PRZEDSZKOLE TOTU W GMINIE ZEBRZYDOWICE Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego



Podobne dokumenty
PRZEDSZKOLE TOTU W GMINIE ZEBRZYDOWICE Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

PRZEDSZKOLE TOTU W GMINIE ZEBRZYDOWICE Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

PRZEDSZKOLE TOTU W GMINIE STRUMIEŃ Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zapytanie ofertowe. Cieszyn, 6 maja 2013 r.

Zapytanie ofertowe nr 01/2017/I.1.2/RPMA

ZAPYTANIE OFERTOWE na zakup upominków z okazji pasowania na przedszkolaka. Dyrektor Przedszkola Miejskiego w Chojnie ul. Wilsona 4

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 5/2013/GSBW (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

Projekt Platforma języków obcych jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie Ofertowe. Część 3: Przeprowadzenie dodatkowych zajęć wspierających rozwój kompetencji kluczowych uczniów

Zapytanie ofertowe nr 5/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2015 na obsługę prawną projektu Nowe szanse-nowe możliwości

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 20 maja 2014 roku. Zapytanie ofertowe zostanie zamieszczone na stronie

Szczegółowy opis techniczny przedmiotu zapytania zawarto w załączniku nr 1.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zamawiający: Wyższa Szkoła Technologii Informatycznych w Warszawie ul. Pawia 55, Warszawa

ZAPYTANIE OFERTOWE. diagnozowanie oraz ciągłe i systematyczne monitorowanie poziomu rozwoju dzieci w przedszkolu Chatka Puchatka,

ZESPÓŁ SZKÓŁ W NAKLI ZAPYTANIE OFERTOWE I. ZAMAWIAJĄCY. Prywatne Centrum Edukacyjne MARMOŁOWSKI s.c. Alicja Marmołowska, Ewa Marmołowska

ul. Leśna 1A, Suchy Bór Adres korespondencyjny: ul. Ozimska 184, Opole

Parafia Ewangelicko-Augsburska w Miechowicach

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2014/POKL

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

Chatka Wesołego Skrzatka realizacją marzeń najmłodszych

Zapytanie ofertowe nr 9/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE NR RZEMOB/ZK/01/2015/IJ

Zapytanie ofertowe w ramach zasady konkurencyjności na:

Projekt Pracownia kompetencji ECDL jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe nr 1/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2014/POKL

ul. Leśna 1A, Suchy Bór Adres korespondencyjny: ul. Ozimska 184, Opole

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/ /2015

Zapytanie ofertowe nr 2/FB/POKL /13. na zakup wraz z dostawą: komputerów i oprogramowania w ramach projektu Sięgamy wyżej

ul. Leśna 1A, Suchy Bór Adres korespondencyjny: ul. Ozimska 184, Opole

Szczecin, dn

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 02/2014/TOPEKO/WK

Projekt Rozwój Integracja Praca aktywizacja społeczna i zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym Nr POKL

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/09/2017

III. OPIS PRZEDMIOTU ORAZ ZAKRES I TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA

Kutno, dnia r. ROZEZNANIE CENOWE

Profesjonalne Szkolenia Informatyczne

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 10 czerwca 2013 roku nr 9/7.2.1/2013/POKL

1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

Zapytanie ofertowe nr 11/WSB/JAK/2013

Projekt Inwestycja w przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE dot. wynajmu sal na zajęcia indywidualne: lektorat języka angielskiego oraz coaching indywidualny

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 24 / ING

"Człowiek - najlepsza inwestycja", ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3/POKL.8.1.1/2013

Szczegółowy opis przedmiotu zapytania ofertowego zawarto w załączniku nr 1.

Rozeznanie rynku nr 4/WSB/ABK/2018

1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

Rozeznanie rynku nr 1/WSB/ABK/2017

Człowiek najlepsza inwestycja

Kolejna Gwiazdeczka w Kraśniku Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Człowiek najlepsza inwestycja ZAPYTANIE OFERTOWE

1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/POKL/WRO/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE. Usługa poradnictwa psychologicznego realizowana będzie na terenie województwa mazowieckiego w miejscu, gdzie zbierze się grupa.

