Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze Bartosz Symonides, Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Seminarium IV rok 2018/2019

Nadciśnienie tętnicze (=140 i/lub 90 mm Hg) Najważniejszy czynnik ryzyka dla zdrowia publicznego U większości chorych występuje postać pierwotna Konieczność poszukiwania wtórnych postaci wynika z przesłanek klinicznych Wiarygodna ocena wartości ciśnienia opiera się na pomiarach poza gabinetem Łączne ryzyko sercowo-naczyniowe jest pochodną nie tylko wysokości ciśnienia tętniczego ale także współistnienia zmian subklinicznych i powikłań narządowych Zła kontrola ciśnienia wynika z oporności pacjenta lub lekarza, rzadziej samego nadciśnienia

Czynnik czy marker ryzyka? Czynnik ryzyka o o o o związany z rozwojem (patogenezą) choroby pozwala oszacować zagrożenie związek skutkowo-przyczynowy z chorobą modyfikacja wpływa na prawdopodobieństwo ujawnienia się choroby Wskaźnik (marker) o o o o wskazuje na zagrożenie i/lub zaawansowanie choroby brak dowodów na związek skutkowo-przyczynowy z chorobą wskaźnik procesu patologicznego wskaźnik uszkodzenia narządów

Zgony w zależności od czynników ryzyka i zamożności Mathers C, Stevens G, Mascarenhas M. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization. Geneva, Switzerland 2009 http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/global_health_risks/en/index.html

Polska 2011 czynniki ryzyka

Znajomość własnego ciśnienia tętniczego krwi w Polsce 71% 65,5% 59% 61% NATPOL I (1994) NATPOL II (1997) NATPOL III (2002) WOBASZ (2003-5) 6

Kontrola NT w Polsce

Zmiana wartości ciśnienia tętniczego z wiekiem 155 145 135 mm Hg SBP 125 115 105 kobiety mężczyźni 95 85 DBP 75 65 55 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Wiek Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393

Dieta Bez soli, bardzo mało tłuszczu, bez prostych węglowodanów, owoce & warzywa (+), wysiłek fizyczny, stres (++) Ciśnienie tętnicze: 96/61 mmhg Cholesterol: 3.1 mmol/l (124 mg/dl Bez wzrostu ciśnienia tętniczego z wiekiem Bez chorób naczyń

Wartość ciśnienia tętniczego jest wypadkową działania czynników środowiskowych i predyspozycji genetycznej Występowanie Ciśnienie tętnicze krwi Ciśnienie prawidłowe Geny Nadciśnienie Czynniki środowiskowe Otyłość Alkohol Chlorek sodu Mała masa urodzeniowa Stres Mała aktywność fizyczna

Wpływ czynników genetycznych na wielkość ciśnienia tętniczego w populacji Występowanie Ciśnienie tętnicze krwi Ciśnienie prawidłowe Geny Polimorfizm genetyczny Nadciśnienie Postacie monogenowe GRA Zespół Liddle a AME Mutacje receptora aldosteronu zespół Gordona Brachydaktylia zespoły wielogruczołowatości

Patomechanizm pierwotnego nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze wtórne Nadciśnienie tętnicze pierwotne (~95%) Przewlekłe choroby nerek Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania Zwężenie tętnicy nerkowej Obturacyjny bezdech senny Związane z ciążą Zwężenie cieśni aorty Niedomykalność aortalna Choroby układu nerwowego Po zabiegach chirurgicznych Związane z lekami i środkami chemicznymi Przetoki tętniczo-żylne

Pierwotne nadciśnienie tętnicze Obraz kliniczny Okres bezobjawowy Zmiany subkliniczne Przerost lewej komory Pogrubienie ściany tętnic (IMT, PWV) Mikroalbuminuria, GFR Ubytki substancji białej mózgu Nadciśnienie złośliwe Encefalopatia Retinopatia Niewydolność nerek Powikłania kliniczne Choroba wieńcowa Udar Demencja Niewydolność serca Niewydolność nerek Chromanie przestankowe

Przełom nadciśnieniowy Zniesienie autoregulacji przepływu Uszkodzenie tkanek przez strumień krwi martwica włóknikowata Retinopatia nadciśnieniowa (III/IV stopień wg KWB) Encefalopatia nadciśnieniowa (posterior leukoencephalopathy)

Strategia postępowania w nadciśnieniu tętniczym Rozpoznanie i ocena stopnia nadciśnienia (pomiar CTK) Wywiad Badanie fizykalne Badania dodatkowe Domowe pomiary ciśnienia Czynniki ryzyka ChUK Uszkodzenia narządowe Choroby współistniejące Ocena ryzyka sercowo - naczyniowego Modyfikacja stylu życia Farmakoterapia Diagnostyka różnicowa (nadc. wtórne) Leczenie przyczynowe Zawsze W wybranych przypadkach

