Obrzêk naczynioruchowy

Nowicki SZKOLENIE R. Obrzêk PODYPLOMOWE naczynioruchowy 115 Obrzêk naczynioruchowy Angioedema ROMAN NOWICKI Katedra i Klinika Dermatologii, Alergologii i Wenerologii AM w Gdañsku Streszczenie Obrzêk naczynioruchowy (angioedema AE) charakteryzuje siê obecnoœci¹ bezbolesnych, pozbawionych œwi¹du i zag³êbieñ, wyraÿnie odgraniczonych wykwitów obrzêkowych wywo³anych wzrostem przepuszczalnoœci naczyniowej. Obrzêk ten jest najbardziej widoczny na g³owie i szyi, a zw³aszcza w obrêbie twarzy, warg, podniebienia, jêzyka i krtani, ale mo e zajmowaæ ka d¹ czêœæ cia³a. W zaawansowanych przypadkach AE prowadzi do ca³kowitego zamkniêcia dróg oddechowych i œmierci spowodowanej obrzêkiem krtani. AE mo e zajmowaæ przewód pokarmowy, prowadz¹c do obrzêku œciany jelit i powoduj¹c bóle brzucha o charakterze kolki jelitowej, nudnoœci, wymioty i biegunkê. AE mo e wystêpowaæ jako: 1/ postaæ przebiegaj¹ca z pokrzywk¹ (alergiczna i niealergiczna); 2/ postaæ wrodzona (hereditary angioedema HAE) i 3/ postaæ nabyta (acquired angioedema AAE). Summary Angioedema (AE) is characterized by painless, nonpruritic, nonpitting, and well-circumscribed areas of oedema due to increased vascular permeability. AE is most apparent in the head and neck, including the face, lips, palate, tongue, and larynx, but may involve any portion of the body. In advanced cases, AE progression leads to complete airway obstruction and death caused by laryngeal oedema. AE may involve the gastrointestinal tract, leading to intestinal wall oedema, which results in symptoms such as colicky abdominal pain, nausea, vomiting, and diarrhea. AE may occur as: 1/ urticarious angioedema (allergic or non-allergic); 2/ hereditary angioedema (HAE); and 3/ acquired angioedema (AAE). Key words: angioedema, oedema Quincke, hereditary angioedema, acquired angioedema S³owa kluczowe: obrzêk naczynioruchowy, obrzêk Quinckego, obrzêk naczynioruchowy wrodzony, obrzêk naczynioruchowy nabyty Alergia Astma Immunologia, 2006, 11(3): 115-121 www.mediton.pl/aai Nades³ano: 28.07.2006 Zakwalifikowano do druku: 10.08.2006 Adres do korespondencji / Address for correspondence Roman Nowicki Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AMG 80-211 Gdañsk, ul. Dêbinki 7 tel. (58) 349 25 90, fax (58) 349 25 86, e-mail: rnowicki@amg.gda.pl Wykaz skrótów: AE HAE AAE ACE angioedema (obrzêk naczynioruchowy) hereditary angioedema (postaæ wrodzona obrzêku naczynioruchowego) acquired angioedema (postaæ nabyta obrzêku naczynioruchowego) angiotensin-converting enzyme (konwertaza angiotensyny) NLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne GKS glikokortykosteroidy Wstêp Obrzêk naczynioruchowy (angioedema AE) zosta³ opisany po raz pierwszy 130 lat temu, w roku 1876 przez dr Johna Laws Miltona za³o yciela szpitala dermatologicznego Œw. Jana w Londynie, jako pokrzywka olbrzymia. Autor przedstawi³ 6 pacjentów z typowymi objawami AE [1]. Ostry, ograniczony AE opisa³ w roku 1882 Heinrich Quincke, z którego nazwiskiem wi¹ e siê nazwa choroby: obrzêk Quinckego [2]. W roku 1888 Wiliam Osler wyró ni³ postaæ wrodzon¹ obrzêku naczynioruchowego (hereditary angioedema HAE) [3]. Donaldson i Evans w roku 1963 odkryli wrodzony niedobór inhibitora C1 u pacjentów z HAE [4]. Definicja Obrzêkiem naczynioruchowym nazywamy nagle wystêpuj¹cy obrzêk podskórny i/lub podœluzówkowy

116 Alergia Astma Immunologia 2006, 11(3): 115-121 powoduj¹cy powstanie dobrze odgraniczonych, niesymetrycznych wykwitów w ró nych czêœciach cia³a, a tak e w obrêbie górnych dróg oddechowych i w przewodzie pokarmowym [5,6]. Podzia³ obrzêku naczynioruchowego Wa nym elementem rozpoznania AE jest obecnoœæ lub brak b¹bli pokrzywkowych (tab. I.) [5,6]. Wœród obrzêków, które pojawiaj¹ siê u ok. 40% pacjentów z pokrzywk¹ i stanowi¹ szczególn¹ jej formê zajmuj¹c¹ tkankê podskórn¹, wyró niamy postaæ alergiczn¹ i niealergiczn¹. AE przebiegaj¹cy bez pokrzywki Do AE bez wspó³istniej¹cych b¹bli pokrzywkowych zaliczamy: wystêpuj¹cy rodzinnie wrodzony obrzêk naczynioruchowy (hereditary angioedema HAE) typ I, II i III; nabyty obrzêk naczynioruchowy (acquired angioedema AAE) typ I i II (tab. I). Epidemiologia U 40-50% chorych doros³ych AE wspó³istnieje z pokrzywk¹. AE dotyczy czêœciej m³odych kobiet [7]. Obrzêk naczynioruchowy wrodzony (HAE) wystêpuje bardzo rzadko: 1/10.000-50.000 osób [8-10]. Typ I stanowi 85%, a typ II 15% przypadków. HAE typu I i II zwykle objawia siê w 2. dekadzie ycia, ale bywa rozpoznawany w ka dym wieku i czêsto wystêpuje rodzinnie. Typ III HAE wystêpuje tylko u kobiet. Czêstoœæ wystêpowania HAE w naszym kraju jest nieznana [11]. Nabyty AE (AAE), zwi¹zany z niedoborem inhibitora C1, objawia siê zwykle w 4. dekadzie ycia lub póÿniej. AAE zwi¹zany z przyjmowaniem inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) wystêpuje u ok.1/500 osób stosuj¹cych ten lek i jest obecnie najczêstsz¹ przyczyn¹ ostrego obrzêku naczynioruchowego wœród chorych zg³aszaj¹cych siê do izby przyjêæ (20-40% przypadków AE) [5]. Patogeneza Przyczyn¹ AE jest gwa³towne, lokalne zwiêkszenie przepuszczalnoœci podskórnych i podœluzówkowych naczyñ kapilarnych i postkapilarnych, powoduj¹ce miejscowy wyp³yw osocza i w konsekwencji powstanie krótkotrwa³ego obrzêku [5]. Tabela I. Podzia³ obrzêku naczyniowego Postaæ Alergiczny Niealergiczny AE nie zwi¹zany z pokrzywk¹ Wrodzony (hereditary angioedema HAE) Typ I zmniejszone stê enie inhibitora C1 Typ II zmniejszona aktywnoœæ inhibitora C1 (stê. prawid³owe) Typ III zale ny od estrogenów Nabyty (acquired angioedema AAE) Typ I Typ II zwi¹zany z przyjmowaniem inhibitora ACE Przyczyna Leki (zw³aszcza penicylina i sulfonamidy) Pokarmy (zw³aszcza orzeszki ziemne i orzechy w³oskie, owoce morza, mleko, jaja, produkty, zawieraj¹ce alergeny wykazuj¹ce reakcjê krzy ow¹ z lateksem np. owoce kiwi, banany, awokado i kasztany jadalne) Jady owadów Infekcje (wirusowe wirus Epstein-Barra, WZW typ A i B, paso yty) NSLPZ radiologiczne œrodki cieniuj¹ce Hamowanie konwertazy angiotensyny Choroby uk³adowe np. SLE (uk³adowy toczeñ rumieniowaty), hipereozynofilia czynniki fizyczne: z zimna, cholinergiczny, s³oneczny, wibracyjny idiopatyczny czynniki nieznane mutacja genu zlokalizowanego na chromosomie 11 (dziedziczona autosomalnie dominuj¹co albo nowa); obrzêk pojawia siê po urazie, zabiegu chirurgicznym lub stomatologicznym, infekcji, stresie emocjonalnym, przyjêciu estrogenów lub inhibitora ACE, nadu yciu alkoholu albo bez uchwytnej przyczyny jw prawdopodobnie zwiêkszone stê enie estrogenów lub nieznane bia³ko o w³aœciwoœciach rozkurczaj¹cych naczynia krwionoœne; dziedziczy siê dominuj¹co z chromosomem X i wystêpuje po zastosowaniu doustnych œrodków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastêpczej zmniejszone stê enie inhibitora C1 w przebiegu chorób uk³adowych aktywacja uk³adu dope³niacza przez kompleksy immunologiczne (np. w toczniu rumieniowatym uk³adowym) lub bezpoœrednie oddzia³ywanie z antygenami powierzchniowymi komórek nowotworowych (w chorobach limfoproliferacyjnych) autoprzeciwcia³a przeciwko inhibitorowi C1 zwiêkszenie stê enia bradykininy w wyniku zahamowania jej inaktywacji przez inhibitor ACE

Nowicki R. Obrzêk naczynioruchowy 117 Patogeneza AE przebiegaj¹cego z pokrzywk¹ Patogeneza AE towarzysz¹cego pokrzywce jest taka sama jak pokrzywki. Podobnie jak w pokrzywce przewlek³ej istnieje wiele czynników etiologicznych i czêsto trudno jest precyzyjnie ustaliæ przyczynê obrzêku [12,13]. Alergiczny AE W wiêkszoœci przypadków obrzêk naczynioworuchowy powstaje w przebiegu reakcji nadwra liwoœci typu I (anafilaktycznych) [12]. Reakcje te mog¹ wystêpowaæ u osób z predyspozycj¹ genetyczn¹, u których w odpowiedzi na kontakt z antygenem dochodzi do produkcji przeciwcia³ klasy IgE. Powtórna ekspozycja na ten sam antygen powoduje jego ³¹czenie siê z przeciwcia³ami IgE, a w rezultacie aktywacjê i degranulacjê mastocytów. Uwolnienie histaminy, tryptazy, chymazy i innych mediatorów (np. PGD2, LTC4, LTD4, PAF), dzia³aj¹cych na naczynia krwionoœne, prowadzi do wyst¹pienia charakterystycznych objawów klinicznych [5]. Niealergiczny AE Do degranulacji mastocytów mo e równie dojœæ na drodze mechanizmu nie-immunologicznego pod wp³ywem substancji, które maj¹ zdolnoœæ bezpoœredniego aktywowania tych komórek (np. radiologiczne œrodki cieniuj¹ce, opioidy, neuropeptydy, peptydy bakteryjne). Niealergiczny