Title: Dysfunkcje oddychania i połykania jako przyczyny zaburzeń mowy dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym

Title: Dysfunkcje oddychania i połykania jako przyczyny zaburzeń mowy dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym Author: Izabela Malicka Citation style: Malicka, Izabela. (2018). Dysfunkcje oddychania i połykania jako przyczyny zaburzeń mowy dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym. Praca doktorska. Katowice : Uniwersytet Śląski

Uniwersytet Śląski Wydział Filologiczny mgr Izabela Malicka Dysfunkcje oddychania i połykania jako przyczyny zaburzeń mowy dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym Praca doktorska Promotor: dr hab. prof. UŚ. Danuta Pluta-Wojciechowska Katowice 2018

Mojemu śp. Tacie 2

Gorące słowa podziękowania kieruję w stronę mojej Pani Promotor - Pani Profesor Danuty Pluty-Wojciechowskiej, która przyczyniła się do mojego rozwoju naukowego, a podczas prowadzenia badań naukowych okazała mi ogromną cierpliwość oraz niesamowite wsparcie- dziękuję! Dziękuję również mojej Rodzinie za wyrozumiałość oraz wsparcie podczas pisania niniejszej pracy. Ciepłe myśli kieruję w stronę Dzieci oraz ich Rodziców, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniach. 3

Streszczenie Celem niniejszej dysertacji było zbadanie jakości realizacji fonemów spółgłoskowych u dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym z dysfunkcją oddychania i połykania. W rozdziale pierwszym zaprezentowano teoretyczne podstawy badań, gdzie zawarto między innymi opis specyfiki rozwoju dziecięcej artykulacji, metody oraz narzędzia diagnostyczne w logopedii, typologię zaburzeń mowy, jak również omówienie dysfunkcji oddychania oraz połykania. W rozdziale metodologicznym szczegółowo omówiono metodykę przeprowadzanych analiz naukowych. Można tu również odnaleźć praktyczne oraz teoretyczne cele badań, hipotezy oraz problemy badawcze, a także opis przyjętych założeń. W rozdziale trzecim zaprezentowano wyniki badań własnych dotyczących jakości realizacji fonemów spółgłoskowych w badanej grupie. Na podstawie uzyskanych wyników przedstawiono rozkład częstości występowania wadliwych realizacji poszc170zególnych fonemów języka polskiego pod względem miejsca i sposobu artykulacji, jak również udziału wiązadeł głosowych oraz rezonatora nosowego w badanej populacji. Dla zobrazowania uzyskanych wyników badań posłużono się wykresami oraz tabelami, które umieszczono w niniejszej pracy. W rozdziale czwartym przedstawiono odpowiedzi na postawione wcześniej szczegółowe oraz główne problemy badawcze. Zawarto również wnioski z przeprowadzonych badań i analiz. W rozdziale piątym zaprezentowano paradygmat diagnozy oraz terapii logopedycznej dzieci z dysfunkcją oddychania i połykania. Słowa kluczowe: czynności prymarne, dysfunkcja oddychania, dysfunkcja połykania, dyslalia obwodowa. 4

Summary The aim of this study was to assess the quality of consonant phonemes implementations in children aged 3 to 9 with breathing and swallowing dysfunction. In the first chapter theoretical bases of research have been presented including the description of children s development of articulation, methods and diagnostic tools used in speech therapy, typology of speech defects as well as the overview of breathing and swallowing dysfunction. In the methodological chapter the methodology of performed scientific analyses has been discussed in details. Moreover, the author presents theoretical and practical objectives of her research, main problems and research hypotheses along with the description of research assumptions. Research results of the quality of consonant phonemes in studied population have been presented in the third chapter. Based on the results, the distribution of the frequency of individual phonetic disorders in Polish language in terms of place and manner of articulation as well as the role of vocal ligaments and nasal resonator has been determined. In the fourth chapter the authors presents answers to the main and detailed research problems that were raised formerly. The conclusions of the conducted research and analyses are also presented. In the fifth chapter the paradigm of diagnosis and speech therapy for children with breathing and swallowing dysfunction has been presented. Key words: primary functions, breathing dysfunction, swallowing dysfunction, peripheral dyslalia 5

Spis treści Wstęp... 9 I. Teoretyczne podstawy badań... 11 1.1. Fonem i głoska wprowadzenie terminologiczne... 11 1.1.1. Język a fonem... 11 1.1.2. Dźwięki mowy ludzkiej - głoski... 14 1.2. Patofonetyka jako przedmiot zainteresowań logopedy... 17 1.3. O potrzebie diagnozy logopedycznej... 19 1.4. Rozwój dziecięcej artykulacji... 21 1.5. Oddychanie jako jedna z funkcji prymarnych... 22 1.5.1. Istota oddychania... 23 1.5.2. Dysfunkcja oddychania... 25 1.6. Połykanie jako jedna z funkcji prymarnych... 27 1.6.1. Istota połykania... 27 1.6.2. Dysfunkcja połykania... 28 1.7. O typologii zaburzeń mowy, w tym wymowy... 29 1.8. O metodach badania artykulacji... 31 1.9. Przegląd badań dotyczących dysfunkcji mowy w przypadku zaburzeń oddychania... 33 II. Metodologiczne podstawy badań... 37 2.1. Przedmiot i cele badań... 37 2.2. Problemy oraz hipotezy badawcze... 38 2.3. Definicje... 40 2.4. Zmienne i wskaźniki... 42 2.5. Teren badań i dobór próby... 43 2.6. Procedura diagnostyczna... 44 2.7. Metody statystyczne... 45 III. Wyniki badań własnych... 47 6

3.1. Warunki anatomiczno-czynnościowe badanych dzieci... 47 3.1.1. Wady anatomiczne jamy ustnej w badanej populacji... 47 3.1.2. Występowanie wad anatomicznych jamy ustnej w zależności od grupy... 51 3.1.3. Zaburzenia przebiegu wybranych czynności prymarnych w badanej populacji... 53 3.1.4. Występowanie zaburzeń przebiegu czynności prymarnych w zależności od grupy... 57 3.2. Przyczyny oddychania drogą ustną oraz stan słuchu fizjologicznego i percepcji słuchowej... 59 3.2.1. Przyczyny oddychania drogą ustną... 59 3.2.2. Przerost III migdałka a wiek badanych dzieci... 61 3.2.3. Zaburzenia percepcji słuchowej w badanej populacji... 62 3.2.4. Zaburzenia percepcji słuchowej w zależności o grupy... 62 3.3. Współwystępowanie wybranych cech anatomicznych wraz z dysfunkcją oddychania podczas snu... 65 3.4. Współwystępowanie nieprawidłowego wzorca połykania wraz z dysfunkcją oddychania podczas snu... 67 3.5. Występowanie nienormatywnych realizacji poszczególnych fonemów/grup fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację i/lub modalność w badanej populacji oraz z podziałem na grupy I-III... 68 3.6. Nienormatywne cechy fonetyczne w realizacjach poszczególnych fonemów/grup fonemów spółgłoskowych a warunki anatomiczne oraz przebieg czynności prymarnych... 74 3.6.1. Fonem /p/... 75 3.6.2. Fonem /f/... 82 3.6.3. Fonem /s/... 99 3.6.4. Fonem /l/... 110 3.6.5. Fonem /r/... 120 3.6.6. Fonem /š/... 133 3.6.7. Fonem /ś/... 145 3.6.8. Fonem /k/... 154 3.6.9. Fonem /u /... 159 3.7. Częstość występowania nienormatywnych realizacji poszczególnych fonemów/grup fonemów ze względu na sonantyczność w badanej populacji oraz z podziałem na grupy I-III... 166 7

3.8. Częstość występowania nienormatywnych realizacji poszczególnych fonemów /m, n, ń/ ze względu na rezonansowość w badanej populacji oraz z podziałem na grupy I-III... 185 IV. Podsumowanie wyników badań i wnioski... 188 V. W kierunku budowania kompleksowej opieki logopedycznej dzieci z dysfunkcją oddychania oraz połykania... 205 Zakończenie... 208 Bibliografia... 210 Spis tabel... 219 Spis wykresów... 224 Aneks... 227 8

Wstęp ( ) współczesna polska logopedia zasługuje na to, by posiadać swój profil epistemologiczny, metalogopedyczny, oraz silne podstawy językoznawcze. 1 Mam ogromną nadzieje, że moja dysertacja wpisuje się choć odrobinę w drogę, która prowadzi do wypełnienia postulatu zawartego w powyższych słowach profesora Mirosława Michalika. Tematyka jakości realizacji polskich fonemów spółgłoskowych u dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym z dysfunkcją oddychania oraz połykania była i jest podejmowana w literaturze logopedycznej, jednak jak do tej pory brakuje dokładnych badań ujmujących całościowo niniejszy temat. Jak wynika z praktyki logopedycznej, wspomniane dysfunkcje w znaczny sposób przekładają się na rozwój wadliwej artykulacji u dzieci. Wzmianki w literaturze nie wyczerpują tematu i na ich podstawie nie można dokładnie określić, które fonemy spółgłoskowe ulegają największym zaburzeniom. Także doświadczenia zawodowe są w tej kwestii niewystarczające, gdyż pewne obserwacje praktyczne są intuicyjne i nie pozwalają wysnuć jednoznacznych wniosków. Celem niniejszej rozprawy jest zbadanie jakości realizacji polskich fonemów spółgłoskowych ze względu na miejsce i/lub sposób artykulacji, udział wiązadeł głosowych oraz udział rezonatora nosowego w aspekcie uwarunkowań anatomiczno-czynnościowych dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym. Analiza wyników badań oraz specjalnie opracowany system opisu wadliwych realizacji fonemów spółgłoskowych pozwolił na wyciągnięcie wniosków dotyczących wpływu budowy aparatu artykulacyjnego oraz przebiegu czynności prymarnych na mowę dziecka z dysfunkcją oddychania oraz połykania. W pracy przyjęto założenie, że warunki anatomiczne oraz przebieg czynności prymarnych oddziałują na siebie i wpływają na,realizację fonemów spółgłoskowych języka polskiego powstają wadliwe cechy fonetyczne. Analiza związków przyczynowo- skutkowych pomiędzy wadliwą artykulacją a warunkami anatomiczno-czynnościowymi pozwoliła na nakreślenie procedury postępowania logopedycznego w przypadku dzieci z dysfunkcją oddychania oraz połykania. Całościowe podejście do problemu powinno skłonić specjalistów różnych dziedzin do współpracy. Taka interdyscyplinarna współpraca jest niezbędna w toku terapii oraz diagnozy logopedycznej. 1 Michalik M., Studia Logopedica VI. Kraków 2017, s. 3. 9

Dotychczasowe badania logopedyczne dotyczące dysfunkcji mowy w przypadku zaburzeń oddychania były prowadzone z uwzględnieniem odmiennej metodologii badań. Odmiennie też dobierano grupy badawcze (Demel 1959; Bartkowska 1968; Mystkowska 1970; Mackiewicz 2002; Jeżewska- Krasnodębska 2011; Trzaskalik 2012; Pluta- Wojciechowska 2013; Malicka 2014; Sambor 2014/2015, 2017). Zagadnienie to wymaga więc uzupełnienia oraz pewnego usystematyzowania. Patomechanizm powstawania zaburzeń w realizacji polskich fonemów spółgłoskowych u dzieci przedszkolnych z dysfunkcja oddychania nie został dostatecznie omówiony w literaturze (Malicka 2017, s. 110). Niniejsza praca, bazująca na dotychczasowych spostrzeżeniach oraz wnioskach innych badaczy, jest próbą uzupełnienia dostrzeżonych luk i być może rzuci nowe światło na teorię oraz praktykę logopedyczną. W pierwszej części rozprawy omówiono między innymi teoretyczne podstawy badań, a mianowicie: wprowadzenie terminologiczne w postaci typologii wad wymowy oraz rodzajów dysfunkcji oddychania i połykania, a także opis sposobu badania realizacji polskich fonemów spółgłoskowych. Dokonano również przeglądu dotychczasowych badań zawartych w literaturze przedmiotu. W kolejnym rozdziale zaprezentowano metodologię badań określono cele, problemy oraz hipotezy badawcze, jak również zmienne i wskaźniki. Przedstawiono również wybrane definicje, procedurę diagnostyczną oraz metody statystyczne, zastosowane na potrzeby niniejszej pracy. Rozdział trzeci to prezentacja wyników własnych badań dotyczących realizacji polskich fonemów spółgłoskowych u 89 osób w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym z dysfunkcją oddychania i połykania. Interpretacja wyników badań jest próbą wskazania patomechanizmu wadliwej artykulacji. Podsumowanie pracy jest prezentacją wniosków z przeprowadzonych badań, a także próbą odpowiedzi na postawione pytania oraz hipotezy badawcze. W ostatnim rozdziale o charakterze aplikacyjnym zawarto propozycję procedury postępowania logopedycznego w przypadku dzieci z dysfunkcją oddychania oraz połykania, która może stać się praktycznym drogowskazem dla logopedów-praktyków oraz innych specjalistów. 10

I. Teoretyczne podstawy badań 1.1. Fonem i głoska wprowadzenie terminologiczne 1.1.1. Język a fonem Język jest narzędziem komunikacji międzyludzkiej, systemem znaków służącym do wyrażania własnych myśli, przekazywania informacji, chociaż ludzie mogą się także porozumiewać w sposób niejęzykowy, jednakże ten sposób przekazywania pewnych intencji nie będzie przedmiotem niniejszej dysertacji (Kaczmarek 1988). Z kolei dźwięki są ucieleśnieniem myśli wyrażonej w formie językowej. Są wytwarzane przez mówiącego, a odbierane zaś przez słuchającego jako coś, co samo w sobie znaczy (Łuczyński 2011, s.10). Tak pojmowany język jest wytworem i własnością ludzi. Człowiek słyszy wiele dźwięków, np. odgłos wyładowania elektrycznego w atmosferze (błyskawice, grzmoty), stanowiący pewną informację dla słuchającego o nadchodzącej burzy. Wśród otaczających nas dźwięków są również te niezwykłe - to dźwięki mowy ludzkiej. Wyróżniają się spośród innych tym, że pośredniczą w akcie komunikacji, podobnie jak gest, mimika twarzy, czy też znaki graficzne. Zatem można uznać, że do porozumiewania się wykorzystywane są również inne zmysły, np. wzrok, słuch, dotyk czy powonienie. Dla człowieka najbardziej naturalną formą przekazu informacji jest język, który jest zasobem środków komunikacyjnych wspólnych dla danej społeczności językowej (Łuczyński 2011, s.12). Do aktu komunikacji, w ujęciu S. Grabiasa, niezbędne są kompetencje: językowa, komunikacyjna oraz kulturowa (Grabias 1997, 2001, 2012). Kompetencja językowa, według autora, to nieuświadomiona wiedza, którą posiada człowiek, a dzięki której potrafi budować zdania poprawne gramatycznie. Tkwiące w umyśle reguły gramatyczne wraz z innymi kompetencjami oraz sprawnościami pozwalają człowiekowi komunikować się z innymi ludźmi (Grabias 1997, 2001, 2012). Małe, prawidłowo rozwijające się dzieci, a także dorośli komunikują się z otoczeniem bez świadomości stosowania reguł morfonologicznych, morfologicznych czy składniowych, budując poprawne gramatycznie zdania i rozumiejąc mowę innych. Reguły te w sposób świadomy dzieci przyswajają dopiero na etapie nauki szkolnej, gdy uczą się np. odmiany przez przypadki (Nowakowska-Kempna 2000). Innym przykładem może być nauka języków obcych. W szkole jest ona oparta na znajomości reguł gramatycznych, lecz nie gwarantuje to biegłego opanowania i posługiwania się językiem. Aby płynnie używać języka obcego, należy myśleć w danym języku, w innym przypadku budowanie 11

zdań poprzedzone jest świadomie dobieranymi regułami gramatycznymi z użyciem pewnych zasad gramatycznych rodzimego języka 2. Takie zjawisko jest określane terminem interjęzyk (interlinqual ). 3 W opinii niektórych badaczy dla osoby dorosłej nabywającej język obcy gramatyka uniwersalna osiągalna jest za pośrednictwem języka rodzimego (Liceras 1986; Flynn 1987; Felix 1988). Przeciwnego zdania są inni badacze (White, Genesee 1996; DeKeyser 2000), w opinii których wiek nie ma wpływu na proces przyswajania drugiego języka. Kolejną kompetencją niezbędną podczas komunikacji międzyludzkiej, w ujęciu S. Grabiasa, jest kompetencja komunikacyjna, a więc wiedza na temat pewnych reguł organizujących zachowania językowe, zdobyta w procesie socjalizacji. Z kolei kompetencja kulturowa, powstająca za pomocą języka, dotyczy wiedzy na temat otaczającej nas rzeczywistości (Grabias 1997, 2001). Oczywiście dla efektywności komunikacji oraz wykorzystania owych kompetencji niezbędne są pewne sprawności biologiczne oraz umysłowe. Do sprawności biologicznych należy słuch fizjologiczny oraz słuch fonemowy 4, natomiast do sprawności umysłowych można zaliczyć sprawność systemową, dzięki której możemy budować poprawne zdania, oraz sprawność komunikacyjną - dotyczącą używania języka w różnych sytuacjach społecznych (Grabias 2001). Jak podkreśla D. Pluta-Wojciechowska, za tworzenie dźwięków mowy odpowiedzialne są pewne struktury - obwodowe oraz ośrodkowe (Konorski 1969; Jastrzębowska 2003; Pluta-Wojciechowska 2017). Bardzo istotne, według badaczki, jest prawidłowe funkcjonowanie powiązanych ze sobą układów anatomiczno- funkcjonalnych oraz ośrodków mózgowych kontrolujących działanie narządów mowy. Jednym z elementów kompetencji językowej jest fonem, który wraz z zasadami dotyczącymi użycia morfemów oraz konstrukcji zdań tkwi w umyśle człowieka. Prawidłowo zakotwiczony w umyśle człowieka fonem jest punktem wyjścia do jego realizacji, a więc głoski. 2 Osoba przyswajająca język drugi ma tendencję do konstruowania interjęzyka; należy to uznać za akt kreatywności językowej, tak naturalny, że byłoby nierealne oczekiwać, iż osoba ucząca się języka drugiego pominie ten etap i w sposób bezpośredni zdobędzie kompetencję właściwą użytkownikowi natywnemu (Nemser 1974, s. 58). 3 Autorem terminu jest Larry Selinker (1972), a samo zjawisko zdefiniował wcześniej Corder (1967), określając je jako kompetencja przejściowa (trasitional competence). O zjawisku interjęzyka w procesie przyswajania języka drugiego pisze w swoim artykule Tomasz Niestorowicz (2014/2015). 4 W ujęciu B. Rocławskiego (za Łurią) słuch fonemowy jest złożonym układem czynnościowym, wymagającym zaangażowania i prawidłowego funkcjonowania wielu struktur: narządu słuchu, szlaków neuronalnych, kory mózgowej, pamięci (Rocławski 1985, s. 8. Z kolei A. Domagała, U. Mirecka słuch fonemowy sytuują w obrębie słuchu mownego, szeroko rozumianego przez autorki, zawierającego (poza słuchem fonemowym) fonologiczny słuch prozodyczny, fonetyczny słuch segmentalny (głoskowy) oraz fonetyczny słuch prozodyczny (Domagała, Mirecka 2012). 12

Fonem jest elementem kompetencji fonologicznej, która jest przedmiotem diagnozy logopedycznej w odniesieniu do inwentarza fonemów i uformowania danego fonemu na tle systemu fonemowego, [...] w kontekście słuchu fonemowego (Pluta-Wojciechowska 2014, s. 53). Podstawą rozważań na temat fonemu może stać się definicja Romana Jacobsona, według którego fonem, to [...] zespół współwystępujących cech dźwiękowych, które używane są w danym języku dla odróżnienia wyrazów o różnym znaczeniu (Jakobson 1989, s. 220). Zatem według badacza, fonem jest złożoną strukturą, która składa się z mniejszych odróżniających się od siebie jednostek, a więc cech dystynktywnych. Podobne rozumienie istoty fonemu można odnaleźć w definicji R. Laskowskiego oraz D. Ostaszewskiej i J. Tambor, którzy definiują fonem jako najmniejszy segment formy językowej zawierającej w sobie cechy dystynktywne odróżniające go od pozostałych fonemów (Laskowski 1978; Ostaszewska, Tambor 1997). Co ciekawe D. Ostaszewska i J. Tabor zwracają jednocześnie uwagę na pewną abstrakcyjność fonemu jako elementu niemówienia (Ostaszewska, Tambor 1997), co koresponduje z definicjami innych badaczy (Rocławski 2005; Szpyra-Kozłowska 2002). 5 Zatem można uznać, że fonem nie jest dźwiękiem, lecz abstrakcyjną jednostką języka, która nie posiada własnego znaczenia (Szpyra-Kozłowska 2002, s. 31), a jednocześnie stanowi pewien wzorzec dla tworzonych realizacji fonemów, a więc głosek. Jest nierozerwalną częścią systemu językowego, bierze udział w tworzeniu grupy fonemów (morfemy) dzięki czemu powstają wyrazy oraz zdania niezbędne człowiekowi do komunikacji językowej. Jak już wcześniej wspomniano, fonem jest pewnego rodzaju wzorcem, prototypem dla dźwięków mowy i stanowi najlepszy przykład kategorii fonologicznej dla właściwych sobie allofonów (w poznawczym aspekcie języka) i głosek funkcjonalnie czynnych (w komunikacji językowej, w dźwiękowym, brzmieniowym aspekcie języka) (Nowakowska-Kempna 2000, s. 75). Z kolei w ujęciu D. Pluty-Wojciechowskiej fonem to tkwiący w umyśle człowieka wzór poznawczy, matryca, prototyp biorący udział rozpoznawaniu oraz tworzeniu głosek (Pluta- Wojciechowska 2014). A. Domagała, U. Mirecka zwracają szczególną uwagę na problem statusu fonemu w systemie fonologicznym, który odzwierciedla się w logopedii w postaci trudności interpretacyjnych odnoszących się do mechanizmu kształtowania się kompetencji fonologicznej, zwłaszcza u dzieci z alalią i dyslalią 5 Fonem w ujęciu B. Rocławskiego to [...] jednostka abstrakcyjna obejmująca klasę głosek, których wzajemna wymiana nie powoduje zmian w takich jednostkach języka jak: morfem, wyraz, wypowiedzenie [...]. Często fonem określa się jako wiązkę cech dystynktywnych (Rocławski 2005, s. 15). W definicji J. Szpyry-Kozłowskiej czytamy [...] abstrakcyjna jednostka, która nie posiada własnego znaczenia, służy do różnicowania jednostek mających znaczenie, tj. morfemów czy wyrazów, [...] element stanowiący podstawę wymawianych dźwięków (Szpyra-Kozłowska 2002, s. 31-32). 13

o podłożu słuchowym (Domagała, Mirecka 2012, s.136). W dalszej części opracowania badaczki postulują o uwzględnienie wzajemnych zależności pomiędzy fonemem, a głoską w aspekcie percepcji oraz produkcji mowy, co z punktu widzenia logopedii jest bardzo istotne. To z kolei wymaga przekroczenia granic tradycyjnie pojmowanego językoznawstwa i silnego zespolenia fonologii i fonetyki (Domagała, Mirecka 2012, s. 137). Nieco odmienne ujęcie fonemu, jako wzoru neurologicznej aktywności lub mózgowego wzoru dźwięków, można odnaleźć w definicjach R. Langackera oraz H. Mierzejewskiej. Autorzy zwracają uwagę na pewną powtarzalność wzorca dźwiękowego dzięki strukturom mózgowym czy neurologicznym. H. Mierzejewska podkreśla, w przeciwieństwie do innych badaczy (Ostaszewska, Tambor 2012; Rocławski 2005; Szpyra- Kozłowska 2002), że nie jest to wyabstrahowany zbiór cech (Mierzejewska 1997, s. 34), tylko pewien wzór dźwięków języka zakotwiczony w mózgu. Jak widać, terminologiczne ujęcie istoty fonemu przez badaczy cechuje się dużą różnorodnością. Jedni autorzy definiują fonem jako jednostkę abstrakcyjną, inni uwypuklają neurologiczny charakter aktywności fonemu lub postrzegają go jako wzorzec, prototyp. Pomimo pewnej odmienności w zaprezentowanych definicjach, niniejsze podejścia nie wykluczają się. Według Stanisława Grabiasa fonem jawi się jako element kompetencji językowej tkwiący w umyśle człowieka oraz służący do budowania pewnych konstrukcji składniowych niezbędnych podczas komunikacji międzyludzkiej, jednocześnie wymagających neurologicznej aktywności. 1.1.2. Dźwięki mowy ludzkiej - głoski Żyjemy w świecie różnorodnych dźwięków, które docierają do ucha ludzkiego. Dźwięk to nic innego, jak fale rozchodzące się w powietrzu w postaci drgań, które zbierane są przez ucho zewnętrzne (małżowina, zewnętrzny kanał słuchowy) i za pomocą błony bębenkowej przekazywane są do ucha środkowego. Działanie strzemiączka, młoteczka i kowadełka wzmacnia wibrację, dzięki której fale dźwiękowe przenoszone są do środowiska płynnego znajdującego się w uchu wewnętrznym. Drgania płynów zmieniają się w impulsy elektryczne, które z kolei dostają się do nerwu słuchowego i dalej do mózgu. Drgania docierające do ośrodków mózgowych odbierane są przez człowieka jako dźwięki o określonym natężeniu, częstotliwości i barwie (Pruszewicz 1992). Jednym z działów nauki o języku, który zajmuje się procesem wytwarzania dźwięków mowy, jak również procesem ich słyszenia jest fonetyka. Głoski - artykułowane dźwięki mowy - posiadają pewne właściwości fizyczno-artykulacyjne, wzajemnie oddziałują na siebie (koartykulacja), podlegają również klasyfikacji (Strutyński 1998). Można wyróżnić różne działy 14

fonetyki oraz nieco odmienne kryteria opisu i klasyfikacji głosek (Bąk 1984; Dłuska 1986; Strutyński 1998; Dudkiewicz i Sawicka 1995; Rocławski 2010; Ostaszewska, Tambor 2012). Zatem mamy do czynienia z fonetyką (Strutyński 1998): artykulacyjną - badającą oraz opisującą dźwięki mowy na podstawie obserwacji ruchów narządów mowy; akustyczną zajmującą się głoskami z punktu widzenia ich cech akustycznych; artykulacyjno-akustyczną - badającą oraz opisującą pewne zależności pomiędzy cechami artykulacyjnymi oraz akustycznymi dźwięków mowy. 6 Do głównych działów fonetyki można zaliczyć (Strutyński 1998): fonetykę opisową zajmującą się badaniem, opisem oraz klasyfikacją dźwięków mowy; 7 fonetykę historyczną - badającą zmiany fonetyczne na przestrzeni wieków; fonetykę porównawczą - opisująca oraz analizującą dźwięki mowy w kilku językach jednocześnie celem wyjaśnienia pewnych zjawisk zachodzących pomiędzy badanymi językami; fonetykę ogólną zajmującą się głoskami różnych języków, dzięki czemu można ustalić pewne zasady rządzące dźwiękową stroną języka. Fonetyka zajmująca się dźwiękami mowy ludzkiej pozwala na opis oraz klasyfikację głosek, które są fizyczną reprezentacją fonemu. Zatem głoska to mówiąc ogólnie - drgania strun głosowych wytworzone przez przepływające powietrze, a ostatecznie kształtujące się w narządach mowy. 8 Jak podkreśla B. Ostapiuk, głoskę tworzy zespół względnie jednoczesnych pozycji i ruchów oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych (PiROFA) (Ostapiuk 1997, s. 119). Każdy z narządów spełnia swoją funkcję, a powietrze dostające się do nasady pokonuje pewne przeszkody 6 Z kolei D.Ostaszewska i J.Tambor wyróżniają fonetykę akustyczną, artykulacyjną oraz percepcyjną (audytywną). Ta ostatnia bada właściwości fal głosowych w procesie słyszenia mowy (por. też Dudkiewicz, Sawicka 1995). 7 Szersze ujęcie fonetyki opisowej można odnaleźć w opisie D. Ostaszewskiej i J.Tambor: Fonetyka opisowa zajmuje się badaniem oraz opisem dźwięków mowy w aspekcie synchronicznym; jest nauką statyczną; opisuje głoski i ich połączenia w jednym momencie czasowym, nie badając procesów, które do tego stadium doprowadziły (Ostaszewska, Tambor 2012, s. 17). 8 Narządy mowy to: aparat oddechowy, który wytwarza prąd powietrza, krtań służąca do wytwarzania tonu krtaniowego oraz nasada, która służy do artykułowania dźwięków (Strutyński 1998). 15

oraz zapory w postaci zbliżonych do siebie lub zwartych narządów mowy po to, aby ostatecznie uformować odpowiedni dźwięk odbierany przez ludzkie ucho jako głoska. Można zatem powiedzieć, że głoska jest zjawiskiem fizycznym, reprezentacją wzorca fonemowego, jak również reprezentacją fonemu w świecie zewnętrznym człowieka (Pluta- Wojciechowska 2010, s. 51). Głoska posiada pewne cechy artykulacyjne, akustyczne i audytywne, co podkreśla jej fizyczną naturę (Ostaszewska, Tambor 2012, Rocławski 2010). Z punktu widzenia akustyki, dźwięki mowy cechuje: wysokość, siła, tembr oraz długość. Głoska jest również opisywana jako seria ruchów artykulacyjnych powstała przez mózgowe wyobrażenie ruchowe (Dłuska 1986). Ciekawe rozważania na temat głoski, z punktu widzenia praktyki logopedycznej, przedstawiła w swojej książce D. Pluta-Wojciechowska. Według autorki głoskę można analizować w aspekcie: funkcjonalnym określając jej stosunek do fonemu, strukturalnym - traktując ją jako element pewnej całości, fizycznym lub czynnościowym jako zespół ruchów narządów mowy, poznawczym jako pojęcie (Pluta-Wojciechowska 2010 ). W tym miejscu warto przytoczyć definicję, sformułowaną przez tę samą badaczkę, a podsumowującą powyższe rozważania: głoska to fizyczna (mająca zespół cech artykulacyjnych, akustycznych i audytywnych) reprezentacja fonemu, będąca najmniejszym elementem dźwiękowej formy wypowiedzi, która powstaje poprzez zespół ruchów narządów mowy w oparciu o uruchomienie prototypu jako poznawczego, neurofizjologicznego jej wzorca (Pluta-Wojciechowska 2010, s. 52). kryteriów 9 : Cechy artykulacyjne spółgłoski, o których pisze autorka, można opisać według czterech miejsce artykulacji (lokacja), sposób artykulacji (modalność), 9 B. Wierzchowska wymienia pięć kryteriów opisu głoski: 1. udział wiązadeł głosowych, 2. udział rezonatora nosowego, 3. sposób artykulacji, 4. główne miejsce artykulacji 5. udział itowości (Wierzchowska, 1971), z kolei Ostaszewska i Tambor uwzględniają tylko trzy kryteria: 1. miejsce artykulacji, 2. sposób artykulacji 3. udział wiązadeł głosowych, jednocześnie traktując itowość jako pochodną wobec miejsca artykulacji, ustność/nosowość jako pochodną wobec stopnia zbliżenia narządów mowy (Ostaszewska, Tambor 2012 ). 16

udział rezonatora nosowego (rezonansowość), udział wiązadeł głosowych (sonantyczność) 10. Opisy cech fonetycznych stają się bardzo przydatne z punktu widzenia praktyki logopedycznej, dostarczają wiedzy na temat pewnych ruchów artykulacyjnych, jakie dany narząd musi wykonać, aby uzyskać prawidłową artykulację głoski. 1.2. Patofonetyka jako przedmiot zainteresowań logopedy Dzięki wymienionym nazwom cech fonetycznych głoski można opisać, porównywać, znaleźć ich wspólne lub odmienne cechy, a także tworzyć na wzór cech fonetycznych w normie - nienormatywne cechy fonetyczne. Tym ostatnim wątkiem właśnie zajmuje się patofonetyka. Etymologia tej nazwy to połączenie dwóch członów pato- oraz fonetyka. Przedrostek pato- można zdefiniować następująco: pierwszy człon wyrazów złożonych wskazujący na związek z chorobą tego, co nazywa drugi człon złożenia (Szymczak 1978, s. 620). Z kolei fonetyka jest działem nauki o języku, którego przedmiotem są artykułowane dźwięki mowy, czyli głoski (Strutyński 1998, s. 28). Co więcej jest to jedna z dyscyplin językoznawczych, wykorzystywana do nauki właściwej wymowy oraz usuwania wad artykulacyjnych, jak również do nauki języków obcych, ustalania niektórych zasad ortograficznych, kształcenia artystów, a także do badań literaturoznawczych itp. (Ostaszewska, Tambor 2012). Patofonetyka w ujęciu D. Pluty-Wojciechowskiej i I. Nowakowskiej-Kempnej zajmuje się zarówno opisem fizycznej strony tworzonych nienormatywnych dźwięków mowy (patofonetyka artykulacyjna), jak również cechami fal głosowych wytwarzanych przy mówieniu (patofonetyka akustyczna), a także problemami związanymi z analizą tych fal przez słuchającego (patofonetyka audytywna) ( Pluta-Wojciechowska, Nowakowska-Kempna 2010c, s. 195). Autorki jednocześnie podkreślają, że przedmiotem patofonetyki są wadliwie wytworzone dźwięki mowy, co następuje poprzez nieprawidłowo funkcjonujące narządy mowne, a nie realizacje wynikające np. z niedojrzałości systemu fonetycznego u dzieci. Z kolei inne autorki zwracają uwagę, że wadliwe realizacje fonemów mogą pojawić się nie tylko u osób z wadą anatomiczną przestrzeni orofacjalnej, ale również przy prawidłowo funkcjonujących narządach mowy, 10 W niniejszej pracy przyjęto terminologię zaproponowaną przez D. Plutę-Wojciechowską w celu określenia cech dystynktywnych: lokacja, modalność, sonantyczność rezonansowość (Pluta-Wojciechowska 2008, 2010). Dodając przedrostek dys można utworzyć terminy opisujące zaburzenia miejsca artykulacji dyslokacja, zaburzenia sposobu artykulacji (dysmodalność), zaburzenia udziału wiązadeł głosowych (dyssonantyczność), zaburzenia rezonansu (dysrezonansowość). Wyodrębnione kategorie wadliwych cech fonetycznych mogą być dalej uszczegóławiane, co znajdzie wyraz w niniejszej dysertacji (zob. rozdział III ). 17

np. w dialekcie lub u osób bilingwalnych (Więcek-Poborczyk, Lipiec 2017). Natomiast N. Siudzińska określa patofonetykę jako dziedzinę nauki, która zajmuje się opisem indywidualnych, nienormatywnych/niesystemowych realizacji fonemów języka polskiego, podlegających terapii (Siudzińska 2011, s. 57). Z kolei za przedmiot jej badań uznaje się indywidualne, nienormatywne, dialektalne realizacje fonemów, które mają genezę w zaburzeniach mowy o rożnej etiologii (Siudzińska 2011, s. 57). Podsumowując powyższe rozbieżności można przyjąć, że zadaniem patofonetyki w ujęciu D. Pluty-Wojciechowskiej i Nowakowskiej- Kempnej jest badanie częstości oraz jakości występowania nienormatywnych cech fonetycznych głoski oraz patomechanizmu jej powstawania, co koresponduje z ujęciem innych badaczy (Siudzińska 2011; Więcek- Poborczyk, D. Lipiec 2017). 11 Zatem przyjęcie czterech kryteriów opisu cech fonetycznych spółgłosek języka polskiego staje się punktem wyjścia do wyodrębnienia czterech kategorii ukazujących ogólny charakter zaburzenia cechy normatywnej, zaproponowanych przez D. Plutę- Wojciechowską (2008): dyslokacja 12 - biorąc pod uwagę system fonetyczny języka polskiego, można przyjąć, że każda artykułowana głoska ma swoje określone miejsce w jamie ustnej, gdzie za pomocą kontaktu narządu artykułującego ze strefą artykulacji jest wypowiadana. Zatem można uznać, że dyslokacja to cecha fonetyczna określająca zmianę miejsca artykulacji. 13 dysmodalność dotyczy zaburzeń w przypadku zmiany sposobu artykulacji, a więc modalności. Dostające się do jamy ustnej lub nosowej powietrze przedostaje się przez różne szczeliny oraz zwarcia, dzięki czemu uzyskujemy różne efekty dźwiękowe. Dla przykładu, w przypadku głosek, np. [f, v, χ, s, š, ś, z, ž, ź] pokonanie kontaktu narządów artykulacyjnych w jamie ustnej B. Ostapiuk określa jako frykatywność, a więc trące pokonanie kontaktu typu szczelinowego w jamie ustnej (Ostapiuk 1997, s. 131). dysrezonansowość dotyczy zaburzeń udziału rezonatora nosowego, gdzie główną rolę odgrywa nieprawidłowa budowa lub praca podniebienia miękkiego np. u dzieci 11 Według Słownika języka polskiego ortofonia definiowana jest jako nauka poprawnego wymawiania; zasady poprawnej wymowy ustalonej w danym języku, także nauka poprawnej wymowy (Szymczak 1978, s. 544). 12 Jak przypomina D. Pluta-Wojciechowska, za Słownikiem wyrazów obcych (1971), przedrostek dys- oznacza rozdzielenie, oddzielenie, przeczenie, brak czegoś; nadaje znaczenie negatywne, przeciwstawne (D. Pluta- Wojciechowska 2008, s. 95). 13 D. Pluta-Wojciechowska, w kontekście rozważań o głosce, zwraca uwagę, że istnieje również podwójna artykulacja - nazwana prze autorkę bilokacją, dla odróżnienia od drugiego miejsca artykulacji. Takie realizacje występują głównie u osób z rozszczepem (Pluta -Wojciechowska 2008). 18

po operacji rozszczepu podniebienia. W przypadku prawidłowego zwarcia podniebienno-gardłowego 14 powietrze dostaje się do jamy ustnej, w wyniku czego powstaje głoska ustna. W przypadku obniżenia podniebienia miękkiego mamy do czynienia z głoską o nosowym brzmieniu (Pruszewicz 1992). dyssonantyczność - termin używany w logopedii na określenie głoski w opozycji dźwięczna/bezdźwięczna. Aktywność bądź brak aktywności wiązadeł głosowych determinuje rodzaj tworzonego dźwięku ze względu na wyodrębnioną kategorię fonetyczną - sonantyczność. Zatem przy braku pobudzenia krtaniowego mamy do czynienia z bezdźwięcznością, a więc dyssonantycznością; innym przykładem dyssonantyczności jest półdźwięczność lub udźwięcznienie (np. dziecko mówi wala zamiast fala ). Należy podkreślić, że patofonetyka wraz z analizą warunków anatomiczno-czynnościowych są przydatne z punktu widzenia praktyki logopedycznej, gdyż pozwalają na przyczynowo- skutkowe ujęcie diagnozy logopedycznej 15 oraz na precyzyjny opis tworzonych dźwięków, wraz ze wskazaniem wadliwie funkcjonującego elementu przestrzeni orofacjalnej. Prawidłowa ocena cech artykulacyjnych realizacji danego fonemu wraz z jego deskrypcją oraz ustaleniem przyczyn występujących odmienności umożliwia dobór właściwej metody w postępowaniu terapeutycznym. 1.3. O potrzebie diagnozy logopedycznej Jak przypomina S. Grabias, logopedia nie jest prostym zlepkiem wiedzy medycznej, psychologicznej, pedagogicznej i językoznawczej, lecz zhierarchizowaną strukturą, do której starsze od logopedii dyscypliny wnoszą wyniki swoich badań w różnym stopniu. Jedne uzyskują ważniejsze znaczenie na etapie opisu i wyjaśnienia zjawisk, inne znowu stają się istotne w planowaniu terapii logopedycznej i samym postępowaniu praktycznym (Grabias 2012, s.31). Takie rozumienie logopedii stwarza wiele możliwości dotyczących opisu oraz wyjaśniania różnych zjawisk związanych z artykulacją. Każdy logopeda-praktyk posługuje się własnym warsztatem pracy w celu postawienia prawidłowej diagnozy oraz zaplanowania terapii logopedycznej. Jednym 14 M. Hortis-Dzierzbicka pisze o różnych typach zwarcia podniebienno- gardłowego (Hortis-Dzierzbicka 2004); por. też uwagi na temat zwieracza podniebienno-gardłowego oraz jego dysfunkcji w pracy M. Hortis- Dzierzbickiej, Z. Dudkiewicz, E. Stecko (2000). 15 D. Pluta-Wojciechowska definiuje diagnozę logopedyczną jako proces, który zawiera opis objawu zaburzeń mowy i ich wyjaśnienie przez wskazanie czynników, które spowodowały pojawienie się niepożądanych symptomów w mowie badanego. Są one podstawą do ustalenia nazwy jednostki nozologicznej, jaka w sposób syntetyczny odzwierciadla istotę zaburzenia mowy- objaw i jego przyczyny (Pluta-Wojciechowska 2017, s. 107). 19

z elementów diagnozy logopedycznej jest ocena realizacji fonemów spółgłoskowych oraz samogłoskowych według przyjętego systemu fonetyczno-fonologicznego języka polskiego. Opisowi wadliwych realizacji powinna towarzyszyć interpretacja objawu, dzięki czemu można dostrzec patomechanizm zaburzeń realizacji fonemów, co staje się istotne na etapie programowania terapii logopedycznej (Grabias 2012). Postępowanie diagnostyczne w logopedii powinno mieć charakter holistyczny, uwzględniający wszystkie aspekty zaburzeń artykulacyjnych. 16 Jednym z elementów diagnozy logopedycznej jest ocena jakości realizacji fonemów języka polskiego oraz interpretacja wyników badań. Do przeprowadzenia takiej diagnozy niezbędne są: umiejętność obserwacji, uważny odbiór audytywny, a także specjalistyczna wiedza o fizjologii i patologii mowy (Ostapiuk 2013b). Jak podkreśla B. Sambor w ocenie artykulacji niezbędne jest zastosowanie dodatkowych kryteriów oceny budowy artykulacyjnej głoskowych realizacji fonemów (takich jak uwzględnienie kształtu języka, toru przepływu powietrza, kształtu wytworzonych szczelin czy napięcia narządów) (Sambor 2017, s. 24 ). To wyznacza kierunek oraz przebieg dalszej terapii. Ocenie logopedycznej podlega również badanie warunków anatomiczno-czynnościowych pacjenta, informacje dotyczące rozwoju badanego, a także analiza mowy ekspresywnej oraz badanie percepcji słuchowej. 17 Bardzo często w postępowaniu diagnostycznym wykorzystywane są badania specjalistyczne. Współpraca z innymi specjalistami, takimi jak na przykład ortodonta, laryngolog, alergolog czy fizjoterapeuta umożliwia uzyskanie dodatkowych informacji o pacjencie 18, co może potwierdzić lub wykluczyć hipotezę logopedyczną dotyczącą mechanizmu zaburzeń (Malicka 2017). Jak komentuje D. Pluta-Wojciechowska kompleksowość diagnozy logopedycznej oznacza uwzględnianie różnych czynników sankcjonujących przyswajanie mowy, w tym badanie i analizę przebiegu różnych czynników odbywających się w obrębie twarzowej części czaszki wraz z wbudowanym w nią narządem żucia oraz jamą nosową (Pluta-Wojciechowska 2011). Należy pamiętać, jak podkreśla badaczka (Pluta-Wojciechowska 2011, 2013, 2017), że zaburzenia niektórych czynności prymarnych mogą zmieniać przebieg innych procesów, modyfikując ich 16 Zwracam uwagę, że niniejsza dysertacja dotyczy pacjentów, u których stwierdza się zaburzenia realizacji fonemów spółgłoskowych i/lub samogłoskowych bez innych trudności związanych z przyswajaniem języka. 17 Karta badania logopedycznego zawiera znacznie więcej informacji, jednak w niniejszej rozprawie ograniczono się do przywołania najważniejszych. 18 Dotyczy to np. oceny drożności jamy nosowej i/lub nosowo-gardłowej, poziomu słuchu fizjologicznego oraz jakości zgryzu. 20

przebieg (zob. także Ostapiuk 1997, 2002, 2005, 2013a, 2013b; Konopska 2007, 2015; Sambor 2014/2015, 2017). 1.4. Rozwój dziecięcej artykulacji Uważa się, że proces rozwoju artykulacji powinien zakończyć się najpóźniej pod koniec pierwszego roku nauki szkolnej (Essen 1967). Profile występowania lub pojawiania się realizacji odpowiednich fonemów spółgłoskowych w wypowiedziach dziecięcych można odnaleźć np. w pracy C. Stoel-Grammon, C. Dunn pt. Normal and disorderer phonology in children (1985). 19 Badania te wykazały, że dzieci najwcześniej opanowują spółgłoski wargowe, a znacznie później zadziąsłowe sybilanty (por. też Mystkowska 1970). Jednak prezentowane dane dotyczą języka angielskiego i nie są tożsame z innymi profilami tegoż języka, stworzonymi w wyniku odrębnej metodologii badań. Nieco później w języku polskim również powstały profile opracowane na podstawie mowy 200 dzieci przedszkolnych (Krajna 1998; Krajna, Bryndal 1999; Bryndal 2002). Na tej podstawie pokrótce można nakreślić przebieg realizacji fonemów spółgłoskowych u dzieci w okresie przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym (3-7 r.ż. oraz 7-10 rż.). U dzieci trzyletnich można zaobserwować pojawienie się niektórych głosek zwartych, trących, nosowych, najpóźniej pojawiają się spółgłoski o silnym szumie, które u dzieci przedszkolnych występują rzadziej w porównaniu do ilościowej normy osób dorosłych (Milewski 1997). W odniesieniu do wymowy głosek o silnym szumie należy w tym miejscu przytoczyć badania A. Sołtys-Chmielowicz (1998), która pokazuje, że proces ich nabywania oraz doskonalenia artykulacji jest powolny. Głoska [r] jest kolejnym przykładem trudności w realizacji fonemu spółgłoskowego ze względu na jego budowę artykulacyjną. Według A. Sołtys-Chmielowicz u trzyletnich dzieci spółgłoska [r] występuje u ponad 43% badanych, u pięciolatków ponad 83%, a u sześciolatków niespełna 91% (Sołtys - Chmielowicz 1998). Z kolei w badaniach E. Krajny odsetek realizacji fonemu drżącego jest w każdej grupie wiekowej o ok. 20% niższy (Krajna 1998) w porównaniu do wyników A. Sołtys- Chmielowicz. Jeszcze inne wyniki uzyskała A. Majewska-Tworek, gdzie u najmłodszych dzieci stwierdzono 30% prawidłowych realizacji, a u najstarszych 97% (Majewska-Tworek 2001). Wszystkie wymienione badania dają tylko orientacyjny pogląd na wymowę dzieci, ponieważ przeprowadzone były metodą słuchową, stąd tak duże rozbieżności ich wyników. Niestety nadal nie ma dokładnych badań, odnoszących się do jakości wymowy dzieci przedszkolnych oraz wczesnoszkolnych, które pokazywałyby częstość występowania realizacji 19 Niniejsze dane zostały opracowane na podstawie testu Sanders z 1972 roku, przy założeniach, że dany fonem uważa się za opanowany przy 90% realizacji. 21

poszczególnych fonemów spółgłoskowych w różnych etapach wiekowych wraz z dokładnym opisem występujących cech artykulacyjnych. 20 Nie wszyscy autorzy są przekonani o skuteczności terapii logopedycznej dzieci w okresie przedszkolnym lub wczesnoszkolnym (Essen 1967, Kania 1967, 2001). T. Zaleski, w kontekście opóźnionego rozwoju mowy, pisze: w razie stwierdzenia błędów artykulacyjnych, które mają charakter stały, a nie rozwojowy, przekazujemy dziecko w ręce logopedy, jednak nie wcześniej niż dziecko będzie mówiło i wypowiadało ok. 20 słów (Zaleski 2003, s. 149). Takie stanowisko dziwi, ponieważ logopedzi zajmują się wczesną interwencją dzieci od urodzenia (np. Stecko 2002, Pluta- Wojciechowska 2011). Jednak jak pokazuje praktyka logopedyczna, na terapię mowy trafiają głównie dzieci w okresie przedszkolnym lub wczesnoszkolnym. Należy zauważyć, że wszelkie błędy fonetyczne, przejęzyczenia, niedojrzałe dziecięce artykulacje nie wymagają specjalnego traktowania (nie zawsze są one łatwe do rozpoznania, gdyż w tzw. substytucjach rozwojowych mogą być ukryte deformacje; problem ten omawia B. Ostapiuk 2002, D. Pluta-Wojciechowska 2013). Jedynie wady wymowy podlegają interwencji logopedycznej (Ostapiuk 1993, 2002a, 2008, 2013b). Logopeda jest zatem zobowiązany nie tylko do rozpoznawania niepożądanych cech fonetycznych w głoskowych realizacjach fonemów, ale także do odróżniania różnych źródeł odmienności w wymowie, co jest szczególnie trudne w odniesieniu do dziecięcej wymowy (Ostapiuk 2013b, s. 37). 1.5. Oddychanie jako jedna z funkcji prymarnych Pisząc funkcje prymarne mam na myśli za D. Plutą-Wojciechowską 21 - różne niewerbalne czynności odbywające się w przestrzeni ustno-twarzowo-gardłowej, które wyprzedzają i/lub towarzyszą rozwojowi systemu fonetycznego człowieka. Zgodnie z intencją autorki terminu, tworzą one system powiązanych i w wielu przypadkach zależnych od siebie czynności. Jednymi z ważniejszych czynności prymarnych są oddychanie i jedzenie, w tym połykanie. Poprzez codzienną powtarzalność ruchów narządów przestrzeni orofacjalnej 20 W chwili obecnej takie badania prowadzone są pod kierunkiem dr hab. prof. UŚ Danuty Pluty-Wojciechowskiej przez mgr Annę Płonkę na Uniwersytecie Śląskim w Katowicach. 21 [ ] czynności prymarne, czyli oddychanie oraz przyjmowanie pokarmów i picia (kształtujące się na bazie motoryki pierwotnej), ale także rozwój [ ] innych niewerbalnych czynności kompleksu ustno-twarzowego, takich jak na przykład mimika twarzy, autostymulacja, autobadania, autoeksperymentowanie i autozabawy orofacjalne, odczuwanie doznań płynących z jamy ustnej, konstytuujących wraz z układem nerwowym ruchową bazę mowy w różnym zakresie i wymiarze: w okresie prenatalnym, w okresie postnatalnym [ ] (D. Pluta- Wojciechowska 2011, s. 125). 22

np. podczas przyjmowania pozycji spoczynkowej języka w trakcie oddychania czy połykania, dziecko w niezwykły sposób ćwiczy język, wargi, podniebienie, fazę wydechową. Powstająca w toku codziennych doświadczeń sprawność narządów tworzy biomechaniczną bazę artykulacji. Z niej dziecko czerpie, ucząc się wymowy. Z uwagi na przedmiot dysertacji w kolejnych punktach omówię istotę i dysfunkcje kluczowych czynności prymarnych, a mianowicie oddychania i połykanie. 1.5.1. Istota oddychania Najprościej rzecz ujmując, oddychanie to pobieranie tlenu z otoczenia oraz wydalanie na zewnątrz dwutlenku węgla (Szymczak 1979). Logopedia definiuje oddychanie jako jedną z czynności prymarnych, na bazie których kształtuje się prawidłowy rozwój mowy dziecka. Ćwiczenie oraz doskonalenie tych czynności przekłada się na sprawność artykulacyjną, bowiem proces oddychania jest skoordynowany z pobieraniem pokarmów oraz z mową. Zatem oddychanie, tak niezbędne do życia oraz funkcjonowania człowieka, odgrywa istotne znaczenie dla wytwarzania dźwięków mowy ludzkiej. Budowa dróg oddechowych umożliwia oddychanie oraz generowanie mowy (Hotaling, Stankiewicz 1999). Wszystkie głoski języka polskiego wypowiadane są na wydechu, w trakcie którego fałdy głosowe wprawiane są w ruch, a długość wypowiedzi związana jest z czasem fonacji. 22 Zaraz po urodzeniu noworodek oddycha przez nos. Ssanie mleka z piersi jest treningiem mięśni oddechowych klatki piersiowej, a tym samym - utrwaleniem oddychania nosem. W późniejszym czasie, w trakcie pobierania pokarmu z łyżeczki, następuje wdech nosem i wydech ustami (Pluta-Wojciechowska 2011; Łabiszewska-Jaruzelska 1997). Inaczej oddychamy podczas wysiłku, mówienia oraz spoczynku. Podczas spoczynku prawidłowy tor oddychania, a więc wdech oraz wydech, powinien następować przez nos. Przy wdechu powietrze w pierwszej kolejności dostaje się do jamy nosowej. Tam ulega ogrzaniu, nawilżeniu oraz oczyszczeniu dzięki wyścieleniu jamy nosowej silnie unaczynioną błoną śluzową. 22 D. Pluta-Wojciechowska pisze na ten temat w następujący sposób: [ ] a zatem u dziecka jednorocznego występują najczęściej 1-3 sylaby lub słowa złożone z takiej ilości sylab, a u dziecka w wieku szkolnym wypowiedzi są znacznie dłuższe (D. Pluta-Wojciechowska 2011). 23

Następnie powietrze przedostaje się do zatok, gdzie następuje jego cyrkulacja. 23 Górne drogi oddechowe pełnią funkcję pewnego rodzaju filtra. Przez krtań i tchawicę powietrze przechodzi do drzewa oskrzelowego, by dotrzeć do pęcherzyków płucnych, gdzie następuje właściwa wymiana gazowa. Oddech wydłuża się, pogłębia i rozpoczyna się proces wydalania powietrza. Taki mechanizm zapewnia właściwe dotlenienie organizmu ludzkiego, prawidłowe napięcie mięśni mimicznych twarzy, warunkuje również ułożenie języka w jamie ustnej na podniebieniu w pozycji wertykalno-horyzontalnej (Pluta-Wojciechowska 2009; 2011). Taka sama pozycja oczekiwana jest podczas ustnej fazy połykania, w czasie której następuje [ ] zwarcie zębów i równoczesna pionizacja języka (koniec języka w kontakcie z okolicą górnych zębów siecznych i dziąseł, co tworzy zwarcie przednie), od strony gardła następuje zwarcie obsady języka z opuszczonym podniebieniem miękkim, co tworzy zwarcie tylne [ ] (Pluta-Wojciechowska 2009, s.125). W publikacjach D. Pluty-Wojciechowskiej (2014/2015) oraz B. Sambor (2014/2015) czytamy, że pozycja języka podczas ustnej fazy połykania koresponduje z budową artykulacyjną głosek języka polskiego. Należy również wspomnieć o warunkach zgryzowych, których kształtowanie się jest uzależnione między innymi od pozycji spoczynkowej języka podczas ustnej fazy połykania oraz w czasie oddychania (Malicka 2017) 24. Prawidłowy rozwój stomatognatyczny jest uwarunkowany odpowiednim wzorcem oddychania. 25 Oczywiście na występowanie wad zgryzu mają również wpływ czynniki genetyczne oraz przebieg innych czynności prymarnych, takich jak przyjmowanie pokarmów i picia. 23 Rozróżniamy zatoki: czołowe, sitowe, szczękowe, klinowe oraz przynosowe (Neil S. Norton 2007). Należy pokreślić, że zatoka czołowa jest zaznaczona podczas narodzin dziecka, dobrze rozwinięta ok 7-8 roku życia (Neil S. Norton 2007), a jej rozwój trwa aż do 25-30 roku życia (Zalesska- Kręcicka, Kręcicki 1998). Zatoki pełnią kilka funkcji: 1) oddechową: nawilżanie i ogrzewanie powietrza, wyrównywanie różnicy ciśnień; 2) węchową; 3) mechaniczną: ochrona przed urazami mózgoczaszki; 4) fonetyczną - przestrzeń rezonacyjna, ochrona ucha wewnętrznego przed przewodzeniem drogą kostną własnego głosu. 24 Por. Dominik 1979; Łabiszewska-Jaruzelska 1997; Karłowska 2009; Proffit i in. 2009. 25 Badania dotyczące budowy zgryzu w aspekcie rozwoju artykulacji można odnaleźć w publikacjach L. Konopskiej, która stwierdza występowanie wad wymowy u osób z wadą zgryzu u 81% przebadanych pacjentów, z czego największy odsetek nienormatywnych artykulacji dotyczy osób ze zgryzem otwartym (98%) oraz doprzednią wadą zgryzu (94%) (Konopska 1997). 24

1.5.2. Dysfunkcja 26 oddychania Jednym z objawów zburzeń oddychania jest ustny tor oddychania. Wyróżnia się dwa typy oddychania przez usta nawykowe jako dysfunkcja nabyta, oraz organiczne, konstytucjonalne (Karłowska 2009), uwarunkowane niedrożnością jamy nosowej i/lub nosowo-gardłowej. Do przyczyn nabytej dysfunkcji oddechowej można zaliczyć m.in. nieprawidłowe karmienie w ontogenezie, stan po przebytym zabiegu adenotomii 27 lub tonsillektomii 28, obniżone napięcie mięśniowe (Karłowska 2009). 29 Ustny tor oddechowy powoduje brak impulsów ze strony mięśni wokół ust, co z kolei wpływa na niewłaściwą pracę języka, policzków oraz warg. Przeszkody stanowiące blokadę organiczną toru oddechowego to m.in. przerost adenoidalny, skrzywienie przegrody nosowej, obce ciała w obrębie górnych dróg oddechowych (Karłowska 2009). 30 Aby ocenić stan jamy nosowej oraz nosowo-gardłowej niezbędne jest badanie laryngologiczne za pomocą fiberoskopu 31. Należy podkreślić, że organiczna blokada górnych dróg oddechowych może mieć konsekwencje w postaci zaburzeń słuchu fizycznego, co widoczne jest w obrazie tympanometrycznym. 32 Ustny tor oddychania stanowi duży problem w aspekcie rozwoju oraz funkcjonowania małego człowieka. Ograniczenie ilości powietrza dostającego się do organizmu prowadzi do niedotlenienia, w wyniku czego dziecko może być ospałe lub nadpobudliwe. Niedotlenione dzieci z reguły są mniejsze oraz szczuplejsze od swoich rówieśników. Wady postawy powstałe w wyniku dysfunkcji oddychania to zapadnięcie się mostka z powodu przemieszczania się barków do przodu, pogłębienie dołków nadobojczykowych oraz odstawanie łopatek. Prowadzi to do 26 Przedrostek dys- wg Słownika języka polskiego definiowany jest następująco: pierwszy człon wyrazów złożonych oznaczający: rozdzielenie, oddzielenie lub przeczenie, brak czegoś, nadający wyrazom znaczenie negatywne, przeciwstawne (Szymczak 1978, s. 487). Z kolei funkcja to: działanie, funkcjonowanie; rola, zadanie czegoś (Szymczak 1978, s. 619). Według I. Karłowskiej pod pojęciem dysfunkcji rozumie się zaburzone czynności fizjologiczne, takie jak połykanie, oddychanie, żucie, mowa, nieprawidłowa pozycja dziecka w czasie snu i karmienia, wady postawy (Karłowska 2009, s. 62). 27 Adenotomia chirurgiczny zabieg laryngologiczny polegający na usunięciu przerośniętego migdałka gardłowego. 28 Tonsillektomia - zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu migdałków podniebiennych. 29 Elżbieta Stecko zwraca również uwagę, że sposób karmienia niemowlęcia warunkuje tor oddechowy. Sztuczne ssanie jest przerywane przez niemowlę celem zaczerpnięcia powietrza przez usta, zatem dochodzi do utrwalenia się nawykowego oddychania przez usta, a to z kolei wpływa na infekcje górnych dróg oddechowych, wady zgryzu, wadliwą artykulację oraz infantylne połykanie (Stecko 2002). 30 Innymi przyczynami niedrożności jamy nosowej i/lub nosowo-gardłowej mogą być: alergiczny nieżyt nosa lub przerost małżowin nosowych. 31 Fiberoskopia - jedno z badań obrazowych wykorzystywane przez lekarzy laryngologów, służące do oceny drożności jamy nosowej oraz nosowo-gardłowej. 32 Obraz tympanometryczny uzyskiwany jest w audiometrii impedancyjnej należącej do rutynowych testów w diagnostyce audiologicznej (Śliwińska-Kowalska 2005). 25

hiperlordozy odcinka lędźwiowego i szyjnego. Oddychanie przez usta nie jest również obojętne dla funkcjonowania oraz rozwoju przestrzeni oraofacjalnej. Brak przepływającego przez jamę nosową powietrza pobudzającego prawidłowe ukrwienie dna nosa prowadzi do zahamowania poprzecznego wzrostu podstawy szczęki, w wyniku czego powstaje wąskie oraz wysoko wysklepione podniebienie twarde wraz z współistniejącymi wadami zgryzu 33 ( Karłowska 2009; Dominik 1999; Proffit i in. 2009; Łabiszewska- Jaruzelska 1997). 34 Dysfunkcja oddechowa ma również negatywny wpływ na pracę mięśnia okrężnego warg, które wykorzystywane są między innymi podczas artykulacji. 35 W literaturze ortodontycznej pisze się o tzw. kompetencji warg. Tym terminem określa się zjawisko, podczas którego w trakcie oddychania wargi są domknięte, natomiast w trakcie połykania nie obserwuje się nadmiernego wysiłku i napięcia mięśni podbródkowych (Karłowska 2009). Zatem krótkie oraz niedomykające się wargi określa się mianem niekompetentnych, co niekorzystnie przekłada się na ich funkcjonowanie podczas artykulacji oraz aktu połykania. Wspólna przestrzeń różnych czynności kompleksu ustno-twarzowego jest również obszarem pracy języka, który bierze udział między innymi w połykaniu oraz artykulacji. Praca języka oraz umiejętność jego pionizacji jest przedmiotem zainteresowania logopedy w czasie diagnozy oraz terapii logopedycznej. W tym celu należy brać pod uwagę potrzeby artykulacyjne głosek języka polskiego, czynności pokarmowe, pozycję języka podczas połykania fizjologicznego oraz pozycję spoczynkową języka w czasie oddychania (Pluta-Wojciechowska 2011a). Ustny tor oddychania sprawia, że język przyjmuje odmienną pozycję podczas spoczynku, znajduje się na dnie jamy ustnej niejednokrotnie z kontaktem jego czubka z dolna wargą. W takiej sytuacji trudno jest oczekiwać prawidłowej pionizacji języka, a tym samym jego wzniesienia do pozycji wertykalnohoryzontalnej 36 (Pluta-Wojciechowska 2009) podczas oddychania fizjologicznego, jak również w czasie połykania. Wykorzystując strategie kompensacyjne (Pluta-Wojciechowska 2013, 2017), język radzi sobie w odmienny sposób, aby sprostać wymogom artykulacyjnym, co przekłada się na 33 Np. tyłozgryz lub tyłożuchwie, protruzja górnych siekaczy, zgryz krzyżowy boczny, stłoczenie zębów. 34 Literatura ortodontyczna donosi również o czynności języka, którego nieprawidłowa pozycja podczas mówienia może mieć wpływ na formowanie się wad zgryzu (Dominik1999). 35 Dotyczy to głównie głosek wargowych, gdzie główną rolę podczas ich artykulacji odgrywa warga górna oraz dolna, np. /p, b, m, f, v/. 36 Pozycja wertykalno-horyzontalna (w-h) języka to pionizacja szerokiego języka w jamie ustnej, podczas której język z jednej strony jest wzniesiony, dotykając czubkiem okolic za szyjkami górnych zębów siecznych (górne dziąsło), przy czym część dorsalna jest przyklejona do podniebienia, a boki języka przylegają do bocznych powierzchni górnego łuku zębowego, z drugiej zaś język przyjmuje kształt szeroki. Podkreślmy, że przednia część języka przyjmuje pozycję horyzontalną, a czubek jest skierowany do podniebiennej części górnych zębów. Taką pozycję nazywam wertykalno-horyzontalną, co oznacza z jednej strony wertykalne wzniesienie języka, czyli tzw. pionizację, ale z zachowaniem horyzontalnego ułożenia jego przedniej części. Istotne są też warianty tej pozycji ( Pluta-Wojciechowska 2013, s. 309). 26

różnorodne wady wymowy (Łuszczuk 2013; Ostapiuk 1997, 2002a, 2002b, 2005, 2006, 2010/2011, 2013a, 2013b; Sambor 2013, 2014, 2014/2015, 2016, 2017a, 2017b; Konopska 2007; Karłowska 2009; Dominik 1999; Proffit i in. 2009; Łabiszewska-Jaruzelska 1997). 1.6. Połykanie jako jedna z funkcji prymarnych 1.6.1. Istota połykania Pozycja języka podczas połykania fizjologicznego jest jednym z obszarów zainteresowań wielu badaczy (Łabiszewska-Jaruzelska 1997; Stecko 2002; Mackiewicz 2002; Konopska 2007; Pluta-Wojciechowska 2008, 2013, 2017; Sambor 2014/2015, 2017), również w aspekcie oddychania fizjologicznego (Pluta-Wojciechowska 2011, 2017; Knosel i.in. 2012; Malicka 2014). Jak komentuje D. Pluta-Wojciechowska, połykanie jest czynnością determinowaną funkcjonowaniem ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, skoordynowaną pracą mięśni i oddychania (Pluta- Wojciechowska 2009). Człowiek połyka przeciętnie 1000 razy na dobę (Proffit i.in. 2009). Prawidłowe połykanie jest uwarunkowane właściwym, wertykalnohoryzontalnym, ułożeniem języka w jamie ustnej i jest związane z przebiegiem czynności prymarnych. Można rozróżnić dwa typy połykania: dojrzałe, somatyczne oraz niemowlęce, trzewne (Karłowska 2009). W ustnej fazie niemowlęcego typu połykania język znajduje się pomiędzy wałami dziąsłowymi w kontakcie z napiętymi wargami i policzkami. W dojrzałym typie połykania łuki zębowe są zwarte, a koniec języka opiera się na przedniej części podniebienia i łuków zębowych. (Karłowska 2009). Należy podkreślić, że sposób połykania zmienia się wraz z wiekiem dziecka. W literaturze przedmiotu można odnaleźć pewne rozbieżności dotyczące czasu, w którym powinna nastąpić transformacja połykania z niemowlęcego na dojrzałe. 37 Jedni autorzy piszą, że jest to stopniowy proces rozpoczynający się w 15 miesiącu życia (Pisulska-Otremba 1995), z kolei inni badacze podają wiek 18 miesięcy (Wędrychowska- Szulc 2009). Być może to zakończenie okresu ssania, które powinno nastąpić maksymalnie w 18 miesiącu życia, rozpoczyna proces transformacji połykania, który trwa aż do około 3 roku życia (Mackiewicz 2002). W tym czasie następuje pierwsze fizjologiczne podniesienie się zwarcia (Karłowska 2009), w wyniku zakończenia okresu wzrostu zębów mlecznych. Ma to wpływ na odmienną pracę języka wewnątrz jamy ustnej (Pluta-Wojciechowska 2009), co sprzyja zmianie sposobu połykania z niemowlęcego na dojrzałe. 37 Niektórzy autorzy wyróżniają połykanie typu przejściowego (Proffit, Fields i in. 2007; Peng, i.in. 2003). 27

1.6.2. Dysfunkcja połykania Wymienia się wiele czynników mogących zaburzać przebieg ustnej fazy połykania. Mogą to być wady anatomiczne, niedokształcenie ośrodkowego układu nerwowego lub nerwów obwodowych odpowiedzialnych za przebieg połykania (Góralówna 1986). Do innych przyczyn dysfunkcji połykania można również zaliczyć nieprawidłowe karmienie, obecność parafunkcji, przerost adenoidalny, skrócone wędzidełko języka lub makroglosję (Brauer, Holt 1965). Niektórzy autorzy zwracają również uwagę na współwystępowanie zaburzenia pozycji spoczynkowej języka podczas oddychania fizjologicznego wraz z połykaniem (Mackiewicz 2002; Pluta-Wojciechowska 2013; B. Sambor 2014/2015). 38 B. Mackiewicz wyróżnia dwa wzorce nieprawidłowego połykania wywołujące odmienne skutki: z tłoczeniem języka na dolne zęby oraz między zęby (Mackiewicz 2002). Z kolei D. Pluta- Wojciechowska w opracowaniu z 2013 roku wymienia trzy typy wadliwego połykania: z tłoczeniem języka na dolne zęby, na górne zęby oraz połykanie z językiem ułożonym pomiędzy zębami, a w pracy z 2017 roku następujące rodzaje nieprawidłowej pozycji języka podczas ustnej fazy połykania: międzywargową, międyzębową, zębową, dorsalną, horyzontalną, wertykalną (Pluta-Wojciechowska 2017, s. 162-165). Tak odmienne położenie języka - z niewielką nawet siłą jego naporu - może wywierać negatywny wpływ na warunki zgryzowe (Artese i in. 2011). Autorzy wyróżniają także różne odmiany pozycji spoczynkowej języka: pozycję wysoką, horyzontalną oraz niską i bardzo niską, co z kolei może być główna przyczyną powstawania wad zgryzowych (Artese i.in. 2011). Zaobserwowano pewne podobieństwa pomiędzy ruchami pokarmowymi oraz artykulacyjnymi (Mackiewicz 2002, 2009; Hiiemae, Palmer 2003; Serrrurier 2012; Pluta- Wojciechowska 2011a, 2013). Zatem można uznać, że niektóre czynności przestrzeni orofacjalnej oddziałują na ruchy artykulacyjne (Mackiewicz 1992, 1998, 2002; Stecko 2002, Hortis- Dzierzbicka 2000; Pluta-Wojciechowska 2009, 2011a, 2013; Lorenc 2013; Łuszczuk 2013; Sambor 2014/2015, 2017). Obserwuje się również współwystępowanie pozycji języka podczas połykania fizjologicznego wraz z realizacją wybranych fonemów spółgłoskowych, jednak bez uwzględnienia wszystkich uwarunkowań biologicznych (Lebrun 1985; Mackiewicz 1992; Stecko 2002, Hortis- Dzierzbicka 2000; Grabowski i in. 2007; Sahad i.in.2008; Lierde i in. 2014). Na problem związku wadliwego połykania i pozycji spoczynkowej języka zwracał uwagę 38 Warto przypomnieć, że na zaburzenia połykania, pozycji spoczynkowej języka oraz powstawanie wad zgryzu może mieć również wpływ skrócone wędzidełko języka (Horton i.in. 1969; Jang i.in. 2011; Pluta-Wojciechowska 2017; B. Sambor 2017). 28

B. Mackiewicz (2002), a także D. Pluta-Wojciechowska (2013), pisząc o strategiach kompensacyjnych prymarnych i strategiach kompensacyjnych sekundarnych, w których odzwierciedlają się właśnie ruchy i pozycje języka charakterystyczne dla zaburzonych czynności biologicznych. Badaczka zaobserwowała występujące zależności podczas prowadzonych badań (2013), a B. Sambor potwierdziła te zależności we własnych obszernych studiach (2014/2015, 2017). Autorka opisała związek zaburzonych funkcji z budową artykulacyjną wszystkich fonemów spółgłoskowych języka polskiego oraz relacji zachodzących pomiędzy typami połykania, pozycją spoczynkową języka i artykulacją, wykonała B. Sambor (2014/2015; 2017). Jak komentuje autorka, dla jakości artykulacji ważne jest nie tylko to, czy występuje zaburzenie wzorca połykania, ale także jakie cechy nosi nienormatywna motoryka języka w trakcie czynności prymarnych (Sambor 2014/2015). Zatem w przypadku np. addentalnego wzorca połykania można zaobserwować inną budowę artykulacyjną głosek zębowych i miękkich niż u osób z połykaniem dorsalnym czy asymetryczną pozycją spoczynkową (Sambor 2014/2015). 1.7. O typologii zaburzeń mowy, w tym wymowy W literaturze logopedycznej możemy odnaleźć klasyfikacje zaburzeń mowy opisywane z różnej perspektywy. W niniejszej pracy ograniczono się do prezentacji tylko kilku najczęściej pojawiających się w literaturze przedmiotu definicji terminu dyslalia (z gr. zaburzenie mowy ). Irena Styczek określenie zniekształcenia dźwięków mowy stosuje w różnych kategoriach zaburzeń, a więc w dysglosji, dysartrii, jak również w dyslalii, którą traktuje jako zejściową formę alalii (por. też Grabias 1997). W rozumieniu badaczki dyslalia jest zejściową postacią alalii, czyli opóźnienia rozwoju mowy (Styczek 1979). Z kolei L. Kaczmarek używa tego terminu w odniesieniu do wad wymowy, związanych z nieprawidłową realizacją fonemów (Kaczmarek 1988). W ujęciu autora dyslalia może być jednoraka oraz wieloraka, co wskazuje tylko na liczbę wadliwych realizacji fonemów, a nie na przyczynę ich powstania. Inną, nadal popularną w logopedii, klasyfikacją dyslalii jest propozycja Józefa Kanii (1982). Podział na substytucje i deformacje, zaprezentowany przez badacza, niestety nie jest precyzyjny. W związku z tym trudno ustalić, które substytucje są rozwojowe (Ostapiuk 2013a, 2013b; Pluta-Wojciechowska 2013; Sambor 2017). Z kolei funkcjonujące w logopedii nazwy typu kappacyzm, gammacyzm, reranie itp.) wskazują jedynie na objaw, a nie przyczynę występujących nieprawidłowości 39 Popularna nazwa, używana przez logopedów do dziś - reranie wskazuje tylko i wyłącznie na wadliwą 39 Według S. Grabiasa, każda typologia oparta na relacji przyczyny i skutku jest układem otwartym, ponieważ istnieje nieskończenie wiele przyczyn prowadzących do zaburzeń mowy i wiele możliwości kombinowania tych przyczyn (Grabias 1997, s. 25). 29

realizację drżącego fonemu spółgłoskowego, jednak nie pokazuje patomechanizmu powstania nienormatywnej artykulacji, co z kolei może przekładać się na nieefektywną terapię logopedyczną 40. H. Mierzejewska oraz D. Emiluta-Rozya prezentują podział dyslalii, który jest przydany z punktu widzenia potrzeb diagnozy objawowo-przyczynowej w logopedii (Mierzejewska, Emiluta- Rozya 1997; Emiluta-Rozya 2012). Autorki klasyfikują dyslalię na anatomiczną, funkcjonalną, słuchową oraz środowiskową, co oznacza uwzględnienie przyczyn wadliwej wymowy. Zatem w przypadku dyslalii anatomicznej będą to wady anatomiczne przestrzeni orofacjalnej, a w dyslalii funkcjonalnej nieprawidłowe nawyki ruchowe, do których badaczki zaliczają np. nieprawidłowy wzorzec połykania oraz zaburzone funkcje, np. nieprawidłowy tor oddechowy. Dyslalia słuchowa w opinii autorek to zaburzenia spowodowane ograniczoną kontrolą słuchową, natomiast środowiskowa wynika z niewłaściwych wzorców wymowy (Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1997). Ciekawe rozważania na temat dyslalii formułuje Barbara Ostapiuk, która w swej klasyfikacji wyróżnia dyslalię fonetyczną, fonemową, fonemowo-fonetyczną oraz pozafonemową. Niniejszy podział wskazuje na cechy dystynktywne obserwowanych realizacji fonemów, które mogą być realizowane nienormatywnie, jak również posiadać pozasystemowe zachowania dźwiękowe (Ostapiuk 2013b). Typologię H. Mierzejewskiej i D. Emiluty-Rozyi (1997, Emiluta-Rozycja 2012) dopełnia D. Pluta-Wojciechowska, która zwraca szczególną uwagę na złożoność czynników patogennych mających jednorodny lub niejednorodny charakter (dyslalia: prosta, złożona, niejednorodna), miejsce występującego defektu anatomicznego oraz formę/formy dyslalii (anatomiczna ruchowa; funkcjonalna; anatomiczna słuchowa; anatomiczna słuchowa i funkcjonalna; anatomiczna ruchowa i słuchowa oraz funkcjonalna; anatomiczna ruchowa i słuchowa; funkcjonalna i anatomiczna i słuchowa) (Pluta-Wojciechowska 2013). Autorka do każdego rodzaju dyslalii przyporządkowuje odpowiednią nazwę, wskazującą przyczynę występującego zaburzenia, np. dyslalia ankyloglosyjna wynikająca ze skrócenia wędzidełka językowego, lub np. dyslalia oddechowa i połykowa, której przyczyną są dysfunkcje oddychania oraz połykania. 41 40 Jak pokazują dotychczasowe badania, wadliwe realizacje poszczególnych fonemów języka polskiego są związane z konkretnymi wadami anatomicznymi oraz funkcjonalnymi ( Pluta-Wojciechowska 2008, 2011, 2013, 2017; Ostapiuk 2002b, 2006, 2013a; Konopska 2007, 2015; Toczyska 2000; Sambor 2014/2015, 2016a, 2016b, 2017; Malicka 2014). Należy jednak zauważyć, że najprawdopodobniej nie znamy wszystkich przyczyn zaburzeń mowy, w tym wymowy, co wiąże się ze stanem współczesnej wiedzy o człowieku. 41 Znajomość działania nakładających się czynników (mogących się nawzajem wzmacniać lub niwelować swoje działanie) stanowi podstawę do postawienia właściwej diagnozy i projektowania terapii logopedycznej. W ten sposób nie tylko zwiększa się skuteczność terapii, lecz również można uniknąć działań niepotrzebnych, a czasem wręcz szkodliwych dla pacjenta (Sambor 2017). 30

Z punktu widzenia praktyki logopedycznej istotne jest, aby poznać etiologię zaobserwowanych zaburzeń. Zatem dyslalię można uznać za objaw nieprawidłowości artykulacyjnych u osób, u których nie obserwuje się zaburzeń innych podsystemów języka. 1.8. O metodach badania artykulacji 42 Dźwięki mowy są zjawiskiem fizycznym, rejestrowanym przez ludzkie ucho. Artykułowane dźwięki mowy, czyli głoski, posiadają właściwości fizyczno-artykulacyjne (por. Strutyński 1998). Głoski można opisać według kryteriów artykulacyjnych, opartych na obserwacji układów oraz ruchów narządów mowy, które biorą udział w tworzeniu głosek, a także według kryterium akustycznego opartego na analizie właściwości fali dźwiękowej. Z kolei połączenie opisu artykulacyjnego oraz akustycznego daje nam możliwość dostrzeżenia zależności pomiędzy stroną artykulacyjną oraz akustyczną głosek. Takie możliwości stwarza fonetyka opisowa, której zadaniem jest badanie oraz klasyfikacja dźwięków mowy, występujących w danym języku (por. Strutyński 1998) 43. Jak czytamy w Słowniku języka polskiego M. Szymczaka, badać to 1. dokładnie, gruntownie poznawać coś za pomocą analizy naukowej; Badać coś teoretycznie, na drodze doświadczalnej, (eksperymentalnej) [...] 2. Sprawdzać, starać się poznać przyglądając się, słuchając uważnie, dotykając czegoś (Szymczak1978, s. 110). Również dźwięki mowy można zbadać za pomocą wrażeń słuchowych, wzrokowych, a także dotykowych, natomiast opis głoski powstaje na podstawie kryteriów artykulacyjnych systemu fonetyczno-fonologicznego języka polskiego. Zadaniem logopedy jest opis niepożądanych cech fonetycznych badanych głosek, poznanie przyczyn ich powstawania oraz objaśnienie patomechanizmu tworzenia nienormatywnych artykulacji. Jak wspomina B. Ostapiuk, źródłem wielu niepowodzeń w logopedycznej terapii jest nie pacjent, ale błędy w diagnozie i terapii (Ostapiuk 2013a, s. 24). W tym miejscu można zadać pytanie, skąd biorą się błędy w diagnozie logopedycznej? Otóż w literaturze oraz praktyce logopedycznej pojawiają się pewne rozbieżności dotyczące sposobu badania artykulacji. Pomimo przedstawionych w piśmiennictwie logopedycznym uwag dotyczących badania wymowy (Ostapiuk 2002a, 2002b, 2006, 2013b; Konopska 2015; Pluta-Wojciechowska 2004, 2012, 2013, 2015; Sambor 2014/2015, 2015, 2017; Pluta-Wojciechowska, Sambor 2016), wielu logopedów nadal bada wymowę za pomocą metody 42 Przez metodę badawczą rozumiem przyjęte przez badacza sposoby gromadzenia, analizy i interpretacji danych. (Creswell 2013, s. 245). 43 Mowa o tym była w rozdziale 1.1.2. 31

słuchowej44, która z punktu widzenia praktyki logopedycznej nie jest wystarczająca. Prawidłowe badanie realizacji fonemów pozwala uzyskać odpowiedź na pytanie, czy artykulacja danej głoski jest odzwierciedleniem badanego fonemu. Z kolei nazwy cech fonetycznych pełnią rozmaite funkcje: deskrypcyjną - czyli opisującą, porównawczą - w aspekcie innych głosek, kategoryzującą - w celu grupowania głosek o wspólnych cechach, inspirującą - w celu tworzenia nazw cech fonetycznych wadliwych głosek, oraz czynnościową - dzięki czemu uzyskujemy informację, które narządy mowy należy wykorzystać do artykulacji danej głoski (Pluta-Wojciechowska 2010). W świetle powyższych rozważań należy podkreślić znaczenie wielozmysłowej oceny jakości głoskowych realizacji fonemów języka polskiego, która jest metodą analitycznofonetyczną, co oznacza, że ocenie podlega każda cecha fonetyczna z wykorzystaniem podczas badania na drodze eksperymentalnej słuchu, wzroku, dotyku oraz eksperymentów (Pluta- Wojciechowska 2013) 45. Celem analityczno-fonetycznej metody oceny oraz opisu realizacji fonemów w kategoriach wadliwych cech fonetycznych - a nie terminów lelenie, rerenie czy dyslalia jednoraka - jest obiektywizacja badania logopedycznego w celu potwierdzenia bądź wykluczenia cechy badanej głoski. Takie podejście umożliwia precyzyjną ocenę budowy artykulacyjnej badanych dźwięków wraz z obserwacją patomechanizmów powstawania głosek. Można powiedzieć, że narządy mowy stanowią stronę wykonawczą w procesie powstawania dźwięków, zatem dokładna obserwacja procesu artykulacji głosek dostarcza badającemu istotnych informacji, dotyczących mechanizmu ich powstawania. Percepcja wzrokowa jest niezbędnym elementem badania logopedycznego, zwłaszcza przy minimalnej deformacji głosek, niesłyszalnej dla ucha. Przykładem może być nienormatywna realizacja fonemu /l/ na górnych zębach słuchowo praktycznie nie do rozróżnienia z normatywną artykulacją. Zaobserwowana nieprawidłowość nasuwa wiele pytań. Dlaczego pacjent nie unosi języka do dziąsła? Czy wynika to np. z ankyloglosji, wady zgryzu? A może istnieją inne czynniki uniemożliwiające wzniesienie czubka języka? Odpowiedzi na te pytania mogą stać się kluczem do właściwej diagnozy logopedycznej. Pozostałe drogi badania poszczególnych kategorii cech fonetycznych prezentuje D. Pluta- Wojciechowska, która oprócz wzroku i słuchu wymienia dotyk, wykorzystywany podczas badania 44 Należy zaznaczyć, że podczas stosowania metody słuchowej rozumianej jako audytywna ocena realizacji fonemów głoskowych korzystano również z analizy dźwięku mowy dziecka zarejestrowanej na danym nośniku. (Baudoin de Courtenay 1974; Demel 1959; Zarębina 1965, 1994; Mystkowska 1970; Brajerski 1967; Bartkowska 1968; Łobacz 1996; Styczek 1973, 1979; Kania 1982; Sołtys-Chmielowicz 2008; Kaczmarek 1953; Smoczyński 1955). 45 B. Ostapiuk jako pierwsza zaczęła zwracać uwagę na słuchowo-wzrokową ocenę jakości dźwięków (Ostapiuk 1997, 2008, 2013b), rozwinięciem tego sposobu badania jest wielozmysłowa ocena w ujęciu D. Pluty- Wojciechowskiej (2013, 2015, 2017). 32

lokacji, rezonansowości oraz sonantyczności, jak również pewne eksperymentalne próby (próba Czermaka i Gutzmana) do badania np. rezonansu nosowego (Pluta-Wojciechowska 2013, 2017). Dopiero zastosowanie wielozmysłowej diagnozy nienormatywnych cech fonetycznych badanych fonemów, wraz z badaniem innych czynników wpływających na przyswajanie mowy, pozwala na właściwe zaprogramowanie oraz wyznaczenie celów terapii logopedycznej. 1.9. Przegląd badań dotyczących dysfunkcji mowy w przypadku zaburzeń oddychania 46 Pewne doniesienia dotyczące dysfunkcji oddychania oraz połykania możemy odnaleźć zarówno w literaturze ortodontycznej (Dominik 1999; Łabiszewska-Jaruzelska 1997; Karłowska 2009; Proffit, Fields i in. 2009), jak i otolaryngologicznej (Pruszewicz 1992; Iwankiewicz 1991; Becker i in. 1999). Ortodoncja, zajmująca się rozpoznawaniem oraz leczeniem wad zgryzu, dysfunkcję oddychania ujmuje przez pryzmat rozrostu układu stomatognatycznego, Z kolei literatura otolaryngologiczna dysfunkcję oddychania ujmuje z punktu widzenia rozpoznawania oraz leczenia chorób uszu, nosa i gardła. Logopedia, jako dziedzina nauki, zajmująca się rozpoznawaniem oraz leczeniem wad wymowy, poświęca wiele uwagi funkcji oddychania w aspekcie rozwoju artykulacji. Pierwsze doniesienia dotyczące badania mowy dzieci przedszkolnych można odnaleźć w publikacjach z lat sześćdziesiątych oraz siedemdziesiątych (Demel 1959; Bartkowska 1968; Mystkowska 1970). Badania mowy, które stały się fundamentem późniejszego rozwoju myśli naukowej logopedii, były dość ogólne. Nie wskazano związków przyczynowo- skutkowych nieprawidłowych artykulacji poszczególnych głosek. Można również zauważyć brak wskazania konkretnych grup fonemów spółgłoskowych, które były nieprawidłowo realizowane. Ponadto badania jakości wymowy nie były prowadzone przez logopedów, tylko przez nauczycieli lub lekarzy. Ciekawe badania, podejmujące tematykę jakości wymowy w odniesieniu do funkcji oddychania oraz połykania, można odnaleźć w rozprawie Bohdana Mackiewicza pt. Dysglosja jako jeden z objawów zespołu oddechowo-połykowego (Mackiewicz 2002). W badaniach uczestniczyły osoby w wieku od 3. do 15 roku życia z zauważalnie otwieranymi ustami w nocy z wszystkimi objawami zachowań i patologii oddechowej (Mackiewicz 2002). Jak podkreśla autor, 46 Niniejszy rozdział napisano na podstawie artykułu pt. Przegląd badań dotyczących dysfunkcji mowy związanych z zaburzeniami oddychania (Malicka 2017). Ze względu na układ chronologiczny zachowano przyjętą kolejność prezentacji przeglądu badań. 33

ustny tor oddychania powodujący patofizjologię języka współwystępuje z zaburzeniami układu stomatognatycznego oraz wadliwą artykulacją. Niestety w tych badaniach nie uwzględniono wszystkich czynników, powodujących ograniczoną pracę języka (np. długości wędzidełka językowego), co mogłoby mieć znaczący wpływ na ich wyniki. 47 Pewne spostrzeżenia dotyczące dysfunkcji oddychania formułuje Ewa Stecko. Niniejsze uwagi dotyczą wczesnej interwencji logopedycznej. Funkcja oddechowa oraz fonacyjna kształtujące się już w okresie życia płodowego mają istotny wpływ na późniejszy rozwój mowy dziecka. Autorka zwraca również uwagę, że istotny wpływ na rozwój warunków anatomicznych jamy ustnej oraz mowy mają takie czynności, jak jedzenie z łyżeczki, picie oraz oddychanie (Stecko 2002). Zaburzony tor oddechowy może niekorzystnie wpływać na pozycję języka podczas połykania oraz artykulacji. Jednym z badaczy, który również zwrócił uwagę na dysfunkcję oddychania, jest Bronisław Rocławski (2010). Jak komentuje autor, najczęstszą przyczyną mowy bezdźwięcznej są kłopoty z oddychaniem, a nie ze słyszeniem. Dzieci z tą wadą oddychają przez usta, a nie nosem (Rocławski 2010). Słabe ciśnienie powietrza nie jest w stanie wprawić fałdy głosowe w ruch. W opinii Racławskiego fonemy samogłoskowe oraz półotwarte (sonorne) nie ulegają zaburzeniu dźwięczności. Dzieje się tak dlatego, że struny głosowe łatwiej jest wprowadzić w ruch, gdy w nasadzie jest niewielka przeszkoda. 48 Co więcej, w opinii badacza, niewłaściwa pozycja spoczynkowa języka wywołująca różne wady wymowy jest spowodowana dysfunkcją oddychania oraz połykania. Tematyka dysfunkcji oddychania została również podjęta przez E. Jeżewską-Krasnodębską (2011). W badaniach własnych wzięło udział 510 pacjentów rozpoczynających edukację szkolną z zaburzeniami artykulacyjnymi uwarunkowanymi obwodowo, bez uszkodzeń słuchu fizycznego oraz zaburzeń słuchu fonemowego. Należy podkreślić, że badania słuchu były orientacyjne, co nie dało pełnego obrazu stanu fizycznego słuchu badanych 49. Ponadto badaniami objęto dzieci 7-letnie z zakończonym rozwojem mowy. Taki był oczywiście zamiar E. Jeżewskiej- Krasnodębskiej, ale do gabinetów logopedycznych najczęściej trafiają dzieci w okresie przedszkolnym, których artykulacja jest w fazie rozwoju (Malicka 2017). Uwzględnienie profilaktyki logopedycznej pozwala na wczesną interwencję logopedyczną, tak niezbędną w okresie rozwoju dziecka. 47 Badania B. Ostapiuk (2002b; 2013a) pokazują, jak duży wpływ na pracę języka podczas wymowy ma długość wędzidełka językowego. 48 Jak podaje B. Rocławski - L. Zabrocki odnotował takie zjawiska w różnych językach (Rocławski 2010). 49 Jak podaje literatura foniatryczna, takie badanie można zaliczyć do subiektywnych (Śliwińska Kowalska 2005). 34

Ciekawe rozważania dotyczące wad wymowy w aspekcie zaburzeń układu oddechowego można odnaleźć w rozprawie doktorskiej J. Trzaskalik. W badaniu wzięło udział 261 dzieci w wieku 6 lat. Co ważne 47% spośród badanych pacjentów miało objawy niedrożności nosa, a 22% dysfunkcję oddychania. Należy podkreślić, że badanie artykulacji było przeprowadzone metodą słuchową przez dwóch niezależnych logopedów 50, a tak istotne dla pełnej diagnostyki logopedycznej badanie funkcji połykania oraz ocena długości wędzidełka językowego - zostały pominięte. Ponadto ocena budowy anatomicznej jamy ustnej nie objęła zmian jakościowych. Pomimo tych zastrzeżeń badania Joanny Trzaskalik są ważnym źródłem ukazującym zależności pomiędzy nieprawidłowym torem oddychania a wadami wymowy u dzieci (Malicka 2017). Co istotne, jak stwierdza autorka badania potwierdziły sugestie i spostrzeżenia wielu logopedów, że niewłaściwy sposób oddychania może być przyczyną interdentalnych realizacji fonemów (Trzaskalik 2012). W literaturze logopedycznej można również odnaleźć ciekawe badania D. Pluty- Wojciechowskiej (2013) dotyczące częstości występowania nieprawidłowości artykulacyjnych w aspekcie zaburzeń oddychania, pozycji spoczynkowej języka oraz połykania. Według badaczki nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka podczas dysfunkcji oddychania może być czynnikiem determinującym pracę narządu żucia, co może przekładać się na pracę języka podczas artykulacji (Pluta-Wojciechowska 2013). W badaniach wzięło udział 40 pacjentów, zarówno dzieci, jak osób dorosłych ze sprzężonymi wadami anatomicznymi. Ponad połowa z nich prezentowała nieprawidłowy wzorzec pozycji spoczynkowej języka podczas oddychania fizjologicznego. Na podstawie przeprowadzonych analiz autorka wysnuła wnioski, które sugerują współwystępowanie zaburzeń badanych czynności prymarnych z wadami zgryzu i ankyloglosją oraz wadami wymowy (Pluta-Wojciechowska 2013). Inne analizy dysfunkcji oddychania oraz połykania w aspekcie zaburzeń artykulacyjnych można odnaleźć we wstępnych badaniach dzieci w wieku przedszkolnym I. Malickiej (2014). Na podstawie przeprowadzonych badań można wstępnie wysnuć wniosek, że nieprawidłowe oddychanie w znaczny sposób przekłada się na niepoprawną pozycję spoczynkową języka, co skutkuje niewłaściwym połykaniem (Malicka 2014). Przytoczone badania dotyczyły grupy zaledwie 10 osób, nie zawierają również analiz statystycznych, zatem można je uznać za pilotażowe. 50 O badaniu realizacji fonemów pisze D. Pluta Wojciechowska, która w swych badaniach posłużyła się metodą analityczno-fonetyczną z wykorzystaniem ścieżki słuchowo-wzrokowo-eksperymentalnej (Pluta Wojciechowska 2013). 35

Z kolei analizy B. Sambor dotyczą nieprawidłowej pozycji spoczynkowej języka oraz funkcji połykania u osób dorosłych (Sambor 2014-2015). Zaprezentowany opis wadliwych wzorców połykania oraz pozycji spoczynkowej języka jest pewną kontynuacją badań przeprowadzonych przez D. Plutę-Wojciechowską. Co ważne, jak podkreśla badaczka, niektóre niepożądane cechy fonetyczne w realizacjach fonemów zębowych i miękkich, takie jak: międzyzębowość, przyzębowość i dorsalność, wydają się ściśle powiązane z poszczególnymi zaburzonymi wzorcami motoryki pierwotnej (Sambor 2014/2015). Obszerna badania obejmujące 206 osób dotyczące realizacji fonemów spółgłoskowych znalazły swój wyraz w rozprawie doktorskiej B. Sambor, gdzie można odnaleźć szczegółową analizę wymowy młodych adeptów sztuki teatralnej w odniesieniu do procesów biologicznych wpływających na wymowę studentów (Sambor 2017). Jak komentuje badaczka, zaprezentowane wyniki pozwalają na potwierdzenie hipotezy, że częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemów, a także ich charakterystyczne cechy uzależnione są od warunków anatomicznoczynnościowych przestrzeni ustno-twarzowej badanych osób [ ] (Sambor 2017, s. 223). Pomimo wielu wzmianek w literaturze przedmiotu, dotyczących dysfunkcji oddychania oraz jej wpływu na artykulację, nadal brakuje dokładnych badań dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym opisujących oraz systematyzujących zaburzenia artykulacyjne. Wymienione analizy różnią się od siebie doborem grupy badawczej oraz przyjętą metodologią badania. 36

II. Metodologiczne podstawy badań 2.1. Przedmiot i cele badań Referowane w dysertacji badania dotyczą realizacji polskich fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację, modalność, rezonansowość oraz sonantyczność występujących u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym z dysfunkcją oddychania oraz połykania. W niniejszych analizach przyjęto system fonologiczny języka polskiego za Bronisławem Rocławskim, obejmujący 37 fonemów, z czego 8 z nich stanowią fonemy samogłoskowe, 28 spółgłoskowe 51 oraz fonem zerowy (Rocławski 2010 ) 52. W pracy wykorzystano nazwy oraz opisy wadliwie realizowanych fonemów spółgłoskowych stosowanych przez L. Konopską, B. Ostapiuk oraz D. Plutą- Wojciechowską i B. Sambor. W przypadku występowania innych, a nieopisanych przez badaczy wadliwych cech fonetycznych przedstawiono własne propozycje terminów. 53 Teoretyczne cele badań: 1. Poznanie częstotliwości występowania nienormatywnych realizacji fonemów spółgłoskowych 54 ze względu na lokację, modalność, rezonansowość oraz sonantyczność u dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym z dysfunkcją oddychania połykania, i 2. Ustalenie nienormatywnych sposobów realizacji fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację, modalność, rezonansowość oraz sonantyczność, a także zbadanie częstości ich występowania, 51 W związku z różnym sposobem opisu miejsca czubka języka podczas realizacji fonemów /s, z/ - dyskutowanym wśród logopedów - za ich normatywną realizację uznano opis zaprezentowany przez B. Rocławskiego (2010). 52 W niniejszej pracy przyjęto system B. Rocławskiego, jednak korzystano również z opisów B. Wierzchowskiej oraz M. Dłuskiej. 54 W analizie wyników badań skupiono się na realizacji fonemów spółgłoskowych, jednakże autorka dostrzegała w toku badań nienormatywne realizacje fonemów samogłoskowych, polegające głównie na niskiej pozycji języka, a także zaburzeniach rezonansu. Dokładna analiza wyników badań zostanie przedstawiona w innym opracowaniu. 37

