... MOPR-VI Piotrków Trybunalski / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / (numer kolejny wniosku) (powiat) WNIOSEK

Transkrypt

1 ... MOPR-VI Piotrków Trybunalski / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / (numer kolejny wniosku) (powiat)... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej I. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej (proszę wypełnić drukowanymi literami)... imię i nazwisko nr PESEL... miejscowość... ul.... nr domu... nr lokalu... dokładny adres zamieszkania nr kodu poczta... numer telefonu 1)... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inny..., budynek parterowy*, piętrowy* mieszkanie na (proszę podać kondygnację)..., przybliżony wiek budynku lub rok budowy..., opis mieszkania : pokoje (podać liczbę)..., z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z WC*, bez WC*, łazienka wyposażona jest w : wannę*, baterię wannową*, brodzik*, kabinę prysznicową*, baterię natryskową*, umywalkę*, baterię umywalkową*, muszlę ustępową*, uchwyty ścienne*, poręcze*, w mieszkaniu jest : instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja sanitarna*, centralne ogrzewanie*, prąd*, instalacja gazowa*, inne informacje o warunkach mieszkaniowych... III. Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą niepełnosprawną... IV. Wysokość dochodów : Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił :... zł, (słownie złotych : ). 1) podanie numeru telefonu jest dobrowolne w celu ułatwienia kontaktu z osobą niepełnosprawną *niepotrzebne skreślić

2 -2- V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. na likwidację barier architektonicznych a) nie korzystałem/ nie korzystałam* b) korzystałem/ korzystałam* (w tym : ze środków przyznanych przez MOPR) 2. korzystałem/ korzystałam * na inne cele ustawowe i rozliczyłem (am)* się 3. korzystałem/ korzystałam* na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem na inne cele ustawowe i nie rozliczyłem (am)* się (1) (2) VI. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania (proszę opisać w jaki sposób planowane do realizacji przedsięwzięcie zlikwiduje bariery architektoniczne) : VII. Przedmiot dofinansowania - wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier architektonicznych, oraz orientacyjny ich koszt (w kolejności od najważniejszego dla osoby niepełnosprawnej) : (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę podać wysokość przyznanego dofinansowania (w złotych) oraz rok przyznania dofinansowania, nr umowy i stan rozliczenia *niepotrzebne skreślić

3 ogólna orientacyjna wartość prac/zakupu urządzeń* wyszczególnionych w pkt. VII wynosi :... zł, (słownie złotych : ). VIII. Łączna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez osobę niepełnosprawną na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania... zł, (słownie złotych :......). W przypadku poniesienia nakładów finansowych należy wymienić wykonane prace :... IX. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania : termin rozpoczęcia... przewidywany czas realizacji zadania... X. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania : 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania 2. Deklarowany przez osobę niepełnosprawną % pokrycia kosztów realizacji zadania 3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić) :... zł... % a)... b) % 4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 70% w przypadku prac wewnątrz lokalu lub 95% w przypadku realizacji podjazdu zewnętrznego, urządzenia do transportu pionowego np. windy lub podnośnika)... % XI. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania w zł :..., (słownie złotych : ). XII. Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) wybrany przez osobę niepełnosprawną :. (nazwa i dokładny adres z numerem kodu)... nr telefonu...

4 -4- XIII. Informacja o posiadaniu konta przez osobę niepełnosprawną/ pełnomocnika/ opiekuna prawnego * : pełna nazwa Banku... numer konta :... Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie zawartych w niniejszym dokumencie danych osobowych w celu realizacji wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a, c i e Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie przez podmiot do tego uprawniony oraz przez czas wynikający z przepisów prawa. Oświadczenia : 1) oświadczam, że posiadam/nie posiadam* zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/nie byłam* stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie osoby niepełnosprawnej, 2) uprzedzony/ uprzedzona* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks Karny (Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym, 3) oświadczam, że wszelkich zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim w ciągu 14 dni. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniej osoby niepełnosprawnej), opiekun prawny/ pełnomocnik* :... miejscowość... imię i nazwisko ulica... nr domu... nr lokalu... numer telefonu... ustanowiony opiekunem prawnym*/ pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygnatura akt*... na mocy pełnomocnictwa/ upoważnienia* potwierdzonego przez notariusza... z dnia... repertorium nr...). Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie zawartych w niniejszym dokumencie danych osobowych w celu realizacji wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a, c i e Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie przez podmiot do tego uprawniony oraz przez czas wynikający z przepisów prawa. Załączniki do wniosku : Do I etapu 1. Szkic sytuacyjny lokalu mieszkalnego lub budynku (stan obecny oraz po dokonaniu stosownych zmian). 2. Kserokopia orzeczenia (do wglądu oryginał), o którym mowa w art. 1, art. 5 lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r., poz. 511 z późn. zm. ). 3. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (druk MOPR), zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (ważne 3 miesiące od daty wystawienia). 4. Oryginał pełnomocnictwa notarialnego (do wglądu) lub oryginał odpisu postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 5. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych : zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt stały, akt własności budynku lub lokalu, aktualny wypis z księgi wieczystej, umowa najmu. 6. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania. * niepotrzebne skreślić

5 7. Klauzula o przetwarzanych danych osobowych w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. 8. Oświadczenie osoby niepełnosprawnej o zapoznaniu się z zasadami udzielania dofinansowania na likwidację barier ze środków PFRON oraz katalogiem zawierającym wykaz urządzeń, materiałów budowlanych, robót i innych czynności z zakresu likwidacji barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych. 9. Do wglądu dowód osobisty osoby niepełnosprawnej / pełnomocnika lub opiekuna prawnego. -5- Do II etapu 1. Wniosek (kserokopia) - zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę (druk Urzędu Miasta) oraz pismo Urzędu Miasta w sprawie nie wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę. 2. Projekt techniczny, kosztorys szczegółowy oraz pozwolenie na budowę (w przypadku jeśli takie pozwolenie jest wymagane). 3. Zgoda właściciela budynku lub administratora na wykonanie prac związanych z likwidacją barier (w koniecznych przypadkach). 4. Przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego. Piotrków Trybunalski dnia (czytelny podpis osoby niepełnosprawnej/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego, pełnomocnika* ) * niepotrzebne skreślić