Projekt pn. Pierwszy skok do przedszkola ubiegający się o wsparcie ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ul. Leśna 1A, Suchy Bór Adres korespondencyjny: ul. Ozimska 184, Opole

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/POKL/7.4/117/14

Bajkowe Przedszkole. Nr Projektu: WND POKL /12

Instytut Nauk Społeczno-Ekonomicznych sp. z o.o. sp. k. ul. POW17 lok. 4A Łódź Polska Łódź, r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/08/2013

ZAPYTANIE OFERTOWE NA PROWADZENIE DODATKOWYCH ZAJĘĆ EDUKACYJNYCH DLA DZIECI W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/03/2017

Sportowe ICT rozwój umiejętności komputerowych i internetowych Wrocław, r.

Zestaw klocków Lego Mindstorms NXT

ZAPYTANIE OFERTOWE. Kod i nazwa CPV: Usługi badawcze i eksperymentalno-rozwojowe oraz pokrewne usługi doradcze

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ NA USŁUGĘ CATERINGU PODCZAS SZKOLEŃ

Parafia Ewangelicko-Augsburska w Cieszynie

Zapytanie ofertowe nr JAN/01/2014

Zapytanie ofertowe na wykonanie zamówienia publicznego o wartości szacunkowej do EURO

na publikację w prasie branżowej lub lokalnej tekstu dotyczącego sortowania śmieci i recyklingu, promującego działania proekologiczne

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA, KŁODAWA, UL. DĄBSKA 17

1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

Auto Szkoła WOTA Sp. J. ul. Nawrot Łódź ZAPYTANIE OFERTOWE 1/POKL/WLKP/2014

REM / 6144 / 2016 Stalowa Wola, 13 grudnia 2016r.

oznaczenie sprawy: POKL.9.1.2/ Kawęczyn, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Gdynia, r. 1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

ZAPYTANIE OFERTOWE. Celem szkolenia jest podniesienie jakości wiedzy i umiejętności z zakresu kompetencji językowych uczestników projektu.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Lublin, r.

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/POKL/WRO/2013

JA I MOJA EDUKACJA W SZKOLE (nr umowy o dofinansowanie Projektu: RPSL F3/15)

Dotyczy realizacji projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Subregion Łomżyński nr WND-POKL /12

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 05/R/2016

Człowiek-najlepsza inwestycja

Zapytanie ofertowe. Zamawiający Zamówienie realizowane jest przez OEG sp. z o.o Sp. k. Poznań, ul. Siemiradzkiego 2 lok 10

Poznań, r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2014 z dnia r.

Puck, dnia r ZAPYTANIE OFERTOWE

Dostawa stojaków na ulotki na potrzeby realizacji projektu Obywatelskie Biuro Porad

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ZAPYTANIE OFERTOWE. Przedmiot: Opieka nad dziećmi Uczestników/czek biorących udział w szkoleniach I Etapu projektu Bez barier do własnej firmy

ZAPYTANIE OFERTOWE 3/POKL/WRO/2014

Zapytanie ofertowe na zakup i dostawę tuszy do drukarki Epson WF-3620 dla Stowarzyszenia LGD Sąsiedzi wokół Szlaku Piastowskiego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Formularz ofertowy. (nazwa, adres, NIP, Regon, telefon, fax Wykonawcy) I. CENA Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za następującą cenę:

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Wykonawca dostarczy ulotki do biura: Stowarzyszenie Kastor Inicjatywa dla Rozwoju, Tłuszcz, ul. Powstańców 9.

OFERTA CENOWA. Odpowiadając na zapytanie ofertowe nr z dnia... r. niniejszym składam ofertę cenową na: Opis

Zapytanie ofertowe nr 8/WSB/JAK/2013

Transkrypt:

