Imię i nazwisko... Zielonka, dnia... Adres zamieszkania.... Nr telefonu kontaktowego. URZĄD MIASTA 05-220 ZIELONKA ul. Lipowa 5 I. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU Z GMINNEGO ZASOBU MIESZKANIOWEGO a/ na czas nieoznaczony/oznaczony* b/ lokalu socjalnego, c/ zamiana lokali większy/mniejszy/równorzędny/ dwa mniejsze* d/ ponowne zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego/socjalnego* przydzielenie dodatkowej powierzchni mieszkaniowej, zamianę, przepisanie, adaptację strychu *) dla niżej wymienionych osób: Lp Stosunek Wypełnia organ meldunkowy właściwy dla Urzędu pokrewieństwa Adres i data zameldowania Pieczęć organu Imię i nazwisko Data urodzenia do wnioskodawcy i stan cywilny na pobyt stały/ / tymczasowy/ meldunkowego l 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Szczegółowy opis sytuacji mieszkaniowej Wnioskodawcy. - 2- Prośbę swoją motywuję następująco:............
- 3 - II. Warunki mieszkaniowe wnioskodawcy wypełnia administracja lokalu. 1. Zajmowany obecnie lokal nr... przy u...w...mieszkanie jest lokalem komunalnym, służbowym, spółdzielczym lokatorskim -własnościowym, zajmowanym na podstawie decyzji administracyjnej, innym *)... 2. Składa się z...pokoi o powierzchni każdego pokój u: l-... m 2, 2-... m 2,,3-... m 2, kuchni o powierzchni-...m 2,łazienki o powierzchni... m 2 oraz przedpokoju o pow... m 2, 3. Łączna powierzchnia użytkową...m 2, 5. Mieszkanie zajmowane jest: a) samodzielnie *) wspólne *) 6.Kuchnia użytkowana jest samodzielnie - wspólnie*) przez......... 7. Mieszkanie; położone jest na :parterze / piętrze... i jest wyposażone w: instalacje elektryczną, wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, ciepłą wodę, łazienkę, wc (sam-wspól), piece*). 8. Czy występują zaległości w opłatach za korzystanie z lokalu: tak / nie...... (data) (podpis administratora) III. WARUNKI MIESZKANIOWE WSPÓŁMAŁŻONKA 1.Mieszkanie położone jest w budynku... 2. Jest lokalem komunalnym, spółdzielczym, służbowym, socjalnym, kwaterunkowym na decyzji adm., innym )...... 3. Lokatorem posiadającym tytuł prawny do lokalu jest... (Imię i nazwisko - pokrewieństwo) 4. Składa się z...pokoi o powierzchni każdego pokoju: l-... m 2, 2-... m 2,3-......m 2, kuchni o powierzchni -... m 2, łazienki o powierz.... m 2, oraz przedpokoju o powierzch...m 2,. 5 Łączna powierzchnia mieszkalna wynosi......m 2, 6. Powierzchnia użytkowa...m 2, 7. Ilość zameldowanych osób...... (Podpis administracji domu
- 4 - IV. Poświadczenie zakładów pracy wnioskodawcy i osób wymienionych w I. Lp. Imię i nazwisko lokatora Dochody za okres ostatnich 6 miesięcy** Pieczątka nagłówkowa zakładu pracy Data i podpis Głównego Księgowego 1 2 3 4 5 ** za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe oraz chorobowe; określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej. V. OŚWIADCZENIE DLA CELÓW UBIEGANIA SIĘ O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA. 1.Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą...zł 2.Razem dochody rodziny wynoszą......zł., miesięcznie...zł. tj. na jednego członka rodziny......zł. 3. Oświadczam, że: a) wyrażam/wyrażamy zgodę na gromadzenie przez Gminę Zielonka i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w składanym wniosku o najem lokalu w celu realizacji sprawy w nim określonej -zgodnie z klauzulą informacyjną zamieszczoną na str. 7 niniejszego wniosku. b) wyrażam zgodę na przeprowadzenie wizji w miejscu pobytu, c) zostałem poinformowany/a/ o moim prawie wglądu w dane i ich poprawienia w siedzibie Urzędu Miasta Zielonka przy ul. Lipowej 5 w Zielonce w wydziale właściwym ds. lokalowych. 4. Świadoma/y/ treści art. 233 Kodeksu Karnego i uprzedzona/y/ o odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy o ś w i a d c z a m, ż e : - nie posiadam innych źródeł dochodów niż wymienione w załączonych do wniosku zaświadczeniach* -poza wymienionymi we wniosku posiadam następujące źródła dochodów* (należy wymienić wysokość wszelkich form pomocy, w tym OPS, uzyskanych w ciągu ostatnich 6 miesięcy) * niepotrzebne skreślić podpis w obecności pracownika - 5 -
V.Świadoma/y/ treści art. 233 Kodeksu Karnego i uprzedzona/y/ o odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy o ś w i a d c z a m, ż e : zamieszkuję w Zielonce od dzień... miesiąc... rok... zamieszkiwałem/am/ w Zielonce : od dzień... miesiąc... rok... do dzień... miesiąc... rok.. - zarówno ja, mój współmałżonek/a/, małoletnie dzieci, osoba faktycznie pozostająca ze mną we wspólnym pożyciu, osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania - nie posiadamy tytułu prawnego do lokalu ani budynku spełniającego warunki lokalu zamiennego w rozumieniu Ustawy o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego; - w okresie dziesięciu lat przed dniem złożenia wniosku nie dokonałem/dokonaliśmy*: a) zamiany lokalu, budynku mieszkalnego lub jego części na lokal kwalifikujący się do ubiegania się o poprawę warunków mieszkaniowych z mieszkaniowego zasobu gminy b) zbycia posiadanego prawa do lokalu, budynku mieszkalnego lub jego części; - przysługuje mi tytuł prawny do lokalu lub budynku pod niżej wymienionym adresem, spełniający warunki lokalu zamiennego w rozumieniu Ustawy o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego *, lecz nie mogę go używać z następujących powodów: *niepotrzebne skreślić podpis w obecności pracownika VI. OŚWIADCZENIE OSOBY NIEPOSIADAJĄCEJ STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/ ZAMELDOWANIA a) Ostatni adres stałego zameldowania:.. Potwierdzenie ostatniego miejsca zameldowania przez właściwy terytorialnie organ meldunkowy b) Przyczyna pozbawienia lokalu mieszkalnego: - decyzja o wymeldowaniu z Urzędu: - wyrok Sądu orzekający eksmisję: - inne:
- 6 - VII. W przypadku stwierdzenia przedłożenia nieprawdziwych informacji wniosek pozostaje bez biegu. VIII. W przypadku pracy dorywczej/ pozostawania bez pracy/ wnioskodawca składa PIT za rok poprzedni. Uwaga: dane osobiste podane we wniosku mogą być sprawdzone tylko na podstawie dowodów osobistych bez żądania dodatkowych zaświadczeń. l......... (podpis wnioskodawcy) (nr dowodu osobistego, wydany przez) 2...... (podpis współmałżonka wnioskodawcy) (nr dowodu osobistego, wydany przez) Zielonka, dnia... Do wniosku dołączam niżej wymienione dokumenty: 1. 2.. 3 4 5 6...
- 7 - *KLAUZULA INFORMACYJNA WNIOSEK NAJMU LOKALU Z GMINNEGO ZASOBU MIESZKANIOWEGO * 1.Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Burmistrz Miasta Zielonka z siedzibą w Zielonce, ul. Lipowa 5, 05-220, um@zielonka.pl, www.zielonka.pl, 22 761 39 00. 2.Powołany został inspektor ochrony danych osobowych, z którym można się kontaktować w sprawie pytań i uwag dotyczących przetwarzania danych pod adresem e-mail iod@zielonka.pl lub pisemnie na adres administratora. 3.Pana/Pani dane osobowe przetwarzane są w celu zawarcia i realizacji umowy najmu lokalu oraz rozliczania opłat za lokal na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) RODO obowiązek prawny oraz art. 6 ust. 1 lit b) RODO wykonanie umowy. 4.Pana/Pani dane będą przekazywane innym odbiorcom, tj. Rada Miasta i Ośrodek Pomocy Społecznej oraz /instytucjom upoważnionym z mocy prawa; dane nie będą przekazywane /do państw trzecich oraz do organizacji międzynarodowych. 5.Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat po zakończeniu trwania umowy, chyba że niezbędny będzie dłuższy okres przetwarzania np.: z uwagi na obowiązki prawne lub dochodzenie roszczeń. 6.Posiada Pan/Pani następujące prawa: a)prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, b)prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pan/Pani, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa. 7.Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest wymagane do zawarcia umowy. 8.Pana/Pani dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz w formie profilowania.... podpis wnioskodawcy
- 8 - IX. OPINIA KOMISJI RADY MIASTA ZIELONKA. Data:...... (podpisy) X. ADNOTACJA W SPRAWIE PRZYDZIAŁU MIESZKANIA: 1. Pani/u/.... zostało przydzielone mieszkanie komunalne, socjalne *) nr... w domu nr... przy ul.......składającego się z... izb o powierzchni użytkowej... m 2, w tym...pokoi o powierzchni... m 2,. Decyzja Burmistrza Miasta o przydziale lokalu zapadła w dniu... 20.... r. 2. Wniosek Pana/i/... o przydział mieszkania został załatwiony odmownie, o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr... z dnia... 20... r. Data:...... *) niepotrzebne skreślić (podpis)
Data. Nazwa i pieczęć Zakładu Pracy zaświadcza się, że Pan/i/ zam przy ul.. jest/był/ zatrudniony/a w od dnia do dnia. na czas.. na stanowisku. Dochody Pana/i/ wypłacone w ostatnich 6 miesiącach Przedstawiają się następująco: Miesiące Przychód Koszty uzyskania przychodu Dochód pomniejszony o koszty uzyskania Składka na ubezpieczeni e emerytalne Składka na ubezpieczeni e rentowe Składka na ubezpieczeni e chorobowe Dochód podlegający opodatkowaniu XXX A B A - B C D E A (B+C+D+E) ŁĄCZNIE ŁĄCZNIE Jednocześnie w/w pobiera : zasiłek rodzinny na. dzieci w wysokości miesięcznie, zasiłek wychowawczy na dzieci w wysokości.. miesięcznie, inne: Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Urzędzie Miasta Zielonka... Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia