WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ZAMIESZKUJĄCEGO W INNYM ZASOBIE (wypełnia Wnioskodawca): 1. Imię i nazwisko Wnioskodawcy. Telefon. 2. Adres zamieszkania.kod poczt 3. Adres lokalu, którego wniosek dotyczy:..kod poczt 4. Wniosek o wynajem lokalu z tytułu (zaznaczyć właściwy kwadrat ) : WYKWATEROWANIA- do wniosku należy dołączyć: kserokopię umowy najmu lokalu (oryginał do wglądu), dot. najemcy lokalu, OPUSZCZENIA DOMU DZIECKA LUB INNEJ PLACÓWKI, RODZINY ZASTĘPCZEJ - do wniosku należy dołączyć: kserokopię Postanowienia sądu o umieszczeniu w domu dziecka, rodzinie zastępczej, rodzinnym domu dziecka, placówce opiekuńczo-wychowawczej, placówce opiekuńczo-terapeutycznej, kserokopię umowy najmu//aktu notarialnego lokalu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca lub gdy jest najemcą, (oryginał do wglądu), zaświadczenie za szkoły w przypadku kontynuowania nauki, z terminem jej ukończenia, ZNACZNEGO STOPNIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI do wniosku należy dołączyć: kserokopię umowy najmu lokalu (oryginał do wglądu) dot. najemcy lokalu, kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu), WYSTĄPIENIA DO KOMISJI GOSPODARKI MIESZKANIOWEJ I KOMUNALNEJ RADY MIEJSKIEJ do wniosku należy dołączyć: kserokopię tytułów prawnych Wnioskodawcy (umowa najmu, akt własności) do lokali z ostatniego miejsca zameldowania i aktualnego miejsca zamieszkania, w przypadku osób niepełnosprawnych - kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, do wglądu oryginały dokumentacji medycznej, 1
5. Wszystkie osoby zamieszkałe w lokalu wymienionym w punkcie 2 - (wypełnia Wnioskodawca) L.p. Imię i nazwisko urodzenia PESEL zameldowania Pokrewieństwo do wnioskodawcy Stan cywilny 6. Uzasadnienie wniosku:... podpis Wnioskodawcy 2
II. DANE DOTYCZĄCE LOKALU ZAJMOWANEGO PRZEZ WNIOSKODAWCĘ (wypełnia zarządca budynku/właściciel) 1. Adres lokalu 1.pokój... m 2, 2.pokój........m 2, 3. pokój....... m 2, 4. pokój.... m 2 Kuchnia. m 2, łazienka. m 2, wc... m 2, p.p.... m 2, inne..... m 2. Powierzchnia ogólna..... m 2, powierzchnia pokoi.. m 2 Wyposażenie lokalu: instalacja wodociągowo kanalizacyjna, gazowa, co, cw, ogrzewanie piecowe/ elektryczne/ lokalne jakie..., inne Usytuowanie lokalu: parter, piętro.., winda: TAK/ NIE (niepotrzebne skreślić) 2. Imię i nazwisko najemcy/ byłego najemcy /właściciela (niepotrzebne skreślić) i numer umowy najmu lub innego tytułu prawnego Czy najemca wpłacał kaucję: TAK / NIE (niepotrzebne skreślić) 3. Czy została rozwiązana umowa z dotychczasowym najemcą: TAK / NIE (niepotrzebne skreślić) Sposób rozwiązania: Rezygnacja najemcy: data.. Wypowiedzenie przez wynajmującego: data - przyczyna..... 4. Czy prowadzone jest postępowanie wobec lokatora: jakie eksmisyjne, komornicze.... 5. Czy na koncie finansowym lokalu występują zaległości czynszowe: TAK / NIE (niepotrzebne skreślić) Zadłużenie podstawowe.. Odsetki. Podjęte czynności windykacyjne (w tym skuteczność czynności).. Stawka czynszu za m 2 Przypis miesięczny/odszkodowanie.. Za ile osób wnoszone są/były opłaty za media... przyznania dodatku mieszkaniowego. 6.Budynek, w którym znajduje się lokal, stanowi własność: PRYWATNĄ / WM. stopień prywatyzacji..%/ SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ. 7. Dane dotyczące stanu technicznego budynku: rozbiórka, wyłączenie z użytkowania, zbycie, rewitalizacja, inwestycje Miasta, inne (niepotrzebne skreślić) 8.Uwagi.... Pieczątka zarządcy data i podpis zarządcy/właściciela tel. kontaktowy 3
III. DANE DOTYCZĄCE LOKALU ZAJMOWANEGO PRZEZ WSPÓŁMAŁŻONKA W PRZYPADKU POSIADANIA INNEGO MIEJSCA ZAMELDOWANIA DLA LOKALU STANOWIĄCEGO MIESZKANIOWY ZASÓB MIASTA ŁODZI 1. Imię i nazwisko współmałżonka 2. Adres lokalu DLA INNEGO ZASOBU informacja o lokalu poniżej 1. Imię i nazwisko współmałżonka 2. Adres lokalu 1.pokój. m 2, 2.pokój... m 2, 3.pokój... m 2, 4. pokój... m 2 Kuchnia m 2, łazienka m 2, wc m 2, p.p m 2, inne.. m 2 Powierzchnia ogólna.. m 2, powierzchnia pokoi. m 2 Wyposażenie lokalu: instalacja wodociągowo-kanalizacyjna, gazowa, co, cw, ogrzewanie piecowe/ elektryczne/ lokalne jakie, inne 3. Imię i nazwisko najemcy/właściciela.. i numer umowy najmu lub innego tytułu prawnego.. Pieczątka zarządcy.. data i podpis zarządcy/właściciela tel. kontaktowy 4. Wszystkie osoby zamieszkałe w lokalu wymienionym w punkcie 2 - (wypełnia Wnioskodawca) L.p. Imię i nazwisko urodzenia PESEL zameldowania Pokrewieństwo do wnioskodawcy Stan cywilny 4
IV. OŚWIADCZENIE Jestem świadomy (-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. (miejscowość, data) (podpis) V. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W związku z art. 6 lit. a rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) oświadczam, iż wyrażam / nie wyrażam zgody * na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wydział Lokali Mieszkalnych w Zarządzie Lokali Miejskich. * niepotrzebne skreślić Wnioskodawca Inne osoby, które będą zamieszkiwały z wnioskodawcą... Łódź, dnia.... Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych Administratorem Państwa danych osobowych jest Zarząd Lokali Miejskich z siedzibą w Łodzi al. Kościuszki 47. Dane te będą przetwarzane w celu realizacji wykonywania zawieranych umów pomiędzy stronami przez okres niezbędny do wykonania obowiązków ustawowych. Każda osoba, której przetwarzane dane dotyczą, ma prawo dostępu i sprostowania swoich danych, a także prawo do usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego związanej z ich przetwarzaniem. Państwa dane osobowe będą przekazywane odbiorcom danych w rozumieniu przepisów o ochronie danych. Podanie danych osobowych wynika z zapisów art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych ZLM : IOD@ZLM.LODZ.PL; tel. 42 628-70-34. Wnioskodawca Inne osoby, które będą zamieszkiwały z wnioskodawcą... Łódź, dnia.. 5