Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 6/2007 Nr 3(20) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Otyłość prosta i wyniszczenie w zespole anorexia nervosa jako skrajne zaburzenia stanu odżywienia Simple Obesity and Undernutrition in Anorexia Nervosa Syndrom as Opposite Extremes of Eating Disorders Joanna Dubelt, Leszek Szewczyk Klinika Endokrynologii i Neurolugii Dziecięcej AM w Lublinie Adres do korespondencji: dr n. med. Joanna Dubelt, Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej, 20-093 Lublin, ul. Chodźki 2 Słowa kluczowe: zaburzenia odżywiania, otyłość prosta, jadłowstręt psychiczny Key words: eating disorders, simple obesity, anorexia nervosa STRESZCZENIE/ABSTRACT Otyłość oraz przewlekłe niedożywienie w przebiegu jadłowstrętu psychicznego stanowią coraz częstszy problem w pediatrii, wiążąc się z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi. W niniejszym artykule przedstawiono mechanizmy regulujące łaknienie oraz zaburzenia metaboliczno-hormonalne i ich następstwa związane z otyłością i niedożywieniem. Endokrynol. Ped., 6/2007;3(20):61-67 Obesity and chronic undernutrition in anorexia nervosa are more and more frequent paediatric problems connected with severe health complications. This article presents the mechanisms of appetite regulation and metabolic hormonal disorders with their complications resulting in obesity and undernutrition. Pediatr. Endocrinol., 6/2007;3(20):61-67 Wstęp Czynniki mające znaczenie w regulacji zachowania się człowieka w zakresie alimentacji są liczne, warunkuje je szereg odruchów warunkowych i bezwarunkowych, których zasadniczym celem jest utrzymanie właściwego pod względem ilości i jakości składu elementów odżywczych w ustroju. Wynikiem działania tych dwóch grup mechanizmów jest utrzymywanie stałej, fizjologicznej masy ciała. Wobec istnienia wielu uwarunkowań zwyczajowo-kulturowych i społecznych u ludzi pojawia się szczególna możliwość zaburzeń w bilansie energetycznym. Wszechpotężna reklama, dostępność ogromnych ilości smacznego i bogatoenergetycznego jedzenia, sprzyjają konsumpcji. Z drugiej strony, szeroko popularyzowany w ostatnich latach ideał 61

Praca przeglądowa szczupłej sylwetki jako źródła atrakcyjności, powodzenia i sukcesu zachęca do restrykcji żywieniowych i stosowania, zwłaszcza przez nastolatków, różnorodnych cudownych diet odchudzających. Zaburzenia w procesach związanych z regulacją łaknienia i sytości mogą stać się zatem ważną przyczyną skłonności do przejadania się i nabywania nadmiernej masy ciała bądź też świadomego odchudzania prowadzącego do jadłowstrętu psychicznego. Oba te stany kierują się własną patofizjologią i psychopatologią, niosąc ze sobą poważne konsekwencje zdrowotne. Regulacja łaknienia System przekazywania i przetwarzania informacji o stanie odżywienia jest złożony z dwóch składowych: ośrodkowej i obwodowej. Ośrodkową kontrolę przyjmowania pożywienia sprawują struktury układu nerwowego zlokalizowane w obrębie podwzgórza, parzyste jądra brzuszno-przyśrodkowe (ośrodek sytości) i boczne (ośrodek łaknienia). Ciało migdałowate i układ limbiczny oddziałuje na motywację reakcji pokarmowych, zmienia potrzebę przyjmowania pokarmu w odpowiednie zachowanie i związane z nim stany emocjonalne. Reakcje ze strony ośrodka głodu i sytości są ściśle powiązane ze stymulacją układu adrenergicznego i cholinergicznego. Pobudzenie ośrodka sytości wywołuje brak łaknienia, zmiany metaboliczne w wątrobie, jak glikogenoliza, uwalnianie glukozy do krwi na skutek pobudzenia układu adrenergicznego i uwalniania adrenaliny z rdzenia nadnerczy oraz glukagonu z trzustki. Drażnienie ośrodka głodu nasila apetyt, prowadzi do wzmożonego wychwytu glukozy przez komórki wątrobowe oraz do pobudzenia glikogenezy poprzez stymulację nerwu błędnego i wydzielanie insuliny. Czynność ośrodków pokarmowych sprzężona jest także z ośrodkiem termoregulacji, w wyniku czego podwyższenie temperatury ciała pobudza ośrodek sytości, hamując jednocześnie ośrodek głodu [1, 2]. Przyjmowanie pokarmu związane jest z regulacją chwilową i długofalową. W sygnalizowaniu stanu nasycenia w mechanizmie regulacji chwilowej dużą rolę odgrywają receptory smakowe jamy ustnej, receptory ruchowe mięśni biorących udział w procesie żucia pokarmu oraz receptory żołądka, pobudzane w następstwie zmian jego wypełnienia. Mechanizm regulacji długofalowej nie jest w pełni poznany, odgrywają w nim rolę zarówno substraty energetyczne, jak i mediatory ośrodkowego układu Endokrynol. Ped., 6/2007;3(20):61-67 nerwowego oraz hormony odpowiedzialne za aktywację ośrodków pokarmowych [3]. Podstawowymi neuroprzekaźnikami w ośrodkowym układzie nerwowym związanymi z regulacją zachowań alimentacyjnych są katecholaminy, dopamina, acetylocholina, serotonina, GABA. Efekt działania katecholamin zależy od obszaru mózgu, jak i wzajemnych relacji pomiędzy receptorami. Aktywacja receptorów α-2 adrenergicznych części przyśrodkowej podwzgórza powoduje wzrost łaknienia, dotyczący przede wszystkim węglowodanów. W obszarze tym wykazano również istnienie receptorów α-1, których pobudzenie hamuje pobieranie pokarmu. Taki sam efekt wywołuje też stymulacja receptorów β-adrenergicznych bocznego podwzgórza. Odpowiedź układu dopaminergicznego jest niezbędna w kontroli łaknienia, ale nie jest swoiście odpowiedzialna za powstawanie uczucia głodu i sytości. Jednak objawy afagii spowodowane uszkodzeniem bocznego podwzgórza zależą od uszkodzenia dróg dopaminergicznych. Układ cholinergiczny w ośrodkowym układzie nerwowym wykazuje powiązanie z innymi układami neuroprzekaźników. Pobudzenie receptorów muskarynowych wpływa hamująco na uwalnianie noradrenaliny i dopaminy, zmniejszając tym samym przyjmowanie pokarmów. Badania nad wpływem układu serotoninergicznego potwierdzają jego hamujący wpływ na zachowania alimentacyjne. Serotonina pobudza uczucie sytości, powoduje skrócenie czasu posiłku, kontroluje dobowy rytm łaknienia. GABA zmniejsza aktywność neuronów cholinergicznych, noradrenergicznych i serotoninergicznych, wywiera więc wpływ stymulujący na łaknienie [1, 4, 5, 6]. Wśród peptydów wpływających na pojawienie się uczucia sytości brana jest pod uwagę bombezyna, kortykoliberyna, tyreoliberyna, kalcytonina, wazopresyna, glukagon, insulina, enterostatyna, cholecystokinina. Natomiast do peptydów pobudzających łaknienie należą opioidy, galanina, neuropeptyd Y (NPY), GHRH. Wydaje się, że peptydy i neuropeptydy oddziaływują w swoisty sposób hamująco lub pobudzająco na preferencje łaknienia tłuszczów, węglowodanów lub białek. Galanina i opioidy pobudzają apetyt na tłuszcze, natomiast enterostatyna, wazopresyna i serotonina wybitnie go hamują. Łaknienie na węglowodany stymuluje NPY, a wyraźnie hamuje cholecystokinina. Apetyt na pokarmy białkowe pobudzany jest przez serotoninę i GHRH, a hamowany przez glukagon [1, 3, 7]. W roku 1994 grupa Jeffrey a Fridmanna z Uniwersytetu Rockefellera w Nowym Jorku wykry- 62

Dubelt J. i inni Otyłość prosta i wyniszczenie w anorexia nervosa jako skrajne zaburzenia stanu odżywienia ła nowy czynnik sytości leptynę, będącą produktem genu ob, zlokalizowanego u człowieka na 7 chromosomie [8]. Leptyna jest produkowana wyłącznie przez komórki tkanki tłuszczowej, a jej poziom we krwi pozostaje w prostej proporcji do zawartości tłuszczu w organizmie i stanowi istotne ogniwo w kontroli przyjmowania pokarmów. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że leptyna zmniejsza przyjmowanie pokarmów, zwiększając przy tym wydatek energetyczny. Duże stężenie receptorów leptyny stwierdzono w ośrodkowym układzie nerwowym, szczególnie w podwzgórzu, w jądrze łukowatym, gdzie wytwarzany jest NPY. Między leptyną a NPY zachodzi sprzężenie zwrotne: wzrost stężenia leptyny zmniejsza wytwarzanie NPY w podwzgórzu, natomiast wzrost stężenia NPY zwiększa jej wydzielanie [9, 10]. Leptyna wchodzi także w interakcje z układem hormonalnym. Katecholaminy i androgeny obniżają, a insulina i kortykosterydy zwiększają stężenie leptyny, leptyna natomiast obniża stężenia insuliny i glukozy we krwi [9, 11]. Wpływy wszystkich mechanizmów regulujących łaknienie powodują, że pokarmy są przyjmowane przez organizm w takich ilościach, które równoważą wydatki energetyczne. W przypadku gdy organizm pobiera więcej kalorii niż wydatkuje, nadmiar składników pokarmowych jest magazynowany w tkance tłuszczowej. Natomiast gdy wydatek energii nie jest w pełni uzupełniany jej dostawą, organizm wyrównuje niedobory, najpierw zużywając zgromadzone zapasy, a potem, w sytuacjach krańcowych, inne tkanki. Oba te stany świadczą o nieadekwatności uczucia głodu i sytości do aktualnej potrzeby biologicznej, prowadząc jednocześnie, niezależnie od wywołującej je przyczyny, do poważnych zaburzeń metabolicznych i konsekwencji zdrowotnych. Otyłość prosta Otyłość jest stale przybierającym na sile problemem medycznym i społecznym. Dane epidemiologiczne wskazują na coraz większe występowanie otyłości wśród obywateli państw wysoko rozwiniętych ekonomicznie. W USA w ciągu ostatniej dekady odsetek populacji otyłych dorosłych wzrósł z 25% do 34%, a otyłych dzieci z 15% do 22% [12]. Negatywny wpływ otyłości na stan zdrowia człowieka obserwowany jest od dawna. Już Hipokrates w IV w. p.n.e zauważył, że otyli żyją krócej. Dopiero jednak w połowie XX wieku J. Vague rozwinął badania nad związkiem rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w ustroju a występowaniem różnych zaburzeń metabolicznych. Wykazał on mianowicie, że nie ilość tkanki tłuszczowej, a jej lokalizacja zwiększa ryzyko dla zdrowia wynikające z istnienia otyłości. Zależność tę potwierdziły, prowadzone w ostatnich latach, liczne badania epidemiologiczne i kliniczne, z których wynika, że otyłość wisceralna, związana z nadmiarem tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej, jest istotnym czynnikiem zagrożenia cukrzycą typu 2, wtórną hiperlipoproteinemią, miażdżycą i jej powikłaniami, nadciśnieniem tętniczym [13, 14, 15, 16, 17]. Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej człowieka jest cechą indywidualną, zależną od płci. Mężczyźni mają zwykle więcej tkanki tłuszczowej wewnątrz jamy brzusznej w porównaniu z kobietami. Otyłość wisceralna często występuje też jako charakterystyczna cecha rodzinna. Podkreśla się również, że wiek, jak również niektóre czynniki środowiskowe (stres, palenie papierosów, dieta) sprzyjają odkładaniu się tkanki tłuszczowej wisceralnej [13, 18]. Aktywność metaboliczna tkanki tłuszczowej jest kontrolowana przez układ hormonalny. Szczególnie ważną rolę odgrywają tu kortykosterydy, hormony płciowe, insulina i aminy katecholowe [13, 19]. Właściwości fizjologiczne adipocytów z różnych okolic ciała oraz ich podatność na działanie hormonów są zróżnicowane. Kortyzol pobudza aktywność lipazy lipoproteinowej w tkance tłuszczowej wisceralnej, co wzmaga akumulację trójglicerydów w adipocytach. Progesteron stymuluje aktywność lipazy lipoproteinowej adipocytów w regionie pośladkowo-udowym, przy niewielkim wpływie na akumulację tłuszczu w regionie brzuszno-tułowiowym. Testosteron u mężczyzn hamuje aktywność tego enzymu w okolicy brzusznej, natomiast u kobiet prowadzi do gromadzenia się tkanki tłuszczowej w górnej połowie ciała [19]. Tkanka tłuszczowa wewnątrzbrzuszna charakteryzuje się łatwą mobilizacją wolnych kwasów tłuszczowych w odpowiedzi na pobudzenie β-adrenergiczne oraz słabym α-adrenergicznym hamowaniem tego zjawiska. Powyższa reakcja lipolityczna na aminy katecholowe jest wynikiem zmniejszonej gęstości receptorów α-2 oraz zwiększonej gęstości receptorów β w tkance tłuszczowej trzewnej [13, 19]. Uwolnione z niej wolne kwasy tłuszczowe metabolizowane są następnie w komórkach mięśni i wątroby, konkurując z glukozą o możliwość przemian metabolicznych, zwłaszcza w cyklu Randla. Zwiększenie obrotu metabolicznego i oksydacji wolnych kwasów tłuszczowych powoduje zaha- 63

Praca przeglądowa mowanie, zależnej do insuliny, oksydacji glukozy i glikogenosyntezy, pobudza zaś w wątrobie glukoneogenezę. Upośledzone wykorzystywanie glukozy w tkankach obwodowych, a zwłaszcza w mięśniach, jest równoznaczne ze zjawiskiem określanym jako insulinooporność. Reakcją komórek beta wysp trzustki na insulinooporność jest wzmożone wydzielanie insuliny. Hiperinsulinemia potęgowana jest dodatkowo jeszcze poprzez upośledzenie katabolizmu insuliny w wątrobie. Insulina jako hormon anaboliczny w warunkach jej nadprodukcji wydaje się sprzyjać niekontrolowanemu przyrostowi masy ciała [16, 20]. Następstwem oporności na insulinę i hiperinsulinemii jest również nasilona synteza VLDL w wątrobie z następową hiperlipidemią, niskim stężenie HDL, wzrostem odsetka LDL, zwiększone wchłanianie sodu w nerkach oraz aktywacja układu adrenergicznego [17]. Opisane zaburzenia sprzyjają powstawaniu chorób układu sercowo-naczyniowego, szczególnie miażdżycy oraz nadciśnienia tętniczego. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi upośledzeniu funkcji układu krążenia, a przede wszystkim mięśnia sercowego, są stale utrzymujące się zwiększone obciążenie serca w związku ze znacznym zwiększeniem masy ciała oraz rozrostem tkanki tłuszczowej podnasierdziowej i między włóknami mięśnia sercowego (otłuszczenie serca), jak również zwiększenie ilości tłuszczu wewnątrz komórek [3]. Na uwagę zasługuje również budowa histologiczna oraz cechy metaboliczne mięśni osób z otyłością wisceralną. Stwierdzono, że tkanka mięśniowa u tych osób zawiera zwiększoną liczbę włókien białych (typu IIb) oraz zmniejszoną ilość włókien czerwonych (typu I). Włókna mięśniowe typu IIb są przystosowane do beztlenowego metabolizmu glukozy, charakteryzuje je gorsza kapilaryzacja, mniejsza wrażliwość na insulinę oraz znacznie zmniejszona zdolność wykorzystania kwasów tłuszczowych w czasie pracy w porównaniu z włóknami mięśniowymi typu I i IIa. Za zmiany struktury histologicznej mięśni w otyłości odpowiedzialna jest prawdopodobnie zwiększona aktywność androgenów oraz glikosterydów [13, 21]. U dzieci w wieku szkolnym tkanka tłuszczowa jest rozmieszczona równomiernie, a jej przyrastanie związane jest z proporcjonalym otłuszczeniem całego ciała, jednak w okresie dojrzewania zaznacza się dymorfizm płciowy w jej rozmieszczeniu. Również okres przedpokwitaniowego przyrostu tkanki tłuszczowej