Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ Zał. nr 4.1 do SIWZ FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.i zamówienia dotyczącego pracowników Oddziału ZUS w Biłgoraju oraz Biura Terenowego ZUS w Janowie Lubelskim Lp. Rodzaj badania profilaktycznego Rodzaje specjalistycznych badań konsultacyjnych oraz badań dodatkowych Szacunkowa ilość badań w okresie trwania umowy Cena jednostk. brutto w PLN * Wartość brutto PLN (kol.4xkol.5)* 1 2 3 4 5 6 1. Badanie wstępne / okresowe / kontrolne badanie ogólne z wydaniem 212 badanie okulistyczne 155 badanie wzroku kierowcy oraz pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia ** 17 badanie laryngologiczne 23 badanie otolaryngologiczne 1 badanie neurologiczne 23 poziom cholesterolu 24 pomiar cukru we krwi 172 pomiar ciśnienia krwi 172 bilirubina 5 alat 5 Strona 31 z 53
spirometria 1 EKG 46 RTG klatki piersiowej 1 2. Badania kobiet powyżej 45 roku życia Badanie mammograficzne 45 3. Badania mężczyzn powyżej 40 roku życia Badanie gruczołu krokowego metodą PSA 14 Wartość brutto za wykonanie badań w CZĘŚCI I zamówienia * UWAGA: * Wszystkie ceny należy zaokrąglać do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z zasadami matematycznymi; ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami);... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 32 z 53
Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ Zał. nr 4.2 do SIWZ Lp. Rodzaj badania profilaktycznego FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.ii zamówienia dotyczącego pracowników Inspektoratu ZUS w Zamościu Rodzaje specjalistycznych badań konsultacyjnych oraz badań dodatkowych Szacunkowa ilość badań w okresie trwania umowy Cena jednostk. brutto w PLN * Wartość brutto PLN (kol.4xkol.5) * 1 2 3 4 5 6 Badanie wstępne / okresowe / kontrolne badanie ogólne z wydaniem 1. 105 pracowników badanie okulistyczne 76 badanie wzroku kierowcy oraz pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia ** badanie laryngologiczne 8 badanie otolaryngologiczne X X badanie neurologiczne 8 poziom cholesterolu 8 pomiar cukru we krwi 84 pomiar ciśnienia krwi 84 8 bilirubina X X alat X X Strona 33 z 53
spirometria X X EKG 16 RTG klatki piersiowej X X 2. Badania kobiet powyżej 45 roku życia Badanie mammograficzne 23 3. Badania mężczyzn powyżej 40 roku życia Badanie gruczołu krokowego metodą PSA 2 Wartość brutto za wykonanie badań w CZĘŚCI II zamówienia * UWAGA: * Wszystkie ceny należy zaokrąglać do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z zasadami matematycznymi; ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami);... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 34 z 53
Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ Zał. nr 4.3 do SIWZ Lp. Rodzaj badania profilaktycznego FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.iii zamówienia dotyczącego pracowników Inspektoratu ZUS w Tomaszowie Lubelskim Rodzaje specjalistycznych badań konsultacyjnych oraz badań dodatkowych Szacunkowa ilość badań w okresie trwania umowy Cena jednostk. brutto w PLN * Wartość brutto PLN (kol.4xkol.5) * 1 2 3 4 5 6 Badanie wstępne / okresowe / kontrolne badanie ogólne z wydaniem 1. 35 pracowników badanie okulistyczne 22 badanie wzroku kierowcy oraz pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia ** badanie laryngologiczne 3 badanie otolaryngologiczne X X badanie neurologiczne 3 poziom cholesterolu 2 pomiar cukru we krwi 25 pomiar ciśnienia krwi 25 3 bilirubina X X alat X X Strona 35 z 53
