Jednoetapowe hydrokinetyczne podniesienie dna zatoki szczękowej z użyciem kwasu hialuronowego oraz materiału kościozastępczego Single-stage hydrodynamic sinus lift using hyaluronic acid and gbr material Autorzy_Bartłomiej Iwańczyk, Jacek Michał Nowak, Igor Kresa, Gabriela Oledzka, Piotr Wychowański, Paweł J. Zawadzki i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Autorzy przedstawiają przypadek pacjentki z zaawansowanym zanikiem poziomym kości szczęki, u której w celu podniesienia dna zatoki szczękowej wykorzystano innowacyjnie kwas hialuronowy. Wykonane badanie histologiczne pobranych tkanek potwierdziło wytworzenie pełnowartościowej tkanki kostnej, umożliwiającej wprowadzenie wszczepu. Summary: The authors present the case of a patient with advanced vertical atrophy of the maxilla; in order to lift the floor of her maxillary sinus, an ingenious solution using hyaluronic acid has been used. Histopathologic examination of the extracted tissue confirmed the growth of proper bone tissue fit for an implantation. Słowa kluczowe: zatoka szczękowa, implanty zębowe, sinus lift, kwas hialuronowy. Key worlds: sinus lift,, hyaluronic acid. _Leczenie implantoprotetyczne jest zabiegiem wysokospecjalistycznym, powszechnie stosowanym w leczeniu dysfunkcji układu stomatognatycznego. W celu osiągnięcia optymalnych rezultatów leczenia implantoprotetycznego, konieczne jest dokładne zaplanowanie pozycji wszczepów zgodne z osią planowanego obciążenia dostosowanego do gęstości i typu kości. 1 Najpowszechniej wykorzystywana jest klasyfikacja wg Mischa, dzieląca tkankę kostną na 4 klasy w zależności od jej gęstości i lokalizacji oraz starsza klasyfikacja wg Lekholm i Zarb, określająca stan tkanki kostnej zależnie od kształtu kości szczęki i żuchwy (Tab. 1). 2 Tab. 1_Klasyfikacja wg Mischa oraz wg Zarb i Lankholm. Zarb i Lekholm Mischa I wyrostek zębodołowy zachowany prawie w całości II wyrostek zębodołowy zresorbowany w niewielkim stopniu III wyrostek zębodołowy zresorbowany w znacznym stopniu aż do trzonu kości, IV trzon kości z niewielką resorpcją D1 gruba kość zbita D2 gruba kość zbita porowata D3 cienka kość zbita porowata i luźna kość gąbczasta D4 luźna kość gąbczasta V trzon kości silnie zresorbowany 38 4_2016
Ryc. 1 Ryc. 2 Najważniejszym aspektem warunkującym powodzenie wprowadzenia wszczepu jest umieszczenie go w tkance kostnej z odpowiednią ilością tkanki zgodnie z konsensusem leczenia implantologicznego. Implant powinien zostać umieszczony w odległości 3 mm od konturu przyszyjkowego przyszłej korony protetycznej. Zachować należy także bezpieczny margines 1,8-2 mm od blaszki policzkowej. Dodatkowo, nie można zapomnieć o wymaganym minimalnym odstępie pomiędzy wszczepem a korzeniem zęba, który wynosić musi 1,5 mm, gdyż w przeciwnym razie powoduje uszkodzenie tkanek mocujących ząb. Spełnienie warunków optymalnych dla wszczepu dentystycznego jest niekiedy niemożliwe bez dodatkowych zabiegów. Często konieczne jest wykonanie zabiegów regeneracyjnych w obrębie kości żuchwy i szczęki. 3 Ekstrakcje zębów w odcinkach bocznych szczęki powodują znaczny zanik kości, co w połączeniu z bliskim sąsiedztwem zatoki szczękowej często ogranicza możliwości wykonania zabiegu implantacji. 