może być uważany za wskaźnik następowego rozwoju otyłości [22]. Autorzy wielu prac oceniających występowanie zaburzeń metaboliczno-hormonalnych oraz ich powikłań w przebiegu otyłości u dzieci [23, 24, 25, 26, 27] sugerują ich związek z rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej i androidalnym typem otyłości [28, 29, 30, 31] bez względu na sam stopień występującej nadwagi. Obserwowane, zaczynające się już u dzieci i młodzieży zaburzenia metaboliczne typowe dla otyłości wisceralnej stanowią poważny problem kliniczny i społeczny, są bowiem istotnymi czynnikami zagrożenia cukrzycą oraz chorobami układu sercowo-naczyniowego w poźniejszym wieku. Wyniszczenie w wyniku jadłowstrętu psychicznego Endokrynol. Ped., 6/2007;3(20):61-67 Na przeciwnym biegunie zaburzeń odżywiania znajduje się jadłowstręt psychiczny, którego podstawową cechą jest uporczywe dążenie do utraty masy ciała. Choroba ta dotyczy głównie dziewcząt i młodych kobiet, ujawnia się zwykle między 11 a 25 rokiem życia, bardzo rzadko zdarza się u płci męskiej [32]. Pierwszym, który w 1694 roku podał klasyczne objawy jadłowstrętu psychicznego zaobserwowane u młodej, dwudziestoletniej kobiety, był angielski lekarz Morton. Opisując, jak sądził, odmianę gruźlicy bez gorączki i duszności, którą charakteryzowała utrata apetytu, zanik miesiączki, zaparcia, nadmierna aktywność fizyczna, wyniszczenie i brak troski o stan zdrowia, Morton użył nazwy zanik nerwowy. Współczesna jednostka chorobowa, pod właściwą nazwą jadłowstręt psychiczny pojawiła się, gdy nieomal równolegle dwaj lekarze Laseque we Francji (1873) oraz Gull w Anglii (1874) ponownie przedstawili obraz charakterystycznych objawów jadłowstrętu, zwracając uwagę na źródła psychiczne tej choroby w powiązaniu z sytuacją rodzinną pacjenta [33]. Etiopatogeneza jadłowstrętu psychicznego, mimo licznych badań, wciąż pozostaje niejasna. Wielu autorów podziela pogląd, że u podłoża tego zaburzenia współistnieje kilka różnych czynników. Wyróżnia się wśród nich czynniki indywidualne (genetyczne, zaburzenia funkcji podwzgórza, nieprawidłowy rozwój osobowości), rodzinne i społeczno-kulturowe [33, 34, 35]. Początek choroby jest zwykle skryty, powodem odchudzania jest zazwyczaj brak akceptacji własnego wyglądu. Dziewczęta drastycznie zmieniają swoje nawyki żywieniowe, gromadzą wiadomości na temat wartości kalorycznej pokarmów, walczą z potrzebą jedzenia. Z czasem dieta staje się coraz 64

Dubelt J. i inni Otyłość prosta i wyniszczenie w anorexia nervosa jako skrajne zaburzenia stanu odżywienia bardziej ograniczona. Każde przyjęcie pokarmu połączone jest z przykrym uczuciem przepełnienia żołądka. Stąd częste prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających oraz bardzo przemyślne i wyszukane sposoby chowania jedzenia przed osobami kontrolującymi. Niektóre z chorych stosują dodatkowo intensywne ćwiczenia fizyczne. Odchudzanie stopniowo przeradza się w proces chorobowy, zanika łaknienie, pojawia się myśl o coraz szczuplejszej sylwetce. Dziewczęta z satysfakcją przyjmują postępujący ubytek masy ciała, twierdzą, że ciągle jeszcze są zbyt grube i dalsze odchudzanie jest uzasadnione. Podejmowane przez bliskich próby przełamania niewłaściwego sposobu odżywiania się natrafiają na gwałtowny sprzeciw. Na skutek głodzenia zmieniają się tory metaboliczne przemian ustrojowych, narastają procesy kataboliczne, dochodzi do zmiany regulacji hormonalnej, której celem jest adaptacja ustroju do zmienionej sytuacji metabolicznej [32, 35, 36]. U kobiet występuje wtórny brak miesiączki, natomiast