OSWlADCZENIE MAJl\TKOWE W6jta, zastypcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownikajednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz'}dzaj'}cej i czlonka organu zarz'}dzaj'}cego gminn'} osob'} prawn'} oraz osoby wydaj'}ce decyzje administracyjne w imieniu w6jta [1] (.).L:..!l..a.rdP...,dnia.J /.ai... '01i- v (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest do zgodnego z prawd~, starannego i zupelnego wypelniania kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj~ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac " nie dotyczy". 3. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest okreslic przynalefnosc poszczegolnych skladnikow maj~tkowych, docbodow i zobowi~zan do maj~tku odr~bnego i maj~tku obj~tego malzensk~ wspolnosci~ maj~tkow~. 4. Oswiadczenie 0 stanie maj~tkowym dotyczy maj~tku w kraju i za graniq. 5. Oswiadczenie 0 stanie maj~tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte s~ informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne.dotycz~ce adresu zamieszkania skladaj~cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nierucbomosci. Y.2.t.:s:.c...&~f:1~ :~::~ ;OdPiSany(a).. ~. ~ f:.~.. 4........., a-- (i!nio a i nazwisko oraz naz. owe) urodzony(a)..c!<!f...:!:2....dg..~...... w... H.~..<2(:lo/. I...<:...... :::5.i;;.2.~ ::::: ~:;;; ;~: ;;~ ::::::;;; ;:~~;;. ;:~;:;;,::: ;; ::::::jj;;;. :~;;~~:~ ::::: (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sit;: z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelni~ce funkcje publiczne (Dz.U. Nr 106, poz. 679, z 1998r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162 poz. 1126, z 1999r. Nr 49, poz. 483, z 200Or. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. 0 samorz~dzie gminnym (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz~ce w sklad malzenskiej wsp61nosci maj~tkowej lub stanowi~ce m6j maj~tek odrt;:bny:
I. Zasoby pieni~zne: (;".. srodki pieni~zne zgromadzone w walucie polskiej:... d.2-.g..t2.().2...~... srodki pieni~zne zgromadzone w walucie obcej:...~/.k.... /).(;J.~~.atC.k:e2..... papiery wartosciowe:...!:7./..c...p. rj.!i.t"aa ar..er.?...... na kwot~:...i1./.f...d:a.7.v0..l...y:... II. ~ 2 1. Dom 0 powierzchni:...:13.0... m,0 wartosci:...:floo.o"ot.?.z.i... tytul prawny:...cc.k!...w.g..~.~.q..;..c;;;.c:........ - 2 '. ""/,.., ~ 2. Mleszkame 0 powlerzchnl::...m,0 WartOSCI:... /.?./.c... ~...y:.c:-::1...v..... tytul prawny:...f:1.f.c...~4~~... 3. Gospodarstwo roine: rodzaj gospodarstwa:...d./..c...p. '? s.i.~dq.uq...,powierzchnia:.!.1./~...~k27 o wartosci:... t.j..(.(...~7.~~...... rodzaj zabudowy:... d./..(;....c&a~.~.~......... tytul prawny:...d.i.e......~.~.<..d..~... Z tego tytulu osi~gn~lem(~lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:... ~ :>{... l:l.l e. d 2 7~ 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:...;?/.? d2.~.tir.:... r.:.<tk(~jti.u.5'.....a..;po.w:ilr.?ckh".3'~r.ref.id.v.: ~...I.{:......Za.W'..Q(dC)(.ch.... f k.r.? -,p..u;<'.. :.c-.v.;:2. o wartosci: 2.0.. G!..t.?o... z...:;~... tytul prawny:...ct'.. 4.:~...~..J.. f:t._.{2..~.~l.............. 2
III. 1. Posiadam udzialy w sp61kach handlowych- nalezy podac Iiczby i emitenta udzia16w:... r.j.1:.~...il..?..~ f.u.d.b...~~............ udzialy te stanowi,! pakiet wiykszy niz 10% udzia16w w sp6lce:..., y;....f.1..t.e...la...4 Uk f............. ( Z tego tytulu osi'lgn'llem(ylam) w roku ubieglym dochod6w w wysokosci:......1.2 J. e...ct.o4-.(;(2..1:................. IV. ( 1. Posiadam akcje w sp61kach handlowych- nalezy podac Iiczby i emitenta akcji:...i4.l..e...p. Q..~/. ~1. dq-c:~... akcje te stanowi,! pakiet wiykszy niz 10% akcji w sp6lce:.........,i.:7..{~c....d"..f)..7y..2-.7...........,... Z tego tytulu osi'lgn'llem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:..............k:-z. I.e.... c.9..~.~..... V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wy1'lczeniem mienia przynaleznego do jego maj'ltku odrybnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz'!du terytorialnego, ich zwillzk6w Iub od komunalnej osoby prawnej nastypuj'lce mienie, kt6re 1"'~1~~..I~b~~.U~.:~J';~ ~:I~~~~a~:.1:.i~~:.)~;~~.~.~~~~:... VI. 1. Prowadzy dzialalnosc gospodarcz'! [2] ( nalezy podac [ormy prawn,! i przedmiot dziaiainosci): J..~... ~.:?f:..c;.;-:t..~... ~... osobiscie...f."z.(.(...do..f ""'7........... rjf 3
wspo '1" me z mnyml. osob' aim....k;/.i.... f ~.~ _/.t. ~ ";............ Z tego tytulu osiclgncllem(l(lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:... h.1.... ()..'1'..../...... 2. ZarZ'ldzam dziala1noscicl gospodarczcl1ub jestem przedstawicie1em pemomocnikiem takiej dziala1nosci (nalezy podac [onnl( prawncl i przedmiot dziala1nosci):.../.'2./....24d~. d~. a....f:'ul.... " ~ osobiscie...........f.:?./. ~..... 7.c. ~7,"..? wspo1me z mnyml osobaml...tf'2./t;;. ~...L.,... ~..CA.1..7... VII. Z tego tytulu osiclgncllem(l(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:..........kz./~~... ~.:1.'1.(./... 1. W sp6lkach hand10wych (nazwa, siedziba sp6iki):........ 7../~...dSj....2.L.-f... ~ j~~~~;;; ~ ~i~;;k i ~~ ~~~~d~ (~d ki~d;) :...........;? ;..C:.... di? ~;..;;-.;..~...............,..... - jestem czlonkiem rady nadzorczej ( od kiedy):./.2/...... d. J.~. k.-~. y... - j'~~~~ ;;; ~ ~i~ ;;k i ~~ k~~ i~j i ;~~ ~;j~~j ( ~~i ki~ d ~ ); ii. I.~ ::::~;Z :?{~ :y:::::::::::::::::::::::::. Z tego tytulu osiclgncllem(l(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... 2. W sp6ldzie1niach:.. 7 / _... 7../ _... :.-{)...~1.J...<. 1..s.r!........ i"",... - j.~~~~.~..~.~~.~.~:.~~..~~~~~.~~~.~~~~~~.:...:...<~.~. ~...~...5.:.~..~t..................... -jestem czlonkiem rady nadzorczej [3] ( od kiedy) -y;...4 y..c... d.,... 2(..~.~;;:... - j~~~~;;; ~ ~i ~ ;;k i ~~ k~~ i~j'i ;~ ~ i ~;j~~j ( ~d ki~ d ;); :::;!/~ :::d~~4~~ :~;.: :::::::::::::::::::::::. Z ;~~~ ~;;h; ~ ~i~~~~i~~(~i~~) ~ ;~ k~ ~ bi~ ~i; ~ ~i~~h6d ~ ~~~k~ ~~i ;i~(.. ~~Cif ;;..~?;..~ 3. W funkcjach prowadzclcych dziala1nosc gospodarczcl:...i.? /.~...~..i-..-::-?: r ~ j~~~~;;; ~ ~i ~;;k i ~~ ~~~~~d~ (~d ki~d;) :.....:~ ;. ~ ~.......d. ~...~7............... L-J/.
.. - j ~~~~~ ~ ~i ~~ i ~~ ;;~i; ~~d~~~~~~j ( ~d ki~d;) :.. ;;"/~"... d;~. ;';;. ;:;.:""................ - j~~~~ ~ ~ ~i ~clci ~~ k ~~ i~ji ;~~i ~;j~ ~j ( ~d k i~ d;); :;;~~::::d~ ~:~~::::::::::::::::::::::::::::::....,..... Z tego tytulu osi~gn~lem(ylam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: Ja. /.~... d..o.7.v..~ VIII. Inne dochody osi~gane z tyturu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajyc, z podaniem kwot uzyskiwany,ch z kai:dego tyturu:...:...i7.j..r,... d... m.e/..ft tkf.of.a.:-...p.al;4f/j,;j.a...w... k t../. Q. C4.':;;..:::..;;;.?;. 3!;1.. ~...!.t.j//,a..(l... :?,.ij.rlg,d.. Gt?1.;1.1.1.<'. W.i1kk1~e. 0.{~.. vj.. k..d. J. c.<~...::-...~.f.3j..1t..2.t... ff1./ l?!' (7... :5..u.,.,,>J....r;Jtk2. 1.11-~...2?1d.GvJ.1...IN./.GkJ{Ju'. Co d.3.j..?.?..l... IX. Skladniki mienia ruchomego wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazd6w mec~apicznych nalez~odac marky, model i rok produkcli):......m.is5.ldn...'{-.4.-,?,.i:i.4.1..uk... p.y..o.d... 20Q5j... X. Zobowi(jZania pieniyzne wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaci~gniyte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi~zku z jakim - L -. zdarzeniem, w jakiej wysokosci):.k:1.(.f:... h':l.:;;,.j4t'j... :?~.t?.qt. /.I.q. Z.0-~.-v.).... 5
.. Powyisze oswiadczenie skladam swiadomy(a), ii na podstawie art.233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci...!:h.i.fi.!. -.w.... J..(~.:..???f...t.f:.... (miejscowosc, data) [1] Niewlasciwe skreslic. [2] Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji rolnej zwierz«cej, w fonnie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. [3] Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych. 6