4 Uzupełnienie objętości kości w bocznych odcinkach szczęki wiąże się z wykonaniem zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej. Istnieje kilka sposobów wykonania zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej. Wśród najpopularniejszych technik jest technika zamknięta osteotomowa oraz technika okienka bocznego. W przypadku, gdy grubość kości pomiędzy dnem zatoki szczękowej a szczytem wyrostka jest wartością mniejszą niż 6-7 mm, polecana jest technika wykorzystująca dostęp w postaci okienka bocznego (metoda otwarta). Zastosowanie metody zamkniętej zalecane jest w sytuacjach, gdy grubość kości jest większa niż 6-7 mm, a dno zatoki szczękowej jest płaskie. 5 Pierwszym etapem każdego z zabiegów podniesienia zatoki szczękowej jest wykonanie dostępu do błony śluzowej błony Schneidera. Skuteczność tych zabiegów jest zmienna i zależna nie tylko od wybranej techniki, ale także od doświadczenia operatora. Niezależnie od wybranego sposobu, po dotarciu do błony śluzowej jest ona odwarstwiana, a następnie pomiędzy tkankę kostną i błonę śluzową wprowadzany jest materiał do sterowanej regeneracji tkanek (m.in. kolagen, ksenograft, allograft, autograft itp.). Obecnie starania zmierzające do minimalizacji traumatyczności zabiegów wymuszają ograniczenie pola zabiegowego. W związku z tym, wykorzystywanie metody z dostępem okienka bocznego zawęziło się głównie do przypadków, Ryc. 1 i 2_CBCT przed leczeniem. 4_2016 39
Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 3 i 4_CBCT po podniesieniu zatoki kwasem hialuronowym z GBR. gdy wymagana jest rozległa regeneracja w wymiarze pionowym (wyrostek o wymiarze poniżej 6-7 mm). Metoda ta polega na wykonaniu dostępu do błony Schneidera przez otwór w przedniej ścianie zatoki szczękowej, a następnie odpreparowaniu błony od kości oraz zaaplikowaniu materiału do sterowanej regeneracji tkanek. Jednakże w przypadkach, gdy grubość kości w wymiarze pionowym jest wystarczająca, a dno zatoki płaskie w płaszczyźnie strzałkowej oraz czołowej, możliwe jest wykonanie zabiegu metodą zamkniętą. Do metod zamkniętych zaliczamy metody z wykorzystaniem osteotomów oraz technikę hydrokinetyczną z użyciem systemu CasKit (CrestalAproach Sinus Kit). W pierwszej skuteczność zabiegu zależna jest od rodzaju użytego osteotomu zakończonego wklęśle bądź wypukło. 6 Druga z nich wykorzystuje specjalny zestaw wierteł oraz soli fizjologicznej, która odwarstwia błonę śluzową. 7 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 5_Grubowłóknista tkanka kostna splotowata z ogniskami szpiku w jamach szpikowych. Powiększenie x 400, materiał barwiony hematoksyliną-eozyną. Ryc. 6_Tkanka kostna barwiona czerwienią Syriusza, zdjęcie z mikroskopu polaryzacyjnego, powiększenie x 400, widoczne kierunki i ułożenie włókien kolagenowych. 40 4_2016
Wszystkie te zabiegi są obarczone ryzykiem przerwania ciągłości błony śluzowej Schneidera. Rozwiązaniem idealnym w przypadku dużych defektów kostnych (tj. przy wymiarze pionowym kości mniejszym niż 6 mm) byłoby takie, które zapewniałoby regenerację tkanki porównywalną z uzyskiwaną podczas wykorzystania metody okna bocznego, a zarazem tak mało inwazyjne, jak podczas używania systemu CasKit. 6 Autorzy pracy w poniższym przypadku postanowili wykorzystać w innowacyjny sposób materiał znany od lat w medycynie estetycznej oraz stomatologii, jakim jest kwas hialuronowy. Kwas ten jest polisacharydem, naturalnie występującym u wszystkich żywych organizmów. Jest całkowicie bezpieczny, nie wywołuje alergii. Od lat jest z powodzeniem stosowany w medycynie estetycznej jako środek wypełniający ubytki tkanek, zmarszczki, substancja nawilżająca, rewitalizująca, ujędrniająca skórę. W stomatologii kwas hialuronowy z dobrymi efektami wykorzystywany był jako substancja uszczelniająca i zamykająca perforację błony zatoki szczękowej w czasie zabiegów podniesienia jej dna, jednak do tej pory nie opisano jego zastosowania jako nośnika cząsteczek materiałów do sterownej regeneracji tkanek. 9-12 W procedurze zalecanej przez producenta, do odwarstwienia błony Schneidera wykorzystywana jest sól fizjologiczna, a następnie materiał do sterowanej regeneracji tkanek. Autorzy postanowili zmodyfikować protokół i wykorzystać do bezpośredniego podniesienia mieszaninę kwasu hialuronowego z materiałem GBR w stosunku 3:1. Po 8 miesiącach od zabiegu wykonano ponownie tomografię wiązką stożkową, a następnie wykonano pomiary na przekrojach poprzecznych (Ryc. 3 i 4). W obszarze brakujących zębów uzyskano wzrost wymiaru pionowego kości o 7,6 mm (uzyskany wymiar pionowy to 9,3 mm). Umożliwiło to wprowadzenie wszczepów w miejscu zęba 26. W celu potwierdzenia i oceny uzyskanej tkanki, podczas zabiegu implantacji pobrano wycinek _Opis przypadku 50-letnia pacjentka zgłosiła się do kliniki w celu uzupełnienia braku zębów 24-26, utraconych z powodu głębokiego zniszczenia próchnicowego uniemożliwiającego leczenie i odbudowę. W związku z wysokimi wymaganiami estetycznym i funkcjonalnymi pacjentki, podjęto decyzję o wykonaniu stałego uzupełnienia protetycznego z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych. W badaniu klinicznym stwierdzono znaczny zanik wymiaru pionowego oraz poziomego wyrostka zębodołowego szczęki, co potwierdziła wykonana tomografia wiązką stożkową (Ryc. 1 i 2). Na przekrojach poprzecznych wykonano pomiary. Wyrostek zębodołowy w obrębie brakujących zębów miał w wymiarze pionowym 1,3-1,6 mm. Wartości te uniemożliwiały wykonanie implantacji z uwagi na bliskość dna zatoki szczękowej. Pacjentka ze względu na złe doświadczenia męża, u którego wystąpiły powikłania po zastosowaniu metody okienka bocznego, nie wyraziła zgody na zabieg z wykorzystaniem tej metody. Aby umożliwić wprowadzenie wszczepów, podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej z użyciem systemu CasKit. 4_2016 41
do badania histologicznego przy użyciu trepanu. Wynik badania histologicznego potwierdził uzyskanie jednorodnej tkanki kostnej (Ryc. 5 i 6.). _Dyskusja Zaproponowana przez autorów metoda potwierdza słuszność wykorzystywania kwasu hialuronowego w zabiegach podniesienia zatoki szczękowej. Nie tylko w przypadku perforacji błony śluzowej, ale także jako substancji bezpośrednio odwarstwiającej błonę Schneidera posiadając konsystencję gęstego żelu, w razie perforacji błony Schneidera, powoduje jej uszczelnienie. Zastosowanie mieszaniny kwasu hialuronowego i materiału GBR w opisanym przypadku pozwoliło na uzyskanie znacznej ilości pełnowartościowej tkanki kostnej umożliwiającej wprowadzenie wszczepów. Jednocześnie skróciło to protokół, gdyż w tradycyjnym schemacie, po odwarstwieniu błony śluzowej solą fizjologiczną, ze względu na jej mały współczynnik lepkości, wypływa ona spod błony Schneidera, gdzie następnie przy użyciu aplikatora wprowadza się materiał do sterowanej regeneracji tkanek. Możliwe uzyskanie woluminu kości to ok. 4 mm. Kwas hialuronowy posiada większy współczynnik lepkości, dzięki temu razem ze zmieszanymi z nim cząsteczkami materiału pozostaje w wytworzonej przestrzeni. Konieczne są dalsze badania nad możliwością wykorzystania metody hydrokinetycznej z zastosowaniem kwasu hialuronowego. Pacjentka będzie pod stałą kontrolą w celu określenia długoczasowego efektu oraz oceny stabilności powstałej kości._ Piśmiennictwo: 1. Tutak M, Sporniak-Tutak K, Frączak B. Natychmiastowe obciążenie implantów, umieszczonych w zębodołach bezpośrednio po ekstrakcji zębów.; PROT. STOM., 2006, LVI, 2. 2. Rusiniak-Kubik K, Waimert I, Mierzwińska-Nastalska E, Kucharski. Leczenie pacjentów bezzębnych z manifestacją osteoporozy w jamie ustnej. Prot. Stom., 1999, 6, 315-317. 3. Donos N, Lang NP, Karoussis IK, Bosshardt D, Tonetti M, Kostopoulos L. Effect of GBR in combination with deproteinized bovine bone mineral and/or enamel matrix proteins on the healing of critical-size defects.; Clin Oral Implants Res. 2004 Feb;15(1):101-11. 4. Atwood DA. Bone loss of edentulous alveolar ridges.; J Periodontol.1979 Apr;50(4 Spec No):11-21. 5. Pal U, Sharma N, Singh R, Shadab M, Divya M, Nimisha S, Devendra M. Direct vs. indirect sinus lift procedure: A comparison.; National Journal of Maxillofacial Surgery, Jan-June, 2012, Vol.3(1), p.31 6. Popowski W, Nieckula P, Tokarska P, Rączkiewicz M, Rosochacka A, Szadowski M, Wojtowicz A. Przyczyny perforacji błony Schneidera podczas podnoszenia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą.; Implants 2/2015, s.48-53. 7. Krzywicki D, Wrzosek A, Wesołowski P, Wojtowicz A. Nieinwazyjny zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej. Opis przypadku; Nowa Stomatologia 1/2013, s. 36-39. 8. Tallarico M, Meloni SM, Xhanari E, Pisano M, Cochran DL. Minimally Invasive Sinus Augmentation Procedure Using a Dedicated Hydraulic Sinus Lift Implant Device: A Prospective Case Series Study on Clinical, Radiologic, and Patient- -Centered Outcomes;.Int J Periodontics Restorative Dent. 2017 Jan/Feb;37(1):125-135. 9. Goa KL, Benfield P. Hyaluronic acid. A review of its pharmacology and use as a surgical aid in ophthalmology, and its therapeutic potential in joint disease and wound healing. Drugs. 1994 Mar;47(3):536-66. 10. Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, Niazi F, Nicholls M. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: a systematic review.; BMC Musculoskeletal Disorders201516:321. 11. Tanwar J, Hungund SA. Hyaluronic acid: Hope of light to black triangles.; J IntSocPrev Community Dent.2016 Sep- -Oct;6(5):497-500. Epub 2016 Oct 24. 12. Prasetyo AD, Prager W, Rubin MG, Moretti EA, Nikolis A. Hyaluronic acid fillers with cohesive polydensified matrix for soft-tissue augmentation and rejuvenation: a literature review. ClinCosmetInvestig Dermatol. 2016 Sep 8;9:257-80. 13. Goh EX, Lim LP. Implant maintenance for the prevention of biological complications: Are you ready for the next challenge?; J InvestigClin Dent. 2016 Dec 16. 14. Danesh-Sani SA. Multidisciplinary Management of Candidates for Maxillary Sinus Augmentation by a Surgeon and ENT Specialist.; J Contemp Dent Pract. 2016 Nov 1;17(11):881-883. 15. Tormos M, Morales J, Guevara N, Elías AR, López L, García O.: Sinus Augmentation and Simultaneous Implant Placement Success: Pilot Study (2008-2011). PR HealthSci J. 2016 Dec;35(4):197-202. _autorzy Bartłomiej Iwańczyk, Igor Kresa, Piotr Wychowański, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM Jacek Michał Nowak Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM Gabriela Oledzka Zakład Biologii Medycznej WUM Paweł J. Zawadzki Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii WUM 42 4_2016