u dziewcząt, które jeszcze nie miesiączkowały, proces dojrzewania płciowego ulega zahamowaniu. Zanik miesiączkowania wiąże się z zaburzeniem pulsacyjnej sekrecji gonadoliberyny, prowadzącym do obniżenia poziomu gonadotropin i estradiolu w surowicy krwi, a także z zanikiem tkanki tłuszczowej. Stężenie hormonu wzrostu we krwi może być podwyższone, przy obniżonym poziomie somatomedyn. Zmniejsza się także obwodowa konwersja tyroksyny do trójjodotyroniny, wzrasta stężenie rt3. Wydzielanie kortykoliberyny jest podwyższone, wzrasta równocześnie poziom kortyzolu we krwi [32, 33, 35, 36, 37]. Poprzez dostateczny dowóz pokarmów oraz uzyskanie wyrównania masy ciała następuje normalizacja przebiegu rozwoju płciowego oraz zmian czynnościowych pozostałych gruczołów wewnętrznego wydzielania. Jednakże przedłużanie się choroby może prowadzić do trwałych, wtórnych uszkodzeń narządowych. Manifestacja choroby w okresie skoku pokwitaniowego może wykazywać odległe skutki w postaci niskorosłości. Niedobór estrogenów oraz wzrost kortyzolu przyczyniają się do rozwoju osteoporozy [38]. U niektórych chorych stwierdza się niedokrwistość, leukopenię, trombocytopenię, może wystąpić hipoplazja szpiku [34, 36]. Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym przejawiają się zcieńczeniem ścian lewej komory oraz zmniejszeniem wymiarów jam serca, co pociąga za sobą zmiany funkcjonalne objawiające się niskim ciśnieniem tętniczym i zmniejszoną objętością wyrzutową. Niejednokrotnie stwierdza się wypadanie płatka zastawki dwudzielnej. W niektórych przypadkach występuje płyn w worku osierdziowym. W EKG stwierdza się bradykardię, zaburzenia okresu repolaryzacji [33, 34, 36, 39, 40]. Zaburzenia elektrolitowe, które pojawiają się głównie u chorych prowokujących wymioty oraz nadużywających środków przeczyszczających i odwadniających mogą potęgować zaburzenia rytmu serca [36]. Hipokaliemia i hipofosfatemia mogą prowadzić także do rabdomiolizy, a w następstwie do ostrej niewydolności nerek [41]. Długotrwałe głodzenie prowadzi do zaniku mięśni szkieletowych, co powoduje znaczne osłabienie siły mięśniowej oraz zmiany strukturalne w obrębie tkanki [40, 42]. Badania bioptyczne mięśni pacjentek z jadłowstrętem psychicznym, u których stwierdzono 40% ubytek masy ciała wykazały obecność zmian miopatycznych z ciężką atrofią włókien oraz zanikiem ich poprzecznego prążkowania [3, 42]. Zarówno w przebiegu jadłowstrętu psychicznego, jak i otyłości prostej dochodzi do zmian metabolicznych, które wywołują negatywny wpływ na dalsze funkcjonowanie organizmu. Problematyka zaburzeń łaknienia powinna zwrócić uwagę nie tylko pediatrów czy endokrynologów dziecięcych, ale również psychologów i psychiatrów dziecięcych. Postępowanie terapeutyczne u dzieci z otyłością jest procesem długotrwałym, często mało efektywnym. Wiąże się ono ze zmianą nieprawidłowych nawyków żywieniowych, często utrwalonych w rodzinie. Dzieci otyłe niejednokrotnie mają niskie poczucie własnej wartości, wstydzą się własnego wyglądu, unikają ćwiczeń fizycznych w szkole i miejscach publicznych. Poza tym nadmierne łaknienie czy wręcz elementy żarłoczności mogą być sposobem odreagowania problemów dziecka (rodzinnych, szkolnych). Potrzebna jest więc systematyczna pomoc psychologa obejmująca pacjenta i jego rodzinę. Z kolei pacjenci z jadłowstrętem psychicznym wymagają psychoterapii indywidualnej, często także rodzinnej ze względu na współistniejące w wielu przypadkach nieprawidłowe relacje rodzinne (dominująca matka, rodzina niepełna, rozbita). Istotnym aspektem leczenia jadłowstrętu psychicznego jest również stosowanie leków przeciwdepresyjnych z uwagi na obserwowane niejednokrotnie obniżenie nastroju i aktywności życiowej. Leczenie zaburzeń odżywiania jest procesem trudnym, długotrwałym, często nieskutecznym, stąd istotne wydaje się zwrócenie uwagi pediatrów i lekarzy rodzinnych na wczesne rozpoznanie i właściwą profilaktykę, co może przyczynić się do poprawy rokowania i skutków odległych następstw tych zaburzeń. 65