AE mo e byæ wywo³any tak e nietolerancj¹ na leki, np. aspirynê i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) [5,14]. Du ¹ rolê w rozwoju ON mog¹ odgrywaæ czynniki psychiczne. Przyczyn¹ obrzêku naczynioruchowego mog¹ byæ ró norodne czynniki, które, podobnie jak w przypadku pokrzywki, czêsto pozostaj¹ nieznane (obrzêk naczynioruchowy idiopatyczny) [12]. Patogeneza AE niezwi¹zanego z pokrzywk¹ Niedobór inhibitora pierwszego sk³adnika dope³niacza C1 mo e wynikaæ z jego zmniejszonego wytwarzania (typ I HAE) b¹dÿ z prawid³owej produkcji inhibitora o upoœledzonej funkcji (typ II HAE). HAE dziedziczy siê w sposób autosomalny, dominuj¹cy [15,16]. Zmiany genetyczne wystêpuj¹ w chromosomie 11 (11q12-q13,1) [5,17]. HAE typ I i II oraz AAE typ I i II Mechanizm AE zwi¹zanego ze zmniejszonym stê eniem lub aktywnoœci¹ inhibitora C1 wi¹ e siê z niekontrolowan¹ aktywacj¹ uk³adu dope³niacza w osoczu i zwiêkszeniem stê enia bradykininy silnej substancji rozszerzaj¹cej naczynia krwionoœne. Inhibitor C1 wi¹ e siê kowalencyjnie z fragmentami C1r i C1s (wraz z C1q tworz¹ kompleks C1), hamuj¹c w ten sposób autoaktywacjê kompleksu C1 i klasyczn¹ drogê aktywacji dope³niacza; jest tak e inhibitorem aktywowanych czynników XI i XII uk³adu krzepniêcia oraz kalikreiny, która odszczepia bradykininê z wielkocz¹steczkowego kininogenu [5,18,19]. HAE typu III Patomechanizm HAE typu III jest nieznany. Ta postaæ wystêpuje wy³¹cznie wœród kobiet i jest dziedziczona w sposób dominuj¹cy [19,20]. Czynnikami, które prowokuj¹ napady HAE s¹: urazy, zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne, usuniêcie migda- ³ków, infekcje, stres emocjonalny, nadmierny wysi³ek, niektóre leki (np. estrogeny lub inhibitory ACE) i nadu ywanie alkoholu. HAE mo e pojawiaæ siê tak e bez uchwytnej przyczyny [5,10,12,17]. AAE typu I AAE-I jest zwi¹zany najczêœciej ze schorzeniami limfoproliferacyjnymi wywodz¹cymi siê z komórek B (np. ch³oniak, przewlek³a bia³aczka limfocytowa, szpiczak mnogi) i z chorobami tkanki ³¹cznej (np. z uk³adowym toczniem rumieniowatym). Obni enie poziomu inhibitora C1 mo e byæ wtórne do pobudzenia C1 przez kr¹ ¹ce kompleksy immunologiczne lub interakcji C1 z antygenem powierzchniowym komórki nowotworowej [9,19]. AAE typu II W AAE-II nie stwierdza siê wystêpowania innych chorób, obecne s¹ autoprzeciwcia³a skierowane przeciwko cz¹steczce inhibitora C1 [5]. AE zwi¹zany ze stosowaniem inhibitora ACE Ten rodzaj AE wystêpuje najprawdopodobniej w wyniku zwiêkszenia stê enia bradykininy, która w warunkach prawid³owych jest inaktywowana przez ACE. Nie jest jasne, dlaczego u niektórych chorych obrzêk wystêpuje równie po przyjêciu blokera receptora angiotensynowego, chocia jak siê powszechnie uwa a leki te nie wp³ywaj¹ na metabolizm kinin [19]. Objawy kliniczne Objawy alergicznego AE s¹ takie same jak niealergicznego AE. Obrzêk mo e wyst¹piæ jednoczeœnie z pokrzywk¹ albo bez niej, w dowolnej lokalizacji, chocia najczêœciej dotyczy twarzy (zw³aszcza okolicy oczu i warg), koñczyn oraz narz¹dów p³ciowych. Niekiedy dochodzi do zniekszta³cenia rysów twarzy. Zmiany skórne mog¹ byæ pojedyncze lub mnogie; zwykle nie towarzyszy im rumieñ. Skóra nad obrzêkami jest blada, brak jest œwi¹du i stanu zapalnego. Mo e wystêpowaæ bolesnoœæ i nadwra liwoœæ. Zmiany utrzymuj¹ siê przez kilka godzin, a w niektórych przypadkach przez 2-3 dni. Niekiedy towarzysz¹ im bóle g³owy, trudnoœci w po³ykaniu i dusznoœæ. W ciê kich przypadkach wystêpuje obrzêk jêzyka, gard³a i/lub krtani, prowadz¹cy do ostrej niewydolnoœci oddechowej lub wspó³istniej¹ objawy anafilaksji mog¹ce stanowiæ zagro enie ycia [5,6,12]. W przypadku

118 Alergia Astma Immunologia 2006, 11(3): 115-121 nawrotów obrzêk przyjmuje to samo umiejscowienie, a skóra mo e ulec rozci¹gniêciu i utracie elastycznoœci (cutis laxa secundaria skóra wiotka wtórnie) [10]. AE niezwi¹zany z pokrzywk¹ Pod wzglêdem klinicznym poszczególne typy HAE s¹ nierozró nialne [18]. U chorych na HAE lub AAE zwi¹zany z niedoborem inhibitora C1 napadowy obrzêk mo e wyst¹piæ w dowolnym momencie, ale u ok. 50% chorych poprzedza go stres psychiczny lub niewielki uraz (np. zabieg stomatologiczny). Wiêkszoœæ chorych odczuwa objawy zwiastunowe (zmiana nastroju, lêk, wyczerpanie), a u ok. 25% obrzêk mo e poprzedzaæ przejœciowy charakterystyczny rumieñ brze ny [12,19]. Obrzêk najczêœciej obejmuje jedn¹ okolicê, zwykle twarz, rêce i przedramiona, koñczyny dolne, narz¹dy p³ciowe lub poœladki, czasem znacznie zniekszta³caj¹c cia³o. W AE niezwi¹zanym z pokrzywk¹ obrzêk narasta powoli przez 12-36 godzin, po czym samoistnie ustêpuje po up³ywie 2-5 dni. Zmianom najczêœciej nie towarzyszy œwi¹d, choæ czasem s¹ bolesne. Podœluzówkowy obrzêk jêzyka, gard³a lub krtani mo e byæ przyczyn¹ ostrej niewydolnoœci oddechowej i stanowiæ zagro enie ycia. Wczesne objawy to: uczucie œciskania w gardle, chrypka, utrudnienie po³ykania i narastaj¹ca dusznoœæ. Nawet pierwszy epizod obrzêku gard³a lub krtani mo e byæ przyczyn¹ ostrej niewydolnoœci oddechowej i zgonu [5,12]. Objawy o³¹dkowo-jelitowe s¹ charakterystyczne dla AE zwi¹zanego z niedoborem inhibitora C1 i wystêpuj¹ u 70-80% chorych, czêsto jednoczeœnie ze zmianami skórnymi [5,19]. Ostry obrzêk œciany jelita mo e byæ przyczyn¹ bólu brzucha (czasem silnego), nudnoœci, wymiotów lub biegunki. Napad nag³ego bólu mo e przypominaæ objawy ostrego brzucha ; zdarza siê, e chorzy s¹ poddawani niepotrzebnej operacji wyciêcia wyrostka robaczkowego lub laparatomii zwiadowczej. W HAE obrzêk skóry i b³on œluzowych ma charakter nawrotowy i wystêpuje w ci¹gu ca³ego ycia, czêsto ³¹cznie z objawami o³¹dkowo-jelitowymi. Pojawianie siê obrzêków nie wykazuje okresowoœci. Chocia w HAE niedobór inhibitora C1 wystêpuje ju w momencie narodzin, pierwsze objawy pojawiaj¹ siê zwykle w 1. lub 2. dekadzie ycia. U ok. 5% chorych z wrodzonym niedoborem inhibitora C1 nie wystêpuj¹ adne objawy kliniczne [18,19]. Objawy AAE wywo³ane niedoborem inhibitora C1 s¹ takie same jak w przypadku HAE, ale wywiad nie wskazuje na rodzinne wystêpowanie choroby. AAE mo e o wiele miesiêcy wyprzedzaæ pojawienie siê innych objawów choroby uk³adowej [5]. AAE zwi¹zany z przyjmowaniem inhibitora ACE u ok. 50% chorych pojawia siê w pierwszym tygodniu stosowania leku, lokalizuje siê najczêœciej na g³owie lub szyi i dotyczy warg, jamy ustnej, jêzyka, gard³a i krtani; pozosta³e objawy s¹ takie jak przy niedoborze inhibitora C1 [5,9]. Rozpoznanie Rozpoznanie opiera siê na obrazie klinicznym i na wynikach badañ laboratoryjnych. Przede wszystkim nale y wykluczyæ ostr¹ anafilaksjê i obrzêk krtani. Wa n¹ cech¹ ró nicuj¹c¹ ró ne postaci obrzêku naczynioruchowego jest brak poprawy po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów (GKS) u chorych z niedoborem inhibitora C1 (tab. II). U pacjentów z AE, bez poprawy po podaniu leków przeciwalergicznych, wskazane jest badanie stê enia i aktywnoœci bia³ek uk³adu dope³niacza (tab. III) [5,11,19]. Tabela II. Stê enie i aktywnoœæ bia³ek uk³adu dope³niacza w diagnostyce obrzêku naczynioruchowego Rozpoznanie stê enie stê enie aktywnoœæ stê enie autoprzeciwcia³a C4 INH C1 INH C1 C1q p/inh C1 HAE typ I < 30% < 30% N _ HAE typ II N/ < 30% N _ HAE typ III N N N N _ AAE typ I < 30% < 50% < 30% _ AAE typ II < 30% N/ /N obecne AE zwi¹zany N N N N _ ze stosowaniem inhibitora ACE poni ej normy, N-norma, powy ej normy, brak, INH C1 = inhibitor C1 Tabela III. Charakterystyczne objawy diagnostyczne, które powinny nasuwaæ podejrzenie niedoboru inhibitora C1 Obrzêk naczynioruchowy nawrotowy utrzymuj¹cy siê >24h brak œwi¹du brak poprawy po lekach przeciwhistaminowych i GKS pe³zaj¹cy rumieñ brak pokrzywki niewyjaœniony ból brzucha: nawracaj¹cy, o charakterze kolki wywiad rodzinny niskie stê enie C4 W przypadku AE bez wspó³istniej¹cej pokrzywki nale y ustaliæ, czy chorzy nie przyjmuj¹ inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensynowego lub NLPZ [19]. Konieczny jest dok³adny wywiad rodzinny dotycz¹cy wystêpowania obrzêków u krewnych pacjenta. U chorych w wieku powy ej 30 lat nale y wykluczyæ obecnoœæ nowotworu z³oœliwego lub uk³adowej choroby tkanki ³¹cznej [5,19]. Przy podejrzeniu HAE lub AAE oznacza siê stê enie C4. Prawid³owe stê enie C4 w³aœciwie wyklucza rozpoznanie HAE typu I i II oraz AAE, natomiast je eli jest zmniejszone (<0,1 g/l), to nale y oznaczyæ stê enie i aktywnoœæ inhibitora C1 [12].

Nowicki R. Obrzêk naczynioruchowy Rozpoznanie ró nicowe W ró nicowaniu nale y uwzglêdniæ: 1/ ró ê lub zapalenie tkanki podskórnej twarzy, 2/ obrzêk limfatyczny (najczêœciej zwi¹zany z tr¹dzikiem ró owatym), 3/ ostre alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, 4/ pó³pasiec, 5/ zespó³ Melkerssona i Rosenthala obrzêk twarzy, nawracaj¹ce obwodowe pora enie nerwu twarzowego i wrodzone pofa³dowanie jêzyka, 6/ chorobê Crohna jamy ustnej i warg, 7/ zapalenie skórno-miêœniowe, 8/ zespó³ y³y g³ównej górnej [5,7,8]. Leczenie Terapiê pacjentów z niedoborem inhibitora C1 mo na podzieliæ na leczenie ostrej fazy AE, leczenie przewlek³e i doraÿn¹, krótkoterminow¹ profilaktykê przed planowanymi zabiegami [18,19]. Bardzo wa ne jest ustalenie potencjalnych czynników wyzwalaj¹cych atak obrzêku. Napady obrzêku staj¹ siê czêstsze w okresach stresu zarówno fizjologicznego, jak i psychologicznego, dlatego w tych stanach nale y stosowaæ leczenie profilaktyczne [19]. Nale y poszukiwaæ i leczyæ ukryte ogniska infekcji, które mog¹ aktywowaæ uk³ad dope³niacza. Korzystna jest eradykacja Helicobacter pylori [21,22]. Ze wzglêdu na czêstsze ataki HAE typu I i III po stosowaniu estrogenów wskazane jest wyeliminowanie ich stosowania (antykoncepcja i hormonalna terapia zastêpcza) [5,6,19]. Niedozwolone jest stosowanie inhibitorów ACE. Lekami pierwszego rzutu w leczeniu nadciœnienia u pacjentów z niedoborem inhibitora C1 powinny byæ beta-blokery i leki diuretyczne [19]. Pomiar stê enia lub aktywnoœci C4 i inhibitora C1 s³u y do monitorowania efektu terapeutycznego u pacjentów z HAE i AAE. Pacjenci powinni posiadaæ pe³n¹, pisemn¹ informacjê dotycz¹c¹ ich stanu zdrowia, leczenia, ewentualnych objawów niepo ¹danych i postêpowania w stanach nag³ych [19]. Leczenie ostrej fazy obrzêku naczynioruchowego Ostra niewydolnoœæ oddechowa W razie zagro enia ostr¹ niewydolnoœci¹ oddechow¹, gdy wystêpuje stridor lub znaczny obrzêk twarzy i górnych dróg oddechowych (obrzêk jêzyka, b³ony œluzowej jamy ustnej i gard³a, chrypka), nale y rozwa yæ szybkie wykonanie intubacji dotchawiczej i odpowiednie postêpowanie. Nale y zapewniæ sta³y dostêp do y³y pacjenta. Adrenalina powinna byæ podawana podskórnie lub domiêœniowo w dawce 0.3 mg co 10 minut. Difenhydramina (50 mg) i.m. lub i.v. i hydrokortyzon (200 mg) lub solumedrol (40 mg) i.v. mog¹ zahamowaæ nawroty obrzêku. Pacjenci z ostrym obrzêkiem gard³a i górnych dróg oddechowych powinni byæ objêci co najmniej 24-godzinn¹ obserwacj¹ [5,6,18]. 119 Podstawowa metoda leczenia polega wyeliminowaniu czynników, które wyzwalaj¹ degranulacjê mastocytów oraz na d³ugotrwa³ym stosowaniu leków przeciwhistaminowych. Je eli objawy utrzymuj¹ siê, u doros³ych stosuje siê trójpierœcieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak doksepina. GKS s¹ bardzo skuteczne w objawowym leczeniu AE. Dodanie do leczenia leków immunosupresyjnych pozwala zmniejszyæ dawkê GKS. Do stosowanych œrodków nale ¹: dapson, sulfasalazyna, kolchicyna oraz cyklosporyna A [5,13,23,24]. HAE typu I i II Leczenie ostrego HAE zale y od jego nasilenia. U pacjentów z niedoborem inhibitora C1 leki przeciwhistaminowe i GKS s¹ nieskuteczne. Koncentrat inhibitora C1 lek z wyboru w przypadku obrzêku zagra aj¹cego yciu (g³ównie krtani), do rozwa enia u chorych z ciê kim obrzêkiem œciany jelita. W zale noœci od masy cia³a (<100 kg i 100 kg) podaje siê odpowiednio 1000 lub 1500 j.m. Efekt kliniczny pojawia siê po 0,5-1,5 h, a objawy ustêpuj¹ w ci¹gu ok. 24 h. Œwie o mro one osocze podaje siê (400 ml) tylko wtedy, gdy koncentrat inhibitora C1 nie jest dostêpny. Androgeny stanazolol (do 16 mg/d) albo danazol (do 1 g/d); mo na podaæ chorym z obrzêkiem obwodowym lub obrzêkiem œciany jelita, aby uzyskaæ szybsze ust¹pienie objawów. Leki przeciwbólowe (np. NSLPZ) mo na podaæ chorym z obrzêkiem