ZAPYTANIE OFERTOWE LOGOPEDA/Z/2014 Cieszyn, 8 kwietnia 2014 r. W związku z realizacją projektu Przeszkole TOTU w Gminie Zebrzydowice" UDA- POKL.09.01.01-24-046/13-00 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX: Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie, 9.1:Wyrównanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1: Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej, współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego zwracamy się do Państwa firmy z zapytaniem ofertowym. I. Zamawiający: Allproject Szkolenia Izabela Krzemińska-Woźniak ul. Polna 3c, 43-400 Cieszyn, NIP 556-183-59-34 Do porozumiewania się z Wykonawcą w sprawach związanych z postępowaniem upoważnione są osoby: Koordynator: Izabela Krzemińska-Woźniak Specjalista ds. administracji i promocji: Jolanta Jacko Tel. 791 988 979 II. Wprowadzenie 1. Do niniejszego postępowania nie mają zastosowania przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2007, Nr 223 poz. 1655 z późn. zm.). 2. Postępowanie prowadzone jest z zachowaniem zasady konkurencyjności. 3. Postępowanie prowadzone jest w języku polskim. III. Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia Przedmiotem zamówienia jest usługa logopedyczna w formie konsultacji dla dzieci w wieku 3-5 lat w Niepublicznym Przedszkolu Twórczym ToTu w Zebrzydowicach przy ul. E. Orzeszkowej nr 9a, prowadzonym przez: Allproject Szkolenia Izabela Krzemińska-Woźniak, w terminach od 01.05.2014 do 30.06.2015 z wyłączeniem dni wolnych od pracy (soboty, niedziele i święta ustawowe) w ramach projektu Przedszkole TOTU w Gminie Zebrzydowice" UDA- POKL.09.01.01-24-046/13-00 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX: Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie, 9.1:Wyrównanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1: Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej, współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. W czasie trwania projektu do zrealizowania jest: - 288 godzin - konsultacji logopedycznych; Rodzaj umowy: umowa cywilna okres trwania umowy: 14 miesięcy poczynając od: 1 maja 2014r. do 30 czerwca 2015r.

Poprzez konsultacje logopedyczne Zamawiający rozumie: ocenę poziomu funkcjonowania i rozwoju dzieci. Konsultacja logopedyczna rozumiana jako specjalistyczne postępowanie obejmuje : - diagnozowanie zaburzeń w sferze rozwoju umiejętności komunikacyjnych - kształtowanie słuchu, ćwiczenie zdolności różnicowania dźwięków - usuwanie wad wymowy, redukowanie zaburzeń mowy - doskonalenie mowy ukształtowanej - prowadzenie stosownej dokumentacji Wykonawca powinien posiadać co najmniej 1-roczne doświadczenie z zakresu przedmiotu zamówienia, poświadczone dokumentem, szczególnie w zakresie konsultacji logopedycznych dzieci w wieku 3-5 lat oraz dzieci młodszych klas szkół podstawowych IV. Termin realizacji zamówienia Termin realizacji: 01.05.2014-30.06.2015 r. z wyłączeniem dni wolnych od pracy (soboty, niedziele i święta ustawowe). V. Inne informacje Płatność: co miesiąc na podstawie prawidłowo wystawionej faktury VAT/rachunku. VI. Termin związania ofertą Każdy Wykonawca będzie związany swoją ofertą 30 dni, licząc od upływu terminu składania ofert. VII. Kryteria oceny ofert Cena ofertowa brutto 100 % Ocena w ramach kryterium Cena brutto (Kc) będzie obliczana na podstawie następującego wzoru: Ccn Kc= ---------------------- Cco gdzie Ccn oznacza najniższą cenę zaproponowaną brutto, Cco oznacza cenę brutto zaproponowaną w badanej ofercie, Kc liczbę punktów przyznanych badanej ofercie w kryterium cena. Za ofertę najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która otrzyma największą liczbę punktów Kc VIII. Ocena i wybór oferty: 1. Zamawiający dokona oceny oferty pod względem formalnym i merytorycznym. Oferty zawierające treści niezgodne z zapytaniem ofertowym, niezawierające kompletu załączników, bądź

błędne zostaną odrzucone. Z tytułu odrzucenia oferty, Oferentom nie przysługuje żadne roszczenie przeciw Zamawiającemu. Zamawiający zastrzega sobie możliwość żądania wyjaśnień od Oferentów w zakresie dotyczącym oferty. 2. Za najkorzystniejszą ofertę zostanie uznana oferta zawierająca komplet dokumentów oraz najniższą cenę. 3. W sytuacji uzyskania przez oferty tej samej liczby punktów, Zamawiający może wezwać Oferentów do przedstawienia ofert dodatkowych w zakresie oferowanej ceny. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo do: a. Unieważnienia postępowania, jeżeli w przygotowanym postępowaniu zostanie stwierdzona wada; b. Unieważnienia postępowania, jeżeli w wyznaczonym terminie nie wpłynie żadna oferta, bądź cena najkorzystniejszej oferty przekroczy kwotę zarezerwowaną na realizację zamówienia; c. Podjęcie negocjacji z Oferentem, który przedstawił najkorzystniejszą ofertę w przypadku, gdy wszystkie oferty przekroczą kwotę zarezerwowaną na realizację zamówienia. 5. Jeżeli firma, której oferta zostanie wybrana, uchyla się od zawarcia umowy, Zamawiający może wybrać ofertę najkorzystniejszą spośród pozostałych ofert. IX. Oferty częściowe. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych. X. Warunki udziału w postępowaniu 1. O udzielenie zamówienia mogą się ubiegać wykonawcy, którzy spełniają warunki dotyczące: a. Posiadają uprawnienia niezbędne do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; b. Posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponują osobami zdolnymi do wykonania przedmiotu zamówienia. c. Znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. d. Nie podlegają wykluczeniu. Ocena zostanie dokonana na zasadzie: spełnia / nie spełnia na podstawie oświadczenia, zawartego w załączniku nr 1 Formularz ofertowy. 2. O udzielenie zamówienia mogą się ubiegać wykonawcy, którzy nie podlegają wykluczeniu. Zamawiający wyklucza z postępowania Wykonawców, którzy posiadają powiązania kapitałowe lub osobowe z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w jego imieniu lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegającej w szczególności na: a. uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b. posiadaniu udziałów lub co najmniej 10% akcji; c. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

XI. Miejsce i termin składania ofert Oferty można składać do dnia 15 kwietnia 2014 r. do godziny 10:00: a. pocztą na adres korespondencyjny: Biuro Projektu pt. Przedszkole TOTU w Gminie Zebrzydowice ", ul Polna 3c, 43-400 Cieszyn lub b. osobiście w Biurze Projektu: ul. Polna 3c, 43-400 Cieszyn lub a. mailowo na adres biuro@przedszkolewzebrzydowicach.pl z dopiskiem/ w tytule: Dotyczy zapytania ofertowego na usługę logopedyczną dla projektu Przedszkole TOTU w Gminie Zebrzydowice Oferent, którego oferta zostanie wybrany, zobowiązuje się do dostarczenia oryginału oferty, przed podpisaniem umowy z Zamawiającym. XII. Opis sposobu przygotowania ofert 1. Ofertę należy sporządzić wg formularza ofertowego stanowiącego Załącznik nr 1 do Zapytania, czytelnym pismem (wskazany jest maszynopis lub wydruk komputerowy). 2. Oferta winna być sporządzona w jednym egzemplarzu. 3. Oferta winna być podpisana przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy, zgodnie z formą reprezentacji określoną w rejestrze sądowym lub innym dokumencie, właściwym dla danej formy organizacyjnej Wykonawcy albo przez osobę umocowaną przez osobę uprawnioną, przy czym pełnomocnictwo musi być załączone do oferty. 4. Wszystkie miejsca, w których Wykonawca naniósł zmiany, winny być parafowane przez osobę (osoby) podpisującą ofertę. 5. Wykonawca ponosi wszystkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. XIII. Wykaz załączników. 1. Załącznik nr 1 Formularz ofertowy; XIV Załączniki do pobrania ze strony Przedszkole TOTU w Zebrzydowicach 2. oświadczenie o niekaralności załącznik nr 3 3. oświadczenie o zdolności do czynności prawnych załącznik nr 4 4. oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej załącznik nr 5

FORMULARZ OFERTOWY załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego Dotyczy realizacji projektu Przedszkole TOTU w Gminie Zebrzydowice" w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX: Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie, 9.1:Wyrównanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1: Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 1. Nazwa i dokładny adres Wykonawcy......... NIP... TEL.... 2. Oferta cenowa a) Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia wymienionego w specyfikacji zamówienia za: NAZWA ZAMÓWIENIA Cena netto za jedną godzinę VAT Cena brutto za jedną godzinę KONSULTACJE LOGOPEDYCZNE słownie cena brutto za godzinę konsultacji...zł OŚWIADCZENIA: 1. Oświadczam/y, że cena ofertowa zawiera wszystkie niezbędne koszty do realizacji przedmiotu zamówienia. 2. Oświadczam/y, iż uważam/y się związany/mi niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 3. Oświadczam/y, że posiadam/y uprawnienia niezbędne do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 4. Oświadczam/y, że posiadam/y niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję/my potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zadania. 5. Oświadczam/y, że znajduję/my się w sytuacji ekonomiczno-finansowej zapewniającej wykonanie zadania. 6. Oświadczam, że akceptuję treść zapytania ofertowego, 7. Oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez

powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w jego imieniu lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegającej w szczególności na: a. uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b. posiadaniu udziałów lub co najmniej 10% akcji; c. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d. pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.., dnia... Miejsce, data, pieczęć(-cie) i podpis(y) osoby(ób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania Wykonawcy