DATA WPŁYWU WNIOSKU: Załącznik nr 4 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI w semestrze zimwym rku akademickieg 2018/2019 w semestrze letnim rku akademickieg 2018/2019 Niniejszym jak student Wyższej Szkły Zarządzania i Bankwści w Pznaniu, wnszę d Dziekana Wydziału Zarządzania i Administracji Wyższej Szkły Zarządzania i Bankwści w Pznaniu przyznanie zapmgi w rku akademickim 2018/2019 I. WYPEŁNIA STUDENT: semestr studiów:. pzim studiów: - I stpnia - II stpnia nr albumu:.... kierunek studiów: administracja zarządzanie tryb studiów: niestacjnarny niestacjnarny (na dległść) A. DANE STUDENTA: Nazwisk:... Imię:... Data urdzenia: -- PESEL: Nazwisk rdwe:..... Stan cywilny:... Obywatelstw:.. (stan cywilny: wpisać dpwiedni: panna, kawaler, zamężna, żnaty, rzwiedzina, rzwiedziny, w separacji (tylk rzecznej prawmcnym wyrkiem sądu), wdwa, wdwiec) Adres miejsca zamieszkania:..... Adres d krespndencji:... Telefn:... E-mail:... Przyznaną zapmgę prszę przelać na mój rachunek bankwy: Numer rachunku Nazwa banku UWAGA! w przypadku gdy psiadaczem pdaneg rachunku bankweg nie jest student, należy pdać dane psiadacza rachunku (imię, nazwisk, adres) raz wymagana jest pisemna zgda psiadacza rachunku na dknanie przelewu z tytułu zapmgi na jeg knt. B. UZASADNIENIE: Prszę przyznanie mi zapmgi z pwdu: (zaznaczyć właściwy kwadrat) nieszczęśliweg wypadku studenta, pwdująceg kniecznść pnszenia nadmiernie zwiększnych wydatków, ciężkiej i długtrwałej chrby studenta pwdującej kniecznść pnszenia nadmiernie zwiększnych wydatków chrbę należy udkumentwać zaświadczeniem wydanym przez lekarza specjalizująceg się w danej jednstce chrbwej, ciężkiej i długtrwałej chrby pwdującej kniecznść pnszenia nadmiernie zwiększnych wydatków lub śmierci człnka rdziny (małżnka, dziecka, rdzica) zamieszkująceg we wspólnym gspdarstwie dmwym chrbę należy udkumentwać zaświadczeniem wydanym przez lekarza specjalizująceg się w danej jednstce chrbwej, klęski żywiłwej (pwódź, pżar), innych szczególnie uzasadninych i udkumentwanych przypadkach.......... Sam zdarzenie lswe nie jest pdstawą przyznania zapmgi, ale wykazanie, że dane zdarzenie wpłynęł na takie pgrszenie się sytuacji materialnej studenta, że mże zstać na uznana za trudną raz przejściwą. Strna 1 z 7
Prśbę swją mtywuję: Załączniki dłączne d wnisku: załącznik nr 13......... Strna 2 z 7
C. OŚWIADCZENIE STUDENTA: Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia - art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks karny (Dz.U. z 2018 r. pz. 1600, z późn. zm.) kt, składając zeznanie mające służyć za dwód w pstępwaniu sądwym lub w innym pstępwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat, dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art. 286 1 ustawy Kdeks karny kt, w celu siągnięcia krzyści majątkwej, dprwadza inną sbę d niekrzystneg rzprządzenia własnym lub cudzym mieniem za pmcą wprwadzenia jej w błąd alb wyzyskania błędu lub niezdlnści d należyteg pjmwania przedsiębraneg działania, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat), raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdanie nieprawdziwych danych aż d wydalenia mnie z Uczelni raz bwiązku zwrtu pbranych śrdków pmcy materialnej włącznie (zgdnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym Dz. U. z 2017 r. pz. 2183, z późn. zm.) student pdlega dpwiedzialnści dyscyplinarnej za naruszenie przepisów bwiązujących w uczelni raz za czyn uchybiający gdnści studenta. Za ten sam czyn student nie mże być ukarany jedncześnie przez rektra i kmisję dyscyplinarną, świadczam, że: wszystkie pdane przeze mnie dane są zgdne ze stanem faktycznym, przyjmuję d wiadmści bwiązek zwrtu świadczeń nienależnych, tzn. trzymanych na pdstawie nieprawdziwych danych. nie przyznan mi zapmgi w bieżącym rku akademickim. Jeśli TAK należy pdać kiedy i z jakieg tytułu....... zapznałem/zapznałam się z Regulaminem przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu, wymieniny we wnisku kierunek studiów wskazuję jak ten, na którym staram się świadczenia pmcy materialnej, raz zbwiązuję się d pinfrmwania Uczelni w terminie 7 dni d dnia uzyskania prawa d pbierania świadczeń pmcy materialnej (data trzymania decyzji przyznaniu świadczenia) na innym kierunku (dtyczy również innych uczelni) - wzór świadczenia stanwi załącznik nr 16 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu d dnia złżenia niniejszeg wnisku ukńczyłem/am studia: (zaznaczyć właściwy kwadrat) NIE TAK studia: I stpnia II stpnia jednlite studia magisterskie - data egzaminu dyplmweg..... - nazwa uczelni...... w związku z art. 194 ust. 1 raz ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym (zaznaczyć właściwy kwadrat) Oświadczam, że jestem: kandydatem na żłnierza zawdweg lub żłnierzem zawdwym *, który pdjął studia na pdstawie skierwania przez właściwy rgan wjskwy i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie wjskwej żłnierzy zawdwych. NIE TAK Oświadczam, że jestem: funkcjnariuszem służb państwwych w służbie kandydackiej alb funkcjnariuszem służb państwwych, który pdjął studia na pdstawie skierwania lub zgdy właściweg przełżneg i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie. NIE TAK wyrażam zgdę na zmianę decyzji rzekającej w sprawie zapmgi w trybie art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kdeks Pstępwania Administracyjneg (Dz. U. z 2017 r. pz. 1257, z późn. zm.)...... * nieptrzebne skreślić Strna 3 z 7
D. KLAUZULA INFORMACYJNA: Zgdnie z art. 13 Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO) Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu infrmuje, iż: 1. Administratrem Pani/Pana danych sbwych (zwanym dalej ADO) jest Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu, ul. Rbcza 4 61-538 Pznań, reprezentwana przez Rektra. Kntakt d ADO: ad@wszib.cm.pl. 2. W Wyższej Szkle Zarządzania i Bankwści w Pznaniu zstał pwłany Inspektr Ochrny Danych Osbwych, dstępny pd adresem e-mail: id@wszib.cm.pl. 3. Pani/Pana dane sbwe będą przetwarzane w celu przeprwadzenia prcesu przyznania zapmgi raz jej wypłacenia na pdstawie wyrażnej zgdy raz zgdnie z ustawą z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym i innych właściwych przepisów prawa. 4. Pani/Pana dane sbwe będą przetwarzane na pdstawie art. 6 ust. 1 lit. b ww. Rzprządzenia (przetwarzanie jest niezbędne d wyknania umwy, której strną jest sba, której dane dtyczą, lub pdjęcia działań na żądanie sby, której dane dtyczą, przed zawarciem umwy). 5. Pani/Pana dane sbwe będą przetwarzane i przechwywane przez kres niezbędny d realizacji ww. celu z uwzględnieniem kresów przechwywania kreślnych w drębnych przepisach, w tym przepisów archiwalnych. 6. Pani/Pana dane sbwe będą przekazywane następującym pdmitm (jedynie w przypadku przyznania zapmgi): Ministerstw Nauki i Szklnictwa Wyższeg (system POL-n). 7. Pdanie przez Panią/Pana danych sbwych, w tym wszelkich danych dtyczących Pani/Pana sytuacji materialnej i sbistej, a także dtyczącej Pani/Pana rdziny, jest dbrwlne, lecz niezbędne d realizacji celu, którym mwa w punkcie 3. 8. W związku z przetwarzaniem przez ADO danych sbwych, przysługuje Pani/Panu praw d: a) żądania dstępu d treści danych sbwych; b) żądania d sprstwania danych sbwych; c) żądania d usunięcia danych sbwych; d) żądania d graniczenia przetwarzania danych sbwych; e) przenszenia danych sbwych; f) wniesienia sprzeciwu wbec przetwarzania danych sbwych; 9. Psiada Pani/Pan praw d wycfania zgdy na przetwarzanie danych sbwych przez ADO w dwlnym mmencie, w przypadku, gdy dbywa się n na pdstawie art. 6 ust. 1 pkt a RODO. Wycfanie zgdy na przetwarzanie danych sbwych mżna przesłać pcztą tradycyjną na adres: Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu ul. Rbcza 4 61-538 Pznań, lub wycfać sbiście stawiając się w Centrum Obsługi Studenta lub Dziekanacie w Pznaniu przy ul. Rbczej 4. Przetwarzanie danych dknane d mmentu wycfania zgdy pzstaje nadal zgdne z prawem. 10. Psiada Pani/Pan praw d wniesienia skargi d rganu nadzrująceg przestrzeganie przepisów chrny danych sbwych (Prezesa Urzędu Ochrny Danych Osbwych), w przypadku uznania, że przetwarzanie danych sbwych narusza przepisy RODO. 11.Pani/Pana dane sbwe nie pdlegają zautmatyzwanemu pdejmwaniu decyzji, w tym prfilwaniu. Ptwierdzam, że zapznałem/łam się i przyjmuję d wiadmści pwyższą klauzulę infrmacyjną....... E. ZGODA STUDENTA NA PRZETWARZANIE I PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH: Wyrażam zgdę na przetwarzanie i przekazywanie (d instytucji, których mwa w pwyższej KLAUZULI INFORMACYJNEJ) mich danych sbwych w celu przeprwadzenia pstępwania w przedmicie przyznania zapmgi, zgdnie z Rzprządzeniem Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE raz zgdnie z klauzulą infrmacyjną dłączną d mjej zgdy....... Strna 4 z 7
