II. Proponowany zakres i ceny jednostkowe zgodnie z wyceną świadczeń określoną w pkt. IV specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Transkrypt

1 OFERTA KONKURSOWA Załącznik nr 1 na udzielanie świadczeń zdrowotnych w okresie od 1 września 2014r. do 31 sierpnia 2017r. Dane o oferencie: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... numer telefonu... */ REGON... */ NIP... **/ Nazwa banku... **/ Numer rachunku bankowego... */ nie jest wymagane dołączenie zaświadczenia potwierdzającego nr REGON / NIP **/ należy wpisać nazwę banku i nr rachunku bankowego do rozliczeń w zakresie świadczeń objętych postępowaniem konkursowym I. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej. Należy załączyć następujące dokumenty: uwierzytelnione kserokopie: a) dyplom ukończenia studiów, b) aktualne prawo wykonywania zawodu medycznego (z informacją o organie wydającym dokument)***/ c) dyplom specjalizacji (zgodnie z pkt. III specyfikacji istotnych warunków zamówienia)***/ d) zaświadczenie o wpisie do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub promesa izby lekarskiej zarejestrowania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, e) księga rejestrowa, f) wpis do centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, g) aktualne zaświadczenie o stanie zdrowia pozwalające na wykonywanie świadczeń będących przedmiotem zamówienia. *** kopie dokumentów wymagają uwierzytelnienia przez instytucje wydające, notariusza lub Dział Służb Pracowniczych Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach. II. Proponowany zakres i ceny jednostkowe zgodnie z wyceną świadczeń określoną w pkt. IV specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Proponowany zakres usług /* 1) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Szpitalu Powiatowym im. Jana Pawła II w Wadowicach: oddział noworodków i wcześniaków, oddział wewnętrzny I z oddziałem geriatrycznym (łączona opieka),

2 oddział wewnętrzny II. 2) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć. 3) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w karetce transportowej przy szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć. 4) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach (specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego stacjonujący w Andrychowie). 5) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza okulistę na przecz pacjentów Poradni Medycyny Pracy. 6) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach: a) Poradnia Gastroenterologiczna, b) Poradnia dla Dzieci z Ryzyka Okołoporodowego, c) Poradnia dla Kobiet. *- zaznaczyć proponowany zakres - X 2. Proponowane ceny: a) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w oddziale... Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach -... zł słownie..... b) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć -... zł słownie... c) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w karetce transportowej przy szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć -... zł słownie... d) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach (specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego stacjonujący w Andrychowie) -... zł słownie... e) cena jednostkowa brutto za jednego pacjenta dla lekarza okulisty udzielającego świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów Poradni Medycyny Pracy -... zł słownie... f) cena jednostkowa brutto za 1 pkt JGP w Poradni...,... zł słownie:... g) cena jednostkowa brutto za 1 poradę płatną... zł słownie:......

3 h) cena jednostkowa brutto za 1 konsultację w oddziale Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach -... zł słownie:... i) cena jednostkowa brutto za wydanie orzeczenia o stanie zdrowia na prośbę pacjenta -... zł słownie:... j) inne (podać jakie?)... III. Ilości i godziny świadczenia usług 1. Proponowany harmonogram udzielania świadczeń zdrowotnych w Poradni... Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach oraz lekarza okulisty w Poradni Medycyny Pracy: Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin Razem: 2. Minimalna miesięczna ilość dyżurów i czas ich trwania*: miejsce udzielania godziny udzielania świadczeń zdrowotnych świadczeń 7 zdrowotnych oddział. Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach szpitalny oddział ratunkowy z centralną izbą przyjęć X X X X X X X Karetka transportowa przy SOR z CIP X X X X DPD X X X X X w Wadowicach * - należy wpisać ilość dyżurów miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę

4 Załącznik nr 2 (Dane oferenta) Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z warunkami konkursu ofert, otrzymałem wszelkie wyjaśnienia potrzebne do przygotowania oferty.... miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę

5 Załącznik nr 3 (Dane oferenta) Oświadczenie Oświadczam, że akceptuję projekt umowy stanowiący załącznik nr 4 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnoszę do jego treści zastrzeżeń.... miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę