ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ - Formularz oferty - Formularz cenowy- STRONY ZAMIENNE Dane WYKONAWCY: ( * wypełnia Wykonawca) 1. Nazwa wykonawcy:... 2. NIP wykonawcy:... 3. REGON wykonawcy:... 4. Nazwisko osoby upowaŝnionej do kontaktów:... 5. adres wykonawcy:... 6. kod pocztowy i miejscowość:... 7. telefon:... Pieczęć Wykonawcy 8. faks:... 9. poczta elektroniczna (e-mail):... 10. adres internetowy (URL):... 11. wysokość kapitału zakładowego:... Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak równieŝ do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń. L.p. Przedmiot zamówienia Format Jednostka miary Zamawiana ilość na okres1 roku Cena jednostkowa netto (PLN)* Wartość netto (PLN)* Stawka VAT %* Wartość VAT* Wartość brutto (PLN)* 1. Ankieta anonimowa 2 wzory A-4 Bl. 30 2. Abonament obiadowy - karton A-6 Szt. 500 3. Arkusz spisu z natury A-3 Bl. 5 4. BieŜąca ocena stanu pacjenta A-4 Bl. 650 5. Badania kontrolne w poradni A-7 Bl. 400 6. Badanie serologiczne - samokopia A-6 Bl. 30 7. Badanie mikologiczne - samokopia A-5 Bl. 50 8. Blankiet na alkohol ½ A-5 Bl. 200 9. Czyste bloczki A-7 Bl. 1.500 10. Delegacje A-5 Bl. 5 11. Dowód MT- samokopia A-6 Bl. 10 1
12. Dobowa karta badań pośrednich A-4 Bl. 30 13. Do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej A-5 Bl. 50 14. Dokumentacja pielęgniarska A-3 Bl. 300 15. Do pracowni konsultacyjnej A-5 Bl. 10 16. Deklaracja wyboru lekarza/pielęgniarki A-4 Bl. 10 17. Deklaracja przystąpienia do KZP A-6 Bl. 5 18. Do pracowni EEG A-5 Bl. 20 19. Elektrokardiogram A-4 Bl. 120 20. 21. Faktura VAT numerowana ( 1 bl. = 75 kr., 1 oryginał + 2 kopie) - samokopia Faktura korygująca VAT numerowana ( 1 bl. = 75 kr., 1 oryginał + 2 kopie) - samokopia A-5 Bl. 180 2/3 A-4 Bl. 5 22. Formularz do obsługi wizyty A-6 Bl. 1.700 23. Gospodarka wodna A-4 Bl. 5 24. Historia rozwoju noworodka A-4 Bl. 30 25. Historia choroby cześć okulistyczna A-4 Bl. 70 26. Historia choroby okulistyczna A-3 Bl. 70 27. Historia choroby ginekologiczna A-3 Bl. 30 28. Historia choroby ogólna A-3 Bl. 200 29. Historia choroby stomatologiczna A-3 Bl. 10 30. Historia choroby pacjenta leczonego w trybie jednodniowym A-3 Bl. 15 31. Historia choroby psychiatryczna odział A-3 Bl. 10 2
32. Historia choroby psychiatryczna poradnia A-3 Bl. 10 33. Historia choroby poradnia A-4 Bl. 120 34. Indywidualna karta zleceń lekarskich - leki A-4 Bl. 460 35. Indywidualna karta zleceń lekarskich badania diagnostyczne A-4 Bl. 460 36. Indywidualna karta zleceń lekarskich psychiatryczna A-4 Bl. 20 37. Informacja dla lekarza kierującego - samokopia A-4 Bl. 170 38. Karta połoŝnicza A-3 Bl. 25 39. Karta informacyjna pacjenta leczonego w trybie jednodniowym - samokopia A-4 Bl. 30 40. Kwalifikacja A-4 Bl. 100 41. Karta badań laboratoryjnych A-4 Bl. 10 42. Karta kontroli pooperacyjnej poradnia okulistyczna A-4 Bl. 36 43. Karta konsultacji - samokopia A-4 Bl. 30 44. Kugel R/L A-4 Bl. 15 45. Karta świadczeń pośrednich A-4 Bl. 30 46. Karta znieczulenia - samokopia A-3 Bl. 90 47. Karta działań połoŝniczo - ginekologicznych A-4 Bl. 70 48. Karta ewidencji czasu pracy pracownika - 2 wzory A-4 Bl. 180 49. Karta wynagrodzeń - karton A-3 Szt. 700 50. Kwalifikacja do zabiegu w trybie jednodniowym A-4 Bl. 20 51. Karta do skorowidza - karton A-7 Szt. 100 3