Załącznik nr 13 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu (imię i nazwisk studenta)... (nr albumu).. (kierunek studiów) OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU Stswnie d przepisu art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym, ja niżej pdpisany/pdpisana świadczam, że: 1. W rku akademickim 2018/2019 nie pbieram świadczeń pmcy materialnej w frmie zaznaczyć X w dpwiedniej pzycji stypendium scjalneg; stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych; stypendium rektra dla najlepszych studentów; zapmgi; na więcej niż jednym wyżej wskazanym kierunku studiów (w tym także na innej uczelni). 2. Jedncześnie w przypadku ubiegania się świadczenia, których mwa w pkt 1, alb trzymania takieg świadczenia na innym kierunku lub na innej uczelni, zbwiązuję się w terminie 7 dni d dnia zaistnienia zmiany pwiadmić tym fakcie uczelnię tj. Wyższą Szkłę Zarządzania i Bankwści w Pznaniu. 3. Pnadt świadczam, iż jest mi wiadme, że: zgdnie z art. 184 ust. 4 - Student studiujący równcześnie na kilku kierunkach studiów mże trzymywać stypendium scjalne, stypendium specjalne dla sób niepełnsprawnych, zapmgę, stypendium rektra dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne siągnięcia tylk na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów. zgdnie z art. 184 ust. 5 - Studentwi, który p ukńczeniu jedneg kierunku studiów kntynuuje naukę na drugim kierunku studiów świadczenia, których mwa w pkt 1 nie przysługują, chyba że kntynuuje n studia p ukńczeniu studiów pierwszeg stpnia w celu uzyskania tytułu zawdweg magistra lub równrzędneg, jednak nie dłużej niż przez kres 3 lat. zgdnie z art. 184 ust. 7 - Student jest bwiązany d złżenia świadczenia niepbieraniu świadczeń pmcy materialnej na więcej niż jednym kierunku. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. (miejscwść, data)... Strna 5 z 7
II. POTWIERDZENIE STATUSU STUDENTA - WYPEŁNIA DZIEKANAT WSZiB w Pznaniu Pan/Pani.. jest studentem semestru (imię, nazwisk, numer albumu) na kierunku: administracja zarządzanie w trybie: niestacjnarnym niestacjnarnym (na dległść) na pzimie: pierwszeg stpnia drugieg stpnia III. DECYZJA DZIEKANA:........ (data i pdpis Referenta Dziekanatu) wnisek przyznanie zapmgi jest niekmpletny. Wzywa się studenta d uzupełnienia wnisku w terminie dni d dnia trzymania wezwania brakujące dkumenty, wymienine pniżej, pd rygrem pzstawienia wnisku bez rzpatrzenia: Pznań, dnia...... (pieczątka raz pdpis Dziekana) Wezwanie d uzupełnienia dkumentacji wysłan w dniu... na adres krespndencji wskazany w niniejszym wnisku. Data złżenia pełnej dkumentacji:.. w wyznacznym terminie; p wyznacznym terminie... (data i pdpis pracwnika weryfikująceg wnisek) przyznaję zapmgę w wyskści... zł, z tytułu............ nie przyznaję zapmgi. Uzasadnienie negatywnej decyzji:... student ukńczył studia drugieg stpnia / * jednlite studia magisterskie / * - data egzaminu dyplmweg:... student ukńczył studia pierwszeg stpnia i pnwnie pdjął studia na tym pzimie data egzaminu dyplmweg:. student ukńczył studia pierwszeg stpnia raz kntynuuje studia w celu uzyskania tytułu zawdweg magistra lub równrzędneg przez kres dłuższy niż trzy lata student już pbiera świadczenia na innym kierunków studiów w WSZiB w Pznaniu / * na innej uczelni / * -.. Pznań, dnia...... (pieczątka raz pdpis Dziekana) Strna 6 z 7
IV. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: Dnia. Pan/Pani.... złżył/złżyła dwłanie d decyzji Dziekana (imię i nazwisk, numer albumu) z dnia., Nr. Data trzymania przez studenta decyzji, d której wnszne jest dwłanie. Odwłanie złżn: (właściwe zaznaczyć) w regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji, p regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji. Adntacje Uczelni:...... (data i pdpis pracwnika sprawdzająceg wnisek) V. DECYZJA REKTORA W SPRAWIE ODWOŁANIA STUDENTA/STUDENTKI OD DECYZJI DZIEKANA: P rzpatrzeniu w dniu dwłania studenta/studentki d decyzji Dziekana Wydziału... nr z dnia. pstanawiam: (właściwe zaznaczyć) zmienić / * uchylić/ * zaskarżaną decyzję i przyznać zapmgę w wyskści.... zł z tytułu......... utrzymać w mcy zaskarżaną decyzję. Uzasadnienie:......... (pieczątka raz pdpis Rektra) Strna 7 z 7