œciany jelita w celu z³agodzenia bólu [5,6,19,25,26]. HAE typ III zale ny od estrogenów Wiêkszoœæ leków stosowanych w leczeniu AE zwi¹zanego z pokrzywk¹ i HAE typu I i II jest nieskuteczna; doniesienia o skutecznoœci danazolu s¹ sprzeczne. AAE Postêpowanie takie samo jak w HAE. Ponadto nale- y leczyæ chorobê podstawow¹. Leczenie przewlek³e Jak w leczeniu pokrzywki przewlek³ej [13,23,24]. HAE typu I i II a. Koncentrat inhibitora C1 mo na podaæ zapobiegawczo 500-1500 j.m. i.v. do 24 h przed planowanym zabiegiem stomatologicznym lub chirurgicznym tzw. profilaktyka krótkoterminowa [6,12]. U chorych, u których napady obrzêku wystêpuj¹ czêsto

120 Alergia Astma Immunologia 2006, 11(3): 115-121 pomimo stosowania androgenów lub kwasu traneksamowego mo na rozwa yæ stosowanie koncentratu inhibitora C1 2 razy w tygodniu [22]. Korzystne wydaje siê przeszkolenie tych pacjentów do samodzielnego podawania sobie koncentratu inhibitora C1 [18,26]. b. Androgeny danazol 200-600 mg/d lub stanazolol 5-10 mg/d; zmniejszaj¹ czêstoœæ i nasilenie obrzêków. Dawkê androgenów nale y stopniowo redukowaæ do najmniejszej skutecznej. W razie zabiegu stomatologicznego lub chirurgicznego mo na podaæ danazol 100-600 mg/d albo stanazolol 2-6 mg/d, rozpoczynaj¹c 2 dni przed zabiegiem i kontynuuj¹c przez 2 dni po zabiegu [6,18]. c. Kwas traneksamowy (pocz¹tkowo 25 mg/kg co 8-12 h, dawka podtrzymuj¹ca 500 mg co 12-24 h) jest mniej skuteczny ni androgeny i stosowany g³ównie u dzieci. Kwas ε-aminokapronowy (2-3 g co 6 h) obecnie jest rzadko stosowany ze wzglêdu na czêste objawy niepo ¹dane [18]. d. Chorzy nie mog¹ przyjmowaæ inhibitorów ACE i estrogenów. Powinni unikaæ picia alkoholu. Ponadto nale y poszukiwaæ i leczyæ ukryte ogniska zaka enia (np. zêby). Chorzy powinni unikaæ drobnych urazów i sportów kontaktowych. Przed ka dym zabiegiem dentystycznym i chirurgicznym w obrêbie g³owy i szyi nale y stosowaæ profilaktykê krótkoterminow¹ (p. 1 i 2). W okresach silnego i przed³u aj¹cego siê stresu nale y rozwa yæ leczenie profilaktyczne [5,6,25]. HAE typ III zale ny od estrogenów Chore nie mog¹ przyjmowaæ preparatów estrogenowych. AAE typu I Leczenie takie samo jak w HAE typu I i II. Konieczne jest leczenie choroby podstawowej. AAE typu II Konieczne bywa wykonywanie plazmaferezy oraz stosowanie leków cytotoksycznych, androgenów i kwasu ε-aminokapronowego. Leczenie immunosupresyjne (cyklofosfamid, GKS) mo e zahamowaæ produkcjê autoprzeciwcia³. Opisano ust¹pienie obrzêku po zastosowaniu pulsów metylprednizolonu w dawce 500mg-1000mg dziennie [6,27]. Ci¹ a i poród Wskazane jest odstawienie wszystkich leków stosowanych profilaktycznie, zw³aszcza androgenów, przed zap³odnieniem i w okresie ci¹ y. Je eli profilaktyka jest konieczna, u chorych z HAE mo na ostro nie stosowaæ kwas traneksamowy. W przypadku ostrych napadów nale y stosowaæ koncentrat inhibitora C1 [19]. Podczas porodu nale y zapewniæ mo liwoœæ podania koncentratu inhibitora C1 w razie potrzeby. W planowanym ciêciu cesarskim konieczna jest intubacja dotchawicza chorej, aby zapobiec powik³aniom zwi¹zanym z ewentualnym obrzêkiem gard³a i krtani [28]. W okresie po³ogu istnieje du e ryzyko wyst¹pienia ostrego obrzêku [19]. Rokowanie Rokowanie w ostrym AE zale y od zajêcia dróg oddechowych. Wczesna kompleksowa diagnostyka, skuteczne leczenie i profilaktyka prowadzona przez wyspecjalizowane placówki s³u by zdrowia poprawia zarówno bezpieczeñstwo jak równie jakoœæ ycia pacjentów z AE. Piœmiennictwo 1. Milton JL. On giant urticaria. Edinburgh Med. J. 1876; 22: 513-526. 2. Quincke HI. Über akutes umschriebenes Hautödem Monatshe Prakt Dermatol. 1882; 1: 129-131. 3. Osler W. Hereditary angio-neurotic edema. Am J Med. Sci. 1888; 95: 362-367. 4. Donaldson VH, Evans RR. A biochemical abnormality in herditary angioneurotic edema: absence of inhibitor of C 1 esterase. Am J Med. 1963; 35: 37-44. 