Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie WYPEŁNIA INSTYTUCJA PRZYJMUJĄCA WNIOSEK Data i godzina wpływu formularza zgłoszeniowego Numer formularza zgłoszeniowego Osoba przyjmująca Dokumentację Rekrutacyjną FORMULARZ REKRUTACYJNY (ŚCIEŻKA PRZEKWALIFIKOWANIE) do projektu Adaptacja i zatrudnienie realizowanego w ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 przez Europejskie Centrum Wspierania Innowacji i Nowych Technologii w partnerstwie z Uniwersytetem w Białymstoku Uwaga! Przed wypełnieniem formularza prosimy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Adaptacja i zatrudnienie zamieszczonym na stronie www.adaptacjaizatrudnienie.pl CZEŚĆ A I DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię (imiona) Nazwisko Data i miejsce urodzenia Obywatelstwo Nr i seria dowodu osobistego PESEL NIP Projekt pt. Adaptacja i zatrudnienie jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Płeć Wiek (na dzień przystąpienia do projektu) Wykształcenie Kobieta Mężczyzna Osoba pomiędzy 15 a 24 rokiem życia Osoba pomiędzy 25 a 54 rokiem życia Osoba pomiędzy 55 a 64 rokiem życia pełne podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Zawodowe Średnie ogólnokształcące Średnie zawodowe Policealne Wyższe zawodowe (licencjackie, inżynierskie) Miejsce zamieszkania Wyższe magisterskie lub pokrewne Wieś (obszar wiejski) Miasto do 25 tys. mieszkańców (obszar miejski) Miasto powyżej 25 tys. mieszkańców (obszar miejski) II DANE KONTAKTOWE Adres zameldowania Adres zamieszkania 1 Województwo Powiat Gmina/ Miasto Miejscowość/ Kod pocztowy Ulica, nr domu, nr lokalu Tel. stacjonarny * Tel. komórkowy * Adres poczty * elektronicznej III STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU 1 Należy wypełnić, jeśli adres zamieszkania różni się od adresu zameldowania. * Pola oznaczone gwiazdką nie są wymagane (należy wpisać nie dotyczy, jeśli odpowiada to stanowi faktycznemu. W przeciwnym wypadku będzie to skutkowało odrzuceniem Dokumentacji Rekrutacyjnej podczas oceny formalnej). wypełnienie pozostałych pól (nieoznaczonych gwiazdką) będzie również skutkowało odrzuceniem Dokumentacji Rekrutacyjnej podczas oceny formalnej.
(w chwili złożenia Dokumentacji Rekrutacyjnej) Osoba zwolniona osoba pozostająca bez zatrudnienia (były pracownik instytucji sektora oświaty), która utraciła pracę z przyczyn dotyczących zakładu pracy po dniu 31 grudnia 2012r. Status należy potwierdzić świadectwem pracy uzyskanym w ostatnim miejscu pracy. Osoba przewidziana do zwolnienia (pracownik instytucji sektora oświaty) z przyczyn dotyczących zakładu pracy, zatrudniona u pracodawcy przechodzącego procesy restrukturyzacyjne (tj. znajdująca się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego). Status należy potwierdzić wypowiedzeniem z pracy oraz oświadczeniem pracodawcy, że przechodzi procesy restukturyzacyjne. Osoba zagrożona zwolnieniem (pracownik instytucji sektora oświaty) z przyczyn dotyczących zakładu pracy, zatrudniona u pracodawcy przechodzącego procesy restrukturyzacyjne, tj. osoba zatrudniona u pracodawcy, który w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu potencjalnego uczestnika dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2003 r. nr 90, poz. 844, z późn. zm.) lub, w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.- Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94, z późn. zm.), Status należy potwierdzić oświadczeniem pracodawcy, że przechodzi procesy restukturyzacyjne. Osoba zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna Osoba niepracująca (niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy). Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą. Rolnik/domownik ubezpieczony w KRUS. Osoba zatrudniona (status należy potwierdzić zaświadczeniem z zakładu Pracy wraz ze wskazaniem formy zatrudnienia), w tym: osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie 2 2 Mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nie przekraczających równowartości w złotych 2 milionów euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości 2 milionów euro.
osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie 3 osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie 4 osoba zatrudniona w administracji publicznej osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej (fundacje, stowarzyszenia) IV WYBÓR ŚCIEŻKI UCZESTNICTWA (proszę zaznaczyć jedną ścieżkę uczestnictwa) I Ścieżka Uczestnictwa Poradnictwo zawodowe i psychologiczne, szkolenia i kursy zawodowe, staż II Ścieżka Uczestnictwa Poradnictwo zawodowe i psychologiczne, studia podyplomowe, staż III Ścieżka Uczestnictwa Poradnictwo zawodowe i psychologiczne, studia podyplomowe* * W ramach II i III Ścieżki Uczestnictwa wybieram następujące studia podyplomowe: o Innowacyjne metody zarzadzania firmą o Fundusze UE: pozyskiwanie i rozliczanie OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a (adres zamieszkania)... legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i nr). wydanym przez, oświadczam, że: wszystkie dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3 Małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorca, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości 10 milionów euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości 10 milionów euro. 4 Średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorca, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał mniej niż 250 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.
zapoznałem/am 5 się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie pt. Adaptacja i zatrudnienie i akceptuję jego warunki. nie byłem/am karany/a 6 za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych; nie pozostaję lub nie pozostawałem (-am) 7 w ciągu ostatnich 2 lat w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Europejskim Centrum Wspierania Innowacji i Nowych Technologii oraz nie łączy mnie z pracownikiem Europejskiego Centrum Wspierania Innowacji i Nowych Technologii uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli; zostałem/łam poinformowany/na, że projekt Pod nazwą Adaptacja i zatrudnienie jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE 1. dane zawarte w niniejszym formularzu będą weryfikowane przez Europejskie Centrum Wspierania Innowacji i Nowych Technologii oraz w razie konieczności przez inne instytucje zaangażowane we wdrażanie POKL. 2. przedłożenie nieprawdziwego oświadczenia/zaświadczenia/dokumentu na etapie zakwalifikowania Kandydata na Uczestnika Projektu lub podanie danych w kwestionariuszu rekrutacyjnym niezgodnych ze stanem faktycznym skutkować będzie wykluczeniem z projektu. WYRAŻAM ZGODĘ NA: 1. gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), 2. udział w badaniu ankietowym związanym z udziałem w projekcie, 3. wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów niezbędnych w procesie rekrutacji i promocji projektu, w tym do celów monitoringu oraz ewaluacji 5 niepotrzebne skreślić 6 niepotrzebne skreślić 7 niepotrzebne skreślić
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz na ich publikację na stronie internetowej Europejskiego Centrum Wspierania Innowacji i Nowych Technologii (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r., Nr 101,poz.926 z późn. zm.), 4. utrwalenie mojego wizerunku na zdjęciach oraz publikowanie zdjęć na stronie internetowej projektu, publikowanie zdjęć w prasie lokalnej i regionalnej, w związku z promocją i upowszechnianiem informacji dot. realizacji Projektu finansowanego ze środków Unii Europejskiej. W przeciwnym razie proszę zaznaczyć. wyrażenie zgody nie ma wpływu na proces rekrutacji oraz mozliwość uczestnictwa w projekcie. 5. otrzymywanie drogą e-mailową informacji odnoszących się do realizacji Projektu realizowanego przez Europejskie Centrum Wspierania Innowacji i Nowych Technologii Lidera Projektu i Uniwersytet w Białymstoku Partnera Projektu, na podany w formularzu zgłoszeniowym adres e-mailowy w rozumieniu art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 ze zm.); 6. przekazanie informacji do właściwego Powiatowego Urzędu Pracy o uczestnictwie w poszczególnych formach wsparcia w projekcie (dot. osób zarejestrowanych w PUP). WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO 1. Kserokopia świadectwa pracy w przypadku złożenia formularza zgłoszeniowego przez osobę zwolnioną (oryginał należy okazać osobie przyjmującej wniosek) lub 2. Kserokopia wypowiedzenia o pracę (oryginał należy okazać osobie przyjmującej wniosek). 3. Oświadczenie pracodawcy, że przechodzi procesy adaptacyjne i modernizacyjne w przypadku złożenia formularza zgłoszeniowego przez osoby przewidziane do zwolnienia oraz zagrożone zwolnieniem z pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy.