WNIOSEK. o objęcie ucznia Programem Skrzydła. (przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z całością wniosku) Część A wypełnia Szkoła

Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

Wniosek* o przyznanie Stypendium Miasta Kalisza im. Świętego Jana Pawła II na semestr... ** roku szkolnego.../... **

WNIOSEK O STYPENDIUM z Funduszu Stypendialnego im. Braci Potoczków DLA UCZNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:

1. Imię i nazwisko. 2. Adres zameldowania. 3. Adres zamieszkania. 4. Numer telefonu. 2. Data i miejsce urodzenia PESEL. 4. Adres zameldowania.

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

PESEL. Szkoły podstawowej/gimnazjum/szkoły średniej/wyższej. telefon

Data i miejsce urodzenia: - - roku

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK UCZNIA GIMNAZJUM

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011. Wnioskuję po raz pierwszy

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

1... ur... (imię i nazwisko ucznia/ wychowanka/ słuchacza*) (adres miejsca zamieszkania ucznia) (nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza)

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Kobyłka, dnia r.

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 1 na rok szkolny 2018/2019

Wójt Gminy Psary ul.malinowicka 4

Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

1. Nazwisko... Imiona Adres stałego zamieszkania woj...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Nazwisko:... Imiona:... PESEL rodzica/opiekuna :... miejsce ur... Telefon kontaktowy:...

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci 1 : stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego dla:

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach projektu. Nauka droga do sukcesu na Śląsku

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY /

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Dokumenty niezbędne do stypendium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wójta Gminy Wodzierady. z dnia 22 lipca 2015r.

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

WNIOSEK OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KOŚCIANIE, UL.SZCZEPANOWSKIEGO 1. PUNKT INTERESANTÓW tel. (0-65) ; fax(0-65)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

C. DANE UCZNIA UPRAWNIONEGO DO STYPENDIUM

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły:

Prezydent Miasta Zielona Góra

Imię i nazwisko. PESEL Data urodzenia... Imiona rodziców.. Adres zameldowania Adres do korespondencji Tel. (kier.) Tel. kom...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

... Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny. Imię i nazwisko wnioskodawcy..

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2014/2015

Wniosek o stypendium szkolne (rodzica/opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia/słuchacza) 1)

WNIOSEK WYPEŁNIA RĘCZNIE (DRUKOWANYMI LITERAMI) UCZEŃ PEŁNOLETNI / REPREZENTANT PO ZAPOZNANIU SIĘ Z REGULAMINEM STYPENDIALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca. Imię i nazwisko. Adres... PESEL...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2018/2019

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2. Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne

(miejscowość, data) Pan. Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*

Załącznik nr 1 do Regulaminu Projektu Stypendialnego. Częśd A Informacje o uczniu*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

Pomoc w formie dofinansowania podręczników będzie udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2012/2013 naukę:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W ROKU SZKOLNYM /...

BURMISTRZ MIASTA HRUBIESZOWA

WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO. Imię i nazwisko

1. Nazwisko... Imiona Adres stałego zamieszkania woj Adres korespondencyjny...woj Telefon kontaktowy (...)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ZARZĄDZENIE NR /2013 WÓJTA GMINY BRZEŹNICA. z dnia 15 lipca 2013 r.

Burmistrz Ożarowa Mazowieckiego

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny /200...

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

Nazwisko i imię... Nr albumu... Adres zamieszkania...

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012

Transkrypt:

(miejscowość i data) (pieczątka Caritas) WNIOSEK o objęcie ucznia Programem Skrzydła (przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z całością wniosku) Część A wypełnia Szkoła I. Nazwa i adres szkoły, telefon: II. Imię, nazwisko oraz telefon służbowy koordynatora z ramienia szkoły: III. Dane dziecka: 1. Nazwisko... 2. Imię... 3. Data urodzenia... 4. Klasa... 5. Adres zamieszkania:... IV. Charakterystyka dziecka: 1. Średnia ocen ogółem (semestr / rok*):...

2. Uzdolnienia i predyspozycje. V. Czy dziecko korzysta obecnie z innego rodzaju stypendium (np. szkolne, socjalne, naukowe, prezydenta, Dzieła Nowego Tysiąclecia, itp.*)? TAK NIE Jeżeli tak, jaki to rodzaj stypendium, na jaki okres czasu zostało przyznane i w jakiej wysokości: Niniejszym rekomenduję w/w dziecko do objęcia pomocą w ramach Programu Skrzydła. Potwierdzam potrzebę pomocy dla w/w dziecka. Oświadczam, że* (właściwe zakreślić) 1. edukacja ww. dziecka jest zagrożona przez szczególnie trudną sytuację materialną; 2. dziecko znajduje się w wyjątkowo trudnej sytuacji losowej; (pieczęć szkoły) (podpis Dyrektora szkoły)

Część B wypełnia Rodzic/ Opiekun VI. Imię, nazwisko Rodzica/Opiekuna, telefon kontaktowy: VII. Opis sytuacji rodzinnej 1. Rodzina* : a. pełna b. niepełna c. rodzina zastępcza d. inna sytuacja (jaka?)... 2. Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:... 3. Liczba dzieci ogółem..., w tym: a. do 3 roku życia... b. w wieku przedszkolnym... c. uczących się... d. pracujących... 4. Problemy/trudności występujące w rodzinie: 5. Czy rodzina znajduje się pod opieką kuratora sądowego*? TAK NIE VIII. Opis sytuacji materialnej 1. Łącznie miesięczne dochody członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynoszą:... 2. Świadczenia socjalne w tym: - dodatek mieszkaniowy w wysokości:... - świadczenie rodzinne w wysokości:...

3. Średni miesięczny dochód na członka rodziny (netto / brutto*):... 4. Łączne miesięczne opłaty lokalowe:... 5. Warunki mieszkaniowe a. powierzchnia mieszkania ogółem... b. ilość pomieszczeń... c. media* (gaz, elektryczność, brak bieżącej wody, bieżąca woda zimna, bieżąca woda ciepła, toaleta w domu, toaleta w korytarzu, toaleta w podwórku, łazienka w domu, CO, ogrzewanie węglowe, ogrzewanie gazowe) d. czy dziecko ma swoje wyodrębnione miejsce do nauki* TAK NIE 6. Czy rodzina korzysta z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej*? TAK NIE 7. Czy dziecko korzysta z pomocy pozalekcyjnej*? a. świetlica środowiskowa b. ośrodek kuratorski c. świetlica szkolna d. innej (jakiej?).. Załączniki: Do wniosku dołączam: 1. zaświadczenia o wysokości dochodów netto/brutto* 2. zaświadczenie o formie korzystania ze świadczeń pomocy społecznej, 3. inne dokumenty Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy w ramach Programu Skrzydła zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. Zm.).... (miejscowość i data) (podpis Rodzica/Opiekuna) *właściwe podkreślić

CARITAS ARCHIDIECEZJI BIAŁOSTOCKIEJ 15-077 Białystok, ul. Warszawska 32, tel./fax 85 651 90 08 www.bialystok.caritas.pl, e-mail: bialystok@caritas.pl OŚWIADCZENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Ja, niżej podpisana/podpisany * wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez: Caritas Archidiecezji Białostockiej z siedzibą przy ul. Warszawskiej 32, 15-077 Białystok, w celu realizacji Programu Stypendialnego Skrzydła. Zostałem poinformowany o tym, że: 1. Dane moje i mojego dziecka, będą przetwarzane w zbiorze danych osobowych o nazwie: Skrzydła 2. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych przez Caritas Archidiecezji Białostockiej jest dobrowolna. 3. Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania. 4. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. 5. Informujemy, że zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Caritas Polska, ul. Okopowa 55, 01-043 Warszawa zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oraz Partnera Programu Caritas Archidiecezji Białostockiej, w celu dokumentacji udzielanej pomocy i obsługi realizowanego Programu. Pozyskane dane będą mogły być udostępniane w celu monitoringu, sprawozdawczości i audytu realizowanego projektu wyłącznie podmiotom uprawnionym do przeprowadzenia powyższych czynności. 5. Dane nie będą przekazywane poza EOG ani udostępniane organizacjom międzynarodowym... (miejsce, data)... (czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę)