WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

Transkrypt

1 Miejscowość data.. Data wpływu Znak Sprawy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Kozienice ul. Kochanowskiego 15 WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych 1.) Imię i nazwisko Wnioskodawcy.. Data urodzenia... PESEL Legitymująca się dowodem osobistym seria.numer. Wydanym przez. 2.)Numer NIP.. 3.) Miejsce zamieszkania... Nr telefonu Rodzaj i stopień niepełnosprawności Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny ( w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik Imię i nazwisko Dowód osobisty (seria nr) wydany w dniu 1

2 Przez. Urodzony dnia.w. Zamieszkały(kod, miejscowość, ulica) NIP PESEL Nr telefonu... Ustanowiony opiekun, pełnomocnik postanowieniem Sadu rejonowego w Z dnia..repet. nr 4.)Cel dofinansowania.... Wykaz planowanych przedsięwzięć /zakup, montaż / w celu likwidacji barier w kolejności od najważniejszych 5.).Uzasadnienie wniosku 2

3 6.) Miejsce realizacji zadania (inwestycji) 7.) Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania... 8.)Przewidywany koszt realizacji zadania.. (słownie)... 9.)Kwota wnioskowana... (słownie) )Planowany udział własny Wnioskodawcy 11.)Inne źródła finansowania zadania (kwota) (słownie) 12.)Źródła finansowania. 13.) Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. 3

4 14.) Przyznane wcześniej środki PFRON /należy podać nr zawartej umowy, czego dotyczy, data dofinansowania, stan rozliczenia): ) Przyznane dofinansowanie proszę przekazać na konto bankowe: Miejscowość data czytelny podpis wnioskodawcy Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 par. 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (t.j. Dz. U r., poz z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. data i podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika Załączniki do wniosku: 1./ Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności 2./ Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności 3./ Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 4./ Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych. 5./ Udokumentowana własność budynku lub mieszkania / akt notarialny, wyciąg z ksiąg wieczystych /. 6./ Zgoda właściciela budynku / w koniecznych przypadkach /. 7./Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego poszukującego pracy. 8./Zaświadczenie ze szkoły w przypadku osoby uczącej się. 9./ Oferty cenowe We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy 4

5 WYPEŁNIA PCPR Adnotacje przyjmującego wniosek Ocena zasadności wniosku Decyzja o przyznaniu dofinansowania... Pracownik PCPR. Dyrektor PCPR 5

6 OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany /a.. Zamieszkały /a w PESEL NIP. świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy- art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wyniósł złotych. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Pracownik PCPR przyjmujący oświadczenie Data i podpis Oświadczającego 6

7 OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kozienicach, ul. Kochanowskiego 15, Kozienice zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z dnia r.), w celu realizacji zadań ustawowych i statutowych.. /Data i podpis/ Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w związku z realizacją wniosku jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kozienicach, z siedzibą przy ulicy Kochanowskiego 15 A, Kozienice. 2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych iod@ctserv.pl. 3. Przysługuje mi prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, a także prawo do cofnięcia zgody. 4. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze, przede wszystkim zadań zakresu pomocy społecznej, wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej, rehabilitacji społecznej osób niepełnosprawnych oraz wynikających z innych przepisów prawa na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z dnia r.). 5. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji w/w celów z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych 6. Mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezes Urzędu Ochrony Danych, ul. Stawki 2, Warszawa. 7. Podanie danych osobowych jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa, a w pozostałym zakresie jest dobrowolne. 8. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kozienicach zobowiązuje się nie przekazywać ww. danych podmiotom trzecim, za wyjątkiem osób i instytucji uprawnionych do tego na mocy prawa.. /Data i podpis/ 7