spirometria X X EKG 5 RTG klatki piersiowej X X 2. Badania kobiet powyżej 45 roku życia Badanie mammograficzne 12 3. Badania mężczyzn powyżej 40 roku życia Badanie gruczołu krokowego metodą PSA 2 Wartość brutto za wykonanie badań w CZĘŚCI III zamówienia * UWAGA: * Wszystkie ceny należy zaokrąglać do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z zasadami matematycznymi; ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami);... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 36 z 53
Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ Zał. nr 4.4 do SIWZ Lp. Rodzaj badania profilaktycznego FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.iv zamówienia dotyczącego pracowników Inspektoratu ZUS w Hrubieszowie Rodzaje specjalistycznych badań konsultacyjnych oraz badań dodatkowych Szacunkowa ilość badań w okresie trwania umowy Cena jednostk. brutto w PLN * Wartość brutto PLN (kol.4xkol.5) * 1 2 3 4 5 6 Badanie wstępne / okresowe / kontrolne badanie ogólne z wydaniem 1. 35 pracowników badanie okulistyczne 24 badanie wzroku kierowcy oraz pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia ** badanie laryngologiczne 1 badanie otolaryngologiczne X X badanie neurologiczne 1 poziom cholesterolu 4 pomiar cukru we krwi 25 pomiar ciśnienia krwi 25 1 bilirubina X X alat X X Strona 37 z 53
spirometria X X EKG 5 RTG klatki piersiowej X X 2. Badania kobiet powyżej 45 roku życia Badanie mammograficzne 8 3. Badania mężczyzn powyżej 40 roku życia Badanie gruczołu krokowego metodą PSA 3 Wartość brutto za wykonanie badań w CZĘŚCI IV zamówienia * UWAGA: * Wszystkie ceny należy zaokrąglać do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z zasadami matematycznymi; ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami);... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 38 z 53
Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ Zał. nr 4.5 do SIWZ Lp. Rodzaj badania profilaktycznego FORMULARZ CENOWY dotyczący realizacji cz.v zamówienia dotyczącego pracowników Inspektoratu ZUS w Chełmie Rodzaje specjalistycznych badań konsultacyjnych oraz badań dodatkowych Szacunkowa ilość badań w okresie trwania umowy Cena jednostk. brutto w PLN * Wartość brutto PLN (kol.4xkol.5) * 1 2 3 4 5 6 Badanie wstępne / okresowe / kontrolne badanie ogólne z wydaniem 1. 188 pracowników badanie okulistyczne 132 badanie wzroku kierowcy oraz pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia ** 16 badanie laryngologiczne 19 badanie otolaryngologiczne X X badanie neurologiczne 18 poziom cholesterolu 8 pomiar cukru we krwi 148 pomiar ciśnienia krwi 148 bilirubina 2 alat 2 Strona 39 z 53
spirometria X X EKG 26 RTG klatki piersiowej X X 2. Badania kobiet powyżej 45 roku życia Badanie mammograficzne 35 3. Badania mężczyzn powyżej 40 roku życia Badanie gruczołu krokowego metodą PSA 14 Wartość brutto za wykonanie badań w CZĘŚCI V zamówienia * UWAGA: * Wszystkie ceny należy zaokrąglać do dwóch miejsc po przecinku zgodnie z zasadami matematycznymi; ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami);... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) Strona 40 z 53
Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz stanowisk wraz z obligatoryjnymi konsultacjami oraz badaniami dodatkowymi realizowanymi w ramach badań wstępnych i okresowych Lp 1. 2. Stanowisko w strukturze Zamawiającego Dyrektor Oddziału Zastępca Dyrektora Oddziału Główny Lekarz Orzecznik Oddziału Zastępca Głównego Lekarza Orzecznika Oddziału Główny Księgowy Oddziału Kierownik Inspektoratu Zastępca Kierownika Inspektoratu Naczelnik Wydziału Zastępca Naczelnika Wydziału Kierownik Wydziału w Inspektoracie Zastępca Kierownika w Inspektoracie Inspektor Kontroli-Kierujący Wydziałem Inspektor Kontroli-Zastępca Kierującego Wydziałem Kierownik Biura Terenowego Kierownik Referatu/Kierownik Samodzielnego Referatu Przewodniczący Związków Zawodowych Radca Prawny Główny Specjalista Informatyk Administrator Sieci Administrator Aplikacji Inspektor Kontroli Starszy Aprobant Starszy Specjalista Aprobant Specjalista Starszy Inspektor Starszy Księgowy Młodszy Informatyk Inspektor Starszy Referent Referent Kategorie obligatoryjnych konsultacji oraz badań dodatkowych realizowanych w ramach badań wstępnych i okresowych 1. Badanie ogólne z wydaniem 2. Pomiar cukru we krwi 3. Pomiar ciśnienia krwi 4. Badanie okulistyczne 5. Poziom cholesterolu 6. EKG Dodatkowo jeżeli lekarz medycyny pracy uzna za konieczne dla pracowników prowadzących samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych: badanie laryngologiczne badanie neurologiczne badanie wzroku zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia * 1. Badanie ogólne z wydaniem 2. Pomiar cukru we krwi 3. Pomiar ciśnienia krwi 4. Badanie okulistyczne Dodatkowo dla pracowników archiwów: - RTG klatki piersiowej - Spirometria Dodatkowo dla pracowników wykonujących prace na wysokości powyżej 3 m: - badanie otolaryngologiczne - badanie neurologiczne Dodatkowo jeżeli lekarz medycyny pracy uzna za konieczne dla pracowników prowadzących samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych: badanie laryngologiczne badanie neurologiczne badanie wzroku zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia * EKG Strona 50 z 53
1. Badanie ogólne z wydaniem 2. Pomiar cukru we krwi 3. Pomiar ciśnienia krwi 4. Badanie okulistyczne 5. Bilirubina 6. Alat 3. Lekarz Orzecznik Oddziału Dodatkowo jeżeli lekarz medycyny pracy uzna za konieczne dla pracowników prowadzących samochód prywatny do celów służbowych: badanie laryngologiczne badanie neurologiczne badanie wzroku zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia * EKG 4. Kierowca 1. Badanie ogólne z wydaniem 2. Pomiar cukru we krwi 3. Pomiar ciśnienia krwi 4. badanie wzroku zgodnie z 4 ust. 4 pkt 5) rozporządzenia * 5. Badanie laryngologiczne 6. Badanie neurologiczne 7. EKG 5. Rzemieślnik Magazynier 1. Badanie ogólne z wydaniem 2. Pomiar cukru we krwi 3. Pomiar ciśnienia krwi 4. EKG Dodatkowo dla pracowników wykonujących prace na wysokości powyżej 3 m: - badanie otolaryngologiczne - badanie okulistyczne - badanie neurologiczne 6. Telefonistka 1. Badanie ogólne z wydaniem 2. Pomiar cukru we krwi 3. Pomiar ciśnienia krwi 4. Badanie laryngologiczne * Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2004 r., Nr 2, poz.15 z późn. zmianami); Strona 51 z 53
Nazwa i adres Wykonawcy /Pieczęć firmowa/ SZCZEGÓŁOWE ZESTAWIENIE WYKONANYCH W MIESIĄCU. BADAŃ, KONSULTACJI ORAZ BADAŃ DODATKOWYCH PRACOWNIKÓW O/ZUS W BIŁGORAJU Zał. nr 7 do SIWZ Lp Imię i Nazwisko pracownika badanie ogólne z wydaniem orzecz. lekarskiego badanie okulistyczne Badania wstępne / okresowe / kontrolne Badanie wzroku kierowcy, pracownika prowadzącego samochód służbowy lub samochód prywatny do celów służbowych badanie laryngologiczne badanie otolaryngologiczne badanie neurologiczne poziom cholesterolu pomiar cukru we krwi pomiar ciśnienia krwi bilirubina alat spirometria EKG RTG klatki piersiowej Badanie mammograficzne Badanie gruczołu krokowego metodą PSA Morfologia Badania dodatk. gratis OB Badanie moczu Inne Cena wykonanych badań konsultacji oraz badań dodatkowych w odniesieniu do danego pracownika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Zbiorcze podsumowanie cenowe wykonanych w danym miesiącu badań, konsultacji oraz badań dodatkowych pracowników... (pieczątka i podpis osoby upoważnionej przez Wykonawcę) Strona 52 z 53