Podział wartości ciśnienia tętniczego wg ESC 2108

Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych czynności Czynność Ciśnienie tętnicze skurczowe rozkurczowe Zebranie +20,2 +15,0 Praca +16,0 +13,0 Podróż +14,0 +9,2 Spacer +12,0 +5,5 Ubieranie się +11,5 +9,5 Prace domowe +10,7 +6,7 Rozmowa telefoniczna +9,5 +7,2 Posiłek +8,8 +9,6 Rozmowa +6,7 +6,7 Czytanie +1,9 +2,2 Oglądanie telewizji +0,3 +1,1 Spoczynek 0 0 Sen -10-7,6

Problemy z oceną wielkości ciśnienia tętniczego Błąd związany z nieprawidłową techniką pomiaru Naturalna zmienność ciśnienia tętniczego Zmienność związana z rytmem okołodobowym Reakcja białego fartucha Zmiana związana z wiekiem ( SBP)

No back support Stethoscope placement Cuff size Raised arm Cuff placement Standing position

Najczęściej popełniane błędy powodujące zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego zbyt mały mankiet w stosunku do obwodu ramienia pomiar gdy mankiet znajduje się poniżej serca brak podparcia dla kończyny palenie papierosów, picie kawy, wysiłek fizyczny bezpośrednio przed pomiarem ciśnienia złe wyzerowanie aparatu

Ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM) Zalety Identyfikuje nadciśnienie białego fartucha i zamaskowane Większa wartość prognostyczna Ocena wartości ciśnienia w nocy Pomiar w warunkach rzeczywistych Dodatkowe prognostyczne fenotypy BP Obfite informacje z jednej sesji pomiarowej, w tym krótkotrwała zmienność BP Wady Kosztowna Ograniczona niekiedy dostępność Może być uciążliwe

24-hr Dzień Noc 135/80 mm Hg 148/88 mm Hg 108/61 mm Hg Biały fartuch Nocny spadek ( dipper ) Poranny wzrost (mornig surge)

Domowy pomiar ciśnienia tętniczego (HBPM) Zalety Identyfikuje nadciśnienie białego fartucha i zamaskowane Tanie i szeroko dostępne Pomiary w bardziej przyjaznych dla chorego warunkach Zaangażowanie pacjenta w pomiar BP Łatwe do powtórzenia i stosowania przez dłuższy czas dla oceny codziennej zmienności BP Wady Pomiary wyłącznie w warunkach spoczynkowych Potencjalne ryzyko błędów Brak nocnych odczytów

Wskazania kliniczne do pomiarów domowych lub ABPM Podejrzenie nadciśnienia białego fartucha Nadciśnienie I stopnia w pomiarach gabinetowych Podwyższone gabinetowe wartości ciśnienia bez powikłań narządowych Podejrzenie nadciśnienia zamaskowanego Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze Prawidłowe ciśnienie tętnicze u chorego z powikłaniami lub wysokim ryzykiem SN Hipotensja ortostatyczna i poposiłkowa u pacjentów nieleczonych i leczonych Ocena nadciśnienia opornego Ocena kontroli ciśnienia (szczególnie przy wysokim ryzyku) Nadmierna odpowiedź hipotensyjna przy wysiłku Znaczna zmienność ciśnienia w pomiarach gabinetowych Ocena objawów związanych z hipotensją przy leczeniu Ocena nocnych wartości i spadku nocnego ciśnienia (ABP)

Wartości nieprawidłowe ABPM i HBPM

Strategia postępowania w nadciśnieniu tętniczym Rozpoznanie i ocena stopnia nadciśnienia (pomiar CTK) Wywiad Badanie fizykalne Badania dodatkowe Domowe pomiary ciśnienia Czynniki ryzyka ChUK Uszkodzenia narządowe Choroby współistniejące Ocena ryzyka sercowo - naczyniowego Modyfikacja stylu życia Farmakoterapia Diagnostyka różnicowa (nadc. wtórne) Leczenie przyczynowe Zawsze W wybranych przypadkach 30

Historia Wywiady możliwego u nadciśnienia chorego z NTwtórnego Przebieg nadciśnienia tętniczego Kiedy wykryte? Wartości RR przy wykryciu maksymalne w ostatnim okresie dobra kontrola/pogorszenie kontroli

Wywiady u chorego z NT Przebyte choroby SN, udar mózgu, choroby nerek (także w rodzinie) Powiązane czynniki ryzyka (cukrzyca, hiperlipidemia) Palenie tytoniu Nawyki żywieniowe i spożycie soli Spożycie alkoholu Brak aktywności fizycznej / siedzący tryb życia Zaburzenia erekcji Chrapanie, bezdechy, rozpoznany OBS Nadciśnienie w ciąży / stan przedrzucawkowy