Praca przeglądowa Endokrynol. Ped., 6/2007;3(20):61-67 PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Baranowska B.: Zaburzenia neuroendokrynne w otyłości pierwotnej. Post. Nauk Med., 1994:7, 72-76. [2] Konturek S.: Fizjologia człowieka T.4. Część szczegółowa: Neurofizjologia. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998; wyd 6: 270-277. [3] Kozłowski S., Nazar K.: Wprowadzenie do fizjologii klinicznej. PZWL, Warszawa 1999, wyd. 3, 101-154, 186-188. [4] Radwanowska N.: Otyłość a ośrodkowe mechanizmy kontroli poboru pokarmów ze szczegółowym uwzględnieniem roli serotoniny. Post. Nauk Med., 1994:7, 270-273. [5] Szponar L., Respondek W.: Krótki przegląd stanu wiedzy z zakresu regulacji łaknienia i sytości a możliwość zapobiegania na drodze żywieniowej niektórym chorobom żywieniowozależnym. Żywn. Żyw. a Zdr., 1998:4, 374-386. [6] Szewczyk L., Łozowska A., Witkowski D. et al.: Aktywność katecholaminergiczna u dzieci z otyłością prostą. Med. Metab., 1997:1 (3-4), 34. [7] Szewczyk L., Jankowska A., Szewczyk A. et al.: Stężenie B-endorfiny w surowicy krwi u dzieci z otyłością prostą. Med. Metab., 1997:1 (3-4), 34. [8] Zhang Y., Proenca R., Maffei M. et al.: Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature, 1994: 372, 425-431. [9] Bączkowska T., Gaciong Z.: Rola leptyny w patogenezie otyłości. Przegl. Lek., 1997:54, 344-347. [10] Stephens T., Basinski M., Bristow P.K. et al.: The role of neuropeptide Y in the antiobesity action of the obese gene product. Nature, 1995:377, 530-532. [11] Wabitsch M., Bo-Jensen P., Blum W.F. et al.: Insulin and cortisol promote leptin production in celtyred human fat cells. Diabetes, 1996:45, 1435-1438. [12] Klish W.J.: Otyłość w dzieciństwie. Pediatria po Dyplomie, 1999:3 (2), 35-38. [13] Białkowska M.: Otyłość wisceralna diagnostyka, przyczyny, skutki. Czyn. Ryz., 1994:1, 34-40. [14] Kortelainen M.L., Sarkioja T.: Coronary atherosclerosis associated with body structure and obesity in 599 women aged between 15 and 50 years. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1999:23, 838-844. [15] Goodpaster B.H., Krishnaswami S., Harris T.B. et al.: Obesity, regional fatdistribution, and the metabolic syndrome in older men and women. Arch. Intern. Med., 2005:165 (7), 777-783. [16] Czech A., Bernas M., Tatoń J.: Patofizjologiczne podstawy przechodzenia otyłości w cukrzycę typu II. Pol. Tyg. Lek., 1995:50 (supl. 1), 37-39. [17] Szostak W., Cybulska B., Szostak-Węgierek D.: Otyłość wisceralna jako zagrożenie przedwczesnym rozwojem miażdżycy. Nowa Med., 1997:4 (15), 11-15. [18] Bouchard C., Despres J.M., Mauriege P.: Genetic and nongenetic determinants of regional fat distribution. Endocr. Rev., 1993:14 (1), 72-93. [19] Milewicz A.: Hormony steroidowe a metabolizm i dystrybucja tkanki tłuszczowej. Pol. Tyg. Lek., 1995:50 (supl. 1), 29-32. [20] Wierusz-Wysocka B.: Otyłość a cukrzyca. Nowa Med., 1997:4 (15), 6-8. [21] Krotniewski M.: Rola mięśni, tkanki tłuszczowej i wątroby w rozwoju zespołu metabolicznego. Pol. Tyg. Lek.,1996:51, 40-45. [22] Chrzanowska M.: Wpływ otłuszczenia ciała w dzieciństwie na