rekrutacyjnej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 13 z 18

7. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. Moje gospodarstwo domowe spełnia kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lesznowoli w ramach systemu pomocy społecznej. 2. Moje gospodarstwo domowe spełnia kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lesznowoli w ramach systemu świadczeń rodzinnych. 3. W moim gospodarstwie domowym/rodzinie wychowywane są dzieci i młodzież ucząca się na terenie Gminy Lesznowola z oceną z zachowania nie mniejszą niż poprawna z klas 4-6 szkół podstawowych oraz gimnazjów z rodzin będących w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lesznowoli, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą. 4. W moim gospodarstwie domowym mieszka(ją) osoba(y) niepełnosprawna(e) ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. 5. W moim gospodarstwie domowym/rodzinie mieszka(ją) osoba(y) które ukończyły 50 rok życia, których przeciętny miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS (zgodnie z Komunikatem Prezesa ZUS z dnia 18 lutego 2014 jest to kwota 844,45 PLN netto). 6. W moim gospodarstwie domowym/rodzinie mieszka(ją) dziecko/dzieci i młodzież ucząca się na terenie Gminy Lesznowola z bardzo dobrymi wynikami w nauce z oceną z zachowania nie mniejszą niż poprawna z klas 4-6 szkół podstawowych oraz gimnazjów z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie z roku poprzedzającego rok udziału w Projekcie był niższy niż ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym (wskaźnik za rok 2013 wynosi 1299,07 PLN netto). 7. O udział w Projekcie moje gospodarstwo domowe ubiega się tylko jeden raz. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 14 z 18

8. Członkowie mojego gospodarstwa domowego/mojej rodziny (wskazani w Formularzu Zgłoszeniowym w Oświadczeniu o wysokości dochodów) posiadają stały lub czasowy meldunek oraz zamieszkują na terenie Gminy Lesznowola, przy czym zameldowanie na pobyt czasowy było dokonane w terminie co najmniej 3 miesiące przed złożeniem formularza zgłoszeniowego. 9. Jestem właścicielem zajmowanego lokalu w którym może zostać dokonana instalacja łącza internetowego dostarczanego w ramach Projektu. 10. Nie jestem właścicielem zajmowanego lokalu i posiadam pisemną zgodę właściciela/ wynajmującego/ wydzierżawiającego/ użyczającego lokal na montaż łącza internetowego (Wnioskodawca zobowiązany jest załączyć Oświadczenie o wyrażeniu zgody na montaż łącza internetowego zgodnie z pkt. 9 Formularza Zgłoszeniowego) 11. Moje gospodarstwo domowe nie jest uczestnikiem projektu Internet dla mieszkańców Gminy Lesznowola współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej 2007-2013. 12. Moje gospodarstwo domowe nie posiada podłączenia do sieci Internet oraz nie posiada komputera albo posiada komputer o parametrach niewystarczających do efektywnego korzystania z Internetu (słabe parametry techniczne i niewystarczająca wydajność uniemożliwiająca podłączenie do sieci Internet i pełne przeglądanie stron). 13. Zobowiązuję się do stosowania zasad określonych w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie. 14. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. 15. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu. 16. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 17. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 18. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (t.j. Dz. U. z 2014r. poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 15 z 18

projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola realizowanego przez Gminę Lesznowola w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(na) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. 19. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz w załącznikach są zgodne z prawdą..... /miejscowość, data/. /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 16 z 18

8. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE.. /imię i nazwisko Wnioskodawcy/.. /adres Wnioskodawcy/ oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w Projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola realizowanym przez Gminę Lesznowola ze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki. 2. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres trwałości projektu tj. 5 lat od daty zakończenia realizacji Projektu, Niezbywania otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora w celu jego serwisowania i modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli, Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu. Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas realizacji projektu. Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 PO IG oraz Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie.... /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Uwaga: Złożenie Deklaracji uczestnictwa w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w Projekcie, a szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną określone w odrębnej umowie. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 17 z 18

9. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA MONTAŻ ŁĄCZA INTERNETOWEGO Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym... (seria i nr) niniejszym oświadczam, iż jestem właścicielem/ wynajmującym/ wydzierżawiającym/ użyczającym 19 lokal znajdujący się pod adresem:... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) oraz oświadczam, iż wyrażam zgodę na montaż łącza internetowego dostarczanego w ramach Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola w w/w lokalu.... /miejscowość, data/ /czytelny podpis / 19 Niepotrzebne skreślić. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz podnoszenie kompetencji cyfrowych w Gminie Lesznowola 18 z 18