5. Kaplan AP. Greaves MW. Angioedema. J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 373-388. 6. Katelaris C. Upper airway angioedema abstract and slides. GLORIA Module 3: Allergic emergencies. 2005: 23-38. (Obrzêk naczynioruchowy górnych dróg oddechowych. Przegl. Alergol. 2005; 3: 13-17). 7. Rudzki E. Pokrzywka. Obraz kliniczny (w) Alergologia dla lekarzy dermatologów. Rudzki E. Gliñski W (red.). Wydawnictwo Czelej. Lublin 2002: 331-333. 8. Nzeako UC, Frigas E, Tremaine WJ. Hereditary angioedema: broad review for clinicians. Arch Int Med. 2001; 161: 2417-2429. 9. Agostoni A, Aygören-Pürsün E, Binkley KE. i wsp. Hereditary and acquired angioedema: Problems and progress: Proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114: S51-S131. 10. Bowen T., Cicardi M., Farkas H. i wsp. Canadian 2003 International consensus. Algorithm for the diagnosis, therapy, and management of hereditary angioedema. J. Allergy Clin. Immunol., 2004; 114: 629-637. 11. Nowicka E, Najberg E, Madaliñski K. i wsp. Alergia IgE-zale na u chorych z dziedzicznym obrzêkiem naczynioruchowym na pod³o u niedoboru C1 inhibitora. Alergia Astma Immunologia 2006; 11: 98-102. 12. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. i wsp. Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002: 425-427. 13. Weki B, Kapp A. Patogeneza i leczenie pokrzywki przewlek³ej. MpD 2006; 8-6,supl.: 13-16. 14. Kurek M. Nadwra liwoœæ na pokarmy, dodatki spo ywcze i aspirynê w pokrzywce. Urticaria&related problems. 2006; 1: 3-10. 15. Zuraw BL, Herschbach J. Detection of C1 inhibitor mutations in patients with hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2000; 105: 541-546.

Nowicki R. Obrzêk naczynioruchowy 16. Rudzki E. Rodzinny obrzêk naczynioruchowy (w) Alergologia dla lekarzy dermatologów. Rudzki E. Gliñski W (red.). Wydawnictwo Czelej. Lublin 2002: 381-383. 17. Obtu³owicz K, Piotr Obtu³owicz P, Kapusta M. Wrodzony obrzêk naczynioruchowy u osób z niedoborem C1 inhibitora rejestr krakowski. Post. Dermatol. Alergol. 2005; 22: 23-28. 18. Zuraw BL. Current and future therapy for hereditary angioedema. Clin Immunol. 2005; 114: 10-16. 19. Gomples MM, Lock RJ, Abinun M. i wsp. C1 inhibitor deficiency: consensus document. Clin Exp Immunol. 2005; 139: 379-394. 20. Bork K, Barnstedt S-E, Koch P, Traupe H. Hereditary angioedema with normal C1 INH activity in women. Lancet 2000; 356: 213-217. 21. Rais M, Unzeitig J, Grant JA. Refractory exacerbations of hereditary angioedema with associated Helicobacter pylori infection. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103: 713-714. 22. Farkas H, Gyeney L, Majthenyi P, Fust G, Varga L. Angioedema due to acquired C1-esterase inhibitor deficiency in a patient with Helicobacter pylori infection. Z Gastroenterol. 1999; 37: 513-518. 121 23. Nettis E, Pannofino A, D Aprile C. i wsp. Clinical and aetiological aspects in urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol. 2003; 148: 501 506. 24. Grattan CEH. The urticaria spectrum:recognition of clinical patterns can help management. Clin Exp Dermatol. 2004; 29: 217-221. 25. Bowen T, Cicardi M, Farkas H i wsp. Canadian 2003 International Consensus Algorithm for the Diagnosis,Therapy, and Management of Hereditary Angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114: 629-37. 26. Levi M, Choi G, Picavet Ch, i wsp. Self administration of C1-inhibitor concentrate in patients with hereditary or acquired angioedena caused by C1-inhibitor deficiency. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 904-908. 27. Laurent J, Guinnepain MT. Angioedema associated with C1 inhibitor deficiency. Clin Rev Allergy Immunol. 1999; 17: 513-523. 28. Hopkinson RB, Sutcliffe AJ. Hereditary angioneurotic oedema. Anaesthesia 1979; 34: 183-186.

122 Alergia Astma Immunologia 2006, 11(3): 115-121 Szanowni Czytelnicy, Mi³o nam poinformowaæ, i na ³amach czasopisma Alergia Astma Immunologia przegl¹d kliniczny prowadzimy Testowy Program Edukacyjny (TPE) w dziedzinie alergologii. Maj¹cy akredytacjê Polskiego Towarzystwa Alergologicznego Program Testowy ma umo liwiæ lekarzom uzyskiwanie punktów edukacyjnych zgodnie z zarz¹dzeniem Ministra Zdrowia w sprawie sposobów dope³nienia obowi¹zku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów z dnia 6 paÿdziernika 2004 r. Program ten stanowi równoczeœnie element realizowanego przez PTA Programu Edukacyjnego, którego jednym z zadañ jest dotarcie do lekarzy ró nych specjalnoœci z aktualn¹ wiedz¹ z zakresu alergologii. W kolejnych numerach czasopisma Alergia Astma Immunologia przegl¹d kliniczny ukazuj¹ siê artyku³y pogl¹dowe publikowane dla celów szkolenia podyplomowego. Do ka dego artyku³u za³¹czone bêdzie 10 pytañ testowych. Po wype³nieniu i odes³aniu karty odpowiedzi, znajduj¹cej siê na koñcu czasopisma, ka dy lekarz bêdzie mia³ odnotowan¹ liczbê punktów edukacyjnych na swoim indywidualnym koncie prowadzonym w redakcji czasopisma. Raz w roku lekarz bêdzie otrzymywa³ certyfikat potwierdzaj¹cy uzyskanie okreœlonej liczby punktów edukacyjnych. Prawid³owe odpowiedzi bêd¹ publikowane w kolejnych numerach kwartalnika. Wype³nion¹ KARTÊ ODPOWIEDZI nale y przes³aæ do dnia 30 listopada 2006 r. na adres: MEDITON ul. Sienkiewicza 101-109/115 90-301 ódÿ Pytania 1. Czynnikami wywo³uj¹cymi obrzêk naczynioruchowy mo e byæ: a. uraz, b. wysi³ek fizyczny, c. stres, d. infekcja, e. wszystkie odpowiedzi s¹ prawid³owe. 2. Rodzinny obrzêk naczynioruchowy HAE: a. dziedziczy siê w sposób autosomalny dominuj¹cy, b. dziedziczy siê w sposób autosomalny recesywny, c. stanowi 25% ogó³u obrzêków Quinckego, d. czêsto wystêpuj¹ b¹ble pokrzywkowe, e. lekami z wyboru s¹ leki przeciwhistaminowe. 3. Kiedy mo emy rozpoznaæ HAE? a. C4 norma, ulega obni eniu podczas epizodów obrzêku, b. C4<30%, C1 < 50%, c. C4 poni ej normy, C1< 30%, d. C2 norma, ulega obni eniu podczas epizodów obrzêku, e. C4 powy ej normy. 4. Obrzêk naczynioruchowy nabyty typu I (AAE-I) mo e wi¹zaæ siê z wymienionymi chorobami, za wyj¹tkiem: a. ch³oniaka z komórek B, b. przewlek³ej bia³aczki limfocytowej, c. szpiczaka mnogiego, d. uk³adowego tocznia rumieniowatego, e. zespo³u Gianottiego-Crostiego. 5. Kiedy stwierdza siê obecnoœæ autoprzeciwcia³ przeciwko inhibitorowi C1? a. AE zwi¹zany ze stosowaniem inhibitora ACE, b. zespó³ Melkerssona-Rosenthala, c. HAE typ III, d. AAE typ II, e. HAE typ I. 6. Skuteczna terapia AAE polega na stosowaniu wymienionych leków, za wyj¹tkiem: a. GKS, b. cyklosporyny, c. leków przeciwhistaminowych, d. inhibitorów COX-2, e. danazolu. 7. Patomechanizm ostrego alergicznego obrzêku naczynioruchowego zwi¹zany jest z: a. aktywacj¹ dope³niacza, b. uwolnieniem prostaglandyn z mastocytów skórnych, c. tworzeniem kompleksów immunologicznych, d. mutacj¹ genu zlokalizowanego na chromosomie 11, e. niedoborem inhibitora C1. 8. Charakterystyczne objawy diagnostyczne, które powinny nasuwaæ podejrzenie niedoboru inhibitora C1, za wyj¹tkiem: a. brak œwi¹du, b. brak poprawy po lekach przeciwhistaminowych i GKS, c. pe³zaj¹cy rumieñ, d. brak pokrzywki, e. wysokie stê enie C4. 9. Obecnoœæ pokrzywki najczêœciej wi¹ e siê z: a. AE jêzyka wywo³anym przyjêciem inhibitora ACE, b. polekowym obrzêkiem twarzy, c. AAE typu I, d. obrzêkiem warg po zabiegu dentystycznym, e. AAE typu III. 10. Profilaktyka zapobiegania atakom HAE i AAE polega na stosowaniu nastêpuj¹cych leków, za wyj¹tkiem: a. stanazololu, b. kwasu traneksamowego, c. trasylolu, d. danazolu, e. koncentratu inhibitora C1.