3. Uzyskanie wiedzy na temat ewentualnej zależności pomiędzy nienormatywnymi realizacjami fonemów spółgłoskowych a warunkami anatomiczno-czynnościowymi oraz wieku dziecka. Praktyczne cele badań: 1. Dopełnienie podstaw do logopedycznej diagnozy osób z dysfunkcją oddychania i połykania oraz zaburzeniami realizacji fonemów, 2. Ustalenie potrzeb badanej grupy dzieci w zakresie usprawniania czynności prymarnych. Upowszechnienie wyników badań wśród logopedów oraz specjalistów innych dziedzin zajmujących się leczeniem dzieci z ustnym torem oddychania oraz dysfunkcją połykania. 2.2. Problemy oraz hipotezy badawcze W niniejszej pracy naukowej wyznaczono główne oraz szczegółowe problemy i hipotezy badawcze (por. tabela nr 1), co pozwoliło na uzyskanie informacji dotyczących artykulacji u dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym z dysfunkcją oddychania i połykania. Ustalenie problemów oraz hipotez badawczych pozwoliło na zaprojektowanie badań, przeprowadzenie ich oraz opracowanie wyników badań, jak również wysunięcia wniosków. Tabela 1. Główne i szczegółowe problemy i hipotezy badawcze Główny problem badawczy I. Czy zachodzą zależności (a jeśli tak, to jakie) pomiędzy dysfunkcją oddychania i połykania u dzieci w wieku od 3,5 r.ż. do 8,11 r.ż. a jakością realizacji fonemów spółgłoskowych języka polskiego pod względem miejsca artykulacji.? Szczegółowe problemy badawcze 1. Jaka jest częstotliwość występowania poszczególnych zaburzeń anatomicznoczynnościowych przestrzeni orofacjalnej u badanych dzieci z dysfunkcją oddychania i połykania w grupach I-III? Główna hipoteza badawcza I. Autorka zakłada, że dysfunkcja oddychania i połykania u dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym ma związek z jakością realizacji fonemów spółgłoskowych języka polskiego pod względem miejsca artykulacji Szczegółowe hipotezy badawcze 1. Autorka niniejszej rozprawy przypuszcza, że u większości badanych osób występują nieprawidłowości anatomiczne w budowie jamy ustnej w postaci: skróconego wędzidełka językowego wady zgryzu wysoko wysklepionego podniebienia twardego Badaczka przypuszcza, że w przypadku zaburzeń przebiegu czynności prymarnych największy procent nieprawidłowości dotyczy dysfunkcji oddychania oraz połykania. 38

2. Jaka jest częstotliwość występowania nieprawidłowości zdrowotnych badanych pacjentów, a także zaburzeń percepcji słuchowej w badanej populacji oraz grupach I-III? 3. Jaka jest częstość współwystępowania wybranych wad anatomicznych wraz z dysfunkcją oddychania podczas snu? 4. Jaka jest częstość współwystępowania nieprawidłowego wzorca połykania wraz z dysfunkcją oddychania podczas snu? 5. Które fonemy/grupy fonemów spółgłoskowych są najczęściej realizowane nienormatywnie pod względem lokacji i/lub modalności? 6. Czy istnieje związek pomiędzy nienormatywną realizacją poszczególnych fonemów/grup fonemów spółgłoskowych a warunkami anatomicznymi przestrzeni jamy ustnej oraz przebiegiem czynności prymarnych? 7. Jaka jest częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemów dźwięcznych ze względu na sonantyczność i czy jest to związane z wiekiem pacjentów? 8. Jaka jest częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemów /m, n, ń/ ze względu na rezonansowość i czy jest to związane z wiekiem pacjentów? 2. Autorka niniejszej rozprawy przypuszcza, że w badanej populacji występują nieprawidłowości związane ze stanem zdrowia pacjenta, bowiem do analiz badawczych były brane pod uwagę dzieci z dysfunkcją oddychania oraz połykania. Badaczka zakłada, że największy procent występowania nieprawidłowości związanych ze zdrowiem pacjenta dotyczy osób z niedrożnością jamy nosowej i/lub nosowo-gardłowej oraz przerostem adenoidalnym. W przypadku występowania zaburzeń słuchu fizjologicznego oraz percepcji słuchowej, badaczka zakłada, że największy procent występowania nieprawidłowości dotyczy osób z zaburzeniami słuchu fizjologicznego, a wraz z wiekiem stan słuchu fizycznego oraz percepcji słuchowej ulega poprawie. 3. Autorka niniejszej rozprawy zakłada, że istnieją pewne tendencje do współwystępowania wybranych cech anatomicznych, takich jak budowa podniebienia czy zgryzu wraz z nieprawidłowym oddychaniem podczas snu. 4. Badaczka zakłada, że istnieje zależność między występowaniem dysfunkcji oddychania podczas snu a niewłaściwym ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego. 5. Autorka przypuszcza, że najczęstszym zniekształceniom ulegają realizacje fonemów dentalizowanych i sonornych, a następnie dziąsłowych, zębowych niedentalizowanych, najrzadziej zaś dwuwargowych, wargowozębowych oraz tylnojęzykowych. 6. Autorka niniejszej rozprawy zakłada, że istnieje związek pomiędzy wadliwą realizacją poszczególnych fonemów spółgłoskowych a niektórymi uwarunkowaniami anatomicznymi przestrzeni orofacjalnej oraz przebiegiem wybranych czynności prymarnych. 7. Badaczka przypuszcza, że częstość występowania dyssonantyczności przy realizacji fonemów /b, v, z, ʒ, ž, ǯ, d, ź, ӡ, g / jest istotnie statystycznie związana z wiekiem osób badanych, a ilość nieprawidłowych realizacji fonemów pod względem sonantyczności maleje wraz z wiekiem pacjentów. 8. Autorka zakłada, że zaburzenie rezonansu nosowego dotyczy wszystkich badanych grup wiekowych, a ilość nieprawidłowych realizacji fonemów pod względem rezonansowości maleje wraz z wiekiem. 39

2.3. Definicje W niniejszej rozprawie przyjęto następujące definicje: o czynności prymarne 55 oddychanie oraz przyjmowanie pokarmów i picia (kształtujące się na bazie motoryki pierwotnej), ale także rozwój [ ] innych niewerbalnych czynności kompleksu ustno-twarzowego, takich jak na przykład mimika twarzy, autostymulacja, autobadanie, autoeksperymentowanie i autozabawy orofacjalne, odczuwanie doznań płynących z jamy ustnej, konstytuujących wraz z układem nerwowym ruchową bazę mowy w różnym zakresie i wymiarze: w okresie prenatalnym, w okresie postnatalnym [ ] (Pluta- Wojciechowska 2011, s.125). o warunki anatomiczne strukturalne uwarunkowania artykulacji - budowa jamy ustnej (warg, łuków zębowych, języka, wędzidełka języka, podniebienia twardego oraz miękkiego), jamy nosowej (przegroda nosowa) oraz nosowo-gardłowej (pierścień Waldeyera, zwarcie podniebienno-gardłowe), 56 o warunki czynnościowe funkcjonalne uwarunkowania artykulacji, czyli główne czynności prymarne oddychanie, pobieranie pokarmów oraz picie, a także obecność ewentualnych parafunkcji, o fonem prototyp//wzorzec//najlepszy przykład kategorii fonologicznej dla właściwych sobie allofonów (w poznawczym aspekcie języka) i głosek funkcjonalnie czynnych (w komunikacji językowej, w dźwiękowym, brzmieniowym aspekcie języka) (Nowakowska -Kempna 2000, s. 75), o głoska artykułowane dźwięki mowy (Strutyński, s. 28), o grupa fonemów głoskowa reprezentacja zbioru fonemów spółgłoskowych posiadających te same cechy artykulacyjne pod względem np. miejsca i/lub sposobu artykulacji, dźwięczności oraz rezonansu nosowego, o normatywna realizacja fonemu realizacja fonemu pod względem lokacji, modalności, rezonansowości i sonantyczności zgodna z przyjętym systemem fonetyczno-fonologicznym języka polskiego, 55 Definicja czynności prymarnych oraz omówienie głównych czynności prymarnych została przedstawiona w rozdziale 1.6. 56 Budowa jamy nosowej oraz nosowo- gardłowej była oceniana za pomocą specjalistycznego badania laryngologicznego, budowa jamy ustnej oceniana była w toku badania logopedycznego. 40

o nienormatywna realizacja fonemu realizacja fonemu pod względem lokacji i/lub modalności, i/lub rezonansowości, i/lub sonantyczności odmienna od przyjętego systemu fonetyczno-fonologicznego języka polskiego. Nazwy nienormatywnych cech fonetycznych 57 : o alokacja brak realizacji fonemu (Pluta-Wojciechowska 2010, s. 108), o apikalność inaczej kontakt końca języka z podniebienną powierzchnią górnych siekaczy (Konopska 2007, s. 47), o apikalno- koronalno- dentalność - czubek języka znajduje się w okolicach koron górnych zębów siecznych, o bierność warg niepełne zwarcie mięśnia okrężnego warg przejawiające się słabą ruchomością warg lub tylko wargi górnej, o boczne ruchy żuchwy laterotruzyjne ruchy żuchwy podczas artykulacji (Sambor 2017, s. 67), o dentalność kontakt przedniej części języka z górnymi siekaczami (Ostapiuk 1997, s. 129; Pluta- Wojciechowska 2010, s.106) o doprzednie ruchy żuchwy protruzyjne ruchy żuchwy przekraczające linię zwarcia siekaczy podczas artykulacji (Sambor 2017, s.67), o dorsalność wzniesienie dorsalnej części języka przy niewzniesionym apeksie (Konopska 2007, s. 47), o dwuwargowość kontakt dwuwargowy, o dysmedialność niepośrodkowe ułożenie języka lub warg (Ostapiuk 1997, s.131), o dyskluzywność określane jako przeciwieństwo wybuchowego pokonania kontaktu typu zwartego w jamie ustnej (Ostapiuk 1997, s. 131), o itowość itowy układ języka (Rocławski 2010), o międzyzębowość dwustronny kontakt języka z powierzchnią zgryzową górnych oraz dolnych zębów (Pluta-Wojciechowska 2010, s. 106), o tylnojęzykowość kontakt tylnej części języka z podniebieniem miękkim (Pluta- Wojciechowska 2010, s. 107), o wargowo-zębowość- właściwym ułożeniem języka oraz nieprawidłowym brzmieniem głoski w wyniku dodatkowej szczeliny uzyskanej za pomocą dolnej wargi oraz górnych siekaczy (Konopska 2007, s. 47), 57 W przypadku gdy występowały subkategorie wyróżnionych głównych wadliwych cech fonetycznych, odpowiednie objaśnienia będą przedstawione przy okazji relacji wyników badań. 41

o zaburzenie wibracji prawidłowe przedniojęzykowo-przydziąsłowe ułożenie języka przy zaburzonej wibracji, o zadziąsłowość kontakt praedorsalnej części języka z granicą tylnej części dziąseł i początkiem preapalatum (Pluta- Wojciechowska 2010, s.107). 2.4. Zmienne i wskaźniki W niniejszej analizie badawczej za zmienne niezależne uznano warunki anatomiczne jamy ustnej, stan zdrowia pacjenta, słuch oraz percepcję słuchową, czynności prymarne, jak również sprawność narządów mowy. Z kolei zmienne zależne to realizacja polskich fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację, modalność, sonantyczność oraz rezonansowość. Za normatywne realizacje polskich fonemów spółgłoskowych uznano te, które są zgodne z przyjętą w niniejszej pracy normą fonetyczno-fonologiczną języka polskiego, biorąc pod uwagę system fonetyczno-fonologiczny B. Rocławskiego, natomiast za nienormatywne realizacje uznano te, które są niezgodne z przyjętą normą systemu fonetyczno-fonologicznego. Za ograniczenia badania można uznać: brak specjalistycznych badań dotyczących oceny płaszczyzny zgryzowej oraz ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego u dzieci, jak również oceny gryzienia oraz żucia pokarmów, dokładnego (z zastosowaniem obiektywnego instrumentarium) przebiegu połykania oraz obiektywnej oceny za pomocą specjalistycznych urządzeń pozycji spoczynkowej języka; specyficzny dobór grupy - dzieci z ustnym torem oddychania, będące przed planowanym zabiegiem chirurgicznym adenotomii i/lub tonsillektomii z niejednokrotnie towarzyszącym zabiegiem drenażu uszu. Wyniki badań nie odzwierciedlają warunków anatomiczno-czynnościowych i sposobu realizacji polskich fonemów dla całej populacji dzieci w wieku przedszkolnymi i wczesnoszkolnym. brak dokładnych analiz zaburzeń percepcji słuchowej w konstytuowaniu się nienormatywnych realizacji fonemów problem wymaga dalszych badań. 42

Do zmiennych zakłócających można zaliczyć: subiektywne dane uzyskane w wyniku wywiadu z rodzicami badanych dzieci, dotyczące gryzienia oraz żucia pokarmów; subiektywne informacje zebrane na podstawie obserwacji badanych podczas diagnozy logopedycznej, dotyczące pozycji spoczynkowej języka oraz połykania 58 ; przebyte lub trwające leczenie ortodontyczne; przebyta lub trwająca terapia logopedyczna; okresowe niedosłuchy przewodzeniowe do 30dB- 40dB. 2.5. Teren badań i dobór próby Badania realizacji polskich fonemów spółgłoskowych u dzieci w wieku od 3,5 r.ż. do 8,11 r.ż. autorka przeprowadziła w latach 2014-2017 w krakowskim Szpitalu im. S. Żeromskiego na Oddziale Otolaryngologicznym, jak również w Klinice Laryngologiczej Larmed w Krakowie. 59 Do badań wyselekcjonowano 89 osób w wieku od 3,5 r.ż. do 8,11 r.ż. z dysfunkcją oddychania podczas snu 60. Z badań wykluczono osoby: z niepełnosprawnością intelektualną, z zaburzeniami komunikacji językowej 61, z niedosłuchem większym niż 30dB-40dB, z mózgowym porażeniem dziecięcym, z dysartią, z makroglosją, z niepłynnością mowy oraz giełkotem, z rozszczepem podniebienia oraz dzieci bilingwalne, przedwcześnie urodzone lub komplikacjami podczas porodu. 58 Dodatkowa informacją dotyczącą przebiegu czynności połykania fizjologicznego była opinia dziecka, którego zadaniem było określenie, gdzie znajduje się język podczas przełknięcia. 59 Niniejsze placówki wyraziły zgodę na podanie ich nazw. 60 Badanie laryngologiczne za pomocą nazofiberoskopu pozwoliło na wyselekcjonowanie grupy dzieci z dysfunkcją oddychania, które w dalszym ciągu zostały objęte diagnozą logopedyczną. 61 Np. autyzm, mutyzm, schizofazja itp. 43

2.6. Procedura diagnostyczna W toku diagnozy logopedycznej 62 zastosowano 63 : 1. obserwację dziecka obserwacja polegała na ocenie funkcjonowania psychoruchowego dziecka, jak również ocenie kontaktu z badającym; 2. wywiad z rodzicem dziecka - dotyczył on informacji zawartej w karcie badania logopedycznego (karta znajduje się w aneksie) na temat dotychczasowej terapii logopedycznej, rozwoju badanego (w tym przebiegu ciąży, czasu i sposobu karmienia dziecka, obecności parafunkcji) oraz stanu zdrowia dziecka (urazy, wypadki, choroby w tym choroby układu oddechowego, alergie, dolegliwości laryngologiczne: niedrożność jamy nosowo-gardłowej, przerost trzeciego migdałka i migdałków podniebiennych, niedosłuch), a także rozwoju mowy oraz rozwoju motorycznego; 3. ocenę warunków anatomiczno-czynnościowych 64 ; 4. ocenę realizacji fonemów spółgłoskowych - logopedyczne badanie realizacji fonemów spółgłoskowych obejmowało swobodną rozmowę z dzieckiem, nazywanie obrazków, powtarzanie sylab za pomocą metody analityczno-fonetycznej z wykorzystaniem ścieżki słuchowo-wzrokowo-eksperymentalnej ( Pluta-Wojciechowska 2013, 2017); 5. badanie percepcji słuchowej: słuchu fonemowego, fonetycznego (Rocławski 2005) 65 ; 6. kartę badania logopedycznego na potrzeby badań naukowych autorka stworzyła własną kartę badania logopedycznego 66, potrzebną do zanotowania niezbędnych informacji o pacjencie, jak również w celu zapisania wyniku badania logopedycznego; 7. analizę dokumentów medycznych - dotyczyła ona wyników badań słuchu fizycznego (badanie słuchu było wykonywane przez audiologa); 62 Należy podkreślić, że czas badania jednego pacjenta wraz z uzyskaniem informacji na jego temat wynosił około 90 minut. 63 W niniejszej pracy zastosowano diagnozę zgodną ze współczesnym ujęciem Stanisława Grabiasa (2008, 2012). 64 Do badanych warunków anatomicznych można zaliczyć ocenę budowy: wędzidełka językowego wg testu B. Ostapiuk; warunków zgryzowych, podniebienia miękkiego oraz twardego, jak również ocenę anatomiczną jamy nosowej oraz nosowo-gardłowej przeprowadzoną przez laryngologa. Badanie warunków czynnościowych polegało na ocenie: czynności prymarnych, a więc: oddychania, połykania (por. Karłowska 2009; Mackiewicz 2002; Proffit, Fields i in. 2007), pozycji spoczynkowej języka, jak również ocenie czynności warg, podniebienia miękkiego za pomocą próby Czermaka, Gutzmana (Styczek 1979,;Pruszewicz 2000; Pluta- Wojciechowska 2014, 2017). 65 Słuch fonemowy badałam z wykorzystaniem zmodyfikowanych kart B. Rocławskiego (2005), gdzie dobierałam opozycje w zależności od stwierdzonego objawu. Słuch fonetyczny za pomocą rozpoznawania przez dziecko prawidłowej oraz nieprawidłowej wymowy poszczególnych głosek. Słuch fonetyczny badałam za pomocą rozpoznawania przez dziecko prawidłowej oraz nieprawidłowej wymowy poszczególnych głosek, uwzględniając objaw wadliwej wymowy. 66 Karta badania logopedycznego znajduje się w aneksie niniejszej pracy. 44

8. konsultację z laryngologiem. Wszystkie badane dzieci były poddane dokładnemu badaniu laryngologicznemu, które obejmowało ocenę drożności jamy nosowej i nosowo-gardłowej z zastosowaniem nasofiberoskopii, ocenę układu adenoidalnego. Każde badanie było omówione z lekarzem laryngologiem. Należy podkreślić, że przeprowadzenie diagnozy logopedycznej za pomocą metody analityczno-fonetycznej dało możliwość ustalenia, czy substytucje /r- l/; /š - s/; / š -ś/ są rozwojowe, czy mamy do czynienia z deformacją. W tym miejscu można przytoczyć słowa B. Ostapiuk, która zwraca uwagę na zastosowanie podczas diagnozy kryterium etiologicznego, co pozwala odsłonić wadliwy (patologiczny) wymiar tych dziecięcych substytucji, które - w przeciwieństwie do substytucji niewadliwych (rozwojowych) - nie przekształcają się w dorosłe, dojrzałe formy, lecz w deformacje. Niewadliwe substytucje wydają się takie same jak wadliwe (patologiczne) substytucje, ale to tylko fonemowe pozory uzyskane na podstawie jednostronnej oceny słuchowej (Ostapiuk 2013, s.12). 2.7. Metody statystyczne Do badań statystycznych zostały wykorzystane następujące testy: test dokładny chi 2 (chi-kwadrat) do oceny zależności między zmiennymi mierzonymi na nominalnym poziomie pomiaru, test dokładny Kołmogorowa- Smirnowa do porównania rozkładu zmiennej mierzonej na porządkowym poziomie pomiaru w dwóch grupach, test dokładny U Manna- Whitneya do porównania rozkładu zmiennej mierzonej na interwałowym poziomie pomiaru w dwóch grupach, test dokładny Kruskala- Wallisa do porównania rozkładu zmiennej mierzonej na porządkowym lub interwałowym poziomie pomiaru w więcej niż dwóch grupach, regresja logistyczna służy do określenia wpływu zmiennych niezależnych na zmienna zależną przyjmująca wartość dychotomiczną (0 lub 1). W związku z potrzebami analiz statystycznych w niektórych przypadkach dane uzyskane z badań poszczególnych aspektów oceny warunków anatomicznych czy realizacji fonemów zostały zagregowane. Ma to związek z koniecznością wygenerowania odpowiedniej liczby danych dla przeprowadzenia obliczeń statystycznych. Jeśli przyszłe badania będą obejmować większą populację najprawdopodobniej nie będzie potrzeby przeprowadzenia takiej agregacji. 45

Do zobrazowania wyników badań wykorzystano wykresy oraz tabele krzyżowe dla całej populacji i/lub dla poszczególnych grup wiekowych, w zależności od tego czy wyniki były istotne statystycznie. Tabela krzyżowa jest formą prezentacji uzyskanych wyników z badania, gdzie przedstawione są wyniki dla dwóch zmiennych, krzyżowo. Podczas prezentacji wyników badań z zastosowaniem regresji logistycznej szarym kolorem zaznaczono wyniki trudne do interpretacji z punktu widzenia modeli statystycznych. W niektórych przypadkach zaprezentowano też kilka możliwych modeli istotnych statystycznie, które ujmują różne kombinacje zmiennych, w wyniku czego mamy do czynienia z odmiennym opisem wyników badań. Prezentacja jednego modelu byłaby jednoznaczna z definitywnym rozwiązaniem, zwłaszcza gdy wśród analizowanych zmiennych niezależnych jest (niemal) wszystko co można podejrzewać o wpływ na zmienną zależną. Pokazując kilka modeli istotnych statystycznie można zaobserwować większą ilość zależności pomiędzy zmiennymi niezależnymi, a zmienną zależną. Ilość prezentowanych modeli jest uzależniona od wyników badań, które osiągnęły istotność statystyczną, stąd w niektórych przypadkach pokazano tylko jeden wybrany model regresji logistycznej. Za istotne statystycznie przyjęto wartości wynoszące p < 0,05. 46

III. Wyniki badań własnych W niniejszym rozdziale przedstawiono wyniki badań warunków anatomicznoczynnościowych badanych pacjentów, jak również rozkład częstości występowania problemów zdrowotnych wraz z zaburzeniem słuchu fizycznego oraz percepcji słuchowej u dzieci z dysfunkcją oddychania oraz połykania. W dalszej części opracowania zamieszczono wyniki badań, prezentujące rozkład częstości występowania wybranych cech anatomicznych i czynnościowych wraz z dysfunkcją oddychania. Zaprezentowane wyniki badań rankingów oraz subkategorii częstości występowania nienormatywnych realizacji fonemów/grup fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację i/lub modalność pozwoliły na ich usystematyzowanie w zakresie badanych grup wiekowych. W kolejnych rozdziałach przedstawiono wyniki badań realizacji poszczególnych fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację i/lub modalność, sonantyczność oraz rezonansowość w badanej populacji wraz z omówieniem i analizą uzyskanych wyników. Z poszczególnych grup spółgłosek wyodrębniono ze względu na miejsce artykulacji do analizy jeden fonem w kontekście jego realizacji. 3.1. Warunki anatomiczno-czynnościowe badanych dzieci 3.1.1. Wady anatomiczne jamy ustnej w badanej populacji Badaną populację (n=89) podzielono na trzy grupy wiekowe. Do grupy I zaliczono najmłodsze dzieci w wieku przedszkolnym od 3,5 r.ż. do 4,11 r.ż. W grupie II znalazły się dzieci w średnim wieku od 5 r.ż. do 6,1 1 r.ż. Najstarsza grupa obejmowała osoby w przedziale wiekowym od 7 r.ż. do 8,11 r.ż. Wszystkie badane osoby miały dysfunkcję oddychania i pozostawały w stałym leczeniu laryngologicznym. Na poniższym wykresie (nr 1) zaprezentowano częstość występowania poszczególnych wad anatomicznych jamy ustnej w badanej populacji (n = 89). Najczęstszą nieprawidłowością, jaką zauważono, była ankyloglosja, która wystąpiła u niemal 90% przebadanych pacjentów. Inną nieprawidłowością były wady zgryzu, które odnotowano w ponad 70% przypadków, oraz wysokie podniebienie 67, występujące u niemalże 70% przebadanych pacjentów. Należy podkreślić, że wymienione nieprawidłowości w budowie jamy ustnej były najczęściej powiązane ze sobą i mogły występować u jednego pacjenta jednocześnie w różnej konfiguracji (np. skrócone wędzidełko i/lub wada zgryzu wraz z nieprawidłową budową podniebienia twardego) albo też występować osobno 67 W niniejszych badaniach wszelkie nieprawidłowości w budowie podniebienia (wysokie podniebienie, gotyckie podniebienie), odmienne od oczekiwanych dla okresu rozwojowego (por. Karłowska 2009; Profitt, Fields i.in. 2009; Łabiszewska- Jaruzelska 1997; Dominik 1999) traktowano jako nieprawidłowe. 47

(np. ankyloglosja bez innych nieprawidłowości). Tylko u trzech osób w badanej populacji warunki anatomiczne, takie jak: wędzidełko języka, zgryz oraz budowa podniebienia były prawidłowe, co stanowi nieco ponad 3% badanej grupy pacjentów. Wykres 1. Częstość występowania wad anatomicznych jamy ustnej w badanej populacji ankyloglosja 88,8% wada zgryzu 72% wysokie podniebienie 69,7% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Źródło: opracowanie własne Ankyloglosja, czyli skrócenie wędzidełka językowego, występowała u niespełna 90% przebadanej grupy. Zaledwie 11,2 % badanej populacji miała wędzidełko w normie. Podczas badania logopedycznego uwzględniono trzystopniową skalę B. Ostapiuk, uwzględniającą stopień skrócenia wędzidełka językowego (Ostapiuk 2002): 68 o I stopień skrócone w stopniu nieznacznym, o II stopień skrócone w stopniu średnim, o III stopień skrócone w stopniu znacznym. Ze względu na zaprezentowane w dalszej części opracowania analizy statystyczne, osoby z prawidłową budową wędzidełka oraz wędzidełkiem skróconym nieznacznie zostały zagregowane do jednej grupy. Podobnej agregacji dokonano w przypadku osób ze skróconym wędzidełkiem w stopniu średnim oraz znacznym. Na poniższym wykresie (nr 2) zaprezentowano częstość występowania różnych typów wędzidełek w badanej grupie dzieci (n = 89). Największą część stanowią osoby ze skróceniem wędzidełka w stopniu nieznacznym (47,2%), Skrócone wędzidełko w stopniu średnim lub znacznym odnotowano u 41,6% badanej populacji (n = 89). Pozostała część osób, a więc 11,2%, miała wędzidełko prawidłowe. 68 W chwili obecnej logopedia dysponuje rozszerzoną skalą badania wędzidełka językowego zaproponowaną przez D. Plutę- Wojciechowską oraz B. Sambor (2016). 48

Wykres 2. Stan wędzidełka języka w badanej populacji 11,2% w normie 41,6% nieznacznie skrócone 47,2% skrócone średnio lub znacznie Źródło: opracowanie własne Rycina 1.Przykłady wędzidełek z ankyloglosją I, II oraz III stopnia ankyloglosja III stopnia ankyloglosja II stopnia ankyloglosja I stopnia Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Jak wspomniano wcześniej, u ponad 70% przebadanych pacjentów stwierdzono nieprawidłowe warunki zgryzowe (wykres nr 3). Nieprawidłowości związane z układem stomatognatycznym dotyczyły najczęściej zgryzu otwartego (19,1%), któremu zazwyczaj towarzyszyła międzyzębowa realizacja poszczególnych fonemów spółgłoskowych 69 wraz z nieprawidłowym, międzyzębowym lub dorsalnym, wzorcem połykania. Tylko u jednej osoby ze zgryzem otwartym występował nieprawidłowy typ połykania z tłoczeniem języka na górne zęby. 70 Kolejna grupa to osoby z wadą dotylną, która stanowiła 15,7% badanej populacji (n = 89). Tutaj dominował nieprawidłowy wzorzec połykania wraz z tłoczeniem języka na górne zęby. Z kolei zgryz ze stłoczeniem zębów zaobserwowano u 11,2% pacjentów biorących udział w 69 O związku pomiędzy nieprawidłową artykulacją a wadami zgryzu pisze w swych publikacjach L. Konopska (2007). 70 W przypadku wad anatomicznych, są również współwystępujące zaburzenia połykania. 49

badaniu. Na podstawie przeprowadzonych badań można odnotować, że wada ta najczęściej współwystępowała z tłoczeniem języka na dolne zęby podczas połykania fizjologicznego. Wśród wymienionej grupy osób można również zaobserwować prawidłowy wzorzec połykania. Wielopłaszczyznowe zaburzenia zgryzu stanowiące 11,2% badanej populacji, to występowanie kilku wad układu stomatognatycznego u jednego pacjenta jednocześnie, np. nadzgryz oraz towarzyszący temu zgryz stłoczony lub zgryz otwarty wraz z wadą poprzeczną lewostronną. Do pozostałych nieprawidłowości zgryzowych można również zaliczyć : wady doprzednie (5,6%), zgryzy głębokie (4,5%) oraz wady poprzeczne (4,5%). Prawidłowe warunki zgryzowe odnotowano u ponad 28% przebadanej populacji, przy czym tylko trzy osoby miały prawidłowy wzorzec połykania, a pozostałe prezentowały połykanie z tłoczeniem języka na dolne lub górne zęby oraz pomiędzy zęby. 71 Większość badanych z nieprawidłowymi warunkami zgryzowymi miała nieprawidłowo wysklepione podniebienie. Tylko 13 osób spośród badanych z wadą zgryzu (wada doprzednia, wada dotylna, wielopłaszczynowe zaburzenie zgryzu, protruzja górnych siekaczy oraz zgryz stłoczony) miało prawidłowo wysklepione podniebienie. Wykres 3. Warunki zgryzowe w badanej populacji prawidłowe warunki zgryzowe zgryz głeboki 11% 6% 16% 11% 5% 19% 28% 4% zgryz otwarty zgryz poprzeczny stłoczenie zebów wada dotylna wada doprzednia wielopłaszczyznowe zaburzenia zgryzu Źródło: opracowanie własne 71 Należy pamiętać, że w badaniu brały również udział osoby, które były w trakcie leczenia ortodontycznego, co również może zmieniać pozycję spoczynkową języka, a to z kolei może przekładać się na nieprawidłowy wzorzec połykania i wymowę. 50

3.1.2. Występowanie wad anatomicznych jamy ustnej w zależności od grupy Na podstawie przeprowadzonych analiz statystycznych nie wykazano istotnych różnic pomiędzy grupami wiekowymi badanej populacji (n = 89), dotyczących częstości występowania zaburzeń anatomicznych przestrzeni orofacjalnej, takich jak budowa podniebienia twardego, wędzidełko języka oraz zgryz. Poniżej zobrazowano rozkład częstości występowania wad zgryzu w badanych grupach wiekowych I-III (wykres nr 4 ): Ø w grupie I odnotowano 82% wad zgryzu Ø w grupie II zaobserwowano 59% wad zgryzu Ø w grupie III odnotowano 76% wad zgryzu Wykres 4. Rozkład częstości występowania wad zgryzu w grupach I-III grupa I grupa II grupa III 76% 82% 59% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Rozkład częstości występowania ankyloglosji w badanych grupach (por. wykres nr 5) jest bardzo podobny, a zatem: Ø skrócone wędzidełko języka w grupie I zaobserwowano u 89% badanych dzieci, Ø w grupie II - 90% osób miało ankyloglosję, Ø w grupie III skrócone wędzidełko stwierdzono u 86% badanych pacjentów. 51

Wykres 5. Rozkład częstości występowania ankyloglosjii w grupach I-III grupa I grupa II grupa III 86 89% 90% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Rozkład częstości występowania nieprawidłowej budowy podniebienia twardego (por. wykres nr 6) w grupach I-III przedstawia się następująco: Ø wysokie podniebienie w grupie I miało 68% badanych, Ø w grupie II było 66%osób z wysokim podniebieniem twardym, Ø w grupie III odnotowano 76% badanych pacjentów z nieprawidłową budową podniebienia. Wykres 6. Rozkład częstości występowania wysokiego podniebienia w grupach I-III grupa I grupa II grupa III 76% 68% 66% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 52

Wnioski Rozkład częstości występowania wad anatomicznych jamy ustnej u badanych pacjentów w grupach I-III jest porównywalny. Nieprawidłową budowę układu stomatognatycznego oraz podniebienia twardego stwierdzono u ponad 70% badanej populacji, z kolei skrócone wędzidełko występowało u niespełna 90% badanej populacji. Należy pamiętać, że niejednokrotnie wady anatomiczne nie były izolowane. Wadzie zgryzu najczęściej towarzyszyła nieprawidłowa budowa anatomiczna podniebienia twardego. Skrócone wędzidełko języka można było zaobserwować u większości badanych osób we wszystkich trzech grupach wiekowych. Podsumowując: Ø w I grupie odnotowano wady zgryzu u 82% badanych dzieci, 68% osób miało nieprawidłowo wysklepione podniebienie, a 89% skrócone w różnym stopniu wędzidełko języka ; Ø w grupie II ilość wad zgryzu była nieco mniejsza niż w młodszej grupie i stanowiła 59% badanych pacjentów; wysokie podniebienie odnotowano u 66% osób, a skrócone wędzidełko - u 90% dzieci; Ø w III grupie rozkład częstości występowania wad zgryzu (76%), wysokiego podniebienia (76%) oraz skróconego wędzidełka językowego (86%) jest porównywalny. Na podstawie badań można podejrzewać, że osoby z dysfunkcją oddychania niezależnie od wieku borykają się z podobnymi wadami anatomicznymi, takimi jak wady zgryzu, podniebienia, czy ankyloglosja. 72 3.1.3. Zaburzenia przebiegu wybranych czynności prymarnych w badanej populacji Na wykresie nr 7 zaprezentowano zaburzenia czynności prymarnych występujące w badanej populacji. Tak jak wspomniano (w części metodologicznej) wszystkie dzieci w wieku od 3,5 r.ż., do 8,11 r.ż., uczestniczące w badaniu, oddychały torem ustnym podczas snu (100% badanej populacji). Ponad połowę badanych pacjentów (70,8% badanej populacji) stanowiły dzieci oddychające torem ustnym również w ciągu dnia 73. Zaburzony wzorzec połykania prezentowało 91% pacjentów. Nieprawidłowy model karmienia w ontogenezie występował w grupie 63% dzieci stanowiących badaną populację. Prawie połowę stanowili pacjenci z nieprawidłową 72 Więcej informacji na ten temat można odnaleźć w literaturze ortodontycznej (Karłowicz 2009; Łabiszewska - Jaruzelska 1997; Profitt, Fields i.in. 2007; Dominik 1999). 73 Na temat przyczyn dysfunkcji oddychania patrz rozdział 1.6.2. 53

pozycją spoczynkową języka 74. Obecność parafunkcji stwierdzono u 37,1% badanej populacji. Do nieprawidłowych nawyków, odnotowanych w badanej grupie, można zaliczyć m.in.: ssanie poduszki, palca, zgrzytanie zębami, koszulek, nagryzanie dolnej wargi, ogryzanie przyborów do pisania. Do pozostałych zaburzeń czynności prymarnych należą nieprawidłowe żucie oraz gryzienie pokarmów 75 (25,8%), jak również niewłaściwa pozycja układania dziecka do snu 76 (21,3%). W badanej grupie nieprawidłowe oddychanie podczas mówienia 77 wystąpiło w przypadku 22,5% badanych osób. Wykres 7. Zaburzenia czynności prymarnych oraz oddychania podczas mówienia w badanej populacji 78 oddychanie torem ustnym w nocy zaburzony wzorzec połykania oddychanie torem ustnym w ciągu dnia nieprawidłowy model karmienia w ontogenezie nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka obecność parafunkcji nieprawidłowe gryzienie oraz żucie pokarmów zaburzone oddychanie podczas mówienia nieprawidłowe układanie dziecka do snu 0,00% 50,00% 100,00% 150,00% Źródło: opracowanie własne W dalszej części opracowania przedstawiono szczegółową statystykę wybranych czynności prymarnych, takich jak sposób oddychania w ciągu dni i w nocy oraz połykania, z rozkładem ich rodzajów. Te zmienne będą wykorzystane w dalszej analizie badań fonemów 74 W związku z doborem grupy badawczej (nieprawidłowy tor oddechowy podczas snu) należy przypuszczać, że prawdopodobnie większa liczba dzieci miała niewłaściwą pozycję spoczynkową języka, czego nie można było stwierdzić podczas badania logopedycznego. Zatem zmienna niezależna nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka jest wynikiem obserwacji podczas półtoragodzinnej diagnozy logopedycznej i może stanowić tzw. zmienną zaburzającą, o czym była mowa w rozdziale II. 75 Długość prowadzenia diagnozy logopedycznej uniemożliwiła dokładne zbadanie sposobu żucia oraz gryzienia pokarmów, zatem niniejsze informacje zdobyto na podstawie wywiadu z rodzicem dziecka (por. rozdział II). 76 W przypadku tej zmiennej, dotyczyło to zbyt wysokiego kładzenia dziecka do snu w okresie niemowlęctwa (por. rozdział II). 77 zaburzenie oddychania podczas mówienia rozumiem: nieharmonijny oddech, sapki, szybka męczliwość podczas mówienia. Z badania logopedycznego zostały wykluczone dzieci z niepłynnością mowy oraz podejrzeniem giełkotu (por. rozdział II). 78 Na jednym wykresie umieszczono zaburzenia czynności prymarnych wraz z zaburzonym oddychaniem podczas mówienia, aby zwrócić uwagę, że nieprawidłowe oddychanie podczas mówienia powiązane jest z dysfunkcją oddychania. 54

spółgłoskowych, pozostałe zmienne niezależne dotyczące przebiegu czynności prymarnych będą ujęte w wynikach regresji statystycznej. Wszystkie osoby uczestniczące w badaniu miały stałą lub okresową dysfunkcję oddychania podczas snu. Część z nich, niespełna 70% dzieci, zawsze oddychało nieprawidłowo podczas snu (stale), a pozostałe tylko okresowo 79, co zobrazowano na wykresie nr 8. Wykres 8. Oddychanie w nocy w badanej populacji 30,3% torem ustnym stale 69,7% torem ustnym okresowo Źródło: opracowanie własne Dysfunkcja oddychania w ciągu dnia u badanych pacjentów przedstawia się następująco: stała dysfunkcja oddychania występowała u 32,6% badanych dzieci, największą grupę badanych osób 38,2% stanowili pacjenci z okresową dysfunkcją oddychania, oddychanie prawidłowe cechowało 29,2% przebadanej populacji (por. wykres nr 9). Dysfunkcja oddychania najczęściej była uwarunkowana strukturalnie, np. w wyniku przerostu adenoidalnego. Tylko u pięciu osób (5,6%) odnotowano nieprawidłowy sposób oddychania wynikający z nawyku. 79 Np. podczas częstych infekcji górnych dróg oddechowych. 55

Wykres 9. Oddychanie w ciągu dnia w badanej populacji 29,2% 38,2% 32,6% torem ustnym stale torem ustnym okresowo oddychanie prawidłowe Źródło: opracowanie własne Na wykresie nr 10 zobrazowano częstość występowania poszczególnych wzorców połykania w badanej populacji. 80 Zaobserwowano następujące modele połykania (por. Mackiewicz 2002, Pluta-Wojciechowska 2013, Sambor 2017): tłoczenie języka na dolne zęby 42,7%, tłoczenie języka na górne zęby 16,9%, tłoczenie języka pomiędzy zęby 31,5%, dojrzały 9%. Wykres 10. Częstość występowania poszczególnych wzorców połykania w badanej populacji 31,5% 9% 16,9% 42,7% tłoczenie języka na dolne zęby tłoczenie języka na górne zęby tłoczenie języka pomiędzy zęby dorosły Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 80 Sposób badania połykania opisano w rozdziale II. 56

3.1.4. Występowanie zaburzeń przebiegu czynności prymarnych w zależności od grupy W zakresie częstości występowania dysfunkcji oddychania podczas snu zanotowano następujące wyniki badań (wykres nr 11): Ø w grupie I stała dysfunkcja oddychania wystąpiła u 64% badanych osób, zaś u 36% osób odnotowano okresową dysfunkcję, Ø w grupie II odnotowano 88% osób ze stale nieprawidłowym torem oddechowym, 12% stanowiły dzieci z okresową dysfunkcją oddychania, Ø w III grupie odnotowano 55% pacjentów ze stale nieprawidłowym torem oddechowym, a 45% z okresową dysfunkcją. Wykres 11. Częstość występowania dysfunkcji oddychania podczas snu w grupach I-III 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 88% 64% 55% 45% 36% 12% grupa I grupa II grupa III stała dysfunkcja oddechowa okresowa dysfunkcja oddychania Źródło: opracowanie własne na podstawie badań W przypadku rozkładu częstości występowania dysfunkcji oddychania w ciągu dnia w badanych grupach wiekowych odnotowano następujące wyniki (por. wykres nr 12): Ø w grupie najmłodszych dzieci dominującą cechą była okresowa dysfunkcja oddychania 39%, natomiast stała dysfunkcja wystąpiła u 36% badanych dzieci Ø w II grupie 44% stanowiły dzieci z okresową dysfunkcją oddychania, a u 34% stwierdzono stałą dysfunkcję Ø w grupie dzieci najstarszych stała dysfunkcja oddechowa wystąpiła u 41% dzieci, z kolei okresowa u 31% badanych pacjentów 57

Wykres 12. Częstość występowania dysfunkcji oddychania w ciągu dnia w grupach I-III 50% 40% 30% 20% 36% 39% 25% 34% 44% 22% 28% 31% 41% 10% 0% grupa I grupa II grupa III stała dysfunkcja oddechowa brak dysfunkcji oddychania okresowa dysfunkcja oddychania Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Na podstawie przeprowadzonych badań można zaobserwować, że częstość występowania nieprawidłowej pozycji języka podczas połykania fizjologicznego maleje wraz z wiekiem dzieci (por. wykres nr 13). Największy odsetek zaburzonego wzorca połykania można odnotować w I grupie (96%), z kolei w grupie dzieci najstarszych liczba ta wynosi 86%. Wykres 13. Częstość występowania zaburzonego wzorca połykania w grupach I-III 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 96% 91% 86% grupa I grupa II grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Wnioski Jak już wcześniej wspomniano, u wszystkich badanych dzieci stwierdzono ustny tor oddechowy podczas snu, a u większości z nich (70%) była to stała dysfunkcja oddychania. Nieprawidłowy tor oddechowy w ciągu dnia dotyczył 62% pacjentów. Ponadto większość dzieci (91%) miało nieprawidłowy wzorzec połykania. 58

W zakresie częstości występowania zaburzeń przebiegu czynności prymarnych w obrębie badanych grup I-III nie zanotowano różnic istotnych statystycznie. Jednak zaobserwowano, że stała dysfunkcja oddychania podczas snu występowała najczęściej w II grupie (88%). Pozostałe zmienne rozkładają się w podobnych proporcjach, a zatem: Ø 64% dzieci w grupie I miało stałą dysfunkcję oddychania podczas snu, pozostała część to osoby z okresową dysfunkcją; z kolei ustny tor oddychania w ciągu dnia dotyczył 75% badanych, a zaburzony wzorzec połykania obejmował 96% dzieci, Ø w grupie II odnotowano największy procent dzieci ze stale nieprawidłowym torem oddychania w nocy (88%); w ciągu dnia ilość ta wyniosła 78%. Nieprawidłowa pozycja języka podczas połykania fizjologicznego obejmowała 91% badanych pacjentów, Ø w III grupie odsetek dzieci stale oddychających przez usta w nocy był najmniejszy (55%). Z kolei 72% stanowiły dzieci z ustnym torem oddychania w ciągu dnia, a nieprawidłowy wzorzec połykania wystąpił u 86 % badanych dzieci. Poza powyższym zaobserwowano, że niektóre różnice pozostałych czynności prymarnych związane z wiekiem są dość wyraźne, np.: wysokie kładzenie dziecka do snu występuje dwukrotnie częściej w grupie dzieci w średnim wieku, niż w młodszej (tabela nr 0). Można również odnotować 15% różnicy w występowaniu parafunkcji między najmłodszą a najstarszą grupa. Parafunkcje, nawyki niepożądane wywołujące wady zgryzu oraz wymowy, mogą być obecne w każdej grupie wiekowej, jednak leczenie ortodontyczne lub logopedyczne rozpoczęte we wczesnym okresie dzieciństwa niejednokrotnie powoduje zmianę nasilenia nawyku. Kolejną wyraźną różnicą zmieniającą się wraz z wiekiem dziecka można zauważyć w występowaniu trudności w jedzeniu. Pomiędzy najstarszą i najmłodszą grupą występuje 25% różnicy. Na podstawie przeprowadzonych analiz można przypuszczać, że nasilenie trudności związanych z gryzieniem oraz odgryzaniem pokarmów maleje w zależności od wieku. 3.2. Przyczyny oddychania drogą ustną oraz stan słuchu fizjologicznego i percepcji słuchowej 3.2.1. Przyczyny oddychania drogą ustną Rozkład częstości występowania nieprawidłowości zdrowotnych (związanych z dysfunkcją oddychania) badanych dzieci przedstawia się następująco ( por. wykres nr14):: o niedrożność jamy nosowej i/lub nosowo-gardłowej stwierdzono u 94,4% badanej populacji, 59

o przewlekłe katary u 83,1% dzieci; o przerost adenoidalny - aż u 73% dzieci, o dolegliwości alergiczne u 52,8% badanych. Przerost migdałków podniebiennych występował u prawie 35% badanej populacji, zaś skrzywienie przegrody nosowej u 18% badanych pacjentów. Należy zaznaczyć, że wymienione przyczyny niedrożności jamy nosowej i/lub nosowo gardłowej najczęściej nie były izolowane, zatem jedno dziecko mogło mieć wszystkie wymienione zmienne lub część z nich w dowolnej konfiguracji. Wykres 14. Stan zdrowia (związany z dysfunkcją oddychania) dziecka w badanej populacji niedrożność jamy nosowej i/lub 94,4% obecność alergii 52,8% skrzywienie przegrody nosowej przewlekłe katary 18% 83,1% Serie1 przerost migdałków podniebiennych 34,8% przerost III migdałka 73% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Źródło: opracowanie własne Na wykresie nr 15 zaprezentowano częstość występowania niedrożności jamy nosowej i/lub nosowo-gardłowej w badanej populacji (n = 89), która rozkłada się następująco: okresowa niedrożność 51,7% stała niedrożność 42,7% Pozostałe osoby, stanowiące 5,6% badanej populacji, miały drożną jamę nosową i/lub nosowogardłową. 60

Wykres 15. Częstość występowania niedrożności jamy nosowej i/lub nosowo-gardłowej w badanej populacji 5,6% stała niedrożność 51,7% 42,7% okresowa niedrożność drożność Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 3.2.2. Przerost III migdałka a wiek badanych dzieci Poniższa tabela nr 2 przedstawia częstość występowania nieprawidłowości dotyczących stanu zdrowia pacjentów, związanych w stopniu istotnym statystycznie z wiekiem badanych. Na podstawie przeprowadzonych badań można wnioskować, że częstość występowania przerostu trzeciego migdałka zmienia się z wiekiem, co pokazuje tabela nr 2. Zatem można założyć, że występowanie przerostu adenoidalnego maleje od 7 roku życia. Liczba dzieci w najstarszej grupie bez przerostu trzeciego migdałka jest ponad dwukrotnie wyższa niż w młodszej grupie. Jest to potwierdzenie faktu, że zanik tkanki adenoidalnej następuje pomiędzy 8 a 12 rokiem życia. Pozostałe zmienne, takie jak przerost migdałków podniebiennych, przewlekłe katary, obecność alergii oraz drożność jamy nosowej i/lub nosowo-gardłowej, nie są istotne statystycznie w zakresie częstości występowania nieprawidłowości w stanie zdrowia badanej populacji (n = 89) z podziałem na grupy wiekowe. Tabela 2. Częstość występowania przerostu trzeciego migdałka odnotowane w badanej populacji z podziałem na grupy wiekowe Tabela krzyżowa Przerost III migdałka P = 0,031 nie tak Ogółem Wiek Grupa I Liczebność 5 23 28 % z Wiek 17,9% 82,1% 100,0% Grupa II Liczebność 6 26 32 % z wiek 18,8% 81,2% 100,0% Grupa III Liczebność 13 16 29 % z wiek 44,8% 55,2% 100,0% Ogółem Liczebność 24 65 89 % z wiek 27,0% 73,0% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 61

3.2.3. Zaburzenia percepcji słuchowej w badanej populacji U jednej drugiej pacjentów stwierdzono zaburzenia słuchu fizjologicznego 81 potwierdzone badaniem tympanometrycznym 82. Zaburzenia słuchu fonetycznego dotyczyły 32,6 % badanych osób, a słuchu fonemowego 83 22,5% dzieci, co przedstawia wykres nr 16. Spośród osób z zaburzeniem słuchu fizjologicznego ponad połowa miała tzw. okresowe niedosłuchy, wynikające z przebytych chorób oraz budowy anatomicznej trąbki słuchowej. Wśród osób z zaburzeniami słuchu fizjologicznego znajdowały się zarówno te z zaburzeniami słuchu fonemowego i/lub fonetycznego, jak również z prawidłową percepcją słuchową w tym zakresie. Podobnie było w grupie dzieci bez zaburzeń słuchu fizjologicznego. W tej grupie znajdowały się dzieci z zaburzeniem percepcji słuchowej lub z prawidłowym słuchem fonemowym i/lub fonetycznym. Wykres 16. Częstość występowania zaburzeń percepcji słuchowej w badanej populacji słuch fonetyczny 32,6% słuch fonemowy 22,5% Serie1 słuch fizjologiczny 50,6% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% Źródło: opracowanie własne 3.2.4. Zaburzenia percepcji słuchowej w zależności o grupy W zakresie częstości występowania zaburzeń słuchu fizycznego w grupach I III zaobserwowano, że w grupie dzieci najmłodszych najwięcej dzieci (57%) ma problem ze stanem słuchu fizycznego, z kolei w grupie najmłodszej odsetek dzieci z takimi problemami spada do 38% (wykres nr 17) 81 Poziom niedosłuchu przewodzeniowego występującego okresowo wynosił max. 30dB- 40dB, co było widoczne w obrazie tympanometrycznym. W związku z tym badania słuchu fonemowego i fonetycznego mogą nie odzwierciedlać stanu faktycznego istniejącego zaburzenia. 82 Obraz tympanometryczny uzyskiwany jest w audiometrii impedancyjnej należącej do rutynowych testów w diagnostyce audiologicznej (Śliwińska-Kowalska 2005) 83 Sposób badania słuchu fonetycznego zaprezentowano w rozdziale II. 62

Wykres 17. Rozkład częstości występowania zaburzenia słuchu fizycznego w badanych grupach I III 60% 57% 56% 50% 40% 38% 30% 20% 10% 0% grupa I grupa II grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań W zakresie występowania nieprawidłowości dotyczących stanu słuchu fonemowego, w badanych grupach zaobserwowano istotność statystyczną (tabela nr 3). Przedstawione analizy pokazują, że stan słuchu fonemowego zmienia się wraz z wiekiem, a mianowicie można założyć, że stan słuchu fonemowego polepsza się wraz z wiekiem badanych dzieci. W grupie dzieci najstarszych jest ponad 30% więcej dzieci z prawidłowym słuchem fonemowym w stosunku do dzieci najmłodszych. Tabela 3. Rozkład częstości występowania nieprawidłowości słuchu fonemowego odnotowane w badanej populacji z podziałem na grupy wiekowe Tabela krzyżowa Słuch fonemowy P=0,014 nieprawidłowy prawidłowy ogółem Wiek Grupa I Liczebność 11 17 28 % 39,3% 60,7% 100,0% Grupa II Liczebność 7 25 32 % 21,9% 78,1% 100,0% Grupa III Liczebność 2 27 29 % 6,9% 93,1% 100,0% Ogółem Liczebność 20 69 89 % 22,5% 77,5% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań W przypadku częstości występowania zaburzeń słuchu fonetycznego w obrębie badanych grup, również zaobserwowano tendencję malejącą w zależności od wieku. Otóż w grupie dzieci najstarszych procent osób z zaburzeniem słuchu fonetycznego wynosi 39%, a w grupie III 28% (wykres nr 18). 63

Wykres 18. Rozkład częstości występowania zaburzenia słuchu fonetycznego w badanych grupach I III 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 39% 31% 28% grupa I grupa II grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Wnioski Ponad połowa badanych dzieci (50,6%) miała zaburzenia słuchu fizycznego, którym niejednokrotnie towarzyszyły zaburzenia słuchu fonemowego (22%) i/lub fonetycznego (32%). Biorąc pod uwagę grupy wiekowe, można zauważyć, że wraz z wiekiem mamy do czynienia z tendencją malejącą dotyczącą występowania omawianych zaburzeń. Jednak tylko w przypadku zaburzeń słuchu fonemowego uzyskano wyniki badań istotne statystycznie. Zatem można dokonać ogólnej charakterystyki badanych grup: Ø w grupie I było najwięcej dzieci z niedosłuchem (57%), a stan słuchu fonemowego oraz fonetycznego w badanej grupie wiekowej był zaburzony u 39% badanych, Ø w grupie II odnotowano 56% dzieci z niedosłuchem, z kolei z zaburzeniem słuchu fonemowego 22%, zaś fonetycznego 31%, Ø w grupie III odsetek osób z niedosłuchem był najmniejszy (38%), dotyczyło to również słuchu fonemowego (7%), zaś zaburzenia słuchu fonetycznego można było zaobserwować u 28% badanych. Na podstawie przeprowadzonych obserwacji można uznać, że wraz z wiekiem stan słuchu fizycznego oraz słuchu fonemowego i fonetycznego ulega poprawie. Dzieci z niedrożnością jamy nosowej oraz nosowo-gardłowej narażone są na częste infekcje górnych dróg oddechowych, w wyniku czego może dochodzić do niedrożności trąbki słuchowej. To z kolei przekłada się na ujemne ciśnienie w obrazie tympanometrycznym i wtedy możemy mówić o niedosłuchu przewodzeniowym. Leczenie laryngologiczne oraz alergologiczne najczęściej przynosi wymierne efekty, dzięki czemu stan trąbki słuchowej ulega polepszeniu, a słuch wraca do normy. Taka 64

sytuacja oraz podjęta terapia logopedyczna ma również korzystny wpływ na polepszenie stanu percepcji słuchowej u małych dzieci. Omówienie wyników Niniejszy podział umożliwił analizę, czy pomiędzy grupami wiekowymi istnieją różnice w zakresie występowania wad anatomiczno-czynnościowych i stanu percepcji słuchowej. Przedstawione analizy pozwalają stwierdzić, że: Ø nie ma różnic pomiędzy częstością występowania wad anatomicznych jamy ustnej w grupach I-III, Ø w zakresie częstości występowania zaburzeń czynności prymarnych można zaobserwować, że stała dysfunkcja oddychania podczas snu występowała najczęściej w grupie dzieci w średnim wieku (88%); ponadto zaznaczyły się dość wyraźne różnice związane z wiekiem, dotyczące pozycji dziecka podczas snu, które występują dwukrotnie częściej w grupie dzieci w średnim wieku, niż w młodszej grupie; obecność parafunkcji oraz trudności w gryzieniu oraz żuciu pokarmów zmniejsza się wraz z wiekiem. Ø na podstawie przeprowadzonych obserwacji można uznać, że wraz z wiekiem stan słuchu fizycznego oraz fonemowego i fonetycznego ulega poprawie. 3.3. Współwystępowanie wybranych cech anatomicznych wraz z dysfunkcją oddychania podczas snu Przedstawione wyniki badań wskazują na pewne tendencje do współwystępowania wybranych cech anatomicznych (takich jak nieprawidłowa budowa podniebienia oraz wady zgryzu) wraz z nieprawidłowym oddychaniem podczas snu. Wyniki analizy statystyczne częstości współwystępowania budowy podniebienia i nieprawidłowego oddychania podczas snu (tabela nr 4) pokazują zależność na pograniczu istotności. Zauważa się wyraźną tendencję do nasilenia dysfunkcji oddechowej przy wysokim podniebieniu. Współwystępowanie wysokiego podniebienia twardego ze stale nieprawidłowym oddychaniem podczas snu jest trzykrotnie wyższe (75,8 %) niż z okresowo występującym nieprawidłowym oddychaniem podczas snu (24,2%). 65

Tabela 4. Częstość współwystępowania specyfiki budowy podniebienia twardego wraz z nieprawidłowym oddychaniem podczas snu P=0,056 Podniebienie twarde Tabela krzyżowa Oddychanie w nocy nieprawidłowe nieprawidłowe okresowo stale Ogółem prawidłowe Liczebność 12 15 27 % 44,4% 55,6% 100,0% wysokie Liczebność 15 47 62 % 24,2% 75,8% 100,0% Ogółem Liczebność 27 62 89 % 30,3% 69,7% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość współwystępowania różnych typów wad zgryzu i nieprawidłowego oddychania podczas snu (tabela nr 5) nie osiągnęła w testach poziomu istotności. Można jednak zauważyć, że współwystępowanie zgryzu stłoczonego ze stale nieprawidłowym oddychaniem podczas snu jest czterokrotnie wyższe (80,0%) niż przy okresowo występującym nieprawidłowym oddychaniu podczas snu (20,0 %). Pozostałe wyniki różnią się procentowo współwystępowaniem poszczególnych wad zgryzu ze stale nieprawidłowym oddychaniem podczas snu. Przy liczebności badanej populacji (n=89) nie można wysnuć istotnych wniosków, jednak można przypuszczać, że w przypadku większej ilości badanych dzieci wyniki częstości współwystępowania różnych typów zgryzu i nieprawidłowego oddychania podczas snu osiągnęłyby istotność statystyczną. Tabela 5. Częstość współwystępowania różnych typów zgryzu i nieprawidłowego oddychania podczas snu Tabela krzyżowa Oddychanie w nocy P=0,770 nieprawidłowe okresowo nieprawidłowe stale Ogółem Zgryz otwarty Liczebność 4 13 17 % 23,5% 76,5% 100,0% prawidłowy Liczebność 8 17 25 % 32,0% 68,0% 100,0% stłoczony Liczebność 2 8 10 % 20,0% 80,0% 100,0% wada dotylna Liczebność 6 8 14 % 42,9% 57,1% 100,0% wielopłaszczyznowy Liczebność 3 7 10 % 30,0% 70,0% 100,0% Ogółem Liczebność 23 53 76 % 30,3% 69,7% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 66

3.4. Współwystępowanie nieprawidłowego wzorca połykania wraz z dysfunkcją oddychania podczas snu Tabela nr 6 obrazuje częstość współwystępowania nieprawidłowej pozycji języka podczas połykania pokarmów a oddychaniem w nocy. Z powodu małej ilości dzieci z prawidłową pozycją języka podczas połykania pokarmów ani w dychotomicznym podziale sposobu połykania, ani w rozbiciu na konkretne nieprawidłowości, nie ma istotnej zależności,, jednak różnica procentowa w rodzajach nieprawidłowości jest bardzo wyraźna. Zatem można uznać, że częstość współwystępowania nieprawidłowego ułożenia języka podczas połykania pokarmów jest ponad dwukrotnie większa (71,6%) przy stale nieprawidłowym oddychaniu podczas snu, niż przy okresowo nieprawidłowym oddychaniu podczas snu (28,4%). Tabela 6. Częstość współwystępowania prawidłowej i nieprawidłowej pozycji języka podczas połykania pokarmów i sposobu oddychania w nocy Pozycja języka podczas połykania -prawidłowa Tabela krzyżowa Oddychanie w nocy P=0,238 nieprawidłowe okresowo nieprawidłowe stale Ogółem nie Liczebność 23 58 81 % 28,4% 71,6% 100,0% tak Liczebność 4 4 8 % 50,0% 50,0% 100,0% Ogółem Liczebność 27 62 89 % 30,3% 69,7% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Ujęcie zmiennej niezależnej pozycji języka podczas połykania z rozbiciem na konkretne nieprawidłowości (tabela nr 7) pozwala dostrzec pewne tendencje: połykanie pokarmów z tłoczeniem języka na dolne zęby trzykrotnie częściej współwystępuje ze stale nieprawidłowym oddychaniem podczas snu (76,3%), niż z okresowo nieprawidłowym oddychaniem podczas snu (23,7%), połykanie pokarmów z tłoczeniem języka na górne zęby czterokrotnie częściej współwystępuje ze stale nieprawidłowym oddychaniem podczas snu (80%), niż z okresowo nieprawidłowym oddychaniem podczas snu (20 %), połykanie pokarmów z tłoczeniem języka pomiędzy zęby znacznie częściej współwystępuje ze stale nieprawidłowym oddychaniem podczas snu (60,7%), niż z okresowo nieprawidłowym oddychaniem podczas snu (39,3%). 67

Tabela 7. Częstość współwystępowania nieprawidłowej oraz prawidłowej pozycji języka podczas połykania pokarmów i nieprawidłowego oddychania podczas snu Tabela krzyżowa Oddychanie w nocy P=0,238 nieprawidłowe okresowo nieprawidłowe stale Ogółem Pozycja dolne zęby Liczebność 9 29 38 języka % 23,7% 76,3% 100,0% podczas górne zęby Liczebność 3 12 15 połykania % 20,0% 80,0% 100,0% między zębami Liczebność 11 17 28 % 39,3% 60,7% 100,0% prawidłowe Liczebność 4 4 8 % 50,0% 50,0% 100,0% Ogółem Liczebność 27 62 89 % 30,3% 69,7% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 3.5. Występowanie nienormatywnych realizacji poszczególnych fonemów/grup fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację i/lub modalność w badanej populacji oraz z podziałem na grupy I-III W kolejnych rozdziałach zostaną przedstawione wyniki badań realizacji fonemów spółgłoskowych w odniesieniu do I, II oraz III grupy wraz z analizą związków przyczynowoskutkowych związanych i czynnościowymi ze szczególnym uwzględnieniem warunków anatomiczno- czynnościowych- w wybiórczym zakresie zostaną uwzględnione warunki percepcji słuchowej. Poniższy wykres (nr 19) przedstawia rozkład nieprawidłowych realizacji fonemów/grup fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację i/lub modalność 84 w badanej populacji (n=89). Dla lepszego zobrazowania wyników badań, niektóre fonemy zostały ujęte w razem, co podyktowane było tym samym wynikiem procentowym. 84 Nienormatywna realizacja poszczególnych fonemów spółgłoskowych pod względem miejsca oraz sposobu artykulacji została zagregowana do jednej kategorii lokacja i/lub modalność. 68

Wykres 19. Częstość występowania nienormatywnych realizacji poszczególnych fonemów/grup fonemów ze względu na lokację w badanej populacji (n=89) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 85% 79% 75% 73% 69% 67% 65% 65% 64% 62% 55% 52% /t,d,n/ /r/ /š/ /ž, č, ǯ/ /ś,ź/ /c, ȝ/ /s,z / /l/ /ć, ӡ / /ń/ /u / 13% 12% 9% 6% 1% /j/ /p,b,m/ /f, v/ /k/ /g/ /χ/ Serie1 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Do najczęściej wadliwie realizowanych fonemów spółgłoskowych należą fonemy /t, d, n/. Zaobserwowano aż 85% nieprawidłowych realizacji. Nieco zbliżony wynik uzyskał fonem drżący 79% wadliwych realizacji, oraz fonemy dziąsłowe dentalizowane. Dla fonemu /š/ zanotowano 75% nieprawidłowych realizacji, dla pozostałych /ž, č, ǯ/ 73%. Najrzadziej wadliwie realizowanymi fonemami były tylnojęzykowe /k, g, χ /, wargowo-zębowe /f, v/ oraz dwuwargowe /p, b, m/. Podobne wyniki uzyskała B. Sambor (2017) oraz D. Pluta- Wojciechowska (2010). Poniższy wykres (nr 20) ilustruje rozkład częstości nieprawidłowo realizowanych fonemów/grup fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację i/lub modalność z podziałem na grupy I-III. Wykres 20. Częstość występowania wadliwych realizacji fonemów/grup fonemów ze względu na lokację i/lub modalność w obrębie grup I-III - profile 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% /p, /f, v/ /t, /s,z / /c, /l/ /r/ /š/ /ž/ č, ǯ /ś,ź/ /ń/ /j/ /k/ /g/ /ć, /ch/ /ł/ grupa I grupa II grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 69

Częstość występowania wadliwych realizacji fonemów/grup fonemów ze względu na lokację i/lub modalność jest zbliżona pomiędzy grupami wiekowymi, jednak można zauważyć, że w grupie I odnotowano więcej wadliwych realizacji w stosunku do grupy II oraz III. Z kolei w najstarszej grupie badanych pacjentów częstość występowania nieprawidłowych realizacji fonemów jest najmniejsza, co ilustruje powyższy wykres (nr 20). Na podstawie profili uwidocznionych na wykresie nr 20 można sformułować twierdzenie, że najwięcej trudności realizacyjnych sprawiają badanej populacji (n=89) fonemy /t, d, n/, jedna z wiekiem ilość nieprawidłowych realizacji nieco spada. Kolejnymi fonemami, z realizacjami których dzieci mają najwięcej trudności, jest fonem drżący /r/ oraz fonemy dziąsłowe dentalizowane / š, ž, č, ǯ/. Również w tym przypadku procent wadliwych realizacji spada wraz z wiekiem badanych pacjentów. Do fonemów najrzadziej wadliwie realizowanych należą tynojęzykowe /k, g, χ/ (Sambor 2017; Pluta- Wojciechowska 2010) oraz wargowo-zębowe /f, v/, jak również dwuwargowe /p, b, m/. Na szczególną uwagę zasługuje realizacja fonemu /u /, która znacząco różni się pomiędzy grupami. W najmłodszej grupie wadliwa realizacja tego fonemu występuje u ponad 70% badanych dzieci, w starszej grupie odsetek ten spada do niespełna 60%, a w najstarszej procent nieprawidłowej realizacji fonemu /u / wynosi zaledwie 40%. Zatem można przypuszczać, że procent prawidłowych realizacji fonemu /u / wzrasta wraz z wiekiem dziecka. Tabela nr 8 przedstawia rozkład nieprawidłowych realizacji fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację i/lub modalność w obrębie grup I-III. Podczas analizy statystycznej wzięto pod uwagę każdy fonem z osobna, aby otrzymać zmienną, która mogła przyjmować wartości od 0 do 28. Różnice nie są istotne statystycznie p=0,091, jednak widać pewien trend. W najstarszej grupie mediana jest najniższa, a w najmłodszej 1 kwartyl jest najwyższy, zatem można powiedzieć, że wraz z wiekiem liczba nieprawidłowych realizacji fonemów spółgłoskowych nieco maleje. Tabela 8. Liczba nieprawidłowych realizacji fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację i/lub modalność w obrębie grup I-III Mediana Percentyl 25 Percentyl 75 Suma Min. Maks. Nieprawidłowa Wiek Grupa I 17 13 20 455 2 24 realizacja Grupa II 17 10 19 463 0 25 fonemów Grupa III 15 10 17 391 4 25 Ogółem 17 11 19 1309 0 25 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Aby dokładnie zilustrować najczęściej wadliwie realizowane fonemy spółgłoskowe ze względu na lokację i/lub modalność, w grupach I-III poniżej przedstawiono rankingi i subkategorie częstości występowania nienormatywnych realizacji fonemów spółgłoskowych w obrębie badanych grup wiekowych. Po krótce można nakreślić charakterystykę badanych grup: 70

grupa I najczęstszym zniekształceniom ulega realizacja fonemów /t, d, n/, bo stanowią aż 93%, w dalszej kolejności sybilanty dziąsłowe oraz fonem drżący (79%). Z kolei najrzadziej (4%) nieprawidłowościom ulegają fonemy tylnojęzykowe /g, χ / oraz wargowe i wargowo-zębowe (18%) (por. wykres nr 21), grupa II największa częstość nieprawidłowych realizacji fonemów spółgłoskowych w kolejnej grupie dotyczyła fonemu drżącego oraz przedniojęzykowo-przyzębowych (84%). w następnej kolejności sybilantów dziąsłowych 75% dla fonemu /š/ oraz 72% dla pozostałych sybilantów dziąsłowych. W przeciwieństwie do grupy I, w omawianej grupie nie stwierdzono wadliwych realizacji fonemów tylnojęzykowych, a najmniejszy procent nieprawidłowych realizacji dotyczył fonemów wargowo-zębowych (9%) oraz dwuwargowych (16%) (por. wykres nr 22), grupa III odsetek nienormatywnych realizacji jest znacznie niższy niż w grupie I i nieco niższy niż w grupie II. Najwięcej trudności sprawiała badanym realizacja fonemów /t, d, n/ 79% i fonemu drżącego 72%. Najmniejszym zniekształceniom ulegały realizacje fonemów dwuwargowych, wargowo-zębowych oraz tylnojęzykowych (por. wykres nr 23). Wykres 21. Ranking częstości występowania nienormatywnych realizacji fonemów w grupie I grupa I /t,d,n/ /č, ǯ/ /š/ /ž/ /r/ /ś,ź/ /u / /c, ȝ/ /ć, ӡ / /s,z / /j/ /ń/ /l/ /k/ /f, v/ /p,b,m/ /g/ /χ/ 18% 18% 18% 7% 4% 93% 82% 82% 79% 79% 75% 71% 71% 68% 68% 64% 64% 61% 0% 50% 100% grupa I Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 71

Wykres 22. Ranking częstości występowania nienormatywnych realizacji fonemów w grupie II grupa II /r/ /t,d,n/ /š/ č, ǯ /ž/ /c, ȝ/ /l/ /ń/ /ć, ӡ / /ś,ź/ /s,z / /u / /j/ /p,b,m/ /f, v/ /χ / /g/ /k/ 16% 9% 0% 0% 0% 84% 84% 75% 72% 72% 69% 66% 63% 63% 63% 59% 56% 53% 0% 50% 100% grupa II Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 72

Wykres 23. Ranking częstości występowania nienormatywnych realizacji fonemów w grupie III grupa III /t,d,n/ /r/ /ś,ź/ /ž/ /š/ /l/ /č, ǯ/ /ć,ӡ / /c, ȝ/ /s,z / /ń/ /u / /j/ /g/ /k/ /f, v/ /p,b,m/ /χ / 10% 10% 10% 7% 0% 79% 72% 69% 69% 69% 69% 66% 62% 62% 62% 59% 38% 38% grupa III 0% 50% 100% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Wnioski Na podstawie przeprowadzonych analiz można zaobserwować, że we wszystkich trzech grupach fonemy zębowe /t, d, n/ mają największą frekwencję nieprawidłowych realizacji. Podobne zjawisko można zauważyć w przypadku fonemu drżącego oraz dziąsłowych dentalizowanych /š, ž, č, ǯ/ 85, które również osiągają wysoką częstotliwość wadliwych realizacji, szczególnie w grupie II oraz III. Podobne zjawisko można odnotować w przypadku realizacji fonemów sprawiających dzieciom najmniej problemów artykulacyjnych. Dotyczy to artykulacji głosek tylnojęzykowych [k, 85 Do najtrudniejszych należą nie tylko fonemy dziąsłowe drżący i dentalizowane, ale także pomijany dziąsłowy niedentalizowany fonem /l/, dentalizowane fonemy zębowe oraz fonemy miękkie (dentalizowane i niedentalizowane ) (Ostapiuk 2013a, s. 117). 73

g, χ], dwuwargowych [p, b, m] oraz wargowo-zębowych [f, v], które osiągają najmniejszą częstotliwość wadliwych realizacji we wszystkich badanych grupach I-III. Zatem można wysnuć wniosek, że fonemy, przy realizacji których wymagane jest wzniesienie języka do zębów i dziąseł oraz uzyskania jego prawidłowego kształtu sprawiają dzieciom z dysfunkcją oddychania oraz połykania najwięcej trudności. Prawdopodobnie wynika to z wadliwych doświadczeń orofacjalnych powstałych na bazie czynności prymarnych, z którymi mają do czynienia badani pacjenci. W takim przypadku, jak komentuje D. Pluta- Wojciechowska utrwalają się odmienne modele, wzorce ruchów narządów mowy (czyli prototypy). Są one zatem dla pacjenta reprezentatywne, typowe (prototypowe) i występują najczęściej, a dotyczą układów i pozycji narządów, ruchów synchronicznych i występujących w kolejności, koordynacji oddechowej, tworząc w efekcie sprawność, wzorzec, model wykorzystywany do artykulacji (Pluta- Wojciechowska 2017, s. 210). W przypadku ustnego toru oddychania, a także nieprawidłowego ułożenia języka podczas spoczynku oraz połykania fizjologicznego trudno oczekiwać prawidłowych wzorców artykulacyjnych wymagających wzniesienia języka oraz nadania mu odpowiedniego kształtu, jak to ma miejsce w przypadku poprawnej artykulacji głosek zębowych, dziąsłowych dentalizowanych oraz drżącej. Jak już wspomniano, częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemów spółgłoskowych maleje wraz z wiekiem. Być może jest to spowodowane podjęciem przez niektóre dzieci terapii logopedycznej. Na podstawie przeprowadzonych badań można stwierdzić, że w grupie I zaledwie 25% dzieci było w trakcie terapii logopedycznej lub już ją odbyło, w II grupie takie dzieci stanowiły już 47% badanych, z kolei w grupie III odnotowano aż 62% takich osób. Terapia logopedyczna może mieć wpływ na zmniejszenie częstości występowania wadliwych realizacji fonemów wraz z wiekiem. Innym czynnikiem może być np. leczenie ortodontyczne lub laryngologiczne, które zmienia warunki przestrzeni orofacjalnej, np. ułożenia języka, warg oraz policzków, a także sposób oddychania. 3.6. Nienormatywne cechy fonetyczne w realizacjach poszczególnych fonemów/grup fonemów spółgłoskowych a warunki anatomiczne oraz przebieg czynności prymarnych W niniejszym rozdziale przedstawiono wyniki badań poszczególnych fonemów spółgłoskowych ze względu na lokację i/lub modalność w badanej populacji oraz z podziałem na 74

grupy wiekowe. Zagregowanie 86 dwóch cech fonetycznych zostało podyktowane analizami statystycznymi. W innym przypadku małoliczna grupa osób z nieprawidłową artykulacją głosek pod względem modalności musiałaby zostać pominięta. Zaprezentowane analizy badań fonemów spółgłoskowych uszeregowano według miejsca artykulacji. Zatem na początku omówiono głoski wargowe, zębowe, dziąsłowe, w dalszej kolejności palatalne, a na końcu tylnojęzykowe. Ze względu na dużą ilość wyników badań, ograniczono się do analizy realizacji fonemów reprezentatywnych o tym samym miejscu artykulacji. Dodatkowo dla każdej głoski przedstawiono wyniki regresji logistycznej szacującej szanse wystąpienia nienormatywnych realizacji cech omawianych fonemów spółgłoskowych. Nie wszystkie wyniki badań dotyczące realizacji fonemów spółgłoskowych uzyskały istotność statystyczną, jednak przedstawienie pewnych rozkładów częstości oraz zależności pozwoli na przybliżenie patomechanizmu wadliwej artykulacji głosek w aspekcie zaburzeń anatomiczno-czynnościowych. 3.6.1. Fonem /p/ Wyniki badań Tabela (tabela nr 9) przedstawia częstość występowania realizacji fonemu dwuwargowego w badanej populacji (n=89). Poza prawidłowymi realizacjami, które stanowią nieco ponad 86% badanej grupy pacjentów, można odnaleźć również wadliwe artykulacje spółgłoski [p]. Zaprezentowana tabelka przedstawia zagregowane kategorie nienormatywnych cech fonemu labialnego: alokacja (1,1%): brak realizacji danego fonemu spółgłoskowego bierność warg (12,4%): w tej kategorii zagregowane są nienormatywne cechy fonetyczne takie jak: Ø słabe zwarcie mięśnia okrężnego warg co przejawiało się niepełną ruchomością wargi górnej oraz dolnej, w wyniku czego pacjent nie potrafił uzyskać pełnej zapory artykulacyjnej w jamie ustnej (por. Dłuska ). Ø dwuwargowość z biernością górnej wargi w tym przypadku dziecko również nie było w stanie uzyskać pełnego zwarcia warg w wyniku obniżonej ruchomości górnej wargi, przez co nie dochodziło do ich pełnego ściśnięcia (por. Pluta- Wojciechowska 2010). 86 Agregacja - zob. rozdział metodologiczny. 75

Ø wargowo-zębowość w tej grupie pacjentów znajdowały się osoby z wadą dotylną, ze zgryzem otwartym lub głębokim. (por. Konopska 2007). Warunki anatomiczne jamy ustnej tej grupy dzieci uniemożliwiły uzyskanie zwarcia mięśnia okrężnego warg, w wyniku czego realizacja fonemów dwuwargowych była wadliwa. Tabela 9. Częstość występowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /p/ w badanej populacji Normatywne i nienormatywne realizacje fonemu /p/ Miejsce i/ lub sposób realizacji fonemu /p/ Częstość Procent Procent ważnych Procent skumulowany Ważne alokacja 1 1,1 1,1 1,1 bierność warg 11 12,4 12,4 13,5 prawidłowe 77 86,5 86,5 100,0 Ogółem 89 100,0 100,0 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /p/ w badanych grupach malała wraz z wiekiem dziecka, co ilustruje wykres nr 24. W pierwszej grupie wadliwą realizację fonemów dwuwargowych miało 18% pacjentów, w grupie II 16%, a najmniej, bo tylko 7% badanych realizowało wadliwie ten fonem w najstarszej grupie. Wykres 24. Częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemu /p/ w badanych grupach I-III Nienormatywna realizacja fonemu /p/ 20% 15% 10% 5% 0% grupa I grupa II grupa III nienormatywna realizacja fonemów /p,b,m/ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 76

Współwystępowanie nienormatywnej realizacji fonemu /p/ wraz z budową anatomiczną jamy ustnej Biorąc pod uwagę częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /p / wraz z wadliwą budową podniebienia twardego oraz wadami zgryzu, nie odnotowano wyników istotnych statystycznie (por. wyniki badań regresji statystycznej dla fonemu /p/). 87 W przypadku częstości występowania wadliwej realizacji fonemów dwuwargowych wraz z nieprawidłową budową wędzidełka języka po zagregowaniu kategorii prawidłowe i nieznacznie skrócone zależność wzmocniła się (por. tabela nr 10). Te kategorie są do siebie bardziej podobne niż nieznacznie skrócone wędzidełko do średnio skróconego, ale nie osiągają istotności statystycznej. 88 Możemy jedynie zauważyć, że współwystępowanie bierności warg w zależności od budowy wędzidełka jest niemalże trzykrotnie częstsze w przypadku średnio lub znacznie skróconego wędzidełka językowego (21%), niż w przypadku skróconego nieznacznie lub prawidłowego (7,7%). Tabela 10. Częstość występowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemów dwuwargowych /p, b, m/ w zależności od długości wędzidełka języka w badanej populacji Tabela krzyżowa Normatywne i nienormatywne realizacje fonemu /p/ Test chi 2 p=0,058, V=0,20 bierność warg prawidłowe Ogółem Wędzidełko skrócone średnio lub Liczebność 8 29 37 języka znacznie % 21,6% 78,4% 100,0% prawidłowe lub skrócone Liczebność 4 48 52 nieznacznie % 7,7% 92,3% 100,0% Ogółem Liczebność 12 77 89 % 13,5% 86,5% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 87 Ciekawe wyniki dotyczące częstości współwystępowania obniżonej ruchomości wargi górnej podczas realizacji fonemów dwuwargowych u osób z podniebieniem gotyckim uzyskała B. Sambor Aż 71% osób z wysoko wysklepionym podniebieniem miało równocześnie skróconą przestrzeń podnosową, a 66% z nich zwężone nozdrza, co sugeruje wcześniejszy długotrwały brak kompetentnego kontaktu warg (z napięciem dźwigacza górnej wargi) oraz ograniczenie przepływu powietrza przez jamę nosową. Można zakładać, że zmiany te powstały w wyniku przebytej dysfunkcji oddychania (Sambor 2017, s. 103). L. Konopska w badaniach własnych wymowy osób z wadą zgryzu odnotowała, że jakość realizacji fonemów dwuwargowych /p, b, m/ jest zależna od nasilenia dotylnej wady zgryzu, a niepożądaną cechą fonetyczną była wargowo-zębowość (Konopska 2007). 88 Por. uwagi dotyczące agregacji w rozdziale metodologicznym. 77

Współwystępowanie nienormatywnej realizacji fonemu /p/ wraz z zaburzeniem przebiegu wybranych czynności prymarnych Na podstawie przeprowadzonych badań (por. tabela nr 11 ) częstości współwystępowania realizacji fonemu zwarto-wybuchowego /p/ wraz ze sposobem oddychania spoczynkowego w ciągu dnia w badanych grupach I-III, można zauważyć następujące tendencje: Ø w grupie dzieci w średnim wieku nienormatywna realizacja fonemów dwuwargowych najczęściej współwystępuje z okresowo z nieprawidłowym oddychaniem w ciągu dnia (21,4%, 18,2%), a w ogóle nie występuje w przypadku prawidłowego oddychania, Ø bierność warg w III grupie występuje tylko i wyłącznie u dzieci ze stale nieprawidłowym oddychaniem w ciągu dnia (25%), Ø biorąc pod uwagę całość badanej populacji (n=89), można zaobserwować, że wadliwa realizacja omawianych fonemów spółgłoskowych najczęściej współwystępuje ze stale nieprawidłowym oddychaniem w ciągu dnia (17,2%), a najrzadziej z prawidłowym oddychaniem (7,7%). Tabela 11. Częstość występowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /p/ w zależności od sposobu oddychania w ciągu dnia w badanych grupach II-III oraz w badanej populacji Tabela krzyżowa Sposób realizacji fonemu /p/ z biernością Wiek warg prawidłowy Ogółem Grupa II Oddychanie w dzień nieprawidłowe Liczebność 2 9 stale % 18,2% 81,8% nieprawidłowe Liczebność 3 11 okresowo % 21,4% 78,6% prawidłowe Liczebność 0 7 % 0,0% 100,0% Ogółem Liczebność 5 27 32 % 15,6% 84,4% 100,0% Grupa III Oddychanie w dzień nieprawidłowe Liczebność 2 6 11 stale % 25,0% 75,0% 100,0% nieprawidłowe Liczebność 0 9 14 okresowo % 0,0% 100,0% 100,0% prawidłowe Liczebność 0 12 7 % 0,0% 100,0% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość współwystępowania realizacji fonemu spółgłoskowego /p / wraz dysfunkcją oddychania podczas snu, jak również pozycją języka podczas połykania fizjologicznego nie osiągnęła istotności statystycznej, a różnice pomiędzy grupami w tym zakresie są dość rozbieżne (nie pokazujące żadnej tendencji/reguły). 78

Omówienie wyników badań Nienormatywna artykulacja głoski dwuwargowej obejmowała 13,5% badanej populacji (n=89), zatem 12 osób realizowało fonem zwarto-wybuchowy /p/ wadliwie. Nienormatywne cechy fonetyczne dotyczyły m.in. nieprawidłowej pracy mięśnia okrężnego warg. Zatem pacjent mógł mieć problem z dociśnięciem obu warg lub tylko wargi górnej. W przypadku wad zgryzu zaobserwowano realizację wargowo-zębową fonemu /p/, a tylko w jednym przypadku, w najmłodszej grupie pacjentów, odnotowano alokację brak realizacji fonemu dwuwargowego, co również nie wyklucza obniżonej sprawności mięśnia okrężnego warg. W literaturze językoznawczej oraz logopedycznej możemy znaleźć opis spółgłosek zwartowybuchowych, gdzie zwraca się uwagę nie tylko na domknięcie warg, ale również na ich lekkie ściśnięcie: o Jeżeli rozchylimy usta, a potem spróbujemy powiedzieć p, będziemy zmuszeni najpierw usta zamknąć, tak żeby wargi zwarły się dokładnie i nawet lekko ścisnęły (Dłuska, s.72). O dociśnięciu lub ściśnięciu warg pisze również D. Pluta-Wojciechowska, prezentując w swojej książce propozycje progowych warunków realizacyjnych nauki wybranych głosek i wybranych cech fonetycznych (Pluta- Wojciechowska 2017, s. 336-337). Zatem w aspekcie artykulacji głoski /p/ powinny wystąpić: o strukturalna możliwość zwarcia dwuwargowego; zamykanie warg i lekkie ich dociśnięcie (Pluta- Wojciechowska 2017, s. 337). Jak zaprezentowano w wynikach badań (patrz wykres nr 24), nasilenie wadliwej artykulacji omawianych głosek malało wraz z wiekiem. W grupie najmłodszej dotyczyło to 18% badanych, z kolei w najstarszej grupie odsetek ten wynosił 7%. Być może dotychczasowa terapia logopedyczna badanych dzieci lub inne czynniki znacząco wpłynęły na pracę mięśnia okrężnego warg, w wyniku czego prawdopodobieństwo wadliwej artykulacji malało wraz z wiekiem. Ten aspekt wymaga dalszych pogłębionych analiz i badań. Może zastanawiać fakt, że w analizie przeprowadzonych badań zaobserwowano tendencję do współwystępowania bierności warg w zależności od budowy wędzidełka (por. Sambor 2017). 89 W przypadku średnio lub znacznie skróconego wędzidełka językowego nieprawidłowa praca warg 89 Por. wyniki badań regresji statystycznej dla fonemu /p/. 79

podczas artykulacji głosek dwuwargowych była trzykrotnie wyższa (21%), niż w przypadku wędzidełka skróconego nieznacznie lub prawidłowego (7,7%). Zatem można zadać pytanie, jaki może mieć związek skrócenie wędzidełka językowego z ruchomością warg? Wyniki badań B. Sambor (2017, s. 81) wskazują na istotną statystycznie korelacją pomiędzy występowaniem ankyloglosji a skróceniem wędzidełka wargi górnej. To mogłoby tłumaczyć brak pełnej ruchomości warg, a w szczególności wargi górnej, w wyniku czego nie dochodzi do pełnego zwarcia mięśnia okrężnego warg. Na temat takich związków pisze także B. Ostapiuk (2013). Co ciekawe, w grupie osób z wadliwą artykulacją głoski zwarto-wybuchowej /p/ (13,5% badanej populacji (n=89) znajdowały się głównie dzieci ze stale nieprawidłowym torem oddechowym podczas snu (85%). Pomimo agregacji fonemów wadliwie realizowanych, nie uzyskano istotności statystycznej w tym zakresie, ze względu na małą liczbę nienormatywnych artykulacji. Przedstawione wyniki badań dotyczące współwystępowania wadliwej artykulacji głoski wargowej wraz z dysfunkcją oddychania mogą tylko sugerować potwierdzenie pewnych obserwacji zdobytych podczas wieloletniej pracy oraz w czasie prowadzenia niniejszych badań naukowych. 90 Czynności biologiczne, takie jak jedzenie, picie, oddychanie, warunkują ruchowy aspekt sprawności fonetycznej. Na bazie motoryki pierwotnej kształtuje się prawidłowy rozwój mowy dziecka. 91 Doświadczenia ruchowe zbierane podczas czynności prymarnych są wykorzystywane podczas rozwoju sprawności artykulacyjnej (Pluta- Wojciechowska 2013, 2017). Jednak w sytuacji, kiedy czynności biologiczne, takie jak np. oddychanie, przebiegają nieprawidłowo, pojawiają się uwarunkowania utrudniające uzyskanie prawidłowej artykulacji. Aby uzyskać zrozumiałość mowy, dziecko, w ramach swoich ograniczeń, artykułuje głoski w odmienny sposób. Podczas realizacji fonemu /p/ faza zwarcia jest potrzebna do zwiększenia ciśnienia powietrza (Rocławski 2010, s. 280). Zatem jeśli mięsień okrężny warg jest osłabiony w wyniku ustnego toru oddychania, to dziecko zaczyna wykorzystywać strategie kompensacyjne prymarne (ma stale otwartą jamę ustną) i następnie strategie kompensacyjne sekundarne, np. ma bierną wargę przy realizacji fonemów dwuwargowych (zob. Pluta- Wojciechowska 2013, 2017). Wskazują na to również wstępne wyniki badań I. Malickiej, która twierdzi, że w aspekcie ruchomości warg szczególnym zaburzeniom ulegają fonemy dwuwargowe /p, b, m/ artykułowane wargowo-zębowo (Malicka 2014, s. 247). Powyższe rozważania na temat nieprawidłowych realizacji fonemów spółgłoskowych zwarto-wybuchowych oraz ich ewentualnych związków z czynnościami anatomiczno- 90 Por. wyniki badań regresji statystycznej dla fonemu /p/ w aspekcie przerostu adenoidalnego, który ogranicza drożność jamy nosowo-gardłowej, w wyniku czego dochodzi do ustnego toru oddychania uwarunkowanego strukturalnie pkt. 1.6.2 91 Por. D. Pluta- Wojciechowska (np. 2013, 2017). 80

czynnościowymi mogą jedynie wskazywać na pewne zależności. W celu uzyskania wyników badań istotnych statystycznie, badania należałoby rozszerzyć. Wyniki regresji logistycznej Tabela 12. Wyniki regresji logistycznej szacującej szanse wystąpienia nienormatywnych realizacji fonemów dwuwargowych na przykładzie fonemu /p/ Zmienna Kategoria Model 2 Wędzidełko języka prawidłowe lub skrócone nieznacznie p ISz 95% PU 1 Zgryz Przerost trzeciego migdałka Przerost migdałka podniebiennego skrócone średnio lub znacznie prawidłowy lub stłoczony otwarty wada dotylna wielopłaszczyznowa tak nie nie tak 0,007 27,3 2,5 301,4 0,061 1 0,008 56,7 2,9 1100,1 0,120 9,4 0,6 159,2 0,036 21,9 1,2 394,2 0,050 1 0,697 0,6 0,0 9,0 1,0 0,081 6,6 0,8 55,1 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Na podstawie danych zawartych w tabeli nr 12 można stwierdzić, że: u dzieci ze skróconym średnio lub znacznie wędzidełkiem występuje 27 razy większe ryzyko nienormatywnej realizacji fonemu /p/ niż dzieci z wędzidełkiem prawidłowym lub skróconym nieznacznie, zakładając że mają identyczną wadę zgryzu, ten sam poziom przerostu trzeciego migdałka i ten sam poziom przerostu migdałka podniebiennego; u dzieci ze zgryzem otwartym występuje 57 razy większe ryzyko nienormatywnej realizacji fonemu /p/ niż dzieci ze zgryzem prawidłowym lub stłoczonym, zakładając że mają identyczne wędzidełko, ten sam poziom przerostu trzeciego migdałka i ten sam poziom przerostu migdałka podniebiennego; u dzieci z wadą zgryzu typu wielopłaszczyznowego występuje 22 razy większe ryzyko nienormatywnej realizacji fonemu /p/ niż u dzieci ze zgryzem prawidłowym lub 81

stłoczonym, zakładając ze mają identyczne wędzidełko, ten sam poziom przerostu trzeciego migdałka i ten sam poziom przerostu migdałka podniebiennego; u dzieci ze zgryzem dotylnym występuje 9 razy większe ryzyko nienormatywnej realizacji fonemu /p/ niż u dzieci ze zgryzem prawidłowym lub stłoczonym, zakładając że mają identyczne wędzidełko języka, dzieci z przerostem migdałków podniebiennych mają ponad 6 razy większe ryzyko wystąpienia nienormatywnej realizacji fonemu /p/ niż u dzieci z przerostem trzeciego migdałka, zakładając że mają identyczne wędzidełko i taką samą wadę zgryzu. 3.6.2. Fonem /f/ Wyniki badań Zaprezentowane poniżej wyniki badań (tabela nr 13) przedstawiają częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /f/ pod względem lokacji. Wadliwe realizacje fonemu obejmowały ponad 12% badanej populacji (n=89), a dotyczyły między innymi braku pełnej ruchomości warg oraz wystąpienia tylnojęzykowości w miejscu wargowo-zębowości. Wyniki badania realizacji fonemu /f/ można przedstawić w sposób następujący: Ø u 9% dzieci stwierdzono brak pełnej ruchomości warg a mianowicie bierność warg wypuszczanie prądu powietrza bez wytworzenia szczeliny między dolną wargą a przednimi górnymi zębami oraz z towarzyszącą temu biernością wargi górnej. B. Rocławski zwraca uwagę, że nie tylko dolna warga bierze udział w artykulacji głoski labialno-dentalnej 92, Ø brak pełnej ruchomości dolnej wargi taka realizacja fonemów wargowo-zębowych polegała na znacznym ograniczeniu ruchomości dolnej wargi przy kontakcie z przednimi siekaczami. Tworząca się szczelina pomiędzy dolną wargą a górnymi siekaczami jest warunkiem prawidłowej artykulacji głoski szczelinowej [f] (Dłuska 1986; Rocławski 2010; Strutyński 1998; Pluta- Wojciechowska 2010, 2017), Ø dwuwargowość wadliwe realizacje obejmowały brak kontaktu wargowo-zębowego, w wyniku czego powstały realizacje dwuwargowe 93, 92 Autor pisze o realizacji fonemu /f/: górna warga lekko odsuwa się od zębów i unosi do góry (Rocławski, 2010 s. 255). 93 Dla porównania w badaniach L. Konopskiej, dotyczących wymowy osób z wadą zgryzu w głoskowych realizacjach fonemu /f/, oprócz dwuwargowości można odnaleźć również zębowo-wargowość (Konopska 2007). Z kolei D. Pluta- Wojciechowska u dzieci z rozszczepem wargi i/lub podniebienia zaobserwowała, poza wymienionymi, niepożądane cechy fonetyczne fonemu szczelinowego, takie jak wargowo-dziąsłowość, realizacje poza jamą ustną, alokacje (Pluta-Wojciechowska 2006, 2010). 82

Ø tylnojęzykowość stwierdzono u 3,4% badanych: w tym przypadku szczelina została wytworzona między tylną częścią grzbietu języka, a podniebieniem miękkim; jak komentuje Dłuska, zadaniem języka podczas wymawiania głoski [f] jest nie przeszkadzać. To też pozostaje on w położeniu prawie obojętnym, obniżając tylko cokolwiek część przednią i w ten sposób otwierając prądowi wydechowemu swobodny dostęp do przednich zębów (Dłuska 1986, s. 86). W dalszej części opracowania na potrzeby analiz statystycznych będą przedstawione zależności dla fonemów zagregowanych do dwóch kategorii prawidłowej i nieprawidłowej (zawierającej małoliczną tylnojęzykowość 3 osoby oraz brak pełnej ruchomości warg). Tabela 13. Częstość występowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /f/ w badanej populacji Normatywne i nienormatywne realizacje fonemu /f/ Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /f/ Częstość Procent Procent ważnych Procent skumulowany Ważne brak pełnej ruchomości warg 8 9,0 9,0 9,0 prawidłowe 78 87,6 87,6 96,6 tylnojęzykowość 3 3,4 3,4 100,0 Ogółem 89 100,0 100,0 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemu labio-dentalnego była najwyższa w grupie najmłodszej (18%), natomiast w grupie dzieci w średnim wieku liczba ta wynosiła poniżej 10%, a w grupie najstarszej ponad 10% (wykres nr 25). 83

Wykres 25. Częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /f/ w badanych grupach I-III 20% 15% 10% 5% 0% Nienormatywna realizacja fonemu /f/ grupa I grupa II grupa III nienormatywna realizacja fonemu /f/ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /f/ wraz ze specyfiką budowy anatomicznej jamy ustnej W przypadku częstości występowania wadliwej artykulacji głoski wargowo-zębowej wraz ze specyfiką budowy podniebienia twardego można zaobserwować pewną tendencję. W sytuacji wysoko wysklepionego podniebienia twardego częstość występowania nieprawidłowej artykulacji głoski szczelinowej jest niemalże dwukrotnie wyższa (14,5%) niż przy prawidłowej budowie podniebienia (7,4%), a przy wysoko wysklepionym podniebieniu prawidłowych realizacji jest mniej (85,5%), niż przy prawidłowym wysklepieniu podniebienia twardego (92,6%) (zob. tabela nr 14). Tabela 14. Częstość występowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /f/ w związku ze specyfiką budowy podniebienia twardego w badanej populacji Tabela krzyżowa Realizacja fonemu /f/ Fisher p=0,493, V=0,10 nieprawidłowa prawidłowa Ogółem Podniebienie twarde prawidłowe Liczebność 2 25 27 % 7,4% 92,6% 100,0% wysokie Liczebność 9 53 62 % 14,5% 85,5% 100,0% Ogółem Liczebność 11 78 89 % 12,4% 87,6% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 84

Z kolei w przypadku ankyloglosji (stopień znaczny lub średni) nieprawidłowa realizacja fonemu wargowo-zębowego występuje niemalże dwukrotnie częściej (16,2%), niż w przypadku prawidłowego lub skróconego nieznacznie wędzidełka języka (9,6%). Wyniki badań nie uzyskały istotności statystycznej, jednak wskazują na pewną prawidłowość, którą ilustruje poniższa tabela (nr 15). Tabela 15. Częstość współwystępowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /f/ wraz ze specyfiką budowy wędzidełka języka w badanej populacji Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /f/ Fisher p=0,515, V=0,10, p=0,351 nieprawidłowe prawidłowe Ogółem Wędzidełko języka skrócone średnio lub znacznie prawidłowe lub skrócone nieznacznie Liczebność 6 31 37 % 16,2% 83,8% 100,0% Liczebność 5 47 52 % 9,6% 90,4% 100,0% Ogółem Liczebność 11 78 89 % 12,4% 87,6% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań W zakresie częstości występowania nieprawidłowej realizacji fonemu wargowo-zębowego w zależności od budowy zgryzu nie zanotowano wyników istotnych statystycznie. Jednak w grupie osób z niepożądaną realizacją, jaką jest dwuwargowość, najwięcej osób miało wadą doprzednią (40%), natomiast tylnojęzykowość odnotowano tylko i wyłącznie u osób ze zgryzem otwartym oraz prawidłowym. Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /f/ wraz z zaburzeniem czynności prymarnych Przeprowadzone badania dotyczące częstości występowania dyslokacji fonemu wargowozębowego /f/ wraz z zaburzeniem czynności prymarnych, takich jak oddychanie w ciągu dnia, pozwalają na sformułowanie pewnych wniosków (por. wyniki regresji statystycznej dla /f/): Ø w najmłodszej grupie można zaobserwować tendencję do współwystępowania nieprawidłowej lokacji ze stale nieprawidłowym oddychaniem w ciągu dnia (30%). Przy prawidłowym torze oddychania nie występują wadliwe realizacje. 85