52. Kartoteka magazynowa - karton A-5 Szt. 4.000 53. Karta ewidencji pacjentów szpitala/poradni - karton A-5 Szt. 500 54. Karta badań cytologicznych A-4 Bl. 15 55. Kartoteka pracownika KZP A-5 Bl. 10 56. Karta działań pielęgniarskich A-4 Bl. 50 57. Karta działań pielęgniarskich A-4 Bl. 500 58. Karta informacyjna opieki pielęgniarskiej A-4 Bl. 15 59. Kwestionariusz osobowy A-4 Bl. 5 60. Karta obiegowa 2 wzory A-4 Bl. 10 61. Karta informacyjna SOR - samokopia A-4 Bl. 360 62. Kwitariusz przychodowy - samokopia A-5 Bl. 20 63. Karta wypisowa psychiatryczna A-6 Bl. 20 64. Karta uodpornienia - karton A-4 Szt. 1.200 65. Karta noworodka A-3 Bl. 10 66. Karta obserwacji wkłuć obwodowych A-4 Bl. 200 67. Karta obserwacyjna A-4 Bl. 120 68. Kwestionariusz umiejętności pacjenta ocenianego przez pielęgniarkę A-4 Bl. 10 69. Karta gorączkowa ogólna A-4 Bl. 230 70. Karta gorączkowa połoŝnicza A-4 Bl. 30 71. Karta obserwacyjna - nadruk w trzech kolorach A-3 Bl. 25 4
72. Karta szkolenia wstępnego BHP A-4 Bl. 10 73. Karta procesu sterylizacji A-4 Bl. 20 74. Karta statystyczna do karty zgonu A-4 Bl. 10 75. Karta monitorowania centralnego cewnika Ŝylnego A-4 Bl. 10 76. Karta cukrzycowa A-4 Bl. 70 77. Karta obserwacji pacjenta z centralnym cewnikiem naczyniowym A-4 Bl. 40 78. Karta informacyjna opieki pielęgniarskiej A-4 Bl. 5 79. Karta Ŝywienia pozajelitowego A-3 Bl. 10 80. Karta kwalifikacyjna do Ŝywienia pozajelitowego A-4 Bl. 10 81. Karta obserwacji porodu A-3 Bl. 15 82. Karta pomiaru i ruchów płodu A-4 Bl. 15 83. Karta skierowania zwłok do chłodni - samokopia A-4 Bl. 30 84. Karta zastosowania unieruchomienia lub izolacji 2/3 A-4 Bl. 20 85. Karta obserwacji chorego zagroŝonego wystąpieniem odleŝyn Real - 1 A-4 Bl. 20 86. Karta obserwacji i leczenia chorego z odleŝynami Real - 2 A-4 Bl. 10 87. Karta obserwacji miejsca operowanego A-4 Bl. 100 88. Kartoteka magazynowa (kliniczna) A-4 Bl. 300 89. 90. Karta rozliczeniowa chemioterapii realizowanej w warunkach ambulatoryjnych Karta rozliczeniowa programu terapeutycznego realizowanego w Poradni Hematonokologii A-4 Bl. 24 A-4 Bl. 12 91. Karta rozliczeniowa chemioterapii A-4 Bl. 24 5
92. Karta fototerapii Poradni Dermatologicznej A-4 Bl. 15 93. Karta fototerapii Kl. Dermatologii SPSK-1 A-4 Bl. 15 94. Karta zabiegowa pacjenta leczonego laserem CO2 A-4 Bl. 15 95. Karta badań mikrobiologicznych A-4 Bl. 10 96. Lista drobnoustrojów alarmowych - samokopia A-4 Bl. 15 97. Leki specjalistyczne ½ A-5 Bl. 1.500 98. Lista obecności A-4 Bl. 20 99. Lista pacjentów otrzymujących leczniczo antybiotyk A-4 Bl. 15 100. Oświadczenie - 3 wzory A-5 Bl. 15 101. Ocena przedoperacyjna pacjenta - nadruk zielony A-4 Bl. 60 102. Oświadczenie podatnika A-5 Bl. 10 103. Orzeczenie o stanie technicznym A-4 Bl. 10 104. Oświadczenie podatnika A-4 Bl. 4 105. Ocena ryzyka związanego ze stanem odŝywiania A-4 Bl. 15 106. Oświadczenie dla pacjenta A-6 Bl. 100 107. Ocena czystości pochwy - samokopia A-6 Bl. 10 108. Oświadczenie o odbiorze leku A-4 Bl. 30 109. Poradnia jaskrowa A-4 Bl. 15 110. Plan postępowania pielęgniarskiego A-4 Bl. 25 111. Protokół zgłoszenia błędu przedlaboratoryjnego A-4 Bl. 5 6
112. Polecenie księgowania - samokopia A-4 Bl. 10 113. Polecenie księgowania - samokopia A-5 Bl. 5 114. P Z - samokopia 2/3 A-4 Bl. 180 115. Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego A-6 Bl. 120 116. Protokół kasacyjny - samokopia A-4 Bl. 10 117. Pracownia cytostatyków A-4 Bl. 5 118. Protokół zwrotu lub reklamacji składnika krwi A-4 Bl. 5 119. Raport kasowy - samokopia A-4 Bl. 5 120. Rozliczenie z zaliczki A-6 Bl. 10 121. Rozliczenie produktów na dzień A-4 Bl. 10 122. R W - samokopia A-5 Bl. 6 123. Rozkład pracy pielęgniarek... - karton A-4 Szt. 2.000 124. Rewers proszę o wypoŝyczenie historii choroby A-5 Bl. 20 125. Rewers proszę o wypoŝyczenie zdjęć RTG A-5 Bl. 20 126. Skierowanie na badanie radiologiczne A-5 Bl. 330 127. Skierowanie na badanie profilaktyczne A-5 Bl. 15 128. Skierowanie do pracowni diagnostycznej A-5 Bl. 120 129. Skierowanie do laboratorium A-5 Bl. 500 130. Skierowanie do szpitala psychiatrycznego A-4 Bl. 10 131. Skierowanie na badanie grupy krwi A-6 Bl. 150 7
132. Skierowanie do szpitala A-5 Bl. 350 133. Skierowanie do poradni specjalistycznej A-5 Bl. 200 134. Świadoma zgoda na operację A-4 Bl. 120 135. Świadoma zgoda na operację w trybie jednodniowym A-4 Bl. 15 136. Spis bielizny do pralni- samokopia ½ A-4 Bl. 220 137. Skierowanie na próbę zgodności A-5 Bl. 120 138. Spis zdawczo odbiorczy akt A-4 Bl. 20 139. Subiektywna globalna ocena stanu pacjenta A-4 Bl. 10 140. Skierowanie do badania histopatolog/cytolog. A-4 Bl. 100 141. Skierowanie na badania TK A-4 Bl. 50 142. Specjalistyczna poradnia okulistyczna A-5 Bl. 20 143. Świadoma zgoda na zastosowanie terapii lekiem... A-4 Bl. 10 144. Skierowanie do sanatorium A-4 Bl. 5 145. Skierowanie na badania do Laboratorium Diagnostyki Mikrobiologicznej A-5 Bl. 180 146. Test oceny pacjenta dotyczącej cukrzycy A-4 Bl. 5 147. Wniosek o udzielenie poŝyczki ¾ A-5 Bl. 10 148. Wynik badania próby zgodności A-6 Bl. 50 149. Wykaz wydanych posiłków A-3 Bl. 20 150. Wkładka do historii choroby psychiatrycznej A-3 Bl. 10 151. Wykaz wydanych produktów A-4 Bl. 15 8
152. Wywieszki magazynowe - karton A-6 Szt. 500 153. Wniosek o skreślenie z listy członków A-6 Bl. 5 154. Wniosek proszę o sporządzenie kserokopii dokumentacji medycznej A-4 Bl. 10 155. Wynik badania WR A-7 Bl. 25 156. Wywiad epidemiologiczny A-4 Bl. 320 157. Wkładka do historii choroby ogólnej A-4 Bl. 400 158. Wkładka do historii choroby poradnia A-4 Bl. 230 159. Wniosek o uznanie za zbędne - samokopia A-4 Bl. 20 160. Wynik badania układu krzepnięcia A-6 Bl. 10 161. Wyniki badań kwalifikacyjnych do podania immuno. ANTY-D A-5 Bl. 10 162. Wynik - ilościowe wykrywanie przeciwciał Borrelia - samokopia A-5 Bl. 10 Wynik - półilościowe wykrywanie rozpuszczalnych antygenów - 163. samokopia Wykrywanie rozpuszczalnych antygenów CANDIDA... - 164. samokopia A-5 Bl. 10 A-5 Bl. 10 165. Zlecenie na zaopatrz. w wyroby med. będące przedm. ortop. A-5 Bl. 40 166. Wkładka do poradni jaskrowej A-4 Bl. 3 167. Zgłoszenie diet na dzień... A-5 Bl. 120 168. Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego A-5 Bl. 15 169. Zestawienie zbiorcze spisów z natury A-3 Bl. 5 170. Zlecenie wydania z magazynu 2 wzory A-4 Bl. 50 171. Zlecenie na transport sanitarny A-4 Bl. 30 9
172. Zamówienie na krew i jej składniki A-5 Bl. 140 173. Zgoda na zabieg operacyjny A-4 Bl. 60 174. Zabiegi diagnostyczno - lecznicze A-4 Bl. 30 175. Zgoda na badanie angiografii fluoresceinowej A-5 Bl. 15 176. Zaświadczenie lekarskie A-6 Bl. 140 177. Zamówienie na leki ½ A-5 Bl. 250 178. Zgłoszenie urodzenia noworodka - pisemne A-4 Bl. 40 179. Zlecenie wykonania sterylizacji - samokopia A-5 Bl. 500 180. Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze optyka okul. A-5 Bl. 20 181. Zaświadczenie o pobycie w szpitalu A-6 Bl. 30 182. Zapotrzebowanie do magazynu A-4 Bl. 50 183. Zabiegi światłolecznictwa A-5 Bl. 15 184. Zabiegi i czynności diagnostyczno - pielęgnacyjne A-4 Bl. 20 KsiąŜki szyte, 100 kartkowe, oprawa twarda, oklejana 185. Dziennik korespondencyjny A-4 Szt. 70 186. Księga wydanych kluczy ½ A-3 Szt. 5 187. Księga porad ambulatoryjnych bez skierowania A-4 Szt. 30 188. Księga przyjęć pacjentów A-4 Szt. 20 189. KsiąŜka badań RTG A-4 Szt. 30 190. KsiąŜka tranzfuzyjna ½ A-3 Szt. 30 191. KsiąŜka raportów lekarskich A-4 Szt. 40 10
192. KsiąŜka raportów pielęgniarskich A-4 Szt. 120 193. KsiąŜka rejestr sterylizacji ½ A-3 Szt. 10 194. Księga zgłoszeń awarii i usterek ½ A-3 Szt. 10 195. KsiąŜka rejestr osób i pojazdów wjeŝdŝających... ½ A-3 Szt. 5 196. KsiąŜka rejestr zdarzeń niepoŝądanych ½ A-3 Szt. 10 197. KsiąŜka zestawienie rachunków ½ A-3 Szt. 6 198. KsiąŜka inwentarzowa ½ A-3 Szt. 10 199. KsiąŜka oddziału noworodka ½ A-3 Szt. 3 KsiąŜki szyte, 200 kartkowe, oprawa twarda, oklejana 200. Księga porad ambulatoryjnych ze skierowaniem ½ A-3 Szt. 30 201. KsiąŜka chorych oddziału A-4 Szt. 60 202. Księga odmów przyjęć pacjent ów ½ A-3 Szt. 5 203. Księga pacjentów oczekujących na przyjęcie A-4 Szt. 65 204. Księga zabiegowa A-4 Szt. 20 205. Księga pracowni diagnostycznej A-4 Szt. 35 206. Księga pracowni Mikrobiologicznej A-4 Szt. 15 207. Księga pobranych badań A-4 Szt. 5 208. Księga bloku operacyjnego A-4 Szt. 70 209. KsiąŜka harmonogram badań TK A-4 Szt. 4 210. KsiąŜka harmonogram badań USG A-4 Szt. 4 211. KsiąŜka harmonogram badań mammograficznych A-4 Szt. 4 11
212. KsiąŜka harmonogram badań RTG kontrastowych A-4 Szt. 4 213. KsiąŜka laboratoryjna leki recepturowe A-4 Szt. 2 214. KsiąŜka laboratoryjna preparaty galenowe A-4 Szt. 2 215. KsiąŜka ewidencji leków sprowadzonych z zagranicy A-4 Szt. 2 216. KsiąŜka wykonania preparatu cytostatycznego A-4 Szt. 3 217. KsiąŜka,,Banku Krwi A-4 Szt. 10 218. Księga porodów A-4 Szt. 10 KsiąŜki szyte, 150 kartkowe, oprawa twarda, oklejana 219. KsiąŜka grup krwi ¾ A-3 Szt. 12 220. KsiąŜka skaz krwotocznych ¾ A-3 Szt. 10 221. KsiąŜka wydanej krwi i plazmy ¾ A-3 Szt. 10 222. KsiąŜka prób zgodności ¾ A-3 Szt. 10 KsiąŜki szyte, 50 kartkowe, oprawa twarda, oklejana 223. KsiąŜka inwentarzowa ½ A-3 Szt. 10 224. KsiąŜka dezynfekcji ½ A-3 Szt. 20 KsiąŜki, perforacja, 100 kartkowe, oprawa miękka, 2 kolory - samokopia 225. Karta informacyjna Izby Przyjęć A-4 Szt. 900 226. Karta informacyjna Izby Przyjęć Ginekologiczno - PołoŜnicza A-4 Szt. 90 227. Karta informacyjna Izby PrzyjęćPsychiatrii A-4 Szt. 5 228. KsiąŜka depozytowa A-4 Szt. 10 Pozostałe ksiąŝki 229. KsiąŜka doręczeń pocztowych oprawa twarda oklejana, 100 k. A-5 Szt. 10 12
230. KsiąŜeczka zdrowia dziecka A-5 Szt. 1.300 231. KsiąŜeczka szczepień A-5 Szt. 1.300 232. Paszport techniczny A-5 Szt. 200 233. Skorowidz do księgi głównej 2/3 A-4 Szt. 3 234. Teczki na akta osobowe wg wzoru ---- Szt. 400 235. Teczki na akta archiwalne wg wzoru ----- Szt. 600 236. Fascykuły na dokumenty archiwalne A-4 Szt. 500 Koperty beŝowe z nadrukiem siarczan niebielony 237. Koperty archiwalne lamowane 39 x 49 Szt. 15.000 238. Koperty aktowe C - 4 Szt. 10.000 239. Koperty półaktowe z języczkiem C - 5 Szt. 6.000 240. Koperty bez języczka B - 5 Szt. 50.000 Koperty białe z nadrukiem 241. Koperty aktowe C - 4 Szt. 3.500 242. Koperty półaktowe C - 5 Szt. 7.000 243. Koperty listowe samoprzylepne C - 6 Szt. 10.000 Naklejki samoprzylepne białe z nacięciami 244. Naklejki na płyny infuzyjne 6 x 9 Szt. 120.000 245. Naklejki na płyny dezynfekcyjne 5 x 6 Szt. 30.000 246. Naklejki na worki z odpadami 6 x 9 Szt. 30.000 247. Naklejki na strzykawki 1 x 6 Szt. 41.000 248. Etykiety apteczne białe 3 x 6 Szt. 7.000 13
249. Etykiety apteczne białe 6 x 7 Szt. 4.000 250. Etykiety apteczne oranŝowe 3 x 6 Szt. 63.000 251. Etykiety apteczne oranŝowe 6 x 7 Szt. 19.000 Razem* CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi:* Słownie: PLN netto Słownie: PLN brutto Wartość VAT wynosi słownie:.. PLN Uwaga: 1 bloczek = 100 kartek 1. Płatność za dostarczony asortyment realizowana będzie przelewem bankowym na konto Wykonawcy w ciągu 30 dni (słownie: trzydziestu dni) po zrealizowaniu dostawy cząstkowej wg zamówienia do umowy i złoŝeniu prawidłowo wystawionej faktury u Zamawiającego. 2. Informacja o podwykonawcach (naleŝy wskazać, wykonanie której części zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. JeŜeli zamówienie Wykonawca zrealizuje w całości samodzielnie wówczas naleŝy wpisać NIE DOTYCZY )**:... 3. Dostawa oferowanego asortymentu wykonywana będzie w okresie 1 roku (12 miesięcy), licząc od daty zawarcia umowy, w formie ratalnych dostaw realizowanych na pisemne zamówienie składane przez Zamawiającego, w zaleŝności od aktualnych potrzeb. Dostawy cząstkowe realizowane będą w ciągu (maks. 5 dni)*... licząc od daty otrzymania zamówienia. 4. Oświadczamy, Ŝe: zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeŝeń; uwaŝamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia; zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na w/w warunkach miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. * Wypełnia Wykonawca ** Niepotrzebne skreślić 14
15