Rybnik, dnia.. Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku Numer w rejestrze zgłoszeń WNIOSEK O PRZYZNANIE REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO I. Dane dotyczące pracodawcy : 1. Nazwa lub imię i nazwisko:.. 2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania:.. 3. Osoba upoważniona do kontaktów z PUP :... tel.... 4. PESEL : 5. REGON : 6. NIP : 7. PKD : 8. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności : 9. Forma prawna prowadzonej działalności:... 10. Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT? TAK NIE 11. Czy Wnioskodawcy będącemu płatnikiem VAT w ramach wnioskowanych środków dotyczących wyposażenia stanowiska pracy, przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o podatek naliczony lub prawo do zwrotu podatku naliczonego? TAK NIE 12. Czy Wnioskodawca będący płatnikiem VAT w ramach wnioskowanych środków dotyczących wyposażenia stanowiska pracy, będzie ubiegał się o odliczenie lub zwrot naliczonego podatku? TAK NIE Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 1 KK) oświadczam, że : 1. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco: Lp Miesiąc i rok Liczba pracowników 1 2 3 4 5 6 2. W przypadku spadku stanu zatrudnienia w w/w okresie prosimy o podanie przyczyny:
OŚWIADCZENIA Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego : kto składając zeznania mające służyć na dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3-ech, oświadczam, że: 1. zapoznałem się z treścią regulaminu w sprawie szczegółowych warunków udzielania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (www.pup-rybnik.pl); 2. nie zmniejszałem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3. nie będę zmniejszał wymiaru czasu pracy pracownika i nie będę rozwiązywał stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 4. prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej); * 5. prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; ** 6. posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; *** 7. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 8. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 9. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 10. nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). 11. w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat uzyskałem / nie uzyskałem pomoc de minimis w wielkości:.; 12. otrzymałem / nie otrzymałem pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, o którą wnioskuję w wielkości... z przeznaczeniem na....... (data).... (podpis wnioskodawcy) *dotyczy tylko podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą ** dotyczy tylko niepublicznych szkół i przedszkoli *** dotyczy tylko producentów rolnych
II. Oferta pracy dla skierowanych bezrobotnych 1. Zgłaszam ofertę przyjęcia do pracy... osób / osoby. Lp. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych Rodzaj pracy wykonywanej przez skierowanego bezrobotnego Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny 1. 2. 3. 2. Miejsce świadczenia pracy III. Całkowity koszt wyposażenia i doposażenia stanowiska wynosi:... IV. Wnoszę o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowisk pracy w wysokości:... V. Zabezpieczeniem udzielonej refundacji stanowić będzie: weksel in blanco z poręczeniem co najmniej dwóch osób ( w przypadku większej ilości stanowisk co najmniej jedna osoba na jedno stanowisko pracy ) gwarancja bankowa podpis księgowego.. podpis wnioskodawcy pieczęć zakładu pracy Załączniki: 1. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy. 2. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach wystawione nie wcześniej niż w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. 3. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych wystawione nie wcześniej niż w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. 4. Kalkulację wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródeł ich finansowania. 5. Szczegółową specyfikację wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. 6. Zaświadczenie lub oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w roku ubiegania się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających lat, 7. Zaświadczenia o dochodach od poręczycieli w przypadku wyboru zabezpieczenia w formie weksla in blanco. 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 9. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie dotyczy tylko producentów rolnych. WSZYSTKIE DOKUMENTY SKŁADANE W KSEROKOPII MUSZĄ BYĆ POTWIERDZONE ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM PRZEZ PRACOWNIKA PUP W RYBNIKU LUB POŚWIADCZONE NOTARIALNIE
SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY, W SZCZEGÓLNOŚCI NA ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH, URZĄDZEŃ, MASZYN W TYM ŚRODKÓW NIEZBĘDNYCH DO ZAPEWNIENIA ZGODNOŚCI STANOWISKA PRACY Z PRZEPISAMI BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY ORAZ WYMAGANIAMI ERGONOMII. WNIOSKODAWCA. Lp. Nazwa wyposażenia/doposażenia Wartość brutto VAT możliwy do zwrotu/obniżenia Uwagi pracownika PUP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Rybnik, dnia..... (podpis wnioskodawcy)
KALKULACJA WYDATKÓW NA WYPOSAŻENIE LUB DOPOSAŻENIE POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY I ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Rodzaj nakładów Poniesione Przewidywane Ogółem Ze środków własnych Z wnioskowanych środków z FP Razem 1 2 3 4 5 6 Środki trwałe, urządzenia, maszyny........................................................... Razem Rybnik, dnia..... (podpis wnioskodawcy)
Zaświadczenie.... pieczątka zakładu miejscowość, data Zaświadcza się, że Pani/ Pan... zamieszkała/y/. jest zatrudniona/y/ w... na stanowisku.. na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony / określony od dnia... do dnia Wyżej wymieniony/a/ nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład nie znajduje się w stanie likwidacji ani upadłości. Średnie miesięczne wynagrodzenie w/w (z ostatnich 3 m-cy) wynosi brutto :... i nie jest obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami wykonawczymi. Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Rybniku.... pieczątka i podpis pracodawcy ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Zaświadczenie.... pieczątka zakładu miejscowość, data Zaświadcza się, że Pani/ Pan... zamieszkała/y/. jest zatrudniona/y/ w... na stanowisku.. na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony / określony od dnia... do dnia Wyżej wymieniony/a/ nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład nie znajduje się w stanie likwidacji ani upadłości. Średnie miesięczne wynagrodzenie w/w (z ostatnich 3 m-cy) wynosi brutto :... i nie jest obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami wykonawczymi. Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Rybniku.... pieczątka i podpis pracodawcy