występowanie otyłości we wczesnym wieku dorosłym (12-letnie badania longitudinalne). Pediat. Pol., 1999:74 (3), 239-245. [23] Falkner B., Michel S.: Obesity and other risk factors in children. Ethn. Dis., 1999:9, 284-289. [24] Hernandez B., Uphold C.R., Graham M.V. et al.: Prevalence and correlates of obesity in preschool children. J. Pediatr. Nurs., 1998:13(2), 68-76. [25] Urbina E.M., Gidding S.S., Bao W. et al.: Association of fasting blood sugar level, insulin level, and obesity with left ventricular mass in healthy children and adolescents. The Bogalusa heart study. Am. Heart. J., 1999:38 (1Pt 1), 122-127. [26] Friberg P., Allansdotter-Johnsson A., Ambring A. et al.: Increased left ventricular mass in obese adolescents. Eur. Heart. J., 2005:26 (2), 201-202. [27] Baszun-Stepaniuk E., Urban M., Głowińska B.: Masa lewej komory serca i jej funkcja skurczowo-rozkurczowa u dzieci i młodzieży z nadciśnieniem tętniczym i nadciśnieniem tętniczym współistniejącym a otyłością. Przegl. Lek., 2005:62 (4), 206-209. [28] Daniels S.R., Morrison J.A., Sprecher D.L. et al.: Assotiation of body fat distrribution and cardiovascular risk factors in children and adolescents. Circulation, 1999:99, 541-545. [29] Gower B.A., Nagy T.R., Goran M.I.: Visceral fat, insulin sensitivity and lipides in prepubertal children. Diabetes, 1999:48, 1515-1521. [30] Zwiauer K., Wildhalm K., Kerbl B.: Relationship between body fat distribution and blood lipids in obese adolescents. Int. J. Obes., 1990:14, 271-277. [31] Zajadacz B.: Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej oraz zachowanie się wybranych parametrów hormonalno-metabolicznych a możliwość występowania powikłań otyłości u dzieci w okresie dojrzewania płciowego. Ped. Pol., 1997:72, 1113-1119. 66

Dubelt J. i inni Otyłość prosta i wyniszczenie w anorexia nervosa jako skrajne zaburzenia stanu odżywienia [32] Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P.: Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne u młodych chorych z jadłowstrętem psychicznym. Endokrynol. Pol., 1997:48, 257-265. [33] Komender J.: Jadłowstręt psychiczny jednostka chorobowa czy zespół objawowy? Nowa Med., 1996:3 (17), 5-11. [34] Silber T.J.: Anorexia nervosa among children and adolescents. Adv. Pediart., 2005:52, 49-76Garner DM. [35] Rybakowa M.: Anoreksja nerwowa i jej odmiany kliniczne paradygmat behawioralno-hormonalny. Przegl. Lek., 1996:53, 697-699. [36] Domżał M.: Jadłowstręt psychiczny i bulimia. Mag. Med., 1995:6 (9), 44-47. [37] Stoving R.K., Haraard J., Hansen-Nord M. et al.: A reviev of endocrine changes in anorexia nervosa. J. Psychiatr. Res., 1999: 33, 139-152. [38] Biller B.M.K., Saxe V., Herzog D.B. et al.: Mechanisms of osteoporosis in adult and adolescent women with anorexia nervosa. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1989:68, 548-552. [39] Olivares J.L., Vazquez M., Fleta J. et al.: Cardiac findings in adolescents with anorexia nervosa at diadnosis and after weigt restoration. Eur. J. Pediatr., 2005:164 (6), 383-386. [40] Tomaszewicz-Libudzic C., Jagielska G., Komender J. et al.: Zagrażające życiu zaburzenia metaboliczne i patofizjologiczne u chorych na jadłowstręt psychiczny. Psych. Pol., 1997:31, 713-721. [41] Abe K., Mezaki T., Hirono N. et al.: A case of anorexia nervosa with acute renal failure resulting from rhabdomyolysis. Acta. Neurol. Scand., 1990:81, 82-83. [42] McLoughlin D.M., Spargo E., Wassif W.S. et al.: Structural and functional changes in skeletal muscle in anorexia nervosa. Acta Neuropathol. Berl., 1998:95 (6), 632-640. 67