Wywiady u chorego z NT Uszkodzenia narządowe w wywiadzie OUN i oczy: bóle głowy, zawroty głowy, omdlenia, zaburzenia widzenia, TIA, zaburzenia czucia, niedowłądy, udar, rewaskularyzacja tętnic szyjnych, funkcje poznawcze, demencja Serce: ból w klatce piersiowej, duszność, obrzęki, zawał mięśnia sercowego, rewaskularyzacja wieńcowa, omdlenia, kołatanie serca, arytmia (zwłaszcza AF), niewydolność serca Nerka: pragnienie, wielomocz, nocturia, krwiomocz, ZUM Tętnice obwodowe: zimne kończyny, chromanie przestankowe, rewaskularyzacja obwodowa Niewydolność nerek: (także w rodzinie) (wielotorbielowatość nerek)

Dane Nadciśnienie z wywiadu sugerujące wtórne - wywiady wtórne NT NT 2 lub 3 stopnia w młodym wieku (<40 lat) Nagły początek NT NT szybko pogarszające się u osób starszych Wywiad choroby nerek / dróg moczowych Nadużywanie leków i substancji, leczenie kortykosteroidami, alfa-adrenolitykami, chemioterapia, johimbina, lukrecja Napady potów, bólu głowy, niepokoju, kołatania serca (pheochromocytoma) Hipokaliemia, epizody osłabienia mięśni i tężyczki (hiperaldosteronizm) Objawy sugerujące chorobę tarczycy lub nadczynność przytarczyc Ciąża i stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

Historia Wywiady możliwego u nadciśnienia chorego z NTwtórnego Leki hipotensyjne przyjmowane obecnie i w przeszłości Skuteczność Nietolerancja leków Przestrzeganie zasad terapii

Badanie Badanie przedmiotowe przedmiotowe u chorego z NT Waga i wzrost (BMI) Obwód w talii Badanie neurologiczne i status poznawczy Ocena dna oczu Badanie palpacyjne i osłuchiwanie tętnic serca i tętnic szyjnych Badanie palpacyjne tętnic obwodowych Porównanie BP w obu ramionach (co najmniej raz)

Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe u chorego z NT Wtórne nadciśnienie tętnicze Badanie skóry: zmiany skórne w NF (guz chromochłonny) Palpacyjne badanie nerek (wielotorbielowatość nerek) Osłuchiwanie tętnic i tętnic nerkowych (koarktacja aorty lub NNN) Porównanie tętna promieniowego z tętnem udowym (koarktacja aorty) Objawy choroby Cushinga lub akromegalii Objawy choroby tarczycy

Czynniki ryzyka u chorych z nadciśnieniem tętniczym Czynniki ryzyka sercowonaczyniowego w nadciśnieniu Charakterystyka demograficzna i parametry laboratoryjne Płeć (mężczyźni> kobiety) Wiek tętniczym Palenie (w przeszłości lub w przeszłości) Całkowity cholesterol i HDL-C Kwas moczowy Cukrzyca Nadwaga lub otyłość Historia rodzinna przedwczesnych CVD (mężczyźni w wieku <55 lat i kobiety w wieku <65 lat) Wczesne wystąpienie nadciśnienia w wywiadzie rodzinnym Wczesna menopauza Siedzący tryb życia Czynniki psychospołeczne i społeczno-ekonomiczne Tętno (wartości spoczynkowe> 80 uderzeń / min)

Czynniki ryzyka u chorych z nadciśnieniem tętniczym Czynniki ryzyka sercowonaczyniowego w nadciśnieniu Bezobjawowe powikłania narządowe nadciśnieniem (HMOD) tętniczym Sztywność tętnic (ciśnienie tętna, prędkość fali tętna) Przerost LK (EKG,ECHO) Mikroalbuminuria Umiarkowana/ciężka niewydolność nerek Wskaźnik kostkowo-ramienny < 0,9 Zaawansowana retinopatia: krwotoki lub wysięki, obrzęk

Czynniki ryzyka u chorych z nadciśnieniem tętniczym Czynniki ryzyka sercowonaczyniowego w nadciśnieniu Jawna choroba układu sercowo-naczyniowego lub tętniczym choroba nerek Choroba naczyń mózgowych: udar niedokrwienny, krwotok mózgowy, TIA Choroba wieńcowa: zawał mięśnia serca, dławica piersiowa, rewaskularyzacja mięśnia sercowego Obecność blaszki miażdżycowej w obrazowaniu Niewydolność serca w tym HFpEF

Ryzyko u chorych z nadciśnieniem tętniczym

Nadciśnienie tętnicze (=140 i/lub 90 mm Hg) Najważniejszy czynnik ryzyka dla zdrowia publicznego U większości chorych występuje postać pierwotna Konieczność poszukiwania wtórnych postaci wynika z przesłanek klinicznych Wiarygodna ocena wartości ciśnienia opiera się na pomiarach poza gabinetem Łączne ryzyko sercowo-naczyniowe jest pochodną nie tylko wysokości ciśnienia tętniczego ale także współistnienia zmian subklinicznych i powikłań narządowych Zła kontrola ciśnienia wynika z oporności pacjenta lub lekarza, rzadziej samego nadciśnienia