Ø w przypadku dzieci najstarszych uzyskano wyniki badań istotne statystycznie. Na tej podstawie można stwierdzić, że wśród dzieci najstarszych nieprawidłowa lokacja występuje jedynie wśród dzieci oddychających stale nieprawidłowo (37,5%) Ø analizując wszystkie badane grupy łącznie, można zaobserwować tendencję do współwystępowania nieprawidłowej lokacji ze stale nieprawidłowym oddychaniem w ciągu dnia (24,1%). U dzieci oddychających nieprawidłowo okresowo w ciągu dnia procent wadliwych artykulacji zmniejsza się (8,8%), jednak to nie wyklucza wadliwych lokacji w przypadku osób oddychających prawidłowo (3,8%) (por tabela nr 16). Tabela 16. Częstość występowania różnych sposobów realizacji fonemu wargowo-zębowego /f/ w związku z dysfunkcją oddychania w ciągu dnia Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /f/ Wiek nieprawidłowe prawidłowe Ogółem Grupa I Oddychanie w dzień nieprawidłowe stale nieprawidłowe okresowo Liczebność 3 7 10 % 30,0% 70,0% 100,0% Liczebność 2 9 11 % 18,2% 81,8% 100,0% prawidłowe Liczebność 0 7 7 % 0,0% 100,0% 100,0% Ogółem Liczebność 5 23 28 % 17,9% 82,1% 100,0% Grupa II p=0,015 Oddychanie w dzień nieprawidłowe stale nieprawidłowe okresowo Liczebność 3 5 8 % 37,5% 62,5% 100,0% Liczebność 0 9 9 % 0,0% 100,0% 100,0% prawidłowe Liczebność 0 12 12 % 0,0% 100,0% 100,0% Ogółem Liczebność 3 26 29 % 10,3% 89,7% 100,0% Ogółem Oddychanie w dzień nieprawidłowe stale Liczebność 7 22 29 % 24,1% 75,9% 100,0% Liczebność 3 31 34 86

nieprawidłowe okresowo % 8,8% 91,2% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań prawidłowe Liczebność 1 25 26 % 3,8% 96,2% 100,0% Ogółem Liczebność 11 78 89 Co ciekawe, w przypadku stale nieprawidłowego toru oddechowego podczas snu zauważono tendencje do współwystępowania wadliwych realizacji fonemu spółgłoskowego /f/ w ( tabela nr 17): Ø grupie najmłodszej (27,8%), Ø jak również w grupie dzieci w średnim wieku (10,7%), Ø oraz najstarszej (18,8%). Interesujący jest fakt, że w przypadku dzieci oddychających nieprawidłowo okresowo nie zanotowano nienormatywnych artykulacji fonemu szczelinowego. Analizując cała próbę łącznie, zanotowano wyniki istotne statystycznie: Ø nieprawidłowa lokacja występuje jedynie wśród dzieci oddychających stale nieprawidłowo w nocy (17,7%). Tabela 17. Częstość występowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /f/ wraz z dysfunkcją oddychania w ciągu dnia Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /f/ Wiek nieprawidłowe prawidłowe Ogółem Grupa I Oddychanie w nocy nieprawidłowe okresowo nieprawidłowe stale Liczebność 0 10 10 % 0,0% 100,0% 100,0% Liczebność 5 13 18 % 27,8% 72,2% 100,0% Ogółem Liczebność 5 23 28 % 17,9% 82,1% 100,0% Grupa II Oddychanie w nocy nieprawidłowe okresowo Liczebność 0 4 4 % 0,0% 100,0% 100,0% 87

nieprawidłowe stale Liczebność 3 25 28 % 10,7% 89,3% 100,0% Ogółem Liczebność 3 29 32 % 9,4% 90,6% 100,0% Grupa III Oddychanie w nocy nieprawidłowe okresowo nieprawidłowe stale Liczebność 0 13 13 % 0,0% 100,0% 100,0% Liczebność 3 13 16 % 18,8% 81,3% 100,0% Ogółem Liczebność 3 26 29 % 10,3% 89,7% 100,0% Ogółem p=0,030 Oddychanie w nocy nieprawidłowe okresowo nieprawidłowe stale Liczebność 0 27 27 % 0,0% 100,0% 100,0% Liczebność 11 51 62 % 17,7% 82,3% 100,0% Ogółem Liczebność 11 78 89 % 12,4% 87,6% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Pozostałe analizy statystyczne dotyczące czynności prymarnych, takich jak ułożenie języka podczas połykania fizjologicznego (tabela nr 18), osiągnęły istotność statystyczną. Zatem na podstawie przeprowadzonych badań można stwierdzić, że: Ø w grupie dzieci najmłodszych nieprawidłowe miejsce artykulacji występuje jedynie wraz z ułożeniem języka pomiędzy zębami podczas połykania fizjologicznego (50%), Ø w pozostałych grupach obserwuje się tendencję występowania nienormatywnych artykulacji wraz z tłoczeniem języka na dolne zęby oraz pomiędzy zęby podczas połykania fizjologicznego, Ø podczas prawidłowego ułożenia języka podczas połykania fizjologicznego oraz połykania z językiem ułożonym na górnych zębach nie odnotowano wadliwych realizacji fonemu wargowo-zębowego. 88

Tabela 18. Częstość występowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /f/ wraz ze specyfiką ułożenia języka podczas połykania fizjologicznego Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /f/ Wiek nieprawidłowe prawidłowe Ogółem Grupa I p=0,008 Pozycja języka podczas połykania dolne zęby Liczebność 0 12 12 % 0,0% 100,0% 100,0% górne zęby Liczebność 0 5 5 % 0,0% 100,0% 100,0% między zębami Liczebność 5 5 10 % 50,0% 50,0% 100,0% prawidłowa Liczebność 0 1 1 % 0,0% 100,0% 100,0% Ogółem Liczebność 5 23 28 % 17,9% 82,1% 100,0% Grupa II Pozycja języka podczas połykania dolne zęby Liczebność 2 14 16 % 12,5% 87,5% 100,0% górne zęby Liczebność 0 4 4 % 0,0% 100,0% 100,0% między zębami Liczebność 1 8 9 % 11,1% 88,9% 100,0% prawidłowa Liczebność 0 3 3 % 0,0% 100,0% 100,0% Ogółem Liczebność 3 29 32 % 9,4% 90,6% 100,0% Grupa III Pozycja języka podczas połykania dolne zęby Liczebność 2 8 10 % 20,0% 80,0% 100,0% górne zęby Liczebność 0 6 6 % 0,0% 100,0% 100,0% między zębami Liczebność 1 8 9 % 11,1% 88,9% 100,0% 89

prawidłowa Liczebność 0 4 4 % 0,0% 100,0% 100,0% Ogółem Liczebność 3 26 29 % 10,3% 89,7% 100,0% Ogółem Pozycja języka podczas połykania dolne zęby Liczebność 4 34 38 % 10,5% 89,5% 100,0% górne zęby Liczebność 0 15 15 % 0,0% 100,0% 100,0% między zębami Liczebność 7 21 28 % 25,0% 75,0% 100,0% prawidłowa Liczebność 0 8 8 % 0,0% 100,0% 100,0% Ogółem Liczebność 11 78 89 % 12,4% 87,6% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Omówienie wyników badań W badanej grupie osób (n=89) zanotowano ponad 12% nieprawidłowych realizacji fonemu labialno-dentalnego /f/, polegających między innymi na nieprawidłowej pracy mięśnia okrężnego warg, jak również nieprawidłowej pracy języka (dotyczy to tylnojęzykowości). W tym miejscu warto wspomnieć, że niektórzy badacze w wadliwej artykulacji głoski /f/ upatrują naleciałości gwarowych. Jak pisze B. Rocławski, w wypadku zaburzeń realizacji zjawiają się dwuwargowe /f/, /v/. Taka wymowa spotykana jest w niektórych gwarach. (Rocławski 2010, s. 253) 94. W najmłodszej grupie było najwięcej osób z nieprawidłową artykulacją głoski [f], choć w tym zakresie nie zanotowano istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami. W grupie dzieci wadliwie realizujących fonem szczelinowy były tylko i wyłącznie osoby ze stale nieprawidłowym torem oddychania podczas snu. Tor oddechowy w ciągu dnia w większości przypadków również był nieprawidłowy. Wśród omawianej grupy pacjentów nie znaleziono dzieci z prawidłowym ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego. Język był najczęściej tłoczony na dolne zęby 94 Co ciekawe głoska ta nie występowała pierwotnie w językach słowiańskich. W języku polskim znalazła się dzięki zapożyczeniom z języków germańskich i łaciny, a była zastępowana przez spółgłoski [p] lub [b] (Strutyńki 1998a ). 90

lub znajdował się pomiędzy zębami. Ponadto większość dzieci wadliwie realizujących fonem /f/ miało wysokie podniebienie oraz skrócone wędzidełko w stopniu średnim lub znacznym. Pomimo że nie zanotowano istotnych statystycznie zależności pomiędzy warunkami anatomicznymi a częstością występowania nienormatywnych cech fonemu spółgłoskowego /f/, można zaobserwować pewne tendencje. Otóż przy wysoko wysklepionym podniebieniu twardym częstość występowania nieprawidłowych realizacji fonemu szczelinowego jest znacznie wyższa niż przy prawidłowej budowie podniebienia twardego. Przy tak małej ilości osób trudno mówić o związkach przyczynowo-skutkowych występowania takiej sytuacji. Jednak biorąc pod uwagę ustny tor oddychania, w wyniku którego podniebienie twarde ulega deformacji, można przypuszczać, że taka sytuacja ma wpływ na obniżenie sprawności mięśnia okrężnego warg niezbędnego do artykulacji głoski /f/. Podobnie jak w przypadku nieprawidłowej artykulacji głoski dwuwargowej [p] (patrz rozdz. 3.6.1.), tak i tu zaobserwowano tendencję do współwystępowania wadliwej realizacji fonemu /f/ wraz ze skróceniem wędzidełka językowego. W przypadku ankyloglosji, określanej jako stopień średni lub znaczny, wadliwa realizacja fonemu szczelinowego występuje częściej (16,2%), niż w przypadku prawidłowego lub skróconego nieznacznie wędzidełka języka (9,6%). Jak wspomniano w poprzednim rozdziale (patrz rozdz. 3.6.1.), badania B. Sambor wskazują na pewną zależność współwystępowania skróconego wędzidełka języka wraz ze skróceniem wędzidełka wargi górnej (Sambor 2017). To być może mogłoby tłumaczyć dodatkowy czynnik wpływający na nieprawidłową pracę mięśnia okrężnego warg, a w szczególności wargi górnej i co za tym idzie, wadliwą lokację fonemu spółgłoskowego /f/. Nie można również wykluczyć innych nieznanych przyczyn współwystępowania takiej tendencji. 95 Te zagadnienia z pewnością zasługują na głębszą uwagę. Przeprowadzone analizy dotyczące częstości współwystępowania wadliwych artykulacji głoski labialno-dentalnej, wraz z zaburzeniem czynności prymarnych wykazały pewne istotne statystycznie zależności dotyczące współwystępowania nieprawidłowej lokacji w grupie dzieci najstarszych ze stale nieprawidłowym oddychaniem w ciągu dnia (37%) oraz podczas snu (17,7%). W grupie dzieci w średnim wieku oraz najmłodszych zaobserwowano jedynie tendencję do współwystępowania stale nieprawidłowego toru oddychania w ciągu dnia oraz podczas snu z wadliwie realizowanymi głoskami wargowo-zębowymi. Na tej podstawie można wysnuć wniosek, że wadliwa realizacja fonemu /f/ jest skorelowana z nieprawidłowym torem oddechowym. Co ciekawe, w przypadku dzieci oddychających nieprawidłowo okresowo podczas snu, w 95 D. Pluta- Wojciechowska pisze, że aby osiągnąć sprawność realizacyjną fonemu spółgłoskowego /f/ jednym z warunków jest uzyskanie warunku progowego, jakim jest wypuszczanie powietrza drogą ustną w formie długiego dmuchania (Pluta- Wojciechowska 2017, s. 337). 91

przeciwieństwie do oddychających stale nieprawidłowo, nie zanotowano zaburzeń realizacji omawianego fonemu. Być może również nasilenie nieprawidłowości dotyczącej toru oddechowego ma znaczenie. Jak pisze D. Pluta- Wojciechowska oprócz rozwoju systemów percepcyjnych, niezbędny jest również rozwój innych czynności prymarnych, takich jak przyjmowanie pokarmów i picia i oddychanie wykorzystywane później do tworzenia dźwięków mowy. Biorąc pod uwagę stronę wykonawczą, istotna jest taka sprawność narządów mowy, która pozwoli na wykonywanie precyzyjnych ruchów warg, języka, podniebienia, regulację drogi wdechu i wydechu wraz z wykorzystaniem odpowiedniej dawki powietrza (Pluta- Wojciechowska 2017, s. 42-43). Ograniczenie jednej funkcji przekłada się na kolejną. Podczas dysfunkcji oddychania zmieniają się warunki anatomiczne jamy ustnej, a mięsień okrężny warg, niezbędny do realizacji fonemów wargowo-zębowych, jest osłabiony. Przeprowadzone analizy statystyczne wskazują również na współwystępowanie dyslokacji głoski /f/ z tłoczeniem języka pomiędzy zęby podczas połykania fizjologicznego (50%) w grupie dzieci najmłodszych. W pozostałych grupach widać wyraźną tendencję do współwystępowania nieprawidłowego wzorca połykania oraz nieprawidłowości artykulacyjnych. Nieprawidłowe ułożenie języka podczas połykania fizjologicznego wpływa również na nieprawidłową pracę mięśni mimicznych twarzy, w tym mięśnia okrężnego ust. Ponadto ustny tor oddychania współwystępuje wraz z nieprawidłowym ułożeniem języka podczas połykania w czasie pobierania pokarmów (patrz rozdz. 3.4.). Należy podkreślić, że w porównaniu do fonemów wargowo-zębowych, zdecydowanie częściej występowanie nieprawidłowości artykulacyjnych można odnotować w aspekcie realizacji fonemów /p, b/ oraz /u /. B. Sambor tłumaczy to faktem, że ( ) uniesienie górnej wargi podczas artykulacji /f/ lub /v/ było dla badanych mówców łatwiejsze niż aktywizacja mięśnia okrężnego ust w celu wytworzenia zwarcia lub przewężenia (Sambor 2017, s. 109). Wyniki regresji logistycznej Tabela 19. Wyniki regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienia nienormatywnych realizacji wargowo-zębowych na przykładzie fonemu /f/ Zmienna kategoria Model 1 Słaba ruchomość warg nie 1 p ISz 95% PU tak 0,002 14,3 2,6 77,1 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 92

U dzieci ze słabą ruchomością warg występuje ponad 14 razy większe prawdopodobieństwo nienormatywnej realizacji fonemu /f/, niż u dzieci ze słabą lub dobrą i bardzo dobrą ruchomością warg. 3.6.3 Fonem / t / Wyniki badań Tabela nr 20 prezentuje częstość występowania różnych sposobów realizacji fonemu spółgłoskowego /t/ w badanej populacji (n=89). Niespełna 85% badanych dzieci nienormatywnie realizuje fonem /t/. Wadliwe artykulacje głoski przednio-językowo-przyzębowej obejmują nieprawidłowe ułożenie języka, do którego należą: dorsalność taka realizacja dotyczyła 18% badanej populacji (n=89), a największa była w grupie II wiekowej (wykres nr 28). W opisie głosek przedniojęzykowo-przyzębowych zwraca się uwagę na sposób wykonania zwarcia językiem [ ] którego przód przylega ściśle do zębów górnych i sąsiadujących z zębami części dziąseł (Dłuska, s. 74). Zatem odmienna praca języka, z opuszczonym apeksem, jest wadliwa. dziąsłowość (5,6%) ta cecha występowała w grupie I oraz II wiekowej (wykres nr 28 ). W tej kategorii wadliwe realizacje obejmowały: Ø dziąsłowość występowanie tej cechy w przypadku realizacji fonemów /t, d, n/ jest dopuszczalne tylko i wyłącznie przed głoskami dziąsłowymi (Rocławski 2010); podczas ich artykulacji dochodzi do kontaktu języka z pograniczem dziąseł i podniebienia twardego (głoski przedniojęzykowo-twardopodniebienno-zadziąsłowe) (Strutyński 1998, s. 42). W innym przypadku artykulację wymienionych głosek można uznać za nieprawidłową. Jak komentuje Dłuska: oparcie języka o zęby wyraźnie wpływa na brzmienie głoski, co można zauważyć przy porównaniu jej z analogiczną głoską czysto dziąsłową, [ ] używaną w pewnych specjalnych przypadkach (Dłuska 1986, s. 74). Ø apikalność inaczej kontakt końca języka z podniebienną powierzchnią górnych siekaczy (Konopska 2007, s. 47). Zatem głoska artykułowana apikalnie nie jest ani przedniojęzykowo-przyzębowa, ani jako wariantywna dziąsłowa, a jej artykulację można uznać za niepoprawną. międzyzębowość (60,7%) największą frekwencję tej cechy odnotowano w I grupie wiekowej; maleje ona wraz z wiekiem (wykres nr ). W obrębie tej kategorii można odnotować: 93

Ø międzyzębowość dysmedialną w tym przypadku mamy do czynienia z niepośrodkowym ułożeniem języka pomiędzy zębami, Ø międzyzębowość dysmedialną z doprzednim ruchem żuchwy w tym przypadku mamy do czynienia z niepośrodkowym ułożeniem języka pomiędzy z zębami oraz doprzednim ruchem żuchwy, Ø nazębowość boki języka są widoczne pomiędzy zębami Tabela 20. Częstość występowania różnych sposobów realizacji fonemu spółgłoskowego /t/ w badanej populacji Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /t/ Częstość Procent Procent ważnych Procent skumulowany Ważne dorsalność 16 18,0 18,0 18,0 dziąsłowość 5 5,6 5,6 23,6 międzyzębowość 54 60,7 60,7 84,3 prawidłowe 14 15,7 15,7 100,0 Ogółem 89 100,0 100,0 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /t/ była największa w I grupie wiekowej, a najmniejsza w grupie III wiekowej (por. wykres nr 26). Wykres 26. Częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /t/ w badanych grupach I-III 100% 80% 60% 40% 20% 0% Nienormatywna realizacja fonemu /t/ grupa I grupa II grupa III nienormatywna realizacja fonemu /t/ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość występowania nienormatywnych cech realizacji fonemu spółgłoskowego /t/ w obrębie grup przedstawia się następująco (wykres nr 27 ): 94

Ø w grupie I pierwszej dominowała międzyzębowość (prawie 70% badanych osób), wystąpiła również dorsalność (ponad 5%) oraz dziąsłowość (poniżej 5%); Ø w II grupie międzyzębowość stanowiła ponad 65%, dorsalność niespełna 20%, zaś dziąsłowość nie wystąpiła; Ø w III grupie odnotowano niespełna 50% wymowy międzyzębowej, ponad 10% dorsalości oraz 3% dziąsłowości. Wykres 27. Częstość występowania poszczególnych nienormatywnych cech realizacji fonemu spółgłoskowego /t/ w grupach I-III 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% międzyzębowość dorsalność dziąsłowość 10% 0% grupa I grupa II grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /t/ wraz ze specyfiką budowy anatomicznej jamy ustnej: Ø w zakresie częstości występowania różnych sposobów realizacji fonemu przedniojęzykowo-przyzębowego wraz ze specyfiką budowy zgryzu zanotowano wyniki istotne statystycznie. Na ich podstawie można stwierdzić, że nienormatywna artykulacja głoski [t] w obrębie wszystkich trzech grup wiekowych występuje częściej przy zgryzie nieprawidłowym, a prawidłowa artykulacja występuje częściej przy zgryzie prawidłowym, pod warunkiem zagregowania wszystkich wad zgryzu 96 (por też. Wyniki regresji statystycznej dla fonemu /t/). Ø w przypadku częstości występowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /t/ w zależności od długości wędzidełka językowego oraz budowy podniebienia twardego nie odnotowano wyników istotnych statystycznie. Jednak agregując grupy, można zauważyć, że prawidłowych realizacji jest mniej w grupie 96 Zbyt mała ilość, aby dokonać wnioskowania statystycznego. Zmienna wada zgryzu dużo małolicznych grup. 95

osób ze skróceniem wędzidełka języka w stopniu znacznym lub średnim, niż u dzieci w ze skróceniem wędzidełka w stopniu nieznacznym lub prawidłowym. Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /t/ wraz z zaburzeniem czynności prymarnych: Ø badania dotyczące częstości występowania dyslokacji fonemu /t/ wraz z zaburzeniem czynności prymarnych, takich jak dysfunkcja oddychania w ciągu dnia oraz w nocy, nie osiągnęły istotności statystycznej, Ø w przypadku ułożenia języka podczas połykania fizjologicznego w całej próbie analizowanej łącznie (por. tabela 21)oraz u dzieci w średnim wieku podczas prawidłowego ułożenia języka w czasie połykania fizjologicznego dominuje prawidłowa lokacja, a w pozostałych międzyzębowość (tabelka poniżej istotne statystycznie ) (por. tabela nr 22, por. też Wyniki regresji statystycznej dla fonemu /t/). Tabela 21. Częstość występowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /t/ wraz z pozycją języka podczas połykania fizjologicznego w badanej populacji Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /t/ dorsalność międzyzębowość prawidłowe ogółem Ogółem p=0,004 Pozycja języka podczas połykania dolne zęby Liczebność 9 23 4 36 % 25,0% 63,9% 11,1% 100,0% górne zęby Liczebność 1 8 3 12 % 8,3% 66,7% 25,0% 100,0% między zębami Liczebność 4 22 2 28 % 14,3% 78,6% 7,1% 100,0% prawidłowe Liczebność 2 1 5 8 % 25,0% 12,5% 62,5% 100,0% Ogółem Liczebność 16 54 14 84 % 19,0% 64,3% 16,7% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 96

Tabela 22. Częstości występowania realizacji fonemu /t/ wraz z pozycją języka podczas połykania fizjologicznego w II grupie Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /t/ dorslaność międzyzębowość prawidłowe ogółem Grupa II p=0,029 Pozycja języka podczas połykania dolne zęby Liczebność 5 10 1 16 % 31,3% 62,5% 6,3% 100,0% górne zęby Liczebność 0 4 0 4 % 0,0% 100,0% 0,0% 100,0% między zębami Liczebność 0 7 2 9 % 0,0% 77,8% 22,2% 100,0% prawidłowe Liczebność 1 0 2 3 % 33,3% 0,0% 66,7% 100,0% Ogółem Liczebność 6 21 5 32 % 18,8% 65,6% 15,6% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Omówienie wyników badań Na podstawie badań własnych odnotowano 85% nieprawidłowych realizacji fonemu przedniojęzykowo-przyzębowego /t/ we wszystkich badanych grupach, co stanowi najczęściej nieprawidłowo realizowane fonemy spółgłoskowe w badanej populacji (n=89). 97 Wadliwe realizacje obejmują nieprawidłowe ułożenie języka. Niewłaściwa artykulacja głoski [t] była najwyższa w grupie dzieci najmłodszych, a najniższa w grupie dzieci najstarszych. Największą frekwencję w obrębie dyslokacji uzyskała cecha międzyzębowości, która wraz z wiekiem maleje. Z kolei dorsalność najrzadziej występuje w najmłodszej grupie, a w grupie dzieci w średnim wieku najczęściej. Można przypuszczać, że ma to związek z leczeniem ortodontycznym, w wyniku którego zostają polepszone warunki zgryzowe, w przeciwieństwie do pozycji spoczynkowej języka. 98 Zatem możliwa jest sytuacja, że u pacjenta (np. 97 Zaprzecza to stwierdzeniom niektórych autorów, którzy piszą, że głoski [m, n, t, d, χ, u ] (podkr. IM) bardzo rzadko ulegają zniekształceniom (Jastrzębowska, Pelc- Pękala 20013). Z kolei B. Mackiewicz podkreśla marginalne traktowanie w literaturze fachowej głosek [t, d, n] z powodu braku różnicy brzmieniowej, mino odmiennej, międzyzębowej formy realizacji (Mackiewicz 2002, s. 102); zobacz też A. Sołtys-Chmielowicz 2008. Z kolei D. Pluta- Wojciechowska nazywa głoskę [t] królową spółgłosek, zwracając szczególną uwagę na możliwości jej modyfikacji, które w praktyce mogą się przydać do wywołania nowej głoski (Pluta- Wojciechowska 2017). 98 W tym przypadku chodzi o obniżenie pozycji spoczynkowej języka. Podczas leczenia ortodontycznego aparatami ruchomymi powierzchnia akrylowa, znajdująca się na podniebieniu twardym i utrzymująca w jamie 97

ze zgryzem otwartym, sprzyjającym międzyzębowej realizacji fonemów zębowych) trwa leczenie ortodontyczne w wyniku którego zostaje zamknięta szpara niedozgryzowa i zmieniają się warunki anatomiczne. Zatem pacjent ma zwarcie pomiędzy siekaczami, co w niektórych przypadkach wymusza zmianę ułożenia języka podczas artykulacji z międzyzębowego na dorsalne. Można zatem powiedzieć, że język chowa się do wnętrza jemy ustnej, przyjmując położenie z apeksem na dnie jamy ustnej. Na podstawie przeprowadzonych analiz można stwierdzić, że nienormatywna realizacja fonemu /t/ w obrębie wszystkich trzech grup wiekowych występuje częściej przy zgryzie nieprawidłowym. Badania L. Konopskiej wskazują, że wadliwe realizacje fonemów /t, d, n/ wystąpiły u ponad połowy badanych pacjentów, a jakość realizacji fonemów dentalnych zależy od rodzaju zgryzu: nieprawidłowe realizacje występują znacząco częściej u osób ze zgryzem otwartym (87%) i u osób z doprzednią wadą zgryzu (84%) niż u osób z dotylną wadą zgryzu (20%) (Konopska 2007, s. 67). Gdy weźmiemy pod uwagę budowę wędzidełka językowego można zaobserwować choć wyniki nie są istotne statystycznie że wadliwych realizacji fonemu spółgłoskowego /t/ jest więcej w grupie osób ze skróceniem wędzidełka w stopniu znacznym lub średnim, niż u dzieci ze skróceniem wędzidełka w stopniu nieznacznym lub wędzidełkiem prawidłowym. Jak pokazują badania B. Ostapiuk dotyczące dyslalii ankyloglosyjnej, wszyscy badani z ankyloglosją wadliwie realizują w mowie część polskich fonemów spółgłoskowych [ ] wśród 115 badanych bez frenotomii najrzadsze są wadliwe realizacje fonemów /p, b, m, k, g, χ, u, v, f / [ ] częstsze fonemów /n, t, d / (około 30%) [ ] (Ostapiuk 2013a, s. 117) 99. W przypadku częstości występowania dyslokacji przy realizacji fonemu /t/ wraz z zaburzeniem czynności prymarnych, takich jak pozycja języka podczas połykania fizjologicznego, uzyskano wyniki istotne statystycznie. We wszystkich trzech grupach oraz u dzieci w średnim wieku wraz z prawidłowym ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego dominuje prawidłowa lokacja, a w pozostałych międzyzębowość. B. Sambor zauważa, że rozkład częstości występowania addentalnych i międzyzębowych realizacji /t, d/ wśród osób z addentalnym wzorcem połykania /PSJ wskazuje, że obie cechy są właściwie odmianą tej samej motoryki języka, przy czym wśród osób z tłoczeniem języka na siekacze odnotowano nieco więcej międzyzębowości [ ] (Sambor 2017, s.113; por. też Sambor 2014/2015 ). Z kolei B. Mackiewicz w swoich badaniach dotyczących dysglosji jako jednego ustnej aparat ortodontyczny, zmniejsza przestrzeń dla pracy języka, w wyniku czego jego pozycja obniża się o kilka milimetrów. 99 B. Ostapiuk w swej publikacji wymienia następujące cechy realizacji fonemów spółgłoskowych /t, d, n/ przed frenotomią wędzidełka językowego: dentalność i/lub apikalność, adentalizacja, medialność zwarcia (Ostapiuk 2013a). 98

z objawów zespołu oddechowo-połykowego nadmienia, że anomalie artykulacyjne u ankietowanych dotyczą przede wszystkim głosek uzyskiwanych przednią częścią języka. Podczas oddychania przez usta właśnie ona nie jest unoszona, aby nie blokować dostępu powietrza (Mackiewicz 2002, s. 79). Również badania D. Pluty- Wojciechowskiej potwierdzają współwystępowanie zaburzeń badanych czynności prymarnych z wadami zgryzu i ankyloglosją oraz wadami wymowy (Pluta- Wojciechowska 2013,s. 294). Wyniki regresji logistycznej Tabela 23. Wyniki regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienia nienormatywnych realizacji fonemów przedniojęzykowo-przyzębowych na przykładzie fonemu /t/ Pozycja języka podczas 95% przedział ufności dla EXP(B) połykania pokarmów Istotność Exp(B) Dolna granica Górna granica prawidłowa,011 1 dolne zęby,003 14,2 2,4 82,9 górne zęby,052 6,7 0,99 45,0 między zębami,003 21,7 2,8 164,8 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Na podstawie danych zawartych w tabeli 23 można stwierdzić, że: jedynym czynnikiem wpływającym istotnie na sposób realizacji fonemu /t/ jest pozycja języka podczas połykania pokarmów: wszystkie problemy z połykaniem podnoszą ryzyko nieprawidłowych realizacji fonemu /t/, ale tylko połykanie z ułożeniem języka na dolnych zębach i pomiędzy zębami ma istotny wpływ. przy większej ilości badanych osób istotny byłby wpływ budowy zgryzu na nieprawidłową artykulację głoski [t]: wśród zgryzów otwartych 80% stanowią nieprawidłowe realizacje fonemu /t/, wśród prawidłowych i stłoczonych około 70%, ale wśród wad dotylnych, doprzednich, poprzecznych i wielopłaszczyznowych 100%. 3.6.3. Fonem /s/ Wyniki badań Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono ponad 65% nieprawidłowych realizacji fonemu spółgłoskowego /s/ ( por. tabela: rankingi, rozdział.). W najmłodszej grupie wiekowej było ich najwięcej 68%, a w najstarszej najmniej 62%. Zatem można uznać, że procent wadliwych realizacji fonemu dentalizowanego /s/ w badanej populacji (n=89) nieznacznie maleje wraz z wiekiem ( wykres nr 28). 99

Wykres 28. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu spółgłoskowego /s/ w badanej populacji 70% 68% 66% 64% 62% 60% 58% Nienormatywna realizacja fonemu /s/ grupa I grupa II grupa III nienormatywna realizacja fonemu /s/ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Procent nienormatywnych cech omawianego fonemu w badanej populacji rozkłada się na następująco (por. wykres nr 29): międzyzębowość (34,8%) w tej kategorii zagregowane są następujące nienormatywne realizacje: Ø międyzębowość, polegająca na interdentalnym ułożeniu języka. W opisie normatywnych głosek zębowych szczelinowych Dłuska zwraca uwagę na fakt, że podczas ich artykulacji sam koniec języka może znajdować się przy zębach górnych albo dolnych (Dłuska 1986, s. 86); Ø międyzębowość z doprzednim ruchem żuchwy tutaj mamy do czynienia nie tylko z nieprawidłowym, interdentalnym ułożeniem języka, ale również z niepożądanym 100 doprzednim ruchem żuchwy; Ø międzyzębowość dysmedialna mędzyzębowe, niepośrodkowe 101 ułożenie języka. Cecha dysmedialności najczęściej występowała wśród osób ze skróconym wędzidełkiem języka 102 ; 100 Jako wynik kompensacji, która w rozumieniu D. Pluty- Wojciechowskiej to przejmowanie funkcji jakiegoś chorego, niesprawnego, niedojrzałego funkcjonalnie narządu przez inną część tego narządu lub przez inny narząd [ ]. Inaczej: to występowanie zastępczych układów, pozycji i ruchów narządów podczas wykonywania czynności (Pluta- Wojciechowska 2017, s. 417). 101 L. Konopska, B. Ostapiuk dla opisania cechy dysmedialności używają określenia lateralność. 102 Podobne obserwacje uzyskała B. Sambor analizując głoski [s, z, c, ʒ] pisząc że asymetria głosek dentalizowanych dodatkowo może zostać nasilona (lub wywołana) przez wpływ skróconego wędzidełka języka ( Sambor 2017, s. 127), por też uwagi dotyczące asymetrii pracy języka u osób z ankyloglosją w przypadku tworzenia głosek (Ostapiuk 2010/2011). 100

Ø międzyzębowość dysmedialna z bocznym ruchem żuchwy interdentalnodysmedialne (niesymetryczne ) ułożenie języka wraz z bocznym ruchem żuchwy; Ø niepełna międzyzębowość interdentalne ułożenie boków języka, z apeksem na pograniczu międzyzębowości. dorsalność (predorsalno-dziąsłowość) 10,1%. Jak podkreśla M. Dłuska, artykulacja głosek zębowych szczelinowych jest dorsalna, tj. górną powierzchnią języka przywierającą płasko (Dłuska 1986). Z kolei B. Rocławski pisze, że w wypadku [s] mówi się o artykulacji predorsalnej apikalnej, dziąsłowej i dziąsłowo-zębowej (Rocławski 2010, s. 265). D. Ostaszewska i J. Tabor opisują zjawisko artykulacji głoski [s] jako zwarcie czubka, ewentualnie przedniej części języka z zębami lub szczeliną między nimi (Ostaszewska, Tambor 2012, s. 40 ). Z kolei Dłuska pisze, że głoski [s, z] [ ] mają odmianę z końcem języka przy dolnych zębach (Dłuska 1986, s.87). Zatem w tym wypadku przez dorsalność należy rozumieć zbyt niskie ułożenie, przy dolnych dziąsłach, szczytu języka (apex linguae) oraz wzniesienie się jego części grzbietowej wraz z przesunięciem trzonu języka do przodu jamy ustnej ze zmianą brzmienia głoski 103. Niniejsza kategoria obejmowała takie realizacje jak: Ø predorsalno-dziąsłowość (opisane powyżej), Ø predorsalno-dziąsłowość z itowością a więc dorsalne ułożenie języka z dodatkowym miejscem artykulacji (itowością), co nadawało głosce słyszalną miękkość, Ø predorslano-dziąsłowość dysmedialna niewłaściwe ułożenie języka wraz z niepośrodkowym jego ułożeniem, Ø predorslano-dziąsłowość dysmedialna niewłaściwe ułożenie języka wraz z niepośrodkowym jego ułożeniem oraz dodatkowy miejscem artykulacji (itowością), co nadawało głosce słyszalną miękkość; dysmedialność (7,9%) w tym przypadku mamy do czynienia z niepośrodkowym ułożeniem języka podczas realizacji fonemu spółgłoskowego /s/, które mogło prezentować się jako: Ø dysmedialne, niepośrodkowe ułożenie języka, Ø dysmedialne ułożenie języka z towarzyszącym mu bocznym ruchem żuchwy, Ø dysmedialne ułożenie języka z towarzyszącymi mu asymetrycznymi ruchami żuchwy; 103 M. Dłuska zwraca uwagę, że podczas realizacji głosek przedniojęzykowo-zębowych szczelinowych w językiem ułożonym przy dolnych zębach brzmienie głoski nie ulega zmianie ( Dłuska 1986). Z kolei B. Sambor pisze, że w przypadku fonemu spółgłoskowego /s/ nawet najmniejsze odchylenia od normy stają się łatwo zauważalne już w analizie audytywnej (Sambor 2017, s.125). 101

wargowo-zębowość tę cechę odnotowano u 6,7% badanej populacji. Mamy tu do czynienia z właściwym ułożeniem języka oraz nieprawidłowym brzmieniem głoski w wyniku dodatkowej szczeliny uzyskanej za pomocą dolnej wargi oraz górnych siekaczy. Ta cecha towarzyszyła najczęściej osobom z protruzją górnych siekaczy, wadą dotylną oraz zgryzem głębokim. Zatem można uznać, że warunki anatomiczne badanych były wręcz sprzyjające do uzyskania nienormatywnej cechy badanej głoski. apikalno-koronalno-dentalność - ta cecha wystąpiła u 4,5% badanych osób. W przypadku tej cechy czubek języka znajduje się w okolicach koron górnych zębów siecznych. Zbyt wysokie, apikalne, ułożenie języka wpływa również na brzmienie głoski, które zbliżone jest do przyzębowej artykulacji głoski [š]: Ø apikalno-koronalno-dentalność, Ø apikalno-koronalno-dentalność dysmedialna z bocznym ruchem żuchwy; tylnojęzykowość (1,1%) fonem zębowy realizowany tylną częścią języka. Wykres 29. Częstość występowania nienormatywnych cech realizacji fonemu spółgłoskowego /s/ w badanej populacji 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% międzyzębowość dorsalność dysmedialność wargowo-zębowość apikalno-koronalno- tylnojęzykowość Serie1 Źródło opracowanie własne na podstawie badań W zakresie częstości występowania nienormatywnych cech realizacji fonemu spółgłoskowego /s/ w grupach wiekowych I-III można zaobserwować (wykres nr 30) następujące prawidłowości: Ø w grupie I można najczęściej spotykaną nienormatywną cechą jest międzyzębowość (35,7%) oraz dorsalność (14,3%), z kolei najmniejszy procent wadliwych artykulacji stanowi dysmedialność (3,6%); 102

Ø w II grupie dominuje międzyzębowość (40,6%) wraz z dorsalnością (12,5%), najmniejszy odsetek stanowi dysmedialność (3,1%) oraz wargowo-zębowość (3,1%), zaś tylnojęzykowość w grupie dzieci w średnim wieku nie występuje; Ø w III grupie najczęstszą nienormatywną cechą jest międzyzębowość (27,6%) oraz dysmedialność (17,2%), najrzadziej występującą cechą jest dorsalność (3,4%) oraz apikalno-koronalno-dentalność (3,4%); tylnojęzykowość nie występuje. Wykres 30. Częstość występowania nienormatywnych cech realizacji fonemu spółgłoskowego /s/ w grupach wiekowych I-III 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% międzyzębowość dorsalność dysmedialność wargowo-zębowość apikalno-koronalno- tylnojęzykowość grupa I grupa II grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /s/ wraz ze specyfiką budowy anatomicznej jamy ustnej Ø W przypadku występowania nienormatywnej realizacji fonemu /s/ wraz z nieprawidłową budową podniebienia twardego oraz skróceniem wędzidełka językowego, nie uzyskano wyników istotnych statystycznie. Ø Wśród dzieci w wieku od 3,5 do 4,11 lat występowanie dyslokacji przy realizacji fonemu spółgłoskowego /s/ jest istotnie statystyczne związane z rodzajem wady zgryzu (por. tabela nr 24, por. też wyniki regresji statystycznej dla fonemu /s/). Prawidłowa wymowa występuje częściej wśród dzieci ze zgryzem poprzecznym i prawidłowym. Analiza przeprowadzona na pełnej próbie badanych dzieci (w wieku od 3,5 do 8,11 lat) pokazuje, że zarówno uwzględniając rzadko występujące wady zgryzu, jak i wykluczając je z analizy otrzymano istotną statystycznie zależność między rodzajem zgryzu a dyslokacją /s/. Zatem prawidłowa wymowa występuje częściej 103

wśród dzieci ze zgryzem prawidłowym, ale również ze stłoczeniami zębów oraz z wadą doprzednią, a sporadycznie wśród dzieci ze zgryzem otwartym. Zbyt duża ilość rodzajów wadliwej artykulacji głoski [s], a tym samym małoliczność grup spowodowały konieczność agregacji nienormatywnych cech do kategorii nieprawidłowe celem uzyskania wyników istotnych statystycznie. Dla dopełnienia niniejszych analiz można również odnotować następujące spostrzeżenia (nieistotne statystycznie): w I grupie wiekowej odnotowano współwystępowanie zgryzu głębokiego oraz otwartego wraz wadliwą realizacją fonemu /s/ (100%). Wada dotylna również często współwystępuje z nienormatywną realizacją fonemu /s/ (85,7%), a przy zgryzie wielopłaszczyznowym zależność ta wynosi 71,4%; w grupie II odnotowano współwystępowanie wszystkich wad zgryzu z nieprawidłową artykulacją głoski [s], a w szczególności zgryzu głębokiego (100%), poprzecznego (100%), wielopłaszyznowego zaburzenia zgryzu (100%) oraz otwartego (80%); w grupie III odnotowano współwystępowanie wad zgryzu z nieprawidłową artykulacją głoski [s], a w szczególności w przypadku zgryzu poprzecznego (100%), otwartego (100%) oraz wielopłaszyznowego zaburzenia zgryzu (100%). Tabela 24. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu /s/ wraz ze specyfiką budowy zgryzu w grupie I oraz w badanej populacji Grupa I test dokłądny chi 2 (test Fishera- Freemana-Haltona) p=0,046 Ogółem Test dokłądny chi2 p=0,017 Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /s/ Wiek nieprawidłowy prawidłowy Ogółem zgryz głęboki Liczebność 1 0 1 % 100,0% 0,0% 100,0% otwarty Liczebność 5 0 5 % 100,0% 0,0% 100,0% poprzeczny Liczebność 0 1 1 % 0,0% 100,0% 100,0% prawidłowy Liczebność 1 4 5 % 20,0% 80,0% 100,0% stłoczony Liczebność 1 1 2 % 50,0% 50,0% 100,0% wada dotylna Liczebność 6 1 7 % 85,7% 14,3% 100,0% wielopłaszczyznow Liczebność 5 2 7 y % 71,4% 28,6% 100,0% Ogółem Liczebność 19 9 28 % 67,9% 32,1% 100,0% zgyz głęboki Liczebność 3 1 4 % 75,0% 25,0% 100,0% otwarty Liczebność 16 1 17 % 94,1% 5,9% 100,0% 104

Źródło: opracowanie własne na podstawie badań poprzeczny Liczebność 3 1 4 % 75,0% 25,0% 100,0% prawidłowy Liczebność 10 15 25 % 40,0% 60,0% 100,0% stłoczony Liczebność 6 4 10 % 60,0% 40,0% 100,0% wada doprzednia Liczebność 2 3 5 % 40,0% 60,0% 100,0% wada dotylna Liczebność 10 4 14 % 71,4% 28,6% 100,0% wielopłaszczyznow Liczebność 8 2 10 y % 80,0% 20,0% 100,0% Ogółem Liczebność 58 31 89 % 65,2% 34,8% 100,0% Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /s/ wraz zaburzeniem czynności prymarnych W zakresie częstości występowania zaburzeń czynności prymarnych dotyczących oddychania w ciągu dnia oraz podczas snu, wyniki badań nie osiągnęły istotności statystycznej. Jednak na podstawie przeprowadzonych analiz można zaobserwować pewne tendencje we wszystkich trzech grupach: występowanie nieprawidłowego oddychania w ciągu dnia stale oraz okresowo z wadliwą artykulacją głoski [s]; występowanie nieprawidłowego oddychania w nocy wraz z nienormatywną realizacją fonemu /s/. Należy pokreślić, że międzyzębowość jest najczęściej występującą cechą uwarunkowaną zaburzonym oddychaniem w ciągu dnia oraz w nocy. W przypadku nienormatywnych realizacji /s/ uwarunkowanych pozycją języka podczas połykania fizjologicznego uzyskano wyniki istotne statystycznie (por. wyniki regresji statystycznej dla fonemu /s/). Tak więc w grupie dzieci w średnim wieku nieprawidłowa lokacja przeważa wraz z ułożeniem języka pomiędzy zębami oraz na dolnych zębach podczas połykania (tabela nr 25). Analizując cała próbę łącznie, nieprawidłowa lokacja przeważa w sytuacji ułożenia języka między zębami oraz na dolnych zębach podczas połykania fizjologicznego (tabela nr 26). 105

Tabela 25. Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /s/ wraz z rodzajem pozycji języka podczas połykania fizjologicznego w grupie II Grupa II p<0,001 Prawidłowa oraz nieprawidłowa realizacji fonemu /s/ nieprawidłowa prawidłowa ogółem Pozycja języka dolne zęby Liczebność 14 2 16 podczas % 87,5% 12,5% 100,0% połykania górne zęby Liczebność 0 4 4 % 0,0% 100,0% 100,0% między Liczebność 7 2 9 zębami % 77,8% 22,2% 100,0% prawidłowe Liczebność 0 3 3 % 0,0% 100,0% 100,0% Ogółem Liczebność 21 11 32 % 65,6% 34,4% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Tabela 26. Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /s/ wraz z rodzajem pozycji języka podczas połykania fizjologicznego w badanej populacji Ogółem p=0,019 Prawidłowa i nieprawidłowa realizacja fonemu /s/ nieprawidłowa prawidłowa ogółem Pozycja języka dolne zęby Liczebność 27 11 38 podczas połykania % 71,1% 28,9% 100,0% górne zęby Liczebność 6 9 15 % 40,0% 60,0% 100,0% między Liczebność 22 6 28 zębami % 78,6% 21,4% 100,0% prawidłowe Liczebność 3 5 8 % 37,5% 62,5% 100,0% Ogółem Liczebność 58 31 89 % 65,2% 34,8% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Omówienie wyników badań Na podstawie przeprowadzonych analiz można odnotować w badanej populacji (n=89) 65% nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /s/, które nieco maleją wraz z wiekiem. Koresponduje to z wynikami innych badaczy. Dla porównania L. Konopska w swoich badaniach wymowy osób z wadą zgryzu uzyskała wynik 77% wadliwych artykulacji głosek szeregu syczącego (Konopska 2007). Z kolei D. Pluta- Wojciechowska, badając artykulację u osób z różnymi rodzajami rozszczepu, odnotowała 34,1%-71,4% niepoprawnych realizacji fonemu spółgłoskowego /s/ (Pluta- Wojciechowska 2010). W przypadku osób ze skróconym wędzidełkiem B. Ostapiuk podaje 60% wadliwych artykulacji głoski [s] (Ostapiuk 2013a). Największy procent odnotowała Sambor 82,3% badanych osób. Jak podkreśla badaczka: Wyjątkowo wysoka częstość wadliwych realizacji fonemów dentalizowanych w badaniach własnych wyższa niż podawana przez innych badaczy w cytowanych badaniach wynika, jak można przypuszczać, z przyjętego 106

kryterium oceny artykulacji: przyrównywania badanych realizacji fonemów do normy absolutnie wzorcowej (Sambor 2017, s. 125 ). Wadliwe artykulacje obejmowały między innymi niewłaściwą pracę języka (międzyzębowość, predorsalno-dziąsłowość, apikalność, dysmedialność oraz tylnojęzykowość), jak również nieprawidłową pracę warg najczęściej powiązaną z nieprawidłową budową zgryzu (wagowo-zębowość). We wszystkich trzech grupach cechą dominującą była międzyzębowość. Być może nieustannie zmieniające się warunki anatomiczne jamy ustnej u dzieci sprzyjają ułożeniu języka między łukami zębowymi podczas artykulacji głosek szeregu syczącego, jako alternatywa dla innego rodzaju nienormatywnej artykulacji. 104 Między 6 a12 rokiem życia 105 występuje uzębienie mieszane i wówczas obserwujemy obecność zarówno zębów mlecznych, jak i stałych (Norton 2007). Zęby mleczne są słabsze i bardziej podatne na ścieranie niż zęby stałe. Świadczy o tym resorpcja korzeni i kości zębów mlecznych obejmujących koronę wyrzynającego się zęba (Proffit 2009).Wymianie uzębienia z mlecznego na stałe towarzyszą trzy etapy fizjologicznego podnoszenia się zwarcia 106. Zatem można założyć, że w okresie wzrostu szczęki oraz żuchwy warunki anatomiczne nieustannie ulegają zmianie 107, a fizjologiczne podniesienie zwarcia przyczynia się do powiększenia przestrzeni w jamie ustnej, co z kolei wpływa na ułożenie języka w jamie ustnej. Trzykrotne podnoszenie zwarcia świadczy o odmiennych warunkach orofacjalnych rozwijającego się dziecka w porównaniu do osoby dorosłej. Jednak gdyby przyjąć takie kryteria, międzyzębową realizację głosek [s, z, c, ʒ] można by uznać za zjawisko rozwojowe. Można więc przypuszczać, że istnieje inna dodatkowa przyczyna niewłaściwej pracy języka. Być może okresowo ograniczona przestrzeń w jamie ustnej wraz z ustnym torem oddychania oraz nieprawidłową pozycją spoczynkową języka, sprzyjają częstości występowania międzyzębowej realizacji fonemu zębowego /s/. Być może innym czynnikiem wpływającym na wadliwą artykulację głosek szeregu syczącego jest leczenie ortodontyczne. Aparaty ruchome (np. płytka Shwartza, aparat blokowy) stosowane u dzieci z uzębieniem mieszanym obniżają pozycję spoczynkową języka o kilka milimetrów, jednocześnie przesuwając jego masę do przodu jamy 104 U osób dorosłych rzadziej niż u dzieci obserwuje się międzyzębową realizację fonemów szeregu syczącego. W badaniach przeprowadzonych przez B. Sambor osób dorosłych cecha międzyzębowości w realizacjach szeregu syczącego nie występuje, wśród wszystkich realizacji fonemów /s, z, c, ʒ/ najczęściej występującą nienormatywną cechą fonetyczną była addentalność (33,5% spośród wszystkich badanych), następnie dysmedialność (30,0%) i boczne ruchy żuchwy (19,70%) ( Sambor 2017). 105 Są również indywidualne odchylenia od normy, np. opóźnione wyżynanie się zębów stałych czy rozszczepy wargi i podniebienia. 106 Pierwsze zęby trzonowe zgryz ulega spłyceniu 3 r.ż., wyrżnięcie pierwszych stałych zębów trzonowych powoduje wydłużenie się łuków zębowych oraz drugie fizjologiczne podniesienie się zgryzu ok 6 r.ż., po wyrżnięciu drugich zębów trzonowych następuje trzecie fizjologiczne podniesienie się zgryzu (Karłowska 2009). 107 Czynnikiem być może ważnym ale trudnym do zbadania jest także przejściowy brak zębów, które z przyczyn fizjologicznych wypadają i czasowo stwarzają wolną przestrzeń dla być może wysuwania języka. 107

ustnej przez 12-16 godzin na dobę 108 w ciągu kilku miesięcy. Oczywiście głównym celem leczenia ortodontycznego jest poprawa okluzji, zatem w niektórych przypadkach niezbędne jest stosowanie aparatu, pomimo nieprawidłowej pozycji spoczynkowej języka. Ponadto należy podkreślić, że wszystkie dzieci z międzyzębową oraz dorsalną realizacją fonemu /s/ nieprawidłowo połykają z tłoczeniem języka na dolne zęby lub pomiędzy zęby, co z pewnością przyczynia się do niewłaściwego ułożenia języka podczas artykulacji (Sambor 2017, Mackiewicz 2002). Wszystkie osoby z międzyzębową lub dorsalną realizacją fonemu /s/ nieprawidłowo realizowały fonemy spółgłoskowe /t, d, n / międzyzębowo lub dorsalnie. Z kolei apikalno-koronalno-dentalność towarzyszy osobom z wysoko wysklepionym podniebieniem twardym oraz niewłaściwym połykaniem. Podobne wyniki uzyskała B. Sambor. Analizując /s, z, c, ʒ /, zauważyła tendencję do częstszego występowania apikalności u osób z tzw. gotyckim podniebieniem (Sambor 2017, s. 128). Zbyt mała liczba osób z apikalnokoronalno-dentalną realizacją fonemu spółgłoskowego /s/ w badaniach własnych nie pozwala jednak na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Praktyka logopedyczna pokazuje, że takie realizacje mają najczęściej miejsce u osób ze zgryzem głębokim, w wyniku którego zmniejsza się przestrzeń w jamie ustnej, a każda zmiana ułożenia języka powoduje zmianę w brzmieniu artykułowanej głoski 109. Można przypuszczać, że takie ułożenie języka jest kompensacją niedoskonałości anatomiczno-motorycznych. Z kolei cecha dysmedialności języka, jak pokazują badania Sambor, jest znacząco wyższa u osób z asymetrycznym przebiegiem połykania i/lub asymetryczną pozycją spoczynkową języka oraz u osób z żuciem jednostronnym. Brak równowagi mięśniowej (podobnych wzorców ruchu, koordynacji i stopnia aktywizacji mięśni) po obu stronach przegrody sprzyja niepośrodkowemu tworzeniu szczeliny artykulacyjnej (Sambor 2017, s. 127). Niestety ze względu na wiek dzieci oraz długi czas badania z uwzględnieniem wielu zmiennych zależnych i niezależnych nie było możliwe ustalenie np. asymetrycznego wzorca połykania lub żucia jednostronnego. Informacje dotyczące gryzienia oraz żucia zdobyte były na podstawie wywiadu z rodzicem (por. rozdział metodologiczny). Jednak za dodatkowy czynnik sprzyjający niepośrodkowej realizacji można uznać również skrócone wędzidełko językowe, które odnotowano u badanych osób z dysmedialnym ułożeniem języka podczas realizacji fonemu /s/. Przeprowadzone badania wskazują, że w najmłodszej grupie dzieci występowanie dyslokacji przy realizacji fonemu spółgłoskowego /s/ jest istotnie statystycznie związane z rodzajem wady zgryzu. Prawidłowa wymowa występuje częściej wśród dzieci ze zgryzem poprzecznym i prawidłowym. Analiza przeprowadzona na pełnej próbie badanych dzieci 109 Dźwięk podobny do przyzębowej realizacji głoski /š/. 108

(w wieku od 3,5 do 8,11 lat) pokazuje istotną statystycznie zależność między rodzajem zgryzu a dyslokacją /s/. Zatem prawidłowa wymowa występuje częściej wśród dzieci ze gryzem prawidłowym. Badania L. Konopskiej pokazują, że nienormatywne realizacje fonemów zębowych występują istotnie częściej u osób ze zgryzem otwartym (96%), doprzednią wadą zgryzu (92%), niż u osób z dotylną wadą zgryzu (59%) (Konopska 2007). Wydaje się logiczne, że ustawienie zębów, a więc głównego miejsca artykulacji głosek zębowych, wpływa na realizację tychże głosek. Trudno sobie wyobrazić prawidłową wymowę szeregu syczącego np. przy zgryzie otwartym, który wręcz sprzyja międzyzębowemu ułożeniu języka lub przy towarzyszącej wadzie doprzedniej albo dotylnej, gdzie zwarcie siekaczy niezbędne do uzyskania prawidłowej artykulacji głosek szeregu syczącego jest zaburzone. Oczywiście wadzie zgryzu towarzyszy najczęściej niewłaściwa budowa podniebienia, jak również nieprawidłowa pozycja języka podczas spoczynku oraz podczas połykania fizjologicznego. Współwystępowanie nienormatywnej realizacji fonemu /s/ wraz z zaburzeniami czynności prymarnych wskazuje na pewne tendencje do występowania w badanej populacji (n=89) nieprawidłowego sposobu oddychania oraz wadliwej artykulacji głoski [s]. Jak pisze D. Pluta- Wojciechowska, czynności prymarne są prototypowe, podstawowe dla tworzenia się dźwięków mowy. Głoska wadliwa jest dowodem występowania jakichś trudności w normatywnej realizacji fonemu. Trudności te mogą mieć różną naturę, np. anatomiczną, funkcjonalną (związaną z nieprawidłowymi doświadczeniami przebiegu czynności prymarnych), anatomicznofunkcjonalną, związaną z zaburzeniami procesów percepcyjnych (Pluta- Wojciechowska 2017, s. 85). Istotność statystyczną uzyskano w przypadku współwystępowania nienormatywnych realizacji głoski /s/ z pozycją języka podczas połykania fizjologicznego. W II grupie wiekowej nieprawidłowa lokacja występuje jedynie w pozycji między zębami. Biorąc pod uwagę wszystkie trzy grupy, można stwierdzić, że dyslokacja przy realizacji fonemu spółgłoskowego /s/ przeważa podczas połykania z językiem ułożonym pomiędzy zębami oraz z czubkiem języka ułożonym na dnie jamy ustnej 109

Wyniki regresji logistycznej Tabela 27. Wyniki regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienia nienormatywnych realizacji fonemów przedniojęzykowo-przyzębowych na przykładzie fonemu /s/ Zmienna Kategoria Model 3 p ISz 95% PU Zgryz prawidłowy 1 otwarty wielopłaszczyznowy stłoczony,024 4,3 1,2 14,9 Pozycja języka podczas połykania pokarmów wada dotylna między zębami,021 1 dolne zęby,984 1,0 0,3 4,1 górne zęby,006 0,1 0,0 0,4 prawidłowe,368 0,4 0,1 2,9 Obecność nie parafunkcji 1 tak,012 5,4 1,4 20,0 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Na podstawie danych zawartych w tabeli 27 można stwierdzić, że: u dzieci ze zgryzem nieprawidłowym istnieje ponad cztery razy większe ryzyko nieprawidłowej realizacji fonemu /s/ niż u dzieci ze zgryzem prawidłowym; u dzieci połykających pokarmy z tłoczeniem języka na górne zęby istnieje około 10 razy mniejsze (0,1 / 10) prawdopodobieństwo nieprawidłowej realizacji fonemu s niż u dzieci połykających z tłoczeniem języka pomiędzy zęby; u dzieci, u których występują parafunkcje, jest ponad 5 razy większe ryzyko wystąpienia nieprawidłowej realizacji fonemu /s/ niż u dzieci bez parafunkcji. 3.6.4. Fonem /l/ Wyniki badań Nienormatywną realizację fonemu przedniojęzykowo-przydziąsłowego /l/ odnotowano u 65,2% badanej populacji (n=89). Największy odsetek wadliwych artykulacji odnotowano w III grupie wiekowej (69%), a najmniejszy w grupie I (60,7%). Z kolei w grupie dzieci w średnim wieku odsetek nieprawidłowych artykulacji głoski [l] wynosił 65,6% (por. wykres nr 31). Zatem można uznać, że częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu /l/ rośnie wraz z wiekiem, co ilustruje poniższy wykres. 110

Wykres 31. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu spółgłoskowego /l/ w badanej populacji 70,00% 68,00% 66,00% 64,00% 62,00% 60,00% 58,00% 56,00% Nienormatywna realizacja fonemu /l/ grupa I grupa II grupaiii nienormatywna realizacja fonemu /l/ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Wadliwe realizacje fonemu przedniojęzykowo-przydziąsłowego /l/ obejmowały (por. wykres nr 32): dysmedialność (32,6%) niepośrodkowe ułożenie języka; międzyzębowość (14,6%) interdentalne ułożenie języka: Ø międzyzębowość izolowaną interdentalne ułożenie języka, bez dodatkowych doprzednich ruchów żuchwy, Ø międzyzębowość dysmedialną z doprzednim ruchem żuchwy interdentalne niepośrodkowe ułożenie języka z niepożądanym doprzednim ruchem żuchwy; dorsalność (10,1%) brak wzniesienia czubka języka: Ø dorsalność izolowaną brak wzniesienia czubka języka, ale z zachowaniem symetrycznego ułożenia języka, Ø dorsalność dysmedialną brak wzniesienia czubka języka wraz z jego niepośrodkowym ułożeniem; dentalność (7,9%) kontakt przedniej części języka z górnymi siekaczami: Ø dentalność izolowaną kontakt przedniej części języka z górnymi siekaczami, ale z zachowaniem symetrycznego ułożenia języka, Ø dentalność z dysmedialnością kontakt przedniej części języka z górnymi siekaczami wraz z jego niepośrodkowym ułożeniem. 111

Wykres 32. Częstość występowania różnych cech nienormatywnej realizacji fonemu /l/ w badanej populacji 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Rozkład częstości występowania nienormatywnej realzacji fonemu /l/ dysmedialność międzyzębowość dorsalność dentalność rozkład częstości występowania nienormatywnej realzacji fonemu /l/ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu /l/ w obrębie badanych grup wiekowych I-III przedstawia się następująco (wykres nr 33): Ø w grupie I dominującymi cechami są dysmedialność (21,4%) oraz międzyzębowość (21,4%), z kolei dorsalność stanowi 10,7% wadliwych realizacji, a dentalność zaledwie 7,1% nieprawidłowych artykulacji głoski [l]; Ø w grupie II cecha dysmedialności (34,4%) stanowi najczęściej występującą realizację fonemu spółgłoskowego /l/, natomiast dorsalność oraz międzyzębowość występują z taką samą częstością (15,6%), z kolei dentalność nie pojawia się w ogóle; Ø w grupie III najczęstszą niepożądaną artykulacją głoski półotwartej jest dysmedialność (41,4%), dentalność stanowi 17,2% nienormatywnych realizacji, z kolei międzyzębowość występuje rzadziej (6,9%), zaś dorsalność stanowi zaledwie 3,4% wadliwych artykulacji. 112

Wykres 33. Częstość wstępowania różnych cech nienormatywnej realizacji fonemu /l/ w grupach I-III 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% dysmedianość międzyzębowość dorsalność dentalność grupa I grupa II grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość współwystępowania nienormatywnych realizacji fonemu /l/ wraz z nieprawidłową budową anatomiczną jamy ustnej Wyniki badań dotyczące współwystępowania nienormatywnych realizacji fonemu /l/ wraz z nieprawidłową budową podniebienia twardego oraz wadami zgryzu nie wykazały istotności statystycznej. W przypadku współwystępowania wadliwych realizacji fonemu spółgłoskowego /l/ wraz ze skróceniem wędzidełka języka uzyskano wyniki istotne statystycznie (por. tabela nr 28): Ø występowanie prawidłowego miejsca realizacji fonemu /l/ różni się istotnie w zależności od długości wędzidełka w grupie dzieci od 5 do 6 lat; Ø występowanie prawidłowej lokacji przy realizacji fonemu /l/ różni się istotnie w zależności od długości wędzidełka w całej próbie analizowanej łącznie wśród dzieci z prawidłowym wędzidełkiem prawidłowa lokacja występuje ponad dwa razy częściej niż wśród dzieci z wędzidełkiem skróconym. Ponadto, analizując wszystkie trzy grupy łącznie, można zauważyć współwystępowanie nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /l/ wraz ze poziomem skrócenia wędzidełka języka: Ø w grupie dzieci ze skróconym wędzidełkiem w stopniu znacznym lub średnim występuje 78,4% wadliwych realizacji fonemu /l/; Ø w grupie dzieci ze skróconym wędzidełkiem w stopniu nieznacznym można odnaleźć 64,3% nienormatywnych realizacji tego fonemu spółgłoskowego; 113

Ø w grupie dzieci z prawidłową budową wędzidełka językowego można odnotować 20% niepożądanych realizacji omawianego fonemu. Tabela 28. Częstość współwystępowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /l/ wraz ze specyfiką budowy wędzidełka języka w grupie II oraz w badanej populacji Grupa II test dokł chi2 p=0,024 Wędzidełko języka Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /l/ Wiek nieprawidłowy prawidłowy Ogółem skrócone średnio lub Liczebność 10 2 12 znacznie % 83,3% 16,7% 100,0% skrócone nieznacznie Liczebność 11 6 17 % 64,7% 35,3% 100,0% prawidłowe Liczebność 0 3 3 % 0,0% 100,0% 100,0% Ogółem Liczebność 21 11 32 % 65,6% 34,4% 100,0% Ogółem test Wędzidełko skrócone średnio lub Liczebność 29 8 37 dokł chi2 języka znacznie % 78,4% 21,6% 100,0% p=0,002 skrócone nieznacznie Liczebność 27 15 42 % 64,3% 35,7% 100,0% prawidłowe Liczebność 2 8 10 % 20,0% 80,0% 100,0% Ogółem Liczebność 58 31 89 % 65,2% 34,8% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Analizując wyniki badań dzieci bez podziału na grupy wiekowe, stwierdzono, że nieprawidłowa realizacja fonemu /l/ o typie dyslokacji występuje istotnie częściej wśród dzieci ze średnio lub znacznie skróconym wędzidełkiem (tabela nr 29). Tabela 29. Częstość współwystępowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /l/ wraz ze specyfiką budowy wędzidełka języka w badanej populacji Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /l/ Wiek nieprawidłowy prawidłowy Ogółem Ogółem test Wędzidełko skrócone średnio lub Liczebność 29 8 37 Fishera p=0,042 języka znacznie % 78,4% 21,6% 100,0% prawidłowe lub Liczebność 29 23 52 skrócone nieznacznie % 55,8% 44,2% 100,0% Ogółem Liczebność 58 31 89 % 65,2% 34,8% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość współwystępowania nienormatywnych realizacji fonemu /l/ wraz z zaburzonym przebiegiem czynności prymarnych W przypadku dysfunkcji oddychania nie odnotowano istotności statystycznej. 114

Wyniki badań (tabela nr 30), dotyczące współwystępowania wadliwych artykulacji spółgłoski [l] wraz z rodzajem pozycji języka podczas połykania fizjologicznego, prezentują się następująco: Ø pośród dzieci w średnim wieku prawidłowa realizacja fonemu /l/ występuje u wszystkich dzieci z prawidłowym połykaniem (istotne statystycznie). Ponadto, analizując wszystkie trzy grupy łącznie, można zauważyć pewną tendencję do współwystępowania (tabela nr 30): Ø tłoczenia języka na dolne zęby podczas połykania fizjologicznego wraz z nieprawidłową artykulacją głoski [l] (71,1%), Ø tłoczenia języka na górne zęby podczas połykania fizjologicznego wraz z wadliwą realizacją omawianego fonemu (60%), Ø tłoczenia języka pomiędzy zęby podczas połykania fizjologicznego wraz z niepożądaną realizacją fonemu przedniojęzykowo-przydziąsłowego (67,9%). Tabela 30. Częstość współwystępowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /l/ wraz ze specyfiką budowy wędzidełka językowego w grupie II oraz w badanej populacji Grupa II p=0,036 Ogółem Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /l/ Wiek nieprawidłowy prawidłowy Ogółem Pozycja języka dolne zęby Liczebność 10 6 16 podczas połykania % 62,5% 37,5% 100,0% górne zęby Liczebność 3 1 4 % 75,0% 25,0% 100,0% między Liczebność 8 1 9 zębami % 88,9% 11,1% 100,0% prawidłowe Liczebność 0 3 3 % 0,0% 100,0% 100,0% Ogółem Liczebność 21 11 32 % 65,6% 34,4% 100,0% Pozycja języka dolne zęby Liczebność 27 11 38 podczas połykania % 71,1% 28,9% 100,0% górne zęby Liczebność 9 6 15 % 60,0% 40,0% 100,0% Liczebność 19 9 28 % 67,9% 32,1% 100,0% między zębami prawidłowe Liczebność 3 5 8 % 37,5% 62,5% 100,0% Ogółem Liczebność 58 31 89 % 65,2% 34,8% 100,0% Źródło : Opracowanie własne na podstawie badań Omówienie wyników badań Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu /l/ w badanej populacji wynosi 65,2%, co koresponduje z wynikami badań innych badaczy i zaprzecza doniesieniom, które można 115

odnaleźć w literaturze przedmiotu o rzadkim występowaniu zaburzeń artykulacji głoski bocznej (Jastrzębowska, Pelc- Pękala 2003). W analizie naukowej B. Ostapiuk dotyczącej wymowy osób ze skróconym wędzidełkiem językowym odsetek wadliwych artykulacji głoski [l] wyniósł 58%. Przy czym autorka zaznacza, że po frenotomii wędzidełka językowego częstość wadliwych realizacji fonemu /l/ zmalała aż o 45% (Ostapiuk 2013a). Z kolei B. Sambor, badając młodych adeptów szkół aktorskich, uzyskała 58,6% niepożądanych artykulacji głoski przedniojęzykowoprzydziąsłowej (Sambor 2017), a największy odsetek prawidłowych artykulacji dotyczył grupy osób bez zaburzeń anatomiczno-czynnościowych. D. Pluta- Wojciechowska u dzieci w wadą rozszczepową odnotowała 25,7% wadliwych realizacji spółgłoski [l] (Pluta- Wojciechowska 2010), zaś wśród osób z wadami zgryzu, badanych przez L. Konopską, 19% osób nienormatywnie wymawiało głoskę [l], przy czym największy odsetek wadliwych artykulacji dotyczył osób z doprzednią wadą zgryzu (27%) (Konopska 2007). Analiza wyników badań przeprowadzona przez E. Jeżewską- Krasnodębską u dzieci rozpoczynających naukę szkolną pokazuje, że nieprawidłowa wymowa głoski [l] występuje u 17% dzieci z zaburzeniami artykulacji z przyczyn obwodowych (Jeżewska- Krasnodębska 2011). Opis budowy artykulacyjnej głoski [l] w literaturze przedmiotu przedstawia się następująco: o [ ] w trakcie artykulacji głoski podstawowej [l] język przednią częścią /apexem/ dotyka dziąseł ( ) boki praedorsum /lub tylko jeden bok/ nieco odchylają się od dziąseł tworząc otwory boczne, którymi przepływa powietrze ( Rocławski 1977, s.130); o zwarcie czubka, ewentualnie przedniej części języka z dziąsłami lub szczelina między nimi (Ostaszewska, Tambor 2012, s.40); o polskie l ma artykulację przedniojęzykowo prepalatalną. Znaczy to, że przednia cześć języka artykułuje nie z zębami ani dziąsłami, ale jeszcze trochę wyżej, z przednią częścią podniebienia tuż za dziąsłami (...) Boczna szczelina naszego l bywa jedno- lub dwustronna, czasem bardzo szeroka, a czasem przeciwnie, wąska. Nie wpływa to na jego brzmienie w sposób zasadniczy (Dłuska 1986, s. 128). o D. Pluta-Wojciechowska, formułując progowe warunki realizacyjne uzyskania normatywnej artykulacji wybranych głosek, podkreśla między innymi, że dla uzyskania poprawnej realizacji głoski bocznej niezbędna jest nie tylko pionizacja apeksu języka, ale również jego szeroki kształt ( Pluta- Wojciechowska 2017). W tym miejscu należy przytoczyć badania naukowe A. Lorenc, dotyczące polskich samogłosek nosowych i spółgłoski bocznej. Badaczka, dokonując analizy artykulacyjnej w badanej grupie 20 osób, ma na celu stworzenie normy wymawianiowej analizowanych fonemów. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdza, że głoska [l] zalicza się do głosek 116

retrofleksyjnych 110, a cechy apikalności oraz dziąsłowości zalicza jako wariantywne (Lorenc 2016). W świetle obecnych badań (Ostapiuk 2013a, 2013b, Konopska 2007, Pluta- Wojciechowska 2010, 2017; Sambor 2017) wymienione cechy można uznać za nienormatywne. 111 Ponadto badaczka jednostronny przepływ powietrza podczas realizacji fonemu przedniojęzykowoprzydziąsłowego uznaje za normę wymawianiową. Jednak, odnosząc się do metody badania z wykorzystaniem artykulografu oraz asymetrycznym rozmieszczeniem sensorów na języku, nie można w obiektywny sposób ocenić pracy języka podczas artykulacji i jednoznacznie potwierdzić bocznego przepływu powietrza podczas realizacji fonemu /l/ (por. uwagi D. Pluty- Wojciechowskiej zawarte w recenzji rozprawy habilitacyjnej A. Lorenc, a także w Logopedii nr 46). 112 Na podstawie własnych badań można zaobserwować, że częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu /l/ wzrasta wraz z wiekiem, a dominującą cechą nienormatywnej realizacji fonemu bocznego w każdej analizowanej grupie jest dysmedialność. W zasadzie trudno odpowiedzieć jednoznacznie na pytanie, dlaczego nienormatywna realizacja fonemu /l/ występuje z większą częstotliwością u starszych dzieci? Można przypuszczać, że niejednokrotnie podejmowane leczenie ortodontyczne z zastosowaniem aparatów ruchomych u dzieci ze stałym lub mieszanym uzębieniem 113 może powodować obniżenie pozycji spoczynkowej języka. 114 To z kolei, pomimo niejednokrotnie trwającej terapii logopedycznej, może negatywnie wpływać na artykulację głosek wymagających wzniesienia czubka języka oraz uzyskania pozycji wertykalno-horyzontalnej. Może być też tak, że w odniesieniu do dzieci starszych logopedzie jest łatwiej zbadać wymowę tej głoski. Trudno jednoznacznie wskazać przyczynę opisanego zjawiska. Być może przeprowadzenie badań z udziałem większej liczby osób mogłoby jednoznacznie odpowiedzieć na postawione pytanie. 110 Por. uwagi na temat retrofleksów w aspekcie artykulacji głosek dziąsłowych [š, č]/: ( ) miejsce artykulacji retrofleksów jest najczęściej zadziąsłowe. Aktywnym zaś artykulatorem jest koniuszek języka. Retrofleksy odznaczają się ponadto stosunkowo dużą przestrzenią podjęzykową ze względu na ułożenie artykulatora. Język w artykulacji retrofleksów jest często cofnięty [ ] (Żygis 2004, s. 123). 111 Por. uwagi B. Sambor [ ] w prezentowanych badaniach cecha dysmedialności, tj. niepośrodkowego ułożenia języka z towarzyszącym jednostronnym przepływem powietrza wystąpiła zaledwie u 13,3% badanych (27 z 203 osób), zatem można powiedzieć, że tylko niektóre osoby artykułują głoskę jednostronnie (jednocześnie takie realizacje fonemu /l/ trudno również zakwalifikować jako wymowę wzorcową w audytywnej ocenie) ( Sambor 2017, s.138-139). 112 Źródło: www.ck.gov.pl/promotion/id/6981/type/l.html, a także opublikowana recenzja: D. Pluta- Wojciechowska, Recenzja książki Anity Lorenc pt. Wymowa normatywna polskich samogłosek nosowych i spółgłoski bocznej, Dom Wydawniczy Elipsa, Warszawa 2016. Logopedia, nr 46, 378-386. 113 Wymiana uzębienia następuje mniej więcej od ok. 6 roku życia. 114 Wg zaleceń ortodontów aparaty ruchome powinny znajdować się na uzębieniu dziecka ok. 16h na dobę. 117

W grupie osób realizujących fonem boczny dysmedialnie, tylko jedna osoba ma prawidłową długość wędzidełka, pozostałe dzieci mają ankyloglosję. Wśród dzieci z prawidłowym wędzidełkiem prawidłowa lokacja występuje ponad 2 razy częściej niż wśród dzieci z wędzidełkiem skróconym, co okazało się istotne statystycznie. Ponadto można zaobserwować współwystępowanie nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /l/ wraz ze stopniem skrócenia wędzidełka językowego im krótsze wędzidełko, tym więcej nienormatywnych artykulacji głoski [l]. B. Ostapiuk w opracowaniu własnym komentuje asymetrię języka podczas tworzenia między innymi głoski [l] u osób z ankyloglosją, co potwierdzają przedstawione wyniki badań własnych ( Ostapiuk 2010/2011). 115 W odniesieniu do współwystępowania wadliwych realizacji fonemu /l/ wraz z pozycją języka podczas połykania fizjologicznego zauważono, że prawidłowa realizacja fonemu przedniojęzykowo-przydziąsłowego występuje u dzieci z prawidłowym połykaniem, zatem można założyć, że niewłaściwa pozycja języka podczas połykania fizjologicznego koresponduje z wadliwą artykulacją omawianej głoski. W świetle współczesnych badań logopedycznych wydaje się oczywiste, że nieprawidłowa pozycja języka podczas połykania fizjologicznego i spoczynku współwystępuje z niepożądanymi cechami fonetycznymi głosek języka polskiego (Pluta- Wojciechowska 2009, 2013, 2017; Sambor 2014/2015, 2017; Mackiewicz 2002). Realizacja fonemów dziąsłowych wymaga wzniesienia języka do pozycji wertykalno-horyzontalnej oraz ułożenia jego boków w okolicach zębów trzonowych oraz przedtrzonowych z apeksem skierowanym w stronę dziąseł, co sytuuje omawianą głoskę jako trudną wykonawczo. Być może większa ilość osób badanych potwierdziłaby wyniki badań B. Sambor, która wskazuje na występowanie nienormatywnej cechy fonetycznej spółgłoski bocznej z typem połykania (Sambor 2014/2015, 2017). 115 Por też uwagi B. Sambor ( ) jeśli korekcie wymowy nie towarzyszy uwolnienie języka od nieprawidłowego napięcia wędzidełka języka, nie będzie możliwości poprawy brzmienia głoskowej realizacji fonemu /l/ (Sambor 2017, s. 139). Dysmedialność jako nienormatywna cecha fonemu /l/ w związku ze skróceniem wędzidełka językowego opisana jest w pracy dyplomowej M. Markowskiej na kierunku neurologopedii UM pod kierunkiem D. Plutyojciechowskiej. Autorka, powołując się na badania własne dotyczące artykulacji fonemów spółgłoskowych przed frenotomią oraz po frenotomii języka, zauważa, że przed zabiegiem podcięcia wędzidełka językowego obecna jest cecha dysmedialności podczas realizacji fonemu /l/, natomiast po zabiegu występuje prawidłowa lokacja (Markowska 2017). 118

Wyniki regresji logistycznej Tabela 31. Wyniki regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienie nienormatywnych realizacji fonemów przedniojęzykowo-przydziąsłowych na przykładzie fonemu /l/ Zmienna Kategoria Model 1 p ISz 95% PU Przerost III migdałka nie 1 tak,033 0,2 0,0 0,9 Wędzidełko języka skrócone średnio lub znacznie 1 prawidłowe lub skrócone nieznacznie,046 0,3 0,1 1,0 Słuch fonemowy prawidłowy 1 nieprawidłowy,397 2,7 0,3 28,0 Alergia nie 1 tak,345 1,8 0,5 6,3 Słuch fonemowy,005 0,02 0,001 0,3 nieprawidłowy * alergia Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Na podstawie danych zawartych w tabeli nr 31 można stwierdzić, że: Ø u dzieci z przerostem trzeciego migdałka jest 20% większe prawdopodobieństwo nienormatywnych realizacji fonemu /l/, niż u dzieci bez przerostu; Ø u dzieci z wędzidełkiem prawidłowym lub skróconym nieznacznie istnieje o 30% mniejsze ryzyko nienormatywnych realizacji fonemu /l/ niż u dzieci ze skróceniem znacznym lub średnim; Interakcja: Ø u dzieci ze słuchem fonemowym nieprawidłowym bez alergii istnieje 2,7 razy większe prawdopodobieństwo (nieistotne statystycznie) nienormatywnych realizacji fonemu /l/, niż u dzieci ze słuchem fonemowym prawidłowym bez alergii; Ø u dzieci z alergią oraz słuchem fonemowym prawidłowym jest prawie dwa razy większe ryzyko (nieistotne statystycznie) na nienormatywne realizacje fonemu /l/ niż dzieci bez alergii ze słuchem fonemowym prawidłowym; Ø u dzieci ze słuchem fonemowym nieprawidłowym i alergią istnieje kilkadziesiąt razy mniejsze prawdopodobieństwo na nienormatywne realizacje fonemu /l/ niż u dzieci ze słuchem fonemowym prawidłowym i alergia. 119

3.6.5. Fonem /r/ Wyniki badań Nienormatywna realizacja fonemu spółgłoskowego /r/ obejmowała 79% badanej populacji (n=89), co stanowi jeden z najczęściej wadliwie realizowanych fonemów spółgłoskowych we wszystkich trzech badanych grupach. Jak zaprezentowano w poniższej tabeli (tabela nr 34), najwięcej nieprawidłowych realizacji można odnaleźć w grupie dzieci w średnim wieku (84,4%), a najmniej w grupie dzieci najstarszych (72,4%). Wykres 34. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu spółgłoskowego /r/ w badanej populacji (n=89) 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Nienormatywna realizacja fonemu /r/ grupa I grupa II grupa III nienormatywna realizacja fonemu /r/ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Wadliwe artykulacje głoski dziąsłowej drżącej obejmowały: dysmedialność (22,5%) niepośrodkowe ułożenie języka: Ø dysmedialność z prawidłową wibracją, Ø dysmedialność z zaburzoną wibracją, która dotyczyła: całkowitego braku wibracji awibracyjność, wibracji jednostronnej, krótkiej wibracji, krótkiej wibracji jednostronnej oraz dyswibracyjności, zaburzenie wibracji (22,5%) prawidłowe przedniojęzykowo-przydziąsłowe ułożenie języka przy zaburzonej wibracji: Ø dyswibracyjność tzw. /r/ jednouderzeniowe, jednozwarciowe, przypominające w odbiorze audytywnym /d/ dziąsłowe, Ø krótka wibracja zbyt krótkie od oczekiwanego (por. Dłuska 1986) trwanie wibracji, 120

Ø wibracja jednostronna prawidłowe miejsce artykulacji z widocznym drżeniem jednej strony języka, Ø awibracyjność całkowity brak wibracji; międzyzębowość (9%) międzyzębowe ułożenie języka: Ø międzyzębowość z zachowaną wibracją, Ø międzyzębowość z zaburzeniem wibracji (awibracyjność) interdentalne ułożenie języka z brakiem wibracji, Ø międzyzębowość z zaburzeniem wibracji (awibracyjność) i doprzednim ruchem żuchwy - interdentalne ułożenie języka z brakiem wibracji oraz doprzednim ruchem żuchwy, Ø międzyzębowość z zaburzeniem wibracji (awibracyjność) i bocznym ruchem żuchwy interdentalne ułożenie języka z brakiem wibracji oraz bocznym ruchem żuchwy; dentalność 116 (7,9%) zamiast cechy dziąsłowości (Dłuska 1986; Rocławski 2010; Ostaszewska- Tambor 2012; Strutyński 1998) pojawia się zębowa realizacja fonemu drżącego: Ø dentalność zębowa realizacja fonemu dziąsłowego z zachowaną pełną wibracją, Ø dentalność z zaburzeniem wibracji (krótka wibracja) zębowa realizacja /r/ z krótką wibracją, Ø dentalność dysmedialna z zaburzeniem wibracji (krótka wibracja) zębowa realizacja fonemu /r/ z krótką wibracją oraz niepośrodkowym ułożeniem języka; dorsalność (7,9%); Ø dorsalność awibracyjna realizacja fonemu drżącego za pomocą apeksu ułożonego przy dolnych siekaczach bez wibracji; zadziąsłowość (4,5%): Ø zadziąsłowość awibracyjna zbyt wysokie ułożenie języka, w odbiorze audytywnym głoska przypomina angielskie [r] czubek języka wznosi się do podniebienia twardego, nie dotykając go, apeks jest odgięty ku tyłowi, boki środkowej części języka są w kontakcie z pierwszymi zębami trzonowymi górnego łuku zębowego. W tym przypadku mamy do czynienia z retrofleksyjnym ułożeniem języka pozbawionym wibracji, Ø zadziąsłowość awibracyjno-dysmedialna jw. z dysmedialnym ułożeniem języka; 116 Co ciekawe, jak komentuje M. Dłuska: [ ] fakty z fonetyki historycznej wskazują, że fonem dziąsłowy /r/ (podkreślenie moje I.M. ) niegdyś był przedniojęzykowo-zębowy (Dłuska 1986, s.120). 121

alokacja (4,5%) brak realizacji fonemu drżącego. Język przyjmował pozycję dorsalną- atową, zamiast przedniojęzykowo-przydziąsłowej 117. Jak zaprezentowano na poniższym wykresie (wykres nr 35), najczęstszą nienormatywną cechą realizacji fonemu /r/ w badanej populacji (n=89) jest dysmedialność (22,5%) oraz zaburzenie wibracji (22,5%). Do najrzadziej występujących cech wadliwej artykulacji głoski drżącej należy alokacja (4,5%) oraz zadziąsłowość (4,5%). Wykres 35. Częstość występowania różnych cech nienormatywnej realizacji fonemu /r/ w badanej populacji 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Rozkład częstości występowania nienormatywnej realizacji fonemu /r/ alokacja zadziąsłowość dentalność dorsalność międzyzębowość dysmedialność zaburzenie wibracji rozkład częstości występowania nienormatywnej realizacji fonemu /r/ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość występowania cech nienormatywnej realizacji fonemu/r/ w obrębie badanych grup wiekowych I-III przedstawia się następująco (wykres nr 36): Ø w grupie I dominuje zaburzenie wibracji (25%) oraz dorsalność (17,9%), najrzadziej występującą cechą jest zadziąsłowość (3,6%), z kolei dentalność nie pojawia się w ogóle; Ø w grupie II najczęściej spotykaną niepożądaną cechą jest zaburzenie wibracji (34,4%) oraz dysmedialność (18,8%). Zadziąsłowość (3,1%) jest najrzadszą realizacją fonemu drżącego w grupie dzieci w średnim wieku, z kolei alokacja nie występuje w ogóle; Ø w grupie III najczęstszą niepożądaną realizacją fonemu dziąsłowego jest dysmedialność (41,4%), najrzadziej spotkana w grupie dzieci najstarszych jest alokacja (3,4%) oraz międzyzębowość (3,4%). Cecha dorsalności nie pojawia się w III grupie. 117 Termin atowość utworzono od nazwy atowy, która stanowi określenie dla układu masy języka podczas artykulacji samogłoski /a/ ( Rocławski 2010). 122

Wykres 36. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu spółgłoskowego /r/ w grupach I- III 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% alokacja zadziąsłowość dentalność dorsalność międzyzębowość dysmedialność zaburzenie wibracji grupa I grupaii grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemu /r/ wraz ze specyfiką budowy anatomicznej jamy ustnej W przypadku częstości występowania nienormatywnych realizacji fonemu /r/ wraz ze specyfiką budowy podniebienia twardego można odnotować, że (por. wyniki regresji statystycznej fonemu /r/): Ø częstość występowania nieprawidłowych artykulacji we wszystkich badanych grupach współwystępuje wraz z wysokim podniebieniem twardym (por. tabela nr 32) pod warunkiem agregacji realizacji fonemu /r/ do prawidłowe/nieprawidłowe. Taką tendencję można również odnotować we wszystkich trzech badanych grupach wiekowych. Dysmedialność, dorsalność oraz zaburzenie wibracji występuję częściej u dzieci z wysokim podniebieniem, biorąc pod uwagę wszystkie trzy badane grupy (n=89). Tabela 32. Częstość występowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /r/ wraz z cechami budowy podniebienia twardego Tabela krzyżowa Ogółem test Fishera p=0,025 Podniebienie twarde Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /r/ Wiek nieprawidłowy prawidłowy Ogółem prawidłowe Liczebność 17 10 27 % 63,0% 37,0% 100,0% wysokie Liczebność 53 9 62 % 85,5% 14,5% 100,0% 123

Ogółem Liczebność 70 19 89 % 78,7% 21,3% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstości współwystępowania nienormatywnych realizacji fonemu /r/ wraz z długością wędzidełka językowego prezentuje się następująco (por. wyniki regresji statystycznej fonemu /r/): Ø w II grupie wiekowej zaobserwowano, że występowanie różnych rodzajów dyslokacji przy realizacji fonemu /r/ jest istotne statystycznie w zależności od długości wędzidełka: Ø wśród dzieci ze średnim lub znacznym skróceniem wędzidełka dorsalność, dysmedialność oraz międzyzebowość występują częściej, natomiast dentalność i prawidłowa lokacja występują rzadziej niż w grupie dzieci o nieznacznie skróconym lub prawidłowym wędzidełku; Ø analizując dyslokacje r w całej badanej próbie dzieci, stwierdzono, że występowanie różnych rodzajów dyslokacji przy realizacji fonemu /r/ różni się istotnie statystycznie w zależności od długości wędzidełka; Ø wśród dzieci ze średnim lub znacznym skróceniem wędzidełka alokacja, dorsalność i międzyzębowość występują częściej, natomiast dentalność i prawidłowa lokacja występują rzadziej niż w grupie dzieci o nieznacznie skróconym lub prawidłowym wędzidełku (por. tabela nr 33). Tabela 33. Częstość współwystępowania nienormatywnych realizacji fonemu /r/ wraz z długością wędzidełka językowego w grupie II oraz w badanej populacji Gr. II test dokł chi2 p=0, 041 Wiek Wędzid ełko języka skróco ne średnio lub znaczni e prawidł owe lub skróco ne nieznac znie Ogółem alokacj a Liczeb ność Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /r/ z wyodrębnieniem cech Ogół nienormatywnych em zaburz enie dental dorsal dysmedia międzyzęb prawidł wibrac zadziąsło ność ność lność owość owe ji wość 0 2 3 2 0 4 1 12 % 0,0% 16,7% 25,0 % 16,7 % 0,0% 33,3% 8,3% 100, 0% Liczeb 4 0 3 1 5 7 0 20 ność % 20,0% 0,0% 15,0 % 5,0 % 25,0% 35,0% 0,0% 100, 0% Liczeb ność 4 2 6 3 5 11 1 32 124

Ogół em test dokł Fchi 2 p=0, 019 Wędzid ełko skróco ne średnio lub znaczni e prawidł owe lub skróco ne nieznac znie % 12,5% 6,3% 18,8 % 9,4 % 15,6% 34,4% 3,1% 100, 0% Liczeb 3 1 6 8 6 5 7 1 37 ność % 8,1% 2,7% 16,2% 21,6 16,2 13,5% 18,9% 2,7% 100, % % 0% Liczeb 1 6 1 12 2 14 13 3 52 ność % 1,9% 11,5% 1,9% 23,1 % 3,8 % 26,9% 25,0% 5,8% 100, 0% Ogółem Liczeb 4 7 7 20 8 19 20 4 89 ność % 4,5% 7,9% 7,9% 22,5 % 9,0 % 21,3% 22,5% 4,5% 100, 0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań W przypadku analizy częstości współwystępowania nienormatywnych realizacji fonemu /r/ wraz z budową zgryzu nie zanotowano wyników istotnych statystycznie. Częstość współwystępowania nienormatywnych realizacji fonemu /r/ wraz z zaburzeniem czynności prymarnych W przypadku częstości współwystępowania nieprawidłowych realizacji fonemu drżącego wraz z zaburzeniem czynności prymarnych odnotowano następujące wyniki (por. tabela nr 34 oraz wyniki regresji statystycznej fonemu /r/): Ø Porównanie częstości występowania wadliwej realizacji fonemu /r/ oraz oddychania w ciągu dnia nie wykazało istotności statystycznej. Jednak zaobserwowano, że w całej badanej grupie wśród osób oddychających nieprawidłowo w ciągu dnia: stale występuje 82,8% wadliwych artykulacji głoski dziąsłowej, okresowo obserwuje się 82,4% nienormatywnych realizacji; Ø W przypadku analizy częstości występowania nienormatywnej realizacji /r/ oraz nieprawidłowego oddychania w nocy zanotowano wyniki istotne statystycznie: wśród dzieci najmłodszych w całej próbie łącznie prawidłowa lokacja częściej występuje wśród osób oddychających nieprawidłowo okresowo niż wśród oddychających nieprawidłowo stale. 125

Tabela 34. Rozkład częstości współwystępowania nieprawidłowych realizacji fonemu /r/ wraz z dysfunkcją oddychania podczas snu w badanej populacji Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /r/ Wiek nieprawidłowy prawidłowy Ogółem Ogółem Oddychanie w nieprawidłowe Liczebność 16 11 27 p=0,005 nocy okresowo % 59,3% 40,7% 100,0% nieprawidłowe stale Liczebność 54 8 62 % 87,1% 12,9% 100,0% Ogółem Liczebność 70 19 89 % 78,7% 21,3% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań W zakresie częstości współwystępowania nieprawidłowej realizacji /r/ wraz z infantylnym połykaniem nie odnotowano wyników istotnych statystycznie. Jednak można zaobserwować, że wśród osób, które podczas połykania fizjologicznego tłoczą język: na górne zęby występuje 93,3% wadliwych realizacji, na dolne zęby występuje 81,6% wadliwych realizacji między zęby znajduje się 71,4% nienormatywnych realizacji. Omówienie wyników badań Na podstawie przeprowadzonych badań można odnotować wadliwą realizację fonemu drżącego /r/ u 79% osób badanej populacji (n=89), a zatem jest to jeden z najczęściej nienormatywnie realizowanych fonemów spółgłoskowych we wszystkich trzech badanych grupach wiekowych. Wyniki badań korespondują z wynikami niektórych badaczy. B. Sambor, badając wymowę adeptów polskich szkół teatralnych, uzyskała wynik 77,3% nienormatywnych realizacji fonemu dziąsłowego /r/ (Sambor 2017). Z kolei B. Ostapiuk w badaniach własnych, obejmujących jakość wymowy u osób ze skróconym wędzidełkiem językowym, odnotowała aż 97% wadliwych artykulacji głoski [r] (Ostapiuk 2013b). Jednak w tym wypadku należy wziąć pod uwagę, że w badaniach uczestniczyły osoby z krótkim wędzidełkiem, stąd tak wysoki odsetek nienormatywnych realizacji omawianego fonemu. W przypadku osób z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego D. Pluta- Wojciechowska uzyskała wynik od 20,5%-57,1% wadliwych artykulacji głoski [r] (Pluta- Wojciechowska 2010). W badaniach osób z wadą zgryzu 38% badanej populacji (n=205) prezentowało nienormatywną realizację fonemu przedniojęzykowo-dziąsłowego, przy czym największy odsetek dotyczył osób ze zgryzem otwartym (44%) (Konopska 2007). Z kolei w 126

analizie badań E. Krasnodębskiej, dotyczącej wymowy dzieci rozpoczynających naukę szkolną, wadliwie realizowany fonem /r/ występował u 39% badanych osób, co jednocześnie stanowi drugą grupę zaburzeń najczęściej występujących u dzieci ( Jeżewska- Krasnodębska 2011, s.107). Największy odsetek nieprawidłowych realizacji fonemu drżącego /r/ zanotowano w grupie dzieci w średnim wieku (84,4%), a najmniejszy w grupie dzieci najstarszych (72,4%). B. Ostapiuk, porównując głoskę drżącą [r] oraz boczną [l], zwraca uwagę na większą precyzję pracy języka podczas realizacji fonemu dziąsłowego /r/, niż podczas realizacji głoski bocznej. Dotyczy to zarówno kształtu, wielkości i lokalizacji szczelin, zwarcia-szczeliny, zwarcia-otwarcia (Ostapiuk 2013b, s. 69). Jak komentuje dalej badaczka, ( ) w takich samych anatomicznych warunkach łatwiej uzyskać jakikolwiek boczny przepływ powietrza (daje go niemal każda niepośrodkowa blokada) niż przynajmniej zbliżone do prawidłowego (.) drganie (Ostapiuk 2013b, s.71). Zatem jaką można mieć pewność, że z prawidłowego przedniojęzykowo- dziąsłowego ułożenia języka do fonemu dziąsłowego, np. w wyrazie /lyba/ u dziecka czteroletniego, powstanie prawidłowy fonem /r/? Być może progowe warunki realizacyjne nauki głoski [l] oraz jej cech fonetycznych (por. Pluta- Wojciechowska 2017) są u dziecka w wieku wczesno-przedszkolnym wystarczające do uzyskania prawidłowej głoski bocznej płynnej, wykorzystywanej do substytuowania fonemu drżącego, a niewystarczające do osiągnięcia, na późniejszym etapie rozwoju artykulacyjnego, pełnej wibracji? Efektem tego może być, np. zaburzenie wibracji u dziecka 5-6 -letniego przy prawidłowej artykulacji głoski /l/, która wcześniej była wykorzystywana do substytucji fonemu drżącego (por. Rocławski 2010; Ostapiuk 2013b). 118 To mogłoby tłumaczyć, dlaczego w grupie dzieci w średnim wieku jest najwięcej wadliwych artykulacji głoski [r]. W grupie dzieci najstarszych procent nienormatywnych realizacji fonemu drżącego spada (72,4%). Być może wynika to z podjęcia przez dzieci owocnej terapii logopedycznej nastawionej na odbudowywanie biomechanicznej bazy artykulacji, która jest podstawą mowy artykułowanej w aspekcie ruchowym (Pluta- Wojciechowska 2017, s. 415), a także wywoływania głosek. Niejednokrotnie trafna diagnoza logopedyczna inicjuje współpracę z innymi specjalistami, których pomoc staje się niezbędna w procesie terapii logopedycznej z korzyścią dla małego pacjenta. 118 D. Pluta- Wojciechowska zwraca uwagę na warunki progowe konieczne do osiągnięcia prawidłowej artykulacji spółgłosek języka polskiego. Badaczka wskazuje, że podstawą wywołania głoski [r] może być normatywna artykulacja głoski [t, d], a nie [l], jak moglibyśmy spodziewać się, obserwując rozwój artykulacji (Pluta- Wojciechowska 2017). 127

Wadliwe realizacje fonemu dziąsłowego dotyczyły nieprawidłowej pracy języka, która obejmowała nieprawidłowe miejsce artykulacji oraz zaburzenie wibracji, stanowiące największy procent nieprawidłowych artykulacji (22,5%). Jak prezentuje literatura przedmiotu, podstawą do artykulacji głoski [r] jest niezwykle precyzyjna praca języka, podczas której : o czubek języka uderza o dziąsła. Ruch ten powtarzany jest w stosunkowo wolnym tempie wymowy 2-3 razy, co daje wrażenie drżenia (Rocławski 2010, s. 32). o Przy wymawianiu głoski r wibruje koniuszek języka, apex. Boki języka przylegają do wewnętrznych powierzchni górnych zębów i dziąseł. Powierzchnia języka jest w części praedorsalnej lekko wklęśnięta. Apex uderza o dziąsła. ( ) W języku polskim wykonuje się 1-2 uderzenia (Wierzchowska 1971, s. 168). o Wykonanie elementu spółgłoskowego głoski r polega na bardzo szybkim dotknięciu końcem języka do dziąseł i równie szybkim cofnięciu go z powrotem. Jeżeli próbujemy przedłużyć artykulację, to jedyne, co możemy zrobić, to szybko raz po raz powtarzać owo króciutkie zwarcie i oderwanie języka. Wpada on wtedy w rodzaj drżenia, podnosząc się i opadając, dotykając i odrywając się od dziąseł w bardzo szybkim tempie (Dłuska 1986, s. 118). o Z kolei Barabara Ostapiuk dodatkowo zwraca uwagę na pośrodkowe ułożenie języka (medialność) podczas realizacji fonemu drżącego oraz opuszczenie żuchwy (adentalizację ) (Ostapiuk 2013b; por. też Rocławski 2010), której niepożądane doprzednie lub boczne ruchy mogą być objawem np. skróconego wędzidełka językowego. o B. Sambor fonem /r/ opisuje, uwzględniając sposób ułożenia szerokiego czubka języka, który wprawiany jest w drgania: poprzez przepływające nad nim powietrze; ciśnienie powietrza znajdującego się za przewężeniem przedniojęzykowo-dziąsłowym gwałtownie spada podczas przeciskania się przez powstałe przewężenie, powodując zassanie tkanki języka w kierunku dziąsła (efekt Bernoulli ego). Cykl ten powtarza się dopóty, dopóki istnieje wystarczające ciśnienie powietrza. Warunkiem uzyskania wibracji jest tu odpowiednie napięcie szerokiego, uniesionego apeksu języka.[ ] Można zatem powiedzieć, że apeks w trakcie realizacji fonemu /r/ jest częścią mobilną języka, przy czym boki języka opierają się o zęby przedtrzonowe i trzonowe, dając językowi niezbędną stabilizację w trakcie artykulacji głoski (Sambor 2017, s. 148). Zatem aby uzyskać wibrację języka niezbędną do wypowiedzenia głoski [r], musi być spełnionych kilka warunków. Ważna jest nie tylko sprawność czubka języka, ale przede wszystkim odpowiednie jego ułożenie oraz napięcie oraz uzyskanie ciśnienia celem wprawienia języka w wibrację. Uzyskanie odpowiedniego kształtu oraz ułożenia języka zależy również od innych 128

czynników, do których należą prawidłowe warunki anatomiczne oraz przebieg czynności prymarnych. Co ciekawe, wśród osób z zaburzoną wibracją która stanowiła największy obok dysmedialności procent wadliwiej realizacji fonemu dziąsłowego (por. Sambor 2017) 95% oddychało w dzień przez usta, zaś pozycja języka podczas połykania fizjologicznego była nieprawidłowa również u 95% badanych dzieci. Nie można zatem wykluczyć, że dzieci te mogły mieć obok innych - trudności w uzyskaniu odpowiedniego ciśnienia w torze głosowoartykulacyjnym potrzebnego do uzyskania wibracji. Nieprawidłowa budowa podniebienia występowała u 85% pacjentów, a skrócone wędzidełko występowało u 80% osób z zaburzeniem wibracji fonemu drżącego /r/ (por. Ostapiuk 2006, 2013; Pluta- Wojciechowska 2010; Sambor 2017). Ponadto wszystkie dzieci w tej grupie miały stale lub okresowo niedrożną jamę nosową i/lub nosowo-gardłową. Niedrożność wpływa na ustny tor oddychania, w wyniku czego język przyjmuje nieprawidłową pozycję spoczynkową na dnie jamy ustnej. To z kolei wraz ze skróceniem wędzidełka językowego może przekładać się na pewne trudności z unoszeniem języka oraz jego prawidłowym ułożeniem wewnątrz jamy ustnej. Zatem jeśli swobodne unoszenie języka jest niemożliwe [ ], to na przedniojęzykowo-dziąsłową wibrację nie można liczyć. Spodziewać się można przekształcenia substytucji w głoskę dyswibracyjną, uzyskaną w wyniku usunięcia tylnej czy środkowojęzykowej szczeliny. Wysoce prawdopodobne, że w miejsce tarcia w tylnej szczelnie powstanie niedoskonała tylna wibracja (języczkowa lub gardłowa ), a w miejsce tarcia w środkowojęzykowej szczelinie-niedoskonała przedna wibracja (zębowa lub dorsalna) (Ostapiuk 2013b, s.116). Nieprawidłowości dotyczące wibracji dominowały w grupie dzieci najmłodszych oraz w średnim wieku. Głoska [r] pojawia się jako ostatnia w mowie dziecka 119. Zbyt wczesna terapia logopedyczna, gdy narządy artykulacyjne nie są w stanie wykonać jeszcze tak precyzyjnych ruchów, aby uzyskać wibrację, nie zawsze bywa skuteczna, a czasem wręcz szkodliwa. Prawdopodobnie dlatego największy odsetek dzieci z zaburzoną wibracją można odnotować w tych właśnie grupach wiekowych. W grupie najstarszej dominuje dysmedialność, która jest równie częstą (22,5%) nieprawidłowością jak zaburzenia wibracji fonemu /r/. W grupie osób z cechą dysmedialności znalazły się dzieci z niedrożną stale oraz okresowo jamą nosową oraz nosowo-gardłową (100%), jak również dzieci ze skróconym wędzidełkiem języka (95%) oraz nieprawidłową budowa zgryzu (75%). Nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka podczas oddychania przez usta w wyniku niedrożności jamy nosowej i/lub nosowo-gardłowej wraz ze skróceniem wędzidełka może dawać objawy dysmedialności. Dziecko z jakichś powodów, być może w wyniku przebytej lub obecnej 119 Na podstawie praktyki logopedycznej można zaobserwować, że dla niektórych dzieci artykulacja głoski [r] jest łatwiejsza i pojawia się zanim dziecko wypowie głoski dziąsłowe [š, ž, č, ǯ]. 129

terapii logopedycznej, potrafi wznieść język do góry, jednak pomimo tego niepośrodkowe ułożenie języka pozostaje objawem pewnej trudności w uzyskaniu pożądanej artykulacji. Jak pokazują badania B. Sambor, dysmedialna praca języka może współwystępować ze skróceniem wędzidełka językowego, co znacznie nasila się w przypadku asymetrii funkcjonalnych i/lub asymetrii płaszczyzny zgryzowej (Sambor 2017, s.151-152). W przypadku współwystępowania wadliwej realizacji fonemu dziąsłowego /r/ wraz z niewłaściwą budową anatomiczną badanych pacjentów uzyskano wyniki istotne statystycznie. W badanej populacji (n=89) oraz we wszystkich trzech grupach wiekowych odnotowano współwystępowanie nieprawidłowych artykulacji fonemu drżącego z wysokim podniebieniem. W tym wypadku najczęstszą cechą jest dysmedialność, dorsalność oraz zaburzenie wibracji. Nieprawidłowa budowa podniebienia twardego wpływa przede wszystkim na ułożenie języka wewnątrz jamy ustnej, co z kolei może przekładać się na wadliwą artykulację głosek wymagających precyzyjnych ruchów. Wysokie podniebienie, a co za tym idzie zwężenie górnego łuku zębowego, nie ułatwia językowi uzyskania prawidłowego, szerokiego kształtu oraz właściwej pracy przedniej części języka, który powinien być wprawiony w drgania (por. Ostapiuk 2013b). Jak komentuje B. Sambor, częstość występowania wadliwych realizacji fonemu /r/ wzrasta wraz z wystąpieniem zaburzeń anatomicznych (Sambor 2017, s.151). Niejednokrotnie leczenie ortodontyczne aparatami ruchomymi zmienia warunki dla pozycji spoczynkowej języka, który jest obniżony przez większość doby, co z kolei przekłada się na nieumiejętność wzniesienia języka do pozycji wertykalno-horyzontalnej. Występowanie różnych rodzajów dyslokacji przy realizacji fonemu /r/ różni się istotnie statystycznie w zależności od długości wędzidełka. Średnie lub znaczne skrócenie wędzidełka objawia się dorsalnością, dysmedialnością oraz międzyzębowością. Przedstawione analizy korespondują z wynikami badań innych autorów. B. Ostapiuk w badaniach własnych jakości wymowy u 95 osób z krótkim wędzidełkiem odnotowała 97% wadliwych realizacji fonemu /r/. Jak przedstawia dalej badaczka, po chirurgicznym leczeniu ankyloglosji liczba nieprawidłowych artykulacji głoski drżącej zmalała do 57%, co świadczy o dużym znaczeniu skróconego wędzidełka w tworzeniu się wadliwych dźwięków mowy (Ostapiuk 2013b; por. też Pluta- Wojciechowska 2010). Z kolei B. Sambor, analizując fonem /r/, zauważa, że częstość występowania nienormatywnych realizacji rosła wraz ze stopniem skrócenia wędzidełka języka (Sambor 2017, s. 143). Wyniki badań własnych wskazują na pewne tendencje do współwystępowania wadliwej realizacji fonemu /r/ oraz oddychania w ciągu dnia. U dzieci oddychających przez usta występuje ponad 82% nienormatywnych realizacji fonemu drżącego. Z kolei w przypadku częstości 130

występowania nienormatywnej realizacji /r/ oraz nieprawidłowego oddychania w nocy zanotowano wyniki istotne statystycznie. Dyslokacja występuje częściej wśród osób oddychających nieprawidłowo stale, niż u dzieci oddychających nieprawidłowo okresowo. Owa dysfunkcja oddychania jest najczęściej powiązana z niedrożnością jamy nosowej i/lub nosowo-gardłowej. Badania J. Trzaskalik pokazują, że niedrożność nosa może być przyczyną rotacyzmu (Trzaskalik 2012). Podczas oddychania drogą ustną język znajduje się na dnie jamy ustnej lub jego czubek jest w kontakcie z dolną wargą (Pluta- Wojciechowska 2013, 2017). Pozycja języka podczas dysfunkcji oddychania zmienia zakres doświadczeń języka, warg oraz pozycję żuchwy (Pluta- Wojciechowska 2013). To z kolei wpływa na zaburzenie równowagi mięśniowej dotyczącej pracy warg, policzków oraz języka, co wiąże się z niską pozycją języka w jamie ustnej (Karłowska 2001). Takie doświadczenia przekładają się na sprawność języka wykorzystywaną podczas artykulacji głosek wymagających wzniesienia języka oraz uzyskania odpowiedniego kształtu. Zaobserwowano pewien trend w zakresie współwystępowania nieprawidłowej realizacji /r/ wraz z nieprawidłowym ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego. Nieprawidłowe połykanie może współwystępować z nieprawidłowym ułożeniem języka podczas spoczynku, co powiązane jest z wadami wymowy (Pluta- Wojciechowska 2013; Sambor 2014/2015). Badania innych logopedów wskazują, że nieprawidłowa realizacja fonemu /r/ jest jedną z najczęściej występujących wad artykulacyjnych u dzieci rozpoczynających naukę szkolną (Jeżewska- Krasnodębska 2011). Jak komentuje autorka najczęstszą przyczyną zaburzeń artykulacji u dzieci są zakłócone czynności w obrębie aparatu artykulacyjnego: połykanie i oddychanie sprzężone z anomaliami w budowie aparatu artykulacyjnego (Jeżewska- Krasnodębska 2011, s. 111). Wyniki regresji logistycznej Tabela 35. Wyniki regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienia nienormatywnych realizacji fonemu przedniojęzykowo-przydziąsłowego /r/ Zmienna Kategoria Model 1 Model 2 połykanie normatywne Model 3 połykanie nienormatywne p IS z 95% PU p ISz 95% PU p ISz 95% PU Nieprawidło okresowo 1 1 1 we oddychanie w stale,00 6, 1, 27,,01 1, 18,,03 4,6 1, nocy 7 8 7 1 0 5,2 5 4 0 2 17,9 Dobra ruchomość warg - próba Podniebieni e twarde nie 1 1 1 tak,00,01,00 12, 7 3 5,0 4 4 prawidło we wysokie,04 8 6, 4 1 3, 4 1, 7 1, 0 24, 8 11, 7 1, 4 17, 8 2, 2 70,3 131

Pozycja prawidło,17 spoczynkow wa 7 1 a języka na dnie,18 0, 0, 8 3 1 1,7 pomiędzy,07 0, 0, zębami 3 2 0 1,2 Wędzidełko języka prawidło we lub 1 skrócne 1 nieznaczn ie skrócne,01,00 23, 2, 11, 1, 79, znacznie 1 5 4 6 8 8 1 lub bardzo Alergia tak 1 1 nie,07 0, 18,,03 6,4 1, 4,1 1 9 7 9 1 Wędzidełko,03,03 0,0 0, języka 8 0, 4 0 0,1 0,9 skrócone i 0 brak alergia Połykanie pokarmów - pozycja języka miedzy zębami dolne zęby gorne zęby prawidło we Źródło: opracowanie własne na podstawie badań,15 6,26 2,02 3,30 8 2,5 0, 5 33, 1, 8 6 3,4 0, 3 206, 9 37,8 0,8 12,3 698, 9 36,0 Analiza wyników badań za pomocą regresji logistycznej jest trudna z uwagi na niejednoznaczne wyniki. Stąd przedstawiam różne możliwe interpretacje przedstawionych w tabeli 35 danych. Na szaro zaznaczyłam w tabeli te wyniki, które będą trudne do zinterpretowania z punktu widzenia teorii wyjaśniających. Opis modelu 1 120 u dzieci nieprawidłowo oddychających w nocy stale istnieje prawie 7 razy większe prawdopodobieństwo nieprawidłowej realizacji fonemu /r/ niż u dzieci nieprawidłowo oddychające w nocy okresowo; u dzieci o dobrej ruchomości warg w analizowanej próbie jest ponad 6 razy większe ryzyko nieprawidłowej realizacji fonemu /r/ niż dzieci o słabej ruchomości warg w próbie u dzieci z wysokim podniebieniem twardym istnieje ponad 3 razy wyższe prawdopodobieństwo nieprawidłowej realizacji fonemu /r/ niż u dzieci z prawidłowym 120 Podczas analizy badań z wykorzystaniem regresji statystycznej zaprezentowano kilka możliwych modeli, które ujmują różne zmienne, w wyniku czego mamy do czynienia z odmiennym opisem wyników badań. 132

podniebieniem twardym wpływ tej zmiennej staje się istotny, gdy w modelu obecna jest pozycja spoczynkowa języka, w której jedna z kategorii też jest bliska istotności. Opis modelu 2 Wpływ podniebienia i pozycji języka nie jest istotny, więc ich w modelu nie uwzględniono. Nieco słabszy jest wpływ nieprawidłowego oddychania i ruchomości warg (choć w tym samym kierunku), a poza tym: u dzieci z wędzidełkiem skróconym znacznie i jednocześnie z alergią istnieje ponad 11 razy większe prawdopodobieństwo nieprawidłowej realizacji fonemu /r/ niż u dzieci z wędzidełkiem skróconym nieznacznie lub normalnym i jednocześnie z alergią; dzieci bez alergii i jednocześnie z wędzidełkiem skróconym nieznacznie lub normalnym mają ponad 4 razy prawdopodobieństwo nieprawidłowej realizacji fonemu /r/ niż dzieci z alergią i jednocześnie z wędzidełkiem skróconym nieznacznie lub normalnym u dzieci z wędzidełkiem skróconym znacznie i jednocześnie bez alergii jest ponad 1/10 mniejsze prawdopodobieństwo nieprawidłowej realizacji fonemu /r/ niż u dzieci z wędzidełkiem skróconym nieznacznie lub normalnym i jednocześnie bez alergii. Opis modelu 3 można podejrzewać, że również połykanie z tłoczeniem języka na górne zęby zwiększa ryzyko nieprawidłowej realizacji fonemu /r/ wg modelu, w którym uwzględniono tylko połykanie prawdopodobieństwo to jest 6 razy większe. 3.6.6. Fonem /š/ Wyniki badań Nienormatywna realizacja fonemu spółgłoskowego /š/ w badanej populacji (n=89) wyniosła 75%, co stanowi jeden z najczęściej nieprawidłowo realizowanych fonemów spółgłoskowych w badanej grupie dzieci. Jak widać w poniższej tabeli (nr 38), największy procent wadliwych realizacji fonemu / š / występuje w najmłodszej grupie wiekowej (82,1%), a najmniejszy w grupie najstarszych dzieci (69%). 133

Wykres 37. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu spółgłoskowego /š/ w badanej populacji Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 85% 80% 75% 70% 65% 60% Wadliwe realizacje fonemu /š/ w badanej populacji (n=89) obejmowały (wykres 39): dorsalność (42,4%) - ze względu na dużą liczbę wadliwych artykulacji pod względem nieprawidłowej pracy języka oraz przejrzystość prezentowanych wyników badań, dorsalność podzielono na dwie kategorie zawierające subkategorie niepożądanych realizacji fonemu spółgłoskowego /š/ (tabela nr 36). Niniejszy podział podyktowany jest odmienną pracą języka w zakresie spodziewanych ruchów wertykalno horyzontalnych (Pluta- Wojciechowska 2013) 121. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z dorsalnością dysmedialną, a więc dodatkowo z nieprawidłowym niepośrodkowym ułożeniem języka, dotyczącym zarówno ruchu wertykalnego, jak i horyzontalnego. Druga subkategoria obejmuje realizacje z centralnym, pośrodkowym ułożeniem języka. Ich odmienność polega na nieprawidłowej pracy języka, z zaburzeniem w obrębie ruchu wertykalnego. Nienormatywna realizacja fonemu /š/ grupa I grupa II grupa III Wadliwe realizacje fonemu /š/ obejmowały różne możliwości oraz kombinacje ułożenia języka oraz warg w kontakcie z górnymi siekaczami, co zaprezentowano w poniższej tabeli nr 36. Ze względu na potrzeby analizy statystycznej dorsalność traktowana jest jako jedna zagregowana kategoria pod nazwą dorsalność, zatem poniższa tabelka przedstawia tylko i wyłącznie odmianę, bądź też możliwości wadliwych realizacji, które odnotowano podczas badania logopedycznego. nienormatywna realizacja fonemu /š/ 121 Inny podział prezentuje w jednej ze swych publikacji B. Ostapiuk, która pisze o niepożądanych ruchach narządów artykulacyjnych w wymiarze pionowym sagitalnym ( prawo-lewo), pionowo- czołowym (przód-tył) i poziomym (góra-dół) (Ostapiuk 2013a). 134

Tabela 36. Kategorie oraz subkategorie niepożądanych realizacji fonemu spółgłoskowego /š/ zanotowane w badanej populacji Dorsalność dysmedialna z zaburzeniem pracy języka w zakresie ruchu wertykalnohoryzontalnego Dorsalność centralna (pośrodkowa) z zaburzeniem pracy języka w zakresie ruchu wertykalnego dorsalność dysmedialna dorsalność dysmedialna z dentalnością dorsalność dysmedialna z bocznym ruchem żuchwy i języka dorsalność dysmedialna z bocznym ruchem żuchwy i języka oraz asymetrią warg dorsalność dysmedialna z tłoczeniem języka na dolne siekacze oraz wargowozębowością Źródło: opracowanie własne na podstawie badań dorsalność dorsalność atowa 122 dorsalność z dentalnością dorsalność z dentalnością oraz wargowo-zębowością dorsalność z doprzednim ruchem żuchwy dorsalność itowa ze zwarciem międzyzębowość (17,6%) interdentalne ułożenie języka w przypadku nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ miało różne oblicza, począwszy od zwykłej międzyzębowości poprzez dysmedialne międzyzębowe ułożenie języka przyjmującego różny kształt. W zakresie międzyzębowości zanotowano w badanej populacji (n=89) następujące cechy fonetyczne: Ø międzyzębowość ułożenie języka pomiędzy zębami, bez cech dodatkowych typu asymetria, Ø niepełna międzyzębowość z doprzednim ruchem żuchwy interdentalne ułożenie boków języka, z apexem na pograniczu międzyzębowości z niepożądanym ruchem żuchwy, Ø międyzębowość dysmedialna niepośrodkowe ułożenie języka pomiędzy zębami, Ø międzyzębowość dysmedialna z bocznym ruchem żuchwy niepośrodkowe ułożenie języka pomiędzy zębami z niepożądanym ruchem żuchwy, Ø międzyzebowość dysmedialno-hiperkoronalna z bocznym ruchem żuchwymiędzyzębowe niesymetryczne ułożenie języka wraz z jego wgłębieniem, 122 Określenie atowy utworzono od nazwy ułożenia języka podczas artykulacji samogłoski [a] atowe, płaskie ułożenie języka ( Rocławski 2010). 135

dysmedialność (14,1%) ta cecha obejmowała niepośrodkowe ułożenie języka w zakresie płaszczyzny poziomej, jak i pionowej, zatem dysmedialność obejmowała następujące subkategorie: Ø dysmedialność z bocznym ruchem żuchwy i języka. Wykres 38. Częstość występowania nienormatywnych cech realizacji fonemu spółgłoskowego /š/ badanej populacji w 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% dorsalność międzyzębowość dysmedialność Serie1 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu spółgłoskowego /š/ w badanych grupach wiekowych prezentuje się następująco (por. wykres 39): Ø w grupie I najczęściej spotykaną cechą była dorsalność (46,4%), a dysmedialność jest najrzadziej występującą cechą w grupie najmłodszych dzieci (10,7%) ; 123 Ø w II grupie dominowała dorsalność (39,3%), a dysmedialność (10,7%) stanowiła najmniejszy procent wadliwych artykulacji; Ø w III grupie dorsalność stanowi największy odsetek nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /š/, a najmniejszy międzyzębowość (6,9%). 123 Jednak należy wziąć pod uwagę, że w subkategorii dorsalność oraz międzyzębowość również występowała cecha dysmedialności, co z pewnością zmieniłoby odsetek występowania dysmedialnośći w badanej populacji. Ze względu na konieczność agregacji kilku cech jednego fonemu, np. dorsalność dysmedialna, do jednej kategorii, uznano, że w tym wypadku dorsalność była dominującą cechą nieprawidłowej realizacji fonemu spółgłoskowego /š/. 136

Wykres 39. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu spółgłoskowego /š/ w grupach I-III 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% grupa I grupa II grupa III dorsalność dysmedialność międzyzebowość Źródło: opracowania własne na podstawie badań Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /š/ wraz ze specyfiką budowy anatomiczną jamy ustnej W zakresie częstości współwystępowania nienormatywnej artykulacji głoski [š] z typem budowy podniebienia twardego, długością wędzidełka oraz wadą zgryzu nie zanotowano wyników istotnych statystycznie. Jednak, ujmując wszystkie trzy grupy razem, zauważono nieco więcej dorsalności oraz dysmedialności w przypadku skrócenia wędzidełka w stopniu średnim lub znacznym. Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /š/ wraz z zaburzeniem czynności prymarnych W przypadku częstości występowania wadliwej realizacji fonemu spółgłoskowego /š/ w zależności od czynności prymarnych, takich jak oddychanie w ciągu dnia, jak również od ułożenia języka podczas połykania fizjologicznego odnotowano wyniki badań istotne statystycznie ( tabela nr 37): Ø w grupie dzieci najstarszych oddychających nieprawidłowo okresowo w ciągu dnia dominuje cecha dorsalności; Ø w grupie dzieci najmłodszych: z ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego na dolnych zębach dominuje cecha dorsalności, 137

z ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego na górnych zębach dominuje cecha dysmedialności, w przypadku ułożenia języka podczas połykania fizjologicznego pomiędzy zębami dominuje cecha międzyzębowości i dorsalności, z prawidłowym ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego występuje jedynie prawidłowa realizacja fonemu spółgłoskowego /š/. Tabela 37. Częstość współwystępowania nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ wraz z ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego w grupie I Grupa I p=0,00 1 Pozycja języka podczas połyka nia Wiek dolne zęby górne zęby między zębami prawidło we Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /š/ dorsalność dysmedialność międzyzębowość prawidł owe Ogółe m Liczebność 8 0 2 2 12 % 66,7% 0,0% 16,7% 16,7% 100,0 % Liczebność 1 3 0 1 5 % 20,0% 60,0% 0,0% 20,0% 100,0 % Liczebność 4 0 5 1 10 % 40,0% 0,0% 50,0% 10,0% 100,0 % Liczebność 0 0 0 1 1 % 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 100,0 % Ogółem Liczebność 13 3 7 5 28 % 46,4% 10,7% 25,0% 17,9% 100,0 % Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Analizując całą próbę łącznie pod względem częstości występowania nienormatywnej realizacji fonemu dziąsłowego wraz z ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego, można zauważyć, że (por. tabela nr 38): Ø wśród dzieci z ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego na dolnych zębach w realizacjach fonemu szumiącego dominuje cecha dorsalności; Ø w przypadku ułożenia języka podczas połykania na górnych zębach przeważa dysmedialność, przy czym cecha dorsalności oraz prawidłowa lokacja występują z podobną częstością; Ø podczas połykania z ułożeniem języka między zębami najczęściej występuje międzyzębowa realizacja fonemu dziąsłowego /š/, a dorsalność i prawidłowa lokacja występują z podobną częstością; 138

Ø wśród dzieci połykających z prawidłowym ułożeniem języka dominuje prawidłowa lokacja przy realizacji omawianego fonemu. Tabela 38. Częstość współwystępowania nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ wraz z ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego w badanej populacji Ogółe m p=0,00 1 Pozycja języka podczas połykania dolne zęby górne zęby międz y zębam i prawid łowe Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /š/ dorsalność dysmedialność międzyzębowość prawidłowe ogółem Liczeb 23 2 6 7 38 ność % 60,5% 5,3% 15,8% 18,4% 100,0% Liczeb 4 5 0 5 14 ność % 28,6% 35,7% 0,0% 35,7% 100,0% Liczeb 8 2 9 6 25 ność % 32,0% 8,0% 36,0% 24,0% 100,0% Liczeb 1 3 0 4 8 ność % 12,5% 37,5% 0,0% 50,0% 100,0% Ogółem Liczeb 36 12 15 22 85 ność % 42,4% 14,1% 17,6% 25,9% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Omówienie wyników badań Nienormatywne realizacje fonemu spółgłoskowego /š/ pojawiły się u 75% osób w badanej grupie dzieci, co koresponduje z wynikami innych badaczy. D. Pluta-Wojciechowska uzyskała wynik 36,4%-74,3% wadliwych realizacji fonemu dziąsłowego /š/ u dzieci z rozszczepem (Pluta- Wojciechowska 2010). Z kolei B. Sambor uzyskała wynik nieco ponad 78% nienormatywnych realizacji fonemu /š/ u młodych adeptów sztuki teatralnej, co jednocześnie stanowi wynik II w kolejności występujących nienormatywnych realizacji fonemów spółgłoskowych wśród badanych osób (Sambor 2017). Z kolei L. Konopska odnotowała 65% wadliwych realizacji fonemu spółgłoskowego /š/ wśród osób z wadą zgryzu (Konopska 2007). Badania osób ze skróconym wędzidełkiem języka wykazały 58% pozafonetycznych realizacji fonemu spółgłoskowego /š/ oraz 40% pozafonemowych realizacji omawianego fonemu (Ostapiuk 2013). Wadliwe realizacje dotyczyły między innymi nieprawidłowej pracy języka wymagającej jego wzniesienia. Irena Styczek w eksperymentalnym badaniu polskich spirantów opisuje fonem /š/ jako apikalny, a więc z apexem na górze (Styczek1973), z kolei Rocławski zwraca uwagę na szeroką i głęboką szczelinę przy fałdzie dziąsłowym rzadziej zaś przy tylnej części dziąseł lub początku praepalatum (Rocławski 2010, s. 269). Dłuska podkreśla, że głoski szczelinowe dziąsłowe mają artykulację cofniętą bardziej w głąb. Charakterystyczna szczelina umiejscowiona 139

jest przy dziąsłach, a wytwarza ją sam przedni brzeg języka sztorcem wygięty ku górze (artykulacja koronalna) (Dłuska 1986, s.86) Strutyński, charakteryzując spółgłoski dziąsłowe, zwraca uwagę na konieczność uzyskania zwarcia oraz szczeliny pomiędzy przednią częścią grzbietu 124 języka a dziąsłami (Strutyński 1998, s. 41). Z kolei inni badacze opisują fonemy dziąsłowe jako zwarcie czubka lub przedniej części języka z dziąsłami oraz uzyskanie szczeliny pomiędzy nimi (Ostaszewska, Tambor 2012). Zatem dla uzyskania prawidłowej artykulacji [š] niezbędny jest kontakt przedniej części języka z dziąsłami w celu wytworzenia szczeliny. Każde odstępstwo od normy można uznać za wadliwą artykulacją omawianej głoski. Największy odsetek wadliwych artykulacji głoski dziąsłowej dotyczył dorsalności (42,4%), a najmniejszy dysmedialności (14,1%). Jak wynika z przeprowadzonych analiz, cecha dorsalności jest najwyższa w I grupie wiekowej, a najniższa w grupie dzieci w średnim wieku. Na podstawie badań własnych można zaobserwować współwystępowanie cechy dorsalności wraz z nieprawidłową budową podniebienia twardego. Wśród osób z dorsalnym ułożeniem języka podczas realizacji fonemu /š/ 75% osób ma wysoko wysklepione podniebienie, a połowa z nich skrócone wędzidełko w stopniu średnim lub znacznym, co ściśle koresponduje z wynikami B. Sambor (2017). Cecha laminalności, a więc wytwarzania kontaktu grzbietową częścią apeksu języka ( Sambor 2017, s. 68), jak podkreśla badaczka, współwystępuje z gotyckim podniebieniem, które jest prawdopodobnie konsekwencją ustnego toru oddychania w dzieciństwie, jak również ze skróconym wędzidełkiem języka. Ponadto wśród osób realizujących fonem /š/ laminalnie lub dorsalnie połowa osób ma skrócone wędzidełko (Sambor 2014/2015, s. 153). Poza nieprawidłowym ułożeniem języka dorsalność głosek dziąsłowych może przyjmować zróżnicowane formy, różnie też odbierane w audytywnej ocenie (Sambor 2014/2015, s. 179). B. Ostapiuk zwraca uwagę, że budowa akustyczna głosek jest rzadko podejmowanym tematem w literaturze logopedycznej (Łobacz 1996, Trochymiuk 2007) i nie wiadomo, jaki efekt akustyczny towarzyszy budowie głosek, np. międzyzębowej, czy też dorsalnej [š] (Ostapiuk 2013b). Jak wspomina Jastrzębowska, deformacje są wynikiem zmiany miejsca artykulacji głosek, co powoduje zniekształcenie ich brzmienia 125 (Jastrzębowska 2003, s.162). Innego zdania jest A. Sołtys-Chmielowicz, pisząc, że dorsalne /š/ może mieć brzmienie całkiem poprawne (Sołtys- Chmielowicz 1998, s. 30; por. też Styczek 1973). M. Dłuska zwraca uwagę na dźwięk podczas artykulacji głosek dziąsłowych powstały w wyniku przeciskania się prądu wydechowego przez 124 Przedniojęzykowo-dziąsłowe (predorsalno-alweolarne) zatem grzbietowość w ujęciu J. Strutyńskiego jest to realizacja przednią częścią (pre) języka (por. opis narządów artykulacyjnych Strutyńki 1998, por. też Trochymiuk 2009). 125 Por. uwagi D. Pluty Wojciechowskiej (2015) oraz B. Ostapiuk (2013a). 140

szczelinę, przy czym powstaje tarcie powietrza o ścianki i brzegi szpary artykulacyjnej. Miejscem artykulacji jest tutaj nie linia zwarcia, ale właśnie miejsce, w którym się ono nie dokonywa i formuje szczelina ( Dłuska 1986, s. 83). Zatem można wnioskować, że niewłaściwe ułożenie języka wpływa również na brzmienie głoski, a jego odmienna praca może świadczyć o jakiejś trudności w uzyskaniu prawidłowego miejsca i sposobu artykulacji. Z kolei cecha dysmedialności jest najwyższa w grupie dzieci najstarszych. Wśród osób z dysmedialną realizacją fonemu /š/ znajdują się głównie dzieci z wysokim podniebieniem, wadą zgryzu (75%) oraz ze skróconym wędzidełkiem w stopniu nieznacznym (50%) oraz średnim (50%). Wyniki Sambor pokazują współwystępowanie dysmedialności z zaburzeniami anatomicznymi. Badaczka zwraca również uwagę na współwystępowanie dysmedialności z asymetrycznym wzorcem połykania oraz żuciem jednostronnym (Sambor 2017). Cecha międzyzębowości maleje wraz z wiekiem. W okresie dorastania warunki anatomiczne zmieniają się, na co ma wpływ naturalny wzrost, jak również podjęte leczenie laryngologiczno-ortodontyczne, które ma na celu poprawienie funkcjonalności aparatu oddechowoartykulacyjnego. Leczenie laryngologiczne dzieci z przerośniętym pierścieniem Waldeyera polega na obkurczeniu przerostu adenoidalnego, a czasem na zabiegu adenotomii, co przekłada się na udrożnienie (czasem częściowe) drogi oddechowej na poziomie nosogradła, a tym samym na uzyskanie możliwości oddychania przez nos. Taka sytuacja zmienia wzajemny układ szczęki oraz żuchwy, wpływa również na ułożenie języka w jamie ustnej. Z kolei terapia ortodontyczna ma na celu prawidłowe ustawienie zębów w łukach zębowych oraz w stosunku do zębów przeciwstawnych. Zmiana warunków anatomiczno-czynnościowych oraz możliwość oddychania drogą nosową daje nowe możliwości ułożenia języka w jamie ustnej, co z kolei może wpływać na odmienną pracę języka podczas artykulacji głosek dziąsłowych. Zatem możliwa międzyzębowa realizacja fonemów dziąsłowych nie jest już konieczna dla języka. W zamian za to język może wykonywać swoją pracę wewnątrz jamy ustnej, np. przyjmując dorsalną pozycję w zastępstwie międzyzębowości w przypadku braku skutecznej terapii logopedycznej. W zakresie częstości współwystępowania nienormatywnej artykulacji głoski dziąsłowej z budową podniebienia twardego, długością wędzidełka oraz wadą zgryzu nie zanotowano wyników istotnych statystycznie. Jednak ujmując wszystkie trzy grupy razem, zauważono nieco więcej cechy dorsalności oraz dysmedialności w sytuacji skrócenia wędzidełka w stopniu średnim lub znacznym. D. Pluta-Wojciechowska we własnej propozycji analizy progowych warunków realizacyjnych nauki wybranych głosek i wybranych cech fonetycznych zwraca między innymi uwagę na układanie szerokiego języka na górnych dziąsłach celem osiągnięcia prawidłowej 141

artykulacji głoski [č] oraz kierowanie powietrza na przednią część języka (Pluta- Wojciechowska 2017). Taka umiejętność wymaga nie tylko prawidłowo przebytych czynności biologicznych, ale również prawidłowych warunków anatomicznych, np. właściwej długości wędzidełka językowego (Ostapiuk 2005, 2006, 2008, 2013a, 2013b). Badania Ostapiuk pokazują, że po frenotomii wędzidełka językowego największej poprawie ulega fonem /š/ przy wcześniej prowadzonej terapii logopedycznej: w zmienionych po frenotomii warunkach anatomicznych lepiej przygotowane są do uzyskania osoby objęte wcześniejszą logopedyczną opieką (Ostapiuk 2013a, s. 97). Jak komentuje B. Sambor, charakterystyczną cechą osób z ankyloglosją jest bowiem niemożność wzniesienia całej, szeroko uformowanej i wklęsłej masy języka, utrudnione uzyskiwanie stabilizacji boków języka wewnątrz górnego łuku zębowego oraz trudności z uzyskaniem prawidłowego ukształtowania wzniesionego apeksu (Sambor 2017, s.163). W przypadku zaburzenia czynności prymarnych, takich jak oddychanie w ciągu dnia oraz ułożenia języka podczas połykania fizjologicznego, wraz z wadliwą artykulacją głoski dziąsłowej uzyskano wyniki istotne statystycznie. Otóż w grupie dzieci najstarszych oddychających nieprawidłowo okresowo w ciągu dnia dominuje dorsalność. Zaburzone czynności prymarne, takie jak ustny tor oddychania, zmieniają zakres doświadczeń języka w jamie ustnej. Jakość czynności sekundarnej mowy, jest zatem konsekwencją nieprawidłowych doświadczeń orofacjalnych (por. Pluta- Wojciechowska 2014, 2017; Mackiewicz 2002). Podczas oddychania przez usta język przyjmuje nieprawidłową pozycję spoczynkową. Trzaskalik - wyniki badań pokazują, że oddychanie torem ustnym jest najczęstszym objawem nieprawidłowości oddechowych wśród badanych dzieci, co może powodować zaburzenia w grupie fonemów dentalizowanych. Szczególnie dotyczy to interdentalności oraz lateralności fonemów dentalizowanych dziąsłowych, zębowych i środkowojęzykowych (Trzaskalik 2012). Jak pokazują przeprowadzone badania, nieprawidłowe połykanie ściśle koresponduje z niewłaściwym ułożeniem języka podczas artykulacji głoski dziąsłowej. Tłoczenie języka podczas połykania na dolne zęby współwystępuje z dorsalną realizacją fonemu dziąsłowego. Podczas połykania z tłoczeniem języka na górne zęby dominuje dysmedialność. Z kolei przypadku połykania z językiem ułożonym pomiędzy zębami występuje międzyzębowość oraz dorsalność. U dzieci z prawidłowym ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego występuje prawidłowa realizacja fonemu spółgłoskowego /š/. Przeprowadzone badania korespondują z wynikami innych badaczy (Sambor 2017; Pluta- Wojciechowska 2014/2015; Jeżewska- Krasnodębska 2011; Dixit, Shetty 201; Stecko 2002; Hortis- Dzierzbicka 2000; Mackiewicz 2002). Zatem zaburzenia czynności prymarnych, takich jak nieprawidłowe połykanie oraz pozycja spoczynkowa języka (Pluta- Wojciechowska 2013; Sambor 142

2014/2015) współwystępują z nieprawidłową artykulacją. [ ] zaburzonym wzorcom połykania i pozycji spoczynkowej języka niezależnie od współistniejących zaburzeń anatomicznych towarzyszy zwiększenie częstości występowania nienormatywnych realizacji fonemów [ ] wszystkich sybilantów czyli wszystkich fonemów, których głoskowe realizacje opierają się na wertykalno-horyzontalnej pozycji języka. (Sambor 2014/2015, s.169). Jak podkreśla badaczka, są również inne czynniki oraz kombinacje dwóch patomechanizmów, które mogą wpływać na narządy artykulacyjne, co z kolei determinuje pracę języka podczas realizacji fonemów. Jednak niektóre niepożądane cechy, takie jak np. międzzębowość czy dorsalność często współwystępują u osób z nieprawidłowym wzorcem połykania (Sambor 2014/201; por. też Lorenc 2013; Pluta- Wojciechowska 2013). Wyniki regresji logistycznej Dane zawarte w tabeli 39 nie są łatwe do analizy i wyjaśnienia. Na szaro zaznaczyłam te wyniki, które będą trudne do zinterpretowania z punktu widzenia teorii wyjaśniających. Tabela 39. Wyniki regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienie nienormatywnych realizacji fonemów przedniojęzykowo-przydziąsłowych na przykładzie fonemu /š/- model 2 Zmienna Kategoria Model 2 p ISz 95% PU Zgryz prawidłowy nie 1 tak,170 3,90 0,56 27,20 Dobra ruchomość warg próba tak 1 nie,245 2,31 0,56 9,47 Zgryz prawidłowy * dobra,015 ruchomość próba 0,03 0,00 0,53 Przewlekły katar tak 1 nie,113 12,33 0,55 274,86 Karmienie nieprawidłowe 1 prawidłowe,021 7,91 1,36 45,98 Przewlekły katar nie * Karmienie,039 0,02 0,00 0,83 Parafunkcje nieobecne 1 obecne,040 5,80 1,08 31,16 Przewlekły katar * parafunkcje,014 0,01 0,00 0,41 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Ostrożnie można jednak stwierdzić, że: w przypadku dzieci o nieprawidłowej ruchomości warg w próbie i jednocześnie ze zgryzem nieprawidłowym istnieje ponad 2 razy większe (nieistotnie) prawdopodobieństwo nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ niż u dzieci o dobrej ruchomości warg w próbie i jednocześnie ze zgryzem nieprawidłowym; 143

dzieci ze zgryzem prawidłowym i jednocześnie dobrej ruchomości warg w próbie mają prawie 4 razy większe (nieistotnie) prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ niż u dzieci ze zgryzem nieprawidłowym i jednocześnie dobrej ruchomości warg w próbie; dzieci ze zgryzem prawidłowym i jednocześnie słabej ruchomości warg w próbie mają tylko 3 setne szans nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ niż u dzieci ze zgryzem nieprawidłowym i jednocześnie nieprawidłowej ruchomości warg w próbie; u dzieci bez przewlekłego kataru i jednocześnie nieprawidłowo karmione i bez parafunkcji występuje ponad 12 razy większe ryzyko nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ niż u dzieci bez przewlekłego kataru, ale jednocześnie nieprawidłowo karmione i bez parafunkcji; dzieci karmione prawidłowo i jednocześnie z przewlekłym katarem mają prawie 8 razy większe ryzyko nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ niż dzieci karmione nieprawidłowo i jednocześnie z przewlekłym katarem; dzieci karmione prawidłowo i jednocześnie bez przewlekłego kataru mają około 2 setne szans nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ w porównaniu do dzieci karmionych nieprawidłowo i jednocześnie bez przewlekłego kataru; dzieci, u których występują parafunkcje i jednocześnie przewlekły katar mają ponad 5 razy większe ryzyko nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ niż dzieci bez parafunkcji, które jednocześnie mają przewlekły katar; dzieci, u których występują parafunkcje i jednocześnie nie obserwuje się przewlekłego kataru mają ponad 1 setną szans nieprawidłowej realizacji fonemu /š/ w porównaniu do dzieci bez parafunkcji, które jednocześnie nie mają przewlekłego kataru. Tabela 40. Wyniki regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienie nienormatywnych realizacji fonemów przedniojęzykowo-przydziąsłowych na przykładzie fonemu /š/- model 1 Zmienna Kategoria Model 1 p ISz 95% PU Wędzidełko języka prawidłowe,077 1 skrócone średnio lub,030 znacznie 8,9 1,2 63,7 skrócone nieznacznie,032 8,9 1,2 65,3 Słuch prawidłowe,286 1 niedosłuch,125 4,1 0,7 24,2 niedosłuch okresowy,931 0,9 0,3 3,2 Oddychanie w dzień prawidłowe,050 1 nieprawidłowe stale,763 1,2 0,4 4,1 nieprawidłowe,020 okresowo 6,0 1,3 27,0 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 144

Model 1 u dzieci ze skróconym wędzidełkiem istnieje większe prawdopodobieństwo nieprawidłowej realizacji fonemu /š/, niż u dzieci które mają prawidłową budowę wędzidełka, dzieci oddychające nieprawidłowo okresowo w ciągu dnia mają większe ryzyko nieprawidłowej realizacji fonemu /š/, niż te które stale oddychają prawidłowo. 3.6.7. Fonem /ś/ Wyniki badań Wadliwa realizacja fonemu miękkiego /ś/ dotyczyła 69% badanych osób (n=89), co stanowi jeden z częściej nienormatywnie realizowanych fonemów spółgłoskowych we wszystkich trzech badanych grupach wiekowych. Najwięcej nieprawidłowych realizacji można odnotować w najmłodszej grupie dzieci (75%), najmniej w grupie dzieci w średnim wieku (62%) (wykres nr 40). Wykres 40. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu spółgłoskowego /ś/ w badanej populacji 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Nienormatywna realizacja fonemu /ś/ grupa I grupa II grupa III nienormatywna realizacja fonemu /ś/ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Nienormatywne artykulacje spółgłoski [ś] obejmowały: dorsalność (52%) brak wzniesienia czubka języka ( Konopska 2007): Ø dorsalność brak wzniesienia czubka języka, Ø dorsalność z wargowo-zębowością brak wzniesienia czubka języka wraz z kontaktem dolnej wargi z górnymi siekaczmi, Ø dorsalność z doprzednim ruchem żuchwy brak wzniesienia czubka języka z niepożądanym doprzednim ruchem żuchwy, 145

Ø dorsalność z niepełną itowością brak wzniesienia czubka języka z niepełną miękkością, Ø dorsalność z bocznym ruchem żuchwy brak wzniesienia czubka języka z niepożądanym bocznym ruchem żuchwy, Ø dorsalność z dyspalatalnością i wargowo-zębowością brak wzniesienia czubka języka z całkowitym brakiem miękkości oraz kontaktem dolnej wargi z górnymi siekaczami, Ø dorsalność z dysmedialnością brak wzniesienia czubka języka wraz z jego niepośrodkowym ułożeniem, Ø dorsalność ze zwarciem i szczeliną brak wzniesienia czubka języka z towarzyszącym zwarciem, w wyniku czego w audytywnym odbiorze brzmi jak głoska /ć/, Ø dorsalność z biernością języka atową i dyspalatalnością brak wzniesienia języka, jak przy samogłosce /a/ (Rocławski 2010) wraz z całkowitym brakiem miękkości, Ø dorsalność z dyspalatalnością brak wzniesienia czubka języka wraz z całkowitym brakiem miękkości, Ø dorsalność z dysmedialnością i doprzednim ruchem żuchwy brak wzniesienia czubka języka z całkowitym brakiem miękkości oraz niepożądanym doprzednim ruchem żuchwy, Ø dorsalność z dysmedialnością i niepełną itowością brak wzniesienia czubka języka wraz z jego niepośrodkowym ułożeniem oraz niepełną miękkością, Ø dorsalność z dysmedialnością i bocznym ruchem żuchwy brak wzniesienia czubka języka wraz z jego niepośrodkowym ułożeniem oraz niepożądanym żuchwy, Ø dorsalność dysmedialno-hiperkoronalna z bocznym ruchem żuchwy i tłoczeniem języka na dolne zęby brak wzniesienia czubka języka wraz z jego niepośrodkowym ułożeniem oraz wklęśnięciem mediodorsum i niepożądanym bocznym ruchem żuchwy oraz tłoczeniem języka na dolne zęby, Ø dorsalność z asymetrycznym ruchem żuchwy oraz niepełną itowością brak wzniesienia czubka języka wraz z niepożądanym asymetrycznym ruchem żuchwy oraz niepełną miękkością; międzyzębowość (18%) interdentalne ułożenie języka: Ø międzyzębowość z niepełną itowością 126 interdentalne ułożenie języka z niepełną miękkością, 126 Por. uwagi Rocławskiego, który pisze że stopień palatalności jest oczywiście związany ze stopniem zbliżenia środkowej części języka do podniebienia twardego. Używa się określeń: lekko palatalnie, półpalatalnie, silnie palatalnie. Nigdzie jednak nie podaje się bliższych informacji, kiedy zaczyna się palatalność, a kiedy już jej nie 146

Ø międzyzębowość z niepełną itowością i doprzednim ruchem żuchwy interdentalne ułożenie języka z niepełną miękkością oraz niepożądanym doprzednim ruchem żuchwy, Ø międzyzębowość z niepełną itowością i wargowo-zębowością interdentalne ułożenie języka z niepełną miękkością oraz kontaktem dolnej wargi z górnymi siekaczami, Ø międzyzębowość z bocznym ruchem żuchwy interdentalne ułożenie języka z niepożądanym bocznym ruchem żuchwy, Ø międzyzębowość zwarto-wybuchowa z niepełną itowością interdentalne ułożenie języka z towarzyszącym zwarciem oraz wybuchem oraz niepełną miękkością, Ø międzyzębowość z dyspalatalnością i doprzednim ruchem żuchwy interdentalne ułożenie języka z całkowitym brakiem miękkości oraz niepożądanym doprzednim ruchem żuchwy, Ø międzyzębowość dysmedialna z niepełną itowością interdentalne niepośrodkowe ułożenie języka z niepełną miękkością. Ø międzyzębowość dysmedialna z niepełną itowością i doprzednim ruchem żuchwy interdentalne niepośrodkowe ułożenie języka z niepełną miękkością oraz niepożądanym doprzednim ruchem żuchwy dysmedialność (1%) obejmowała boczny ruch żuchwy z niepełną itowością. Poniższy wykres przedstawia (wykres nr 41) rozkład częstości występowania nienormatywnej realizacji fonemu /ś/ w badanej grupie. Cecha dorsalności stanowi największy odsetek (52%) wadliwych artykulacji głoski miękkiej w badanej populacji (n=89). Z kolei dysmedialność jest najrzadziej występującą cechą fonemu /ś/ (1%). 127 ma. Przyjęcie artykulacyjnego punktu widzenia palatalności uniemożliwia rozwiązanie tego problemu [ ] Stopień palatalności należy wiązać z obecnością głosek itowych (Rocławski 1984, s. 56-57). 127 Należy wziąć pod uwagę, że dysmedialność współwystępuje również z innymi niepożądanymi cechami fonemu spółgłoskowego /ś/, jednak jako cecha izolowana wystąpiła u 1% badanej populacji (n=89). 147

Wykres 41. Częstość występowania rodzajów nienormatywnej realizacji fonemu /ś/ w badanej populacji Rozkład częstości występowania nienormatywnej realizacji fonemu /ś/ 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% międzyzębowość dorsalność dysmedialność rozkład częstości występowania nienormatywnej realizacji fonemu /ś/ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość występowania nienormatywnej artykulacji głoski [ś] w obrębie badanych grup wiekowych I-III prezentuje się następująco (por. wykres nr 42): Ø w grupie I dominuje dorsalność (57%), z kolei cecha międzyzębowości stanowi 18% wadliwych realizacji fonemu trącego, a dysmedialność nie pojawia się w ogóle, Ø w grupie II najczęstszą niepożądaną cechą realizacji fonemu miękkiego jest dorsalność (53%), najrzadszą realizacją fonemu przednio-środkowojęzykowoprzydziąsłowo-twardopodniebiennego w grupie dzieci w średnim wieku jest międzyzębowość (9%), z kolei dysmedialność nie występuje w ogóle, Ø w grupie III dorsalność była najczęściej występującą nienormatywną realizacją fonemu spółgłoskowego /ś/ (45%), na drugim miejscu znalazła się międzyzębowość (28%), najrzadziej spotykaną cechą jest dysmedialność (3%). 148

Wykres 42. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu spółgłoskowego /ś/ w grupach I-III 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% międzyzębowość dorsalność dysmedialność 0,0% grupa I grupaii grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość współwystępowania nienormatywnych realizacji fonemu /ś/ wraz z nieprawidłową budową anatomiczną jamy ustnej W przypadku współwystępowania nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /ś/ wraz z nieprawidłową budową podniebienia twardego, wadami zgryzu oraz długością wędzidełka językowego nie uzyskano wyników istotnych statystycznie. Jednak można zaobserwować, że cecha dorsalności, międzyzębowości oraz dysmedialności współwystępuje najczęściej ze skróceniem wędzidełka języka w różnym stopniu w zależności od poziomu jego długości. Częstość współwystępowania nienormatywnych realizacji fonemu /ś/ wraz z zaburzeniem czynności prymarnych Na podstawie wyników testów statystycznych można stwierdzić, że: analizy badań dotyczących współwystępowania wadliwej realizacji fonemu /ś/ wraz z dysfunkcją oddychania w ciągu dnia oraz w nocy nie osiągnęły istotności statystycznej, w przypadku współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu miękkiego wraz z rodzajem połykania można odnotować istotność statystyczną: Ø w grupie dzieci w średnim wieku dorsalność współwystępuje z ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego przy dolnych zębach; Ø w grupie dzieci najstarszych dorsalność przeważa w pozycji języka podczas połykania na dolnych zębach, z kolei dorsalność i międzyzebowość w pozycji języka pomiędzy zębami; 149

Ø gdy analizujemy całą próbę łącznie, dorsalność przeważa w ułożeniu języka przy dolnych zębach, z kolei podczas połykania z tłoczeniem języka pomiędzy zęby dorsalność, międzyzębowość i prawidłowa lokacja występują ze zbliżoną częstością. Omówienie wyników badań Zaburzenia realizacji fonemu /ś/ dotyczyły 69% badanej populacji (n=89), co koresponduje z wynikami badań innych autorów. Podczas analizy wymowy osób z wadą zgryzu wadliwe realizacje fonemów miękkich stwierdzono u 72% omawianej grupy (Konopska 2007). Badaczka podkreśla, że jakość artykulacji omawianych głosek zależy od wady zgryzu. Dotyczy to szczególnie osób ze zgryzem otwartym (92%) oraz osób z doprzednią wadą zgryzu (85%) (Konopska 2007). Z kolei D. Pluta-Wojciechowska odnotowała w badaniach własnych nienormatywne realizacje fonemów /ś, ź, ć, ӡ / u 62,9% pacjentów po operacji zamknięcia szczeliny rozszczepowej (Pluta- Wojciechowska 2010). W badaniach osób ze skróceniem wędzidełka językowego B. Ostapiuk zwraca uwagę, że fonemy miękkie bardzo często ulegają zniekształceniom (70-80%) (Ostapiuk 2013a), a po zabiegu frenotomii częstość wadliwych realizacji zmalała (Ostapiuk 2013a). Badania realizacji fonemów spółgłoskowych u młodych adeptów sztuki teatralnej przeprowadzone przez B. Sambor pokazują, że fonemy miękkie równie często ulegają zniekształceniom, bo aż u 67% badanej populacji (Sambor 2017). J. Trzaskalik, badając między innymi dzieci z dysfunkcją oddychania z aglomeracji śląskiej, stwierdza, że sygmatyzm między innymi głosek miękkich jest istotnym objawem ustnego toru oddychania (Trzaskalik 2012). 128 Co więcej, autorka podkreśla, że międzyzębowe realizacje fonemów /ś, ź, ć, ӡ / są skutkiem dysfunkcji oddechowej (Trzaskalik 2012). Jednak należy podkreślić, że autorka w swych analizach naukowych nie ujęła funkcji połykania oraz oceny wędzidełka językowego, a badanie artykulacji odbyło się za pomocą metody słuchowej. 129 E. Jeżewska-Krasnodębska w badaniach artykulacji dzieci 7-letnich zauważa, że szereg ciszący zniekształcany jest u 88% badanych dzieci, a najczęstszym typem deformacji jest międzyzębowość (46%), lateralność (35%), oraz wargowo-zębowość (9%) (Jeżewska- Krasnodębska 2011). W literaturze przedmiotu można odnaleźć odmienne opisy budowy artykulacyjnej głosek ciszących. Jedni autorzy omawiane fonemy definiują jako środkowojęzykowe, jednocześnie nie 128 Należy podkreślić, że wymowa była badana za pomocą słuchu. 129 Por. rozważania D. Pluty- Wojciechowskiej na temat metod oraz narzędzi diagnostycznych w logopedii (Pluta- Wojciechowska 2015). 150

zwracając uwagi na pracę przedniej części języka (Bąk 1984; Strutyński 1998), czego odbiciem w praktyce logopedycznej są popularne metody wywoływania głosek miękkich z językiem ułożonym przy dolnych zębach, w wyniku czego środek języka uniesie się do przedniej części podniebienia twardego (Michalak-Widera 2007, s.32). Inni badacze fonemy miękkie opisują jako głoski przedniojęzykowo-zębowe, jako ewentualne zwarcie pomiędzy przednią częścią języka a zębami lub szczeliną pomiędzy nimi (Tambor, Ostaszewska 2012). Irena Styczek, badając spiranty /s, š, ś/, stwierdza, że powstała szczelina podczas artykulacji głoski [ś] tworzy się dzięki przedniej części języka przy wałku dziąsłowym lub przy początkowej części podniebienia twardego (Styczek 1973). Na pracę przedniej części języka oraz jego wzniesienie podczas realizacji fonemów ciszących zwraca również uwagę M. Dłuska, jednocześnie podkreślając, że głoski /ś, ź/ są najszersze, najdłuższe oraz najmniej regularnie ukształtowane w porównaniu do pozostałych par głosek szczelinowych [s, z], [š, ž ] (Dłuska 1986). Podobnie B. Rocławski we własnej analizie budowy artykulacyjnej fonemów języka polskiego zwraca uwagę nie tylko na mediopalatum jako główne miejsce artykulacji głosek przednio-środkowojęzykowo-przydziąsłowotwardopodniebiennych ale również na artykulację predorsalno-prepalatalną (Rocławski 2010). Te uwagi (Styczek 1973; Dłuska 1986; Rocławski 2010) potwierdzają badania Sambor, która analizując sybilanty miękkie stwierdza, że: obserwowane zależności pomiędzy normatywnym ułożeniem języka a wzorcowym brzmieniem głoskowych realizacji fonemów tego szeregu są potwierdzeniem, że główny kontakt artykulacyjny powstaje pomiędzy praedorsalną częścią wzniesionego języka a przednią częścią podniebienia. Oznacza to, że jedyną normatywną i dopuszczalną formą realizacji będzie artykulacja w obrębie pozycji itowej, nie zaś dorsalnej czy addentalno- spalatelizowanej (Sambor 2017, s. 177). Rozkład częstości występowania nienormatywnych realizacji fonemu /ś/ w grupach I-III jest porównywalny, przy czym w grupie dzieci najmłodszych można odnotować największy procent wadliwych artykulacji głoski szeregu ciszącego. Wiek przedszkolny jest to okres, w którym rodzice zauważają trudności artykulacyjne swojego dziecka oraz dopiero podejmują decyzję o rozpoczęciu terapii logopedycznej. Być może taka sytuacja przekłada się na największy procent nienormatywnych artykulacji fonemu /ś/ w najmłodszej grupie. Odbudowa czynności prymarnych przy pomocy terapii logopedycznej oraz poprawa warunków anatomicznoczynnościowych z pewnością przyczynia się do polepszenia jakości wymowy, co odzwierciadlają wyniki grupy II oraz III. Najczęściej notowaną nienormatywną cechą realizacji fonemu ciszącego w badanej grupie jest dorsalność (52%) (por. Sambor 2017), przy czym największy procent dorsalnej artykulacji fonemu ciszącego występuje w grupie I, a najmniejszy w grupie III. Jak wspomniano wcześniej, 151

warunki anatomiczne oraz czynnościowe w wyniku leczenia ortodontyczno- laryngologicznego oraz terapii logopedycznej niejednokrotnie ulegają poprawie wraz z upływem czasu, co zwiększa szanse na uzyskanie normatywnej artykulacji. W grupie dzieci najmłodszych z dorsalną artykulacją fonemu /ś/ zauważa się znaczną obecność parafunkcji, które w grupie II oraz III występują coraz rzadziej. Parafunkcje, a więc nawyki niepożądane, mogą przyczyniać się do powstawania lub pogłębiania się wad zgryzu (Karłowska 2001; Łabiszewska- Jaruzelska 1997; Profitt i.in.2009; Dominik 1999). To z kolei przekłada się na powstawanie wad artykulacyjnych (Konopska 2007). Inną cechą, którą zaobserwowano (nieistotną statystycznie), 130 współwystępującą z dorsalną realizacją fonemu miękkiego, jest nieprawidłowa budowa podniebienia twardego. W grupie dzieci najmłodszych można odnotować najwięcej nieprawidłowości w jego budowie. Jak wynika z badań, wraz z wiekiem warunki anatomiczne polepszają się, stwarzając lepsze warunki dla pracy języka wewnątrz jamy ustnej. Zatem można założyć, że dorsalność jest pewną kompensacją w celu uzyskania głoski miękkiej. Aby uzyskać miękkość głoski /ś/ w audytywnym odbiorze przy wysoko wysklepionym podniebieniu twardym, według niektórych należy unieść mediodorsum do palatum, dzięki czemu uzyskujemy tzw. koci grzbiet 131 z apeksem na dnie jamy ustnej. Taka sytuacja sprzyja dorsalnej realizacji fonemów szeregu ciszącego. Należy podkreślić, że u dzieci z zaburzeniami anatomicznymi oraz czynnościowymi występowały nienormatywne realizacje o charakterze sprzężonym (np. dorsalność z dysmedialnością i doprzednim ruchem żuchwy). Zatem można przypuszczać, że w przypadku nasilenia występowania zaburzeń anatomiczno-czynnościowych zwiększa się częstość występowania nienormatywnych realizacji. (por. Sambor 2017). Inną cechą realizacji fonemu /ś/ jest międzyzębowość (18%), z którą najczęściej współwystępują inne cechy wadliwej artykulacji (np. dysmedialnośc, boczne ruchy żuchwy, brak miękkości). Największy odsetek cechy międzyzębowości można odnotować w III grupie wiekowej (28%), a najmniejszy w II grupie. Międzyzębowość współwystępuje ze skróconym wędzidełkiem językowym (93%) 132. B. Ostapiuk zwraca uwagę, że międzyzębowe położenie języka w czasie artykulacji świadczy o występowaniu jakiegoś czynnika przeszkadzającego 130 Niniejsze spostrzeżenia są wynikiem obserwacji podczas badania. Mała ilość nienormatywnych kategorii cech fonemu miękkiego nie pozwoliła na uzyskanie wyników istotnych statystycznie. 131 Pozycja języka tzw. koci grzbiet (mediodorsum wzniesione do palatum) jest opisana przez I. Michalak- Widerę jako jedno z ćwiczeń wykorzystywane do wywoływanie głosek szeregu ciszącego (Michalak- Widera 2007). 132 Niniejsze spostrzeżenia są wynikiem obserwacji podczas badania. Mała ilość nienormatywnych kategorii cech fonemu miękkiego nie pozwoliła na uzyskanie wyników istotnych statystycznie. 152

w uzyskaniu pożądanej pozycji (Ostapiuk 2002b, s.112). Praca mięśni języka przy ankyloglosji ulega zmianie, a jego ruchy są ograniczone (Łysiak-Seichter, Kaczmarek 2005). Umiejscowienie przyczepów wędzidełka zmienia również pracę mięśni języka, co może mieć znaczenie podczas ruchów artykulacyjnych (Ostapiuk 2010/2011; Pluta- Wojciechowska, Sambor 2016). Dysmedialność, jako cecha izolowana wystąpiła tylko w III grupie (1%). Jednak należy podkreślić, że występowała głównie jako cecha współwystępująca np. z międzyzębowością oraz dorsalnością. Badania B. Sambor pokazują związki tej cechy z ankyloglosją, asymetrycznym wzorcem połykania/psj oraz żuciem jednostronnym (Sambor 2017, s.175). W niniejszych badaniach odnotowano, że cechy dorsalności, międzyzębowości oraz dysmedialności współwystępują najczęściej ze skróceniem wędzidełka językowego, co potwierdzają wyniki badań innych badaczy (Ostapiuk 2013b, Sambor 2017). W prezentowanych analizach można zauważyć współwystępowanie nienormatywnej realizacji fonemu miękkiego wraz z rodzajem połykania, co osiągnęło istotność statystyczną. Zatem można stwierdzić, że dorsalność współwystępuje z ułożeniem języka podczas połykania fizjologicznego przy dolnych zębach, międzyzębowość zaś z ułożeniem języka pomiędzy zębami. Wyniki badań korespondują ze stwierdzeniem D. Pluty- Wojciechowskiej, która czynności prymarne uważa za prototypowe dla tworzenia się biomechanicznej bazy artykulacyjnej (2013). Zatem ułożenie języka podczas połykania fizjologicznego jest tożsame z ułożeniem języka podczas artykulacji głosek szeregu ciszącego. U osób z zaburzonym wzorcem połykania dochodzi do aktywizacji innych partii mięśni języka podczas jego ruchu, co przekłada się na wadliwą realizację fonemów przedniośrodkowojęzykowo-przydziąsłowo-twardopodniebiennych (Sambor 2017). Wyniki regresji logistycznej Tabela 41. Wyniki regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienie nienormatywnych realizacji fonemów przednio-środkowo-językowo-przydziąsłowo-twardopodniebiennych na przykładzie fonemu/ś/ Zmienna Kategoria Model 1 p ISz 95% PU Słuch fonetyczny prawidłowy 1 nie prawidłowy,012 5,0 1,4 17,7 Podniebienie twarde wysokie 1,0 prawidłowe,014 17,2 1,8 168,1 Drożna jama nosowogardłowa nie 1,0 tak,001 9,1 2,5 32,6 Podniebienie twarde prawidłowe i drożna jama nosowo-gardłowa Wiek Wiek * słuch fonemowy nie 1,0 tak,008 0,0 0,0 0,4 ukończone 7 do 8 lat ukończone 3,5 do 4 lat ukończone 5 do 6 lat 7-8 i nieprawidłowy 153

Płeć dziecka Płeć dziecka Ż i Podniebienie twarde prawidłowe 3-4 i nieprawidłowy 5-6 i nieprawidłowy M Ż nie tak Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Wyniki zawarte w tabeli 41 są trudne do jednoznacznej interpretacji, ale można ostrożnie stwierdzić, że: Ø dzieci z nieprawidłowym słuchem fonetycznym mają 5 razy większe ryzyko nienormatywnej realizacji fonemu /ś/ niż dzieci z prawidłowym słuchem fonetycznym (zakładając, że maja identyczne podniebienie i drożność); Ø dzieci z podniebieniem twardym prawidłowym i niedrożną jamą nosowo-gardłową mają 17 razy większe ryzyko nienormatywnej realizacji fonemu /ś/ niż dzieci z podniebieniem twardym wysokim i niedrożną jama nosowo-gardłową (przy identycznym słuchu); Ø dzieci z drożną jama nosowo-gardłową i wysokim podniebieniem mają 9 razy większe ryzyko nienormatywnej realizacji fonemu /ś/ niż dzieci z niedrożną jama nosowo-gardłową i wysokim podniebieniem (przy identycznym słuchu); Ø dzieci z podniebieniem twardym prawidłowym i drożną jamą nosowo-gardłową mają około 30 razy (0,03/100) mniejsze prawdopodobieństwo nienormatywnej realizacji fonemu /ś/ niż dzieci z podniebieniem twardym prawidłowym i niedrożną jama nosowo-gardłową (przy identycznym słuchu). 3.6.8. Fonem /k/ Wyniki badań Nienormatywna realizacja fonemu spółgłoskowego /k/ dotyczyła 9% badanej populacji (n=89), co stanowi jeden z rzadziej wadliwie realizowanych fonemów spółgłoskowych. Jak zaprezentowano na poniższym wykresie (wykres nr 43) najwięcej wadliwych artykulacji głoski zwarto-wybuchowej dotyczyło I grupy wiekowej (18%), w grupie II dominowały prawidłowe realizacje, z kolei w grupie dzieci najstarszych procent nienormatywnych artykulacji spółgłoski [k] wyniósł nieco ponad 10%. 154

Wykres 43. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu spółgłoskowego /k/ w badanej populacji 20,00% 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% Nienormatywna realizacja fonemu /k/ grupa I grupa II grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Wadliwe artykulacje głoski tylnojęzykowo-twardopodniebiennej obejmowały: dorsalność (5,6%) brak wzniesienia przedniej i środkowej części języka z jednoczesnym kontaktem apeksu z dolnymi siekaczami Dorsalność dysmedialna brak wzniesienia przedniej i środkowej części języka z jednoczesnym kontaktem apeksu z dolnymi siekaczami oraz niepośrodkowym ułożeniem języka; międzyzębowość (2,2%) międzyzębowe ułożenie języka z jednoczesnym obniżeniem pozycji jego tylnej części, w wyniku czego nie dochodzi do kontaktu tylnojęzykowotwardopodniebiennego dyskluzywność (1,1%) określane jako przeciwieństwo wybuchowego pokonania kontaktu typu zwartego w jamie ustnej. 133 Najczęstszą nienormatywną cechą realizacji fonemu /k/ w badanej populacji (n=89) jest dorsalność (5,6%), co zobrazowano na poniższym wykresie (wykres nr 44). Międzyzębowa realizacja fonemu /k/ występuje u 2,2% badanych osób, z kolei dyskluzywność należy do najrzadziej występujących cech wadliwej artykulacji głoski wybuchowej. 133 Termin zaproponowany przez B. Ostapiuk w kontekście omawianych głosek zwarto-wybuchowych (Ostapiuk 1997). 155

Wykres 44. Częstość występowania rodzajów nienormatywnych realizacji fonemu /k/ w badanej populacji 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% dorsalność międzyzębowość dyskluzywność Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu tylnojęzykowo-twardopodniebiennego w badanych grupach wiekowych I-III przedstawia się na następująco (por. wykres nr 45): Ø w grupie I najczęstszą niepożądaną realizacją fonemu /k/ jest dorsalność (7,1%) oraz międzyzębowość (7,1%), z kolei dyskluzywność stanowi najmniejszy odsetek wadliwych artykulacji (3,6%) i występuje tylko w grupie dzieci najmłodszych; Ø w grupie II dominuje prawidłowa realizacja fonemu /k/ (100%); Ø w grupie III jedyną niepożądaną cechą jest dorsalność (10,3%); dyskluzywność i międzyzębowość nie występuje w grupie dzieci najstarszych. Wykres 45. Częstość występowania nienormatywnych cech realizacji fonemu spółgłoskowego /k/ w badanych grupach I-III 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% dorsalność międzyzębowość dyskluzywność grupa I grupa III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań W przypadku częstości występowania nienormatywnych realizacji fonemu /k/ w zależności od warunków anatomicznych, takich jak budowa podniebienia twardego, długość 156

wędzidełka językowego oraz rodzaj zgryzu, nie zanotowano wyników istotnych statystycznie prawdopodobnie z powodu zbyt małej ilości nienormatywnych realizacji fonemu spółgłoskowego /k/. W zakresie częstości występowania wadliwej realizacji fonemu /k/ wraz nieprawidłowym typem połykania oraz dysfunkcją oddychania również nie odnotowano wyników badań istotnych statystycznie. Omówienie wyników badań Częstość występowania wadliwej realizacji fonemu /k/ w badanej populacji (n=89) wynosi 9%, co z kolei stanowi jeden z częściej prawidłowo realizowanych fonemów spółgłoskowych. D. Pluta-Wojciechowska w badaniach własnych uzyskała wynik 0,0%- 20% wadliwych realizacji fonemu /k/ w zależności od rodzaju rozszczepu (Pluta- Wojciechowska 2010). W badaniach B. Sambor można odnaleźć wadliwe realizacje fonemu /k/ (6,4%), przy czym badaczka podkreśla trudności z klasyfikacją normatywnych oraz nienormatywnych realizacji fonemu /k/ podczas analizy wyników badań (Sambor 2017). B. Ostapiuk, analizując głoski tylnojęzykowe, zauważa poprawę ich artykulacji po frenotomii wędzidełka językowego (Ostapiuk 2013b), a wadliwe realizacje odnotowuje u dzieci poniżej 7 r.ż. W badaniach wymowy osób z wadą zgryzu L. Konopska w ogóle nie ujmuje opisu wadliwych realizacji fonemów /k, g, χ /. Dla porównania B. Sambor w grupie osób z wadą zgryzu odnotowała pięciokrotnie wyższą częstość występowania dysmedialności u osób z wadą z gryzu, niż u osób ze zgryzem prawidłowym (Sambor 2017). Być może pewne trudności z klasyfikacją wadliwych oraz normatywnych realizacji fonemów tylnojęzykowych, o których wspomina w swej rozprawie doktorskiej B. Sambor, wynikają z niepełnego objaśnienia przez badaczy ułożenia języka podczas artykulacji omawianej głoski oraz z przekonania, że głoski tylnojęzykowe rzadko ulegają zniekształceniom, o czym wspomina A. Sołtys Chmielowicz, pisząc: [ ] tylnoszczelinowa głoska χ rzadko ma formy wadliwe. Niekiedy bywa zastępowana przez f, czasem ma bardzo osłabione brzmienie jest ledwie słyszalna (Sołtys-Chmielowicz 2008, s. 123). W literaturze językoznawczej możemy odnaleźć następujące opisy realizacji fonemu /k/: o Zwarcie odbywa się w głębi jamy ustnej i zostaje dokonane przez podniesienie i przyciśniecie tylnej części języka do podniebienia miękkiego ( Dłuska 1986, s. 75). 157

o Wygięcie tylnej części języka ku podniebieniu miękkiemu (velum) (Ostaszewska, Tambor 2000, s. 41) o tylna część grzbietu języka przylega do przedniej części podniebienia miękkiego (preavelum), a niekiedy także i do tylnych części podniebienia twardego (postpalatum) (Wierzchowska 1971, s. 16). o język środkowo-tylną lub tylko tylną częścią grzbietową zwiera się z podniebieniem na granicy podniebienia twardego i miękkiego lub tylko z podniebieniem miękkim (Rocławski 2010, s. 284) o Spółgłoski postpalatalne powstają w wyniku kontaktu tylnej i środkowej części grzbietu języka z tylną częścią podniebienia twardego (Strutyński 1998, s.42). Jak łatwo zauważyć, przedstawione opisy ujmują tylko i wyłącznie pracę środkowej oraz tylnej części języka. W literaturze przedmiotu brakuje precyzyjnej informacji, co dzieje się z czubkiem języka podczas artykulacji głoski [k]. 134 W badaniach własnych dzieci z dysfunkcją oddychania oraz połykania również napotkano na pewne trudności dotyczące klasyfikacji normatywnych oraz nienormatywnych cech realizacji fonemu /k/. Dotyczyło to między innymi cechy dorsalności. W tym miejscu można zadać pytanie, czy brak wzniesienia przedniej i środkowej części języka z jednoczesnym kontaktem apeksu z dolnymi siekaczami można uznać za dorsalną realizację? A może takie ułożenie przedniej części języka jest konsekwencją nieprawidłowej pracy jego tylnej części, a określenie dorsalność opisujące pracę apeksu oraz środkowej części języka jest nieuzasadnione? Przeprowadzone obserwacje 9% osób z prawidłową artykulacją głoski [k] nie pozwalają jednak na zakwalifikowanie tak odmiennej pracy języka jako prawidłowej. Z kolei cecha międzyzębowości 135 była dość łatwa do zaobserwowania i nie budziła wątpliwości, a dyskuzywność można było ocenić również za pomocą metody audytywnej. Z pewnością badania artykulacji głosek tylnojęzykowych wymagają dalszych obserwacji. Mała liczebność kategorii w badaniach własnych z pewnością utrudnia wysnucie jednoznacznych wniosków. Być może, jak wspomina B. Sambor, zaburzenia fonemów tylnojęzykowych korelują z występowaniem innych zaburzonych realizacji fonemów, co wskazuje na wykorzystanie podobnych strategii kompensacyjnych również i w przypadku wymowy tych głosek, które nie mogą 134 G. Demel pisze, że czubek języka podczas realizacji fonemu /k/ znajduje się za dolnymi zębami (Demel 1994). 135 D. Pluta-Wojciechowska zwraca uwagę, że aktywność/brak aktywności tylnej części języka w kontakcie z podniebieniem miękkim w kontekście wymowy głoski [k] może być również uwarunkowana stanem wędzidełka językowego (Pluta- Wojciechowska 2017). 158

zostać należycie ocenione w audytywnej ocenie [ ] (Sambor 2017, s. 187). Wyniki regresji logistycznej Tabela 42. Wyniki regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienia nienormatywnych realizacji tylnojęzykowo-miękkopodniebiennych na przykładzie fonemu /k/ Zmienna Kategoria Model 2 Przewlekły katar tak 1 p ISz 95% PU nie,025 6,0 1,3 29,3 Wiek od 5 do 8 at 1,0 do 4 lat,085 4,0 0,8 19,2 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Model 2: Ø dzieci bez przewlekłego kataru mają ponad 6 razy większe ryzyko wystąpienia nienormatywnej realizacji fonemu /k/ niż dzieci z przewlekłym katarem. Ø oprócz powyższego dzieci w grupie do 4 lat mają 4 razy większe (choć nieistotne statystycznie) prawdopodobieństwo nienormatywnej realizacji fonemu /k/ niż dzieci z grup 5-6 i 7-8 lat, zakładając, że mają/nie mają kataru (tzn. nie możemy na podstawie regresji porównać wpływu wieku na realizację fonemu /k/ u dziecka z katarem w porównaniu do dziecka bez kataru). 3.6.9. Fonem /u / Wyniki badań Nieprawidłowa realizacja fonemu /u / występuje u 55% badanej populacji (n=89) (wykres nr 46). W I grupie wiekowej można odnotować 71% wadliwych artykulacji głoski utowej dynamicznej, z kolei w II grupie można odnaleźć 56% nienormatywnych realizacji. Najmniej nieprawidłowych artykulacji omawianej głoski można zaobserwować w grupie dzieci najstarszych 38%. Zatem można uznać, że wadliwa realizacja fonemu /u / maleje wraz z wiekiem, co przedstawiono na poniższym wykresie. 159

Wykres 46. Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu /u / w grupach I-III 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu /u /w grupach I-III grupa I grupa II grupa III częstość występowania nienormatywnej realizacji fonemu /ł/w grupach I-III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Pomiędzy częstością występowania artykulacji nienormatywnej normatywnej jest różnica statystyczna, zatem częstość prawidłowej wymowy fonemu wzrastała istotnie wraz z wiekiem badanych dzieci, co zaprezentowano na poniższej tabeli (nr 43). Tabela 43. Częstość występowania normatywnej i nienormatywnej realizacji fonemu /u / w grupach I-III Tabela krzyżowa Wiek Chi2 p=0,039, V=0,27 ukończone 3,5-4 lat ukończone 5-6 lat ukończone 7-8 lat Ogółem Miejsce i/lub sposób niepełna ruchomość Liczebność 20 18 11 49 realizacji fonemu /u / warg % 71,4% 56,3% 37,9% 55,1% prawidłowe Liczebność 8 14 18 40 % 28,6% 43,8% 62,1% 44,9% Ogółem Liczebność 28 32 29 89 % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Nienormatywne realizacje fonemu /u / obejmowały: niepełną ruchomość warg (55%): Ø niepełna ruchomość warg brak pełnego zaokrąglenia warg, Ø bierność wargi górnej brak aktywizacji górnej wargi, Ø bierność wargi górnej z wargowo-zębowością brak aktywizacji górnej wargi wraz z towarzyszącym kontaktem dolnej wargi z górnymi siekaczami, Ø bierność warg brak ruchomości wargi górnej oraz dolnej. 160

Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /u / wraz z nieprawidłową budową anatomiczną jamy ustnej Wyniki badań dotyczące współwystępowanie nienormatywnych realizacji fonemu /u / wraz ze specyfiką budowy podniebienia uzyskały istotność statystyczną (tabela nr 44): Ø tylko w grupie dzieci najstarszych stwierdzono istotną statystycznie zależność między budową podniebienia twardego a wymowa fonemu /u / wszystkie dzieci z prawidłowa budowa podniebienia miały prawidłową wymowę, podczas gdy wśród dzieci z podniebieniem wysokim prawidłową artykulację stwierdzono tylko u połowy dzieci. Tabela 44. Częstość współwystępowania normatywnej i nienormatywnej realizacji fonemu /u / wraz ze specyfiką budowy podniebienia twardego w grupie III Grupa III test dokł chi2 p=0,026 Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /u / z niepełną ruchomością Wiek warg prawidłowy Ogółem Podniebienie prawidłowe Liczebność 0 7 twarde % 0,0% 100,0% wysokie Liczebność 11 11 % 50,0% 50,0% Ogółem Liczebność 11 18 29 % 37,9% 62,1% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Istotność statystyczną uzyskano w przypadku analizy badań dotyczących współwystępowania wadliwej realizacji fonemu sonornego /u / wraz z budową zgryzu (tabela nr 45): Ø tylko w grupie dzieci w średnim wieku stwierdzono istotną statystycznie zależność między zgryzem a wymowa fonemu /u / wśród dzieci ze zgryzem prawidłowym ponad dwukrotnie więcej dzieci prawidłowo realizowało fonem /u / niż wśród dzieci z nieprawidłowym zgryzem. Tabela 45. Częstość współwystępowania normatywnych i nienormatywnych realizacji fonemu /u / wraz z budową zgryzu w grupie II Grupa II test Fishera p=0,029 Wiek Zgryz prawidłowe Tabela krzyżowa Miejsce i/lub sposób realizacji fonemu /u / niepełna ruchomość warg prawidłowe Ogółem nie Liczebność 14 5 19 % 73,7% 26,3% 100,0% tak Liczebność 4 9 13 % 30,8% 69,2% 100,0% 161

Ogółem Liczebność 18 14 32 % 56,3% 43,8% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji labio-welarnego fonemu /u / wraz nieprawidłową budową wędzidełka językowego nie uzyskała istotności statystycznej. Jednak można zauważyć, że w grupie osób ze skróconym wędzidełkiem w stopniu średnim oraz znacznym dominuje wadliwa realizacja omawianego fonemu. Częstość współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /u / wraz z zaburzonym przebiegiem czynności prymarnych W przypadku współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /u / wraz z nieprawidłowym oddychaniem w ciągu dnia oraz podczas snu nie zanotowano wyników istotnych statystycznie. Jednak analizując wszystkie trzy grupy łącznie, można zaobserwować pewną tendencję do współwystępowania: Ø nieprawidłowego oddychania stale w ciągu dnia wraz z wadliwą realizacją fonemu /u / (62,1%), Ø nieprawidłowego oddychania okresowo w ciągu dnia wraz z nienormatywną artykulacją głoski [u ] (61,8%), Ø nieprawidłowego oddychania stale podczas snu wraz z nieprawidłową realizacją omawianego fonemu (58,1%). Analiza badań dotycząca współwystępowania wadliwej realizacji fonemu /u / wraz z pozycją języka podczas połykania fizjologicznego wskazuje na pewną istotność statystyczną (tabela nr 46) w grupie dzieci w średnim wieku: Ø przy prawidłowej pozycji języka w czasie połykania fizjologicznego występuje prawidłowa lokacja, Ø przy międzyzębowym ułożenia języka podczas połykania fizjologicznego występuje nieprawidłowa realizacja omawianego fonemu. Ponadto, analizując wszystkie trzy grupy łącznie, można zauważyć, że Ø w grupie osób z nieprawidłową pozycją języka podczas połykania fizjologicznego dominuje niepełna ruchomość warg podczas realizacji fonemu sonornego, Ø w grupie osób z prawidłową pozycją języka podczas połykania fizjologicznego dominuje prawidłowa lokacja fonemu /u /. 162

Tabela 46. Częstość współwystępowania normatywnej i nienormatywnej realizacji fonemu /u / wraz pozycją języka podczas połykania fizjologicznego w grupie II Tabela krzyżowa Realizacja fonemu /u / niepełna ruchomość Wiek warg prawidłowa Ogółem Grupa II Pozycja języka dolne zęby Liczebność 7 9 16 p=0,003 podczas połykania % 43,8% 56,3% 100,0% górne zęby Liczebność 2 2 4 % 50,0% 50,0% 100,0% między Liczebność 9 0 9 zębami % 100,0% 0,0% 100,0% prawidłowe Liczebność 0 3 3 % 0,0% 100,0% 100,0% Ogółem Liczebność 18 14 32 % z 56,3% 43,8% 100,0% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Omówienie wyników badań Wszystkie zanotowane wadliwe realizacje fonemu utowego dynamicznego /u / w badanej populacji wyniosły 55%, a dotyczyły nieprawidłowej pracy mięśnia okrężnego warg. 136 Dla porównania D. Pluta-Wojciechowska u dzieci z różnego rodzaju rozszczepem wargi i/lub podniebienia uzyskała wynik 2,3%-65,7%, przy czym najwyższą wartość nieprawidłowych realizacji fonemu /u / odnotowano u osób z całkowitym obustronnym rozszczepem podniebienia pierwotnego i wtórnego (Pluta- Wojciechowska 2010). B. Sambor, prezentując swoje wyniki badań dotyczące artykulacji adeptów szkół teatralnych, wskazuje, że nienormatywna artykulacja głoski labio- welarnej występuje u 19,7 % badanej grupy osób (Sambor 2017). W tym wypadku należy wziąć pod uwagę specyficzny dobór grupy, w której skład wchodzili studenci szkół aktorskich. Jak można przypuszczać, ruchomość warg w przypadku realizacji fonemów wargowych u przyszłych aktorów powinna być nienaganna. Prawdopodobnie w ten sposób można wytłumaczyć tak niewielki odsetek osób z wadliwą artykulacją omawianej głoski. W literaturze językoznawczej możemy znaleźć nieco odmienne opisy dotyczące sposobu artykulacji głoski labio-welarnej [u ]. M. Dłuska zwraca uwagę na aktywizację wargi górnej oraz dolnej (Dłuska 1986, s.119), jednocześnie podkreślając jej dwoistą naturę: o Gdyby głoska ta w swej naturze miała pokrewieństwo wyłącznie z samogłoskami, to funkcjonowałaby jako samogłoska, skoro jednak funkcjonuje przede wszystkim jako 136 Por. wyniki badań D. Pluty- Wojciechowskiej mówiące o tym, że dominującym rodzajem dyslokacji u dzieci z różnego rodzaju rozszczepem wargi i/lub podniebienia oraz bez rozszczepu była bierność warg (Pluta- Wojciechowska 2010). Z kolei B. Sambor pisze, że wszystkie zanotowane nienormatywne realizacje fonemu /ł/ w badanej populacji charakteryzowały się brakiem właściwej aktywizacji warg [ ] ( Sambor 2017, s. 187). 163

spółgłoska, to jest to nieomylnym znakiem, że w jej istocie tkwi również jakieś pokrewieństwo ze spółgłoskami właściwymi, które jej funkcjonowanie jako spółgłoski warunkuje i umożliwia (Dłuska 1986, s. 116). o Z kolei B. Wierzchowska zwraca uwagę na pozycję warg oraz języka, pisząc, że podczas wymawiania głoski [u ]: o ( ) masa języka jest rozluźniona i wypełnia dno jamy ustnej; brzegi języka przywierają w tylnej części jamy ustnej do obu łuków zębowych w ten sposób, że po obu stronach jamy ustnej powstają otwory boczne. W przedzie jamy ustnej dochodzi do kontaktu korony języka z pograniczem siekaczy i dziąseł. [ ] Dolna szczęka obniża się nieznacznie, wargi się rozchylają (Wierzchowska 1980, s. 118). o Nieco odmienną budowę artykulacyjną przedstawia B. Rocławski, podkreślając jej dynamiczność, nietrwałość oraz samogłoskowość w aspekcie ruchu warg i języka, które przypominają samogłoskę [u], stąd dedykowana dla niej nazwa to utowość (Rocławski 2010). Jak słusznie zauważa B. Sambor, być może to właśnie jej dynamiczny charakter, polegający na szybkim wytworzeniu skurczu m. okrężnego warg [ ], powoduje w szybkiej mowie tendencję do pomijania głoski nawet u osób, które nie mają trudności z aktywizacją warg [ ] (Sambor 2017, s. 189-190). W przypadku częstości współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu /u / wraz z nieprawidłową budową anatomiczną jamy ustnej 137 uzyskano wyniki istotne statystycznie w przypadku prawidłowej budowy podniebienia twardego oraz normatywną wymową fonemu labio- welarnego /u /. W tym przypadku oczywiste jest pytanie, jaki związek może mieć budowa podniebienia twardego z ruchomością warg podczas realizacji fonemu /u /? Otóż na budowę podniebienia twardego wpływa wiele czynników. Jest to między innymi prawidłowy przebieg czynności prymarnych, a co za tym idzie brak parafunkcji oraz dysfunkcji. Prawidłowy przebieg czynności ssania oraz oddychania wpływa również na doskonalenie czynności pokarmowych oraz na aktywizację pracy mięśnia okrężnego warg, który jest wykorzystywany podczas artykulacji głosek wargowych. Co ciekawe, w grupie badanych z zaburzoną motoryką warg podczas realizacji fonemu utowego dynamicznego znajduje się 83% osób z nieprawidłowym sposobem karmienia w okresie niemowlęctwa. Owa nieprawidłowość dotyczyła między innymi przedłużonej funkcji ssania, która powinna trwać nie dłużej niż do 18 miesiąca życia. Taka sytuacja oraz towarzysząca temu dysfunkcja oddychania wpływa na niepożądane zmiany anatomiczne w obrębie twarzo- 137 [ ] zaobserwowano istotnie statystycznie zależności pomiędzy częstszym występowaniem zaburzeń realizacji fonemu /ł/ u osób z zaburzeniami anatomicznymi (a dokładniej podniebieniem gotyckim, wadami zgryzu, skróconym wędzidełkiem języka [ ] (Sambor 2017, s.187). 164

czaszki. dotyczy to budowy zgryzu oraz podniebienia twardego. Parafunkcje oraz dysfunkcja oddychania mogą jednocześnie przyczyniać się do niewłaściwej pracy mięśnia okrężnego warg. Być może przy większej grupie badanych, również wśród dzieci z nieprawidłowo wysklepionym podniebieniem, można by zaobserwować współwystępowanie tej cechy z nienormatywną artykulacją głoski [u ]. W zakresie częstości współwystępowania wadliwej artykulacji głoski [u ] wraz z budową zgryzu odnotowano wyniki istotne statystycznie u dzieci w grupie II. Otóż wśród dzieci ze zgryzem prawidłowym ponad dwukrotnie więcej dzieci posiadało prawidłową wymowę fonemu /u / niż wśród dzieci z nieprawidłowym zgryzem. Zatem można przypuszczać, że nieprawidłowa budowa zgryzu może współwystępować z zaburzoną realizacją fonemu utowego dynamicznego, co potwierdzają badania przeprowadzone przez B. Sambor (Sambor 2017). Jak podkreśla badaczka, wady zgryzu u badanych osób były o niewielkim nasileniu, zatem ograniczona ruchomość warg prawdopodobnie nie była uwarunkowana strukturalnie. Autorka wskazuje na inną ( ) trzecią, niewidoczną zmienną łączącą obie opisywane ( ) (Sambor 2017, s.190), wskazując na nieprawidłowy przebieg czynności prymarnych. W grupie osób ze skróconym wędzidełkiem w stopniu średnim oraz znacznym można zauważyć tendencję do występowania wadliwej wymowy głoski [u ]. Jednak na tej podstawie nie można wysnuć daleko idących wniosków oraz postawić wiarygodnych hipotez dotyczących współwystępowania nienormatywnej realizacji fonemu labio-welarnego wraz ze skróceniem wędzidełka językowego. Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, oczywiste wydaje się współwystępowanie nienormatywnej realizacji fonemu /u / wraz z zaburzonym przebiegiem czynności prymarnych, w tym oddychania i połykania. Być może w wyniku małej liczebności badanej grupy nie zanotowano wyników istotnych statystycznie dla współwystępowania dysfunkcji oddychania wraz z wadliwą realizacją omawianego fonemu. Jednak w tym przypadku można zaobserwować wyraźną tendencję do współwystępowania nieprawidłowego toru oddychania wraz z nieprawidłową pracą mięśnia okrężnego warg podczas realizacji fonemu /u /. Z kolei istotność statystyczna pojawiła się w przypadku analizy dotyczącej współwystępowania wadliwej realizacji fonemu /u / wraz z nieprawidłową pozycją języka podczas połykania fizjologicznego. Oczywiście zaburzenie funkcji połykania nie wpływa bezpośrednio na ruchomość warg. Jak pokazują przedstawione powyżej badania (por. rozdział 3.4.), zauważa się pewną tendencję do współwystępowania nieprawidłowego połykania wraz z dysfunkcją oddychania, która z kolei przekłada się na zaburzoną pracę mięśnia okrężnego warg. Ta zależność 165

mogłaby tłumaczyć współwystępowanie wadliwej realizacji fonemy /u / wraz z nienormatywną pozycją języka podczas połykania fizjologicznego. Wyniki regresji logistycznej Tabela 47. Wyniki regresji logistycznej szacującej ryzyko wystąpienia nienormatywnych realizacji fonemu utowego dynamicznego /u / Zmienna Kategoria Model 1 p ISz 95% PU Dobra ruchomość warg nie 1 tak,000 0,1 0,03 0,3 Dobra ruchomość warg próba nie 1 tak,019 0,3 0,1 0,8 Alergia nie 1,0 tak,161 0,2 0,02 1,9 Alergia i prawidłowe,069 1 oddychanie w dzień nieprawidłowe,468 2,9 0,2 50,1 okresowo nieprawidłowe stale,027 31,4 1,5 668,2 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Na podstawie danych zawartych w tabeli 47 można stwierdzić, że: Ø dzieci o dobrej ruchomości warg mają około 10 razy mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowej realizacji fonemu /u / niż dzieci o słabej ruchomości warg; Ø dzieci o dobrej ruchomości warg w próbie mają około 3 razy mniejsze ryzyko wystąpienia nieprawidłowej realizacji fonemu /u / niż dzieci o słabej ruchomości warg w próbie; Ø dzieci z alergią, nieprawidłowo oddychające w dzień stale, mają istotnie większe (ponad 30 razy) prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowej realizacji fonemu /u / niż dzieci bez alergii, nieprawidłowo oddychające w dzień stale. 3.7. Częstość występowania nienormatywnych realizacji poszczególnych fonemów/grup fonemów ze względu na sonantyczność w badanej populacji oraz z podziałem na grupy I-III Kolejną kategorią fonetyczną, poddaną badaniu, była sonantyczność. Ze względu na istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami w zakresie sonantyczności, w niniejszym rozdziale zaprezentowano wyniki badań oddzielne dla każdego fonemu. Podczas badania logopedycznego artykulacji głosek polskiego systemu fonetycznofonologicznego pod względem dźwięczności wzięto pod uwagę 10 dźwięcznych fonemów 166

spółgłoskowych. Zatem mamy 10 zmiennych opisujących sonantyczność, 10 fonemów o wartościach zakodowanych jako: 1 bezdźwięczność, 2 niepełna dźwięczność i 3 prawidłowe. Dzięki zsumowaniu tych zmiennych otrzymano zmienną wynikową, odzwierciedlającą poziom realizacji dźwięczności u danego dziecka, która może przyjmować wartości od 10 (10 razy bezdźwięczność) do 30 (10 razy prawidłowe). Zmienna ta, jak wynika tabelki (tabela nr 48), nie przyjmuje wszystkich wartości: dziecko, które artykułowało głoski najmniej dźwięcznie uzyskało wartość 12, czyli u dziecka odnotowano tylko 8 realizacji bezdźwięcznych (nieprawidłowych realizacji). Zatem dzieci prawidłowo realizujących wszystkie głoski dźwięczne jest 70,8% ponad 2/3 badanej populacji. Wyniki badań poziomu realizacji dźwięczności w badanej populacji (n=89) przedstawiono również w postaci histogramu (patrz wykres nr 47). Tabela 48. Częstość występowania dyssonantyczności w badanej populacji Dyssonantyczność Częstość Procent Procent ważnych Procent skumulowany Ważne 12,0 1 1,1 1,1 1,1 15,0 1 1,1 1,1 2,2 18,0 2 2,2 2,2 4,5 19,0 1 1,1 1,1 5,6 20,0 2 2,2 2,2 7,9 22,0 1 1,1 1,1 9,0 23,0 1 1,1 1,1 10,1 24,0 2 2,2 2,2 12,4 25,0 2 2,2 2,2 14,6 26,0 2 2,2 2,2 16,9 27,0 2 2,2 2,2 19,1 28,0 8 9,0 9,0 28,1 29,0 1 1,1 1,1 29,2 30,0 63 70,8 70,8 100,0 Ogółem 89 100,0 100,0 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań 167

Wykres 47. Częstość występowania dyssonantyczności w badanej populacji Źródło: wyniki własne na podstawie badań Poniższa zmienna powstała z tych samych zmiennych, ale poprzez zliczenie wartości prawidłowych na każdej zmiennej. Pokazuje więc, ile prawidłowych realizacji fonemów dźwięcznych uzyskało dane dziecko. Zmienna ta może przyjmować wartości od 0 (żadnej prawidłowej realizacji) do 10 (wszystkie realizacje prawidłowe). Jak widać z poniższej tabelki (tabela nr 49), dwoje dzieci nie miało żadnej prawidłowej realizacji, a tyle samo co poprzednio dzieci uzyskało prawidłową dźwięczność (70,8%). Tabela 49. Częstość występowania dyssonantyczności w badanej populacji Sonantyczność Częstość Procent Procent ważnych Procent skumulowany Ważne,0 2 2,2 2,2 2,2 2,0 1 1,1 1,1 3,4 3,0 1 1,1 1,1 4,5 4,0 3 3,4 3,4 7,9 6,0 4 4,5 4,5 12,4 7,0 2 2,2 2,2 14,6 8,0 6 6,7 6,7 21,3 9,0 7 7,9 7,9 29,2 168

10,0 63 70,8 70,8 100,0 Ogółem 89 100,0 100,0 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Wykres 48. Częstość występowania dyssonantyczności w badanej populacji Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Z poniższego wykresu (tabela nr 50) wynika, że wraz z wiekiem wzrasta częstość prawidłowej realizacji dźwięczności. Występowanie pełnej dźwięczności różni się istotnie między grupami wiekowymi, a porównanie parami pokazuje, że różnica istotna statystycznie występuje między najstarszą i najmłodszą grupą. Jak widać (patrz wykres 0), w najmłodszej grupie wiekowej zaburzenie sonantyczności jest normą, ale wraz z wiekiem normą stają się prawidłowe realizacje fonemów dźwięcznych, choć wadliwe realizacje wciąż się zdarzają. Częstość występowania nieprawidłowej realizacji fonemów dźwięcznych maleje wraz z wiekiem ( tabela nr 50). 169

Wykres 49. Rozkład nienormatywnych realizacji fonemów dźwięcznych w grupach I-III Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Tabela 50. Częstość występowania nienormatywnych realizacji fonemów dźwięcznych a wiek badanych Dźwięczność prawidłowa Tabela krzyżowa dźwięczność prawidłowa * Wiek Wiek Ogółem Test chi2 p=0,011 Grupa I Grupa II Grupa III nie Liczebność 13a 10a, b 3b 26 % 46,4% 31,3% 10,3% 29,2% tak Liczebność 15a 22a, b 26b 63 % 53,6% 68,8% 89,7% 70,8% Ogółem Liczebność 28 32 29 89 % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Każda litera w indeksie dolnym oznacza podzbiór kategorii wiek, których proporcje kolumny nie różnią się znacząco od siebie na poziomie,05. Źródło: opracowanie własne na podstawie badań Ze względu na istotne statystycznie różnice w zakresie sonantyczności pomiędzy grupami, poniżej przedstawiono wyniki badań dla każdego fonemu dźwięcznego oddzielnie. W obliczeniach statystycznych wzięto pod uwagę częstość występowania każdego fonemu dźwięcznego z rozbiciem nieprawidłowych realizacji na: całkowitą bezdźwięczność oraz niepełną dźwięczność, jak również w całościowym ujęciu nieprawidłowych realizacji. Zatem do każdego fonemu spółgłoskowego przypisuje się dwie tabele, pokazujące częstość występowania realizacji fonemu dźwięcznego pod względem sonantyczności. 170