Czynniki ryzyka amputacji kończyn dolnych w zespole stopy cukrzycowej

Leczenie Ran 211;8(1):1 54 Evereth Publishing, 211 Praca oryginalna Beata Mrozikiewicz-Rakowska Przemysław Krasnodębski Michał Karliński Piotr Nehring Grzegorz Rosiński Magdalena Zemlak Krzysztof Dęmbe Katarzyna Pogodzińska Waldemar Karnafel Czynniki ryzyka amputacji kończyn dolnych w zespole stopy cukrzycowej Risk factors of lower limb amputation in diabetic foot syndrome Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie }} Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Banacha 1a, 2-97 Warszawa, Tel.: (22) 599 28 38, Fax: (22) 599 18 38, e-mail: prakowski@interia.pl Wpłynęło: 15.2.211 Zaakceptowano: 23.3.211 Streszczenie: Wstęp Celem pracy było określenie czynników ryzyka prowadzących do amputacji kończyn dolnych w przebiegu Zespołu Stopy Cukrzycowej (ZSC). Materiał i metody Do badania włączono 157 pacjentów. Do grupy kontrolnej zakwalifikowano 98 chorych (61 mężczyzn, 37 kobiet, średni wiek: 63,6 roku, średnie BMI: 28,4 kg/m 2 ), aktualnie lub w przeszłości leczonych z powodu ZSC, u których nie przeprowadzono amputacji. Do grupy badanej zakwalifikowano 59 pacjentów (47 mężczyzn, 12 kobiet, średni wiek: 6,4 roku, średnie BMI: 29,6 kg/m 2 ) poddanych co najmniej jednemu zabiegowi amputacji. Wyniki W badanej populacji wykazano, że czynnikami ryzyka, które predysponują do amputacji u chorych z ZSC są: płeć męska (OR=4,88; 95% CI; 1,11 21,41), liczba przebytych hospitalizacji (OR=1,28; 95% CI; 1,1 1,64), niższy wiek w momencie rozpoznania cukrzycy (OR=,74; CI;,51 1,65) oraz obecność nefropatii cukrzycowej (OR=,74; CI;,28 3,3). Niezależnymi czynnikami okazała się płeć męska i liczba przebytych hospitalizacji. Wnioski W ocenie ryzyka amputacji u chorych z ZSC należy szczególną uwagę zwrócić na pacjentów płci męskiej i tych chorych, którzy przebyli wielokrotne hospitalizacje, jednakże w grupie ryzyka znajdują się także chorzy z niższym wiekiem w momencie rozpoznania cukrzycy oraz, u których występuje nefropatia cukrzycowa. Słowa kluczowe: amputacja zespół stopy cukrzycowej Abstract: Introduction The aim of the study was to identify risk factors leading to lower limb amputation in patients with diabetic foot syndrome. Material and methods We qualified 157 patients; 98 to the control group (61 men, 37 women, mean age: 63.6 years, mean BMI: 28.4 kg/m 2 ), suffering from or treated in the past for diabetic foot syndrome who did not undergo amputation. Another 59 patients were qualified to the study group (47 men, 12 women, mean age: 6.4 years, mean BMI: 29.6 kg/m 2 ) who had at least one lower limb amputation. Results In our study, we demonstrated that male gender (OR=4.88; 95% CI; 1.11 21.41), increased number of hospitalizations (OR=1.28; 95% CI; 1.1 1.64), lower age at diabetes diagnosis ( OR=.74; CI;.51 1.65) and diabetic nephropathy (OR=.74; CI;.28 3.3) are amputation risk factors in patients with diabetic food syndrome. Male gender and number of hospitalizations are independent risk factors. Conclusions In amputation risk assessment it is vital to focus physicians attention on male patients with diabetic foot syndrome who have gone several hospitalization. However, individuals who are at risk are patients diagnosed with diabetes at younger age and those with diabetic nephropathy. Key words: amputation diabetic foot syndrome Wstęp Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) jest szczególnym powikłaniem cukrzycy, niosącym ze sobą zwiększone ryzyko chorobowości, postępującego inwalidztwa i śmiertelności. Spośród wielu powikłań cukrzycy zespół ten stanowi najczęstszą przyczynę hospitalizacji. Ponad 2/3 wszystkich nieurazowych amputacji kończyny dolnej dokonywanych jest u pacjentów z cukrzycą. Rokowanie u pacjentów poddanych amputacji jest złe, ponieważ w przebiegu amputacji umiera 5 17% z nich [1]. W ciągu pierwszego roku po zabiegu umiera 13 4%, w ciągu trzech lat 35 65%, a w ciągu pięciu lat aż 39 8% chorych [2]. Badania prospektywne prowadzone w Katedrze i Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii w Warszawie w latach 1989 1993 wykazały, że ryzyko zgonu było o 82% wyższe u osób z cukrzycą w porównaniu do osób bez cukrzycy [3]. Wskaźnik 5-letniej śmiertelności po amputacji kończyn dolnych z powodu cukrzycy jest wyższy aniżeli analogiczny wskaźnik dla większości nowotworów złośliwych [4]. Rokowanie tej grupy chorych jest zatem porównywalne, a nawet gorsze niż w przypadku chorób nowotworowych. Z roku na rok dramatycznie wzrasta liczba chorych z cukrzycą. Badania epidemiologiczne prowadzone w różnych regionach Polski wykazały, że odsetek osób, które nie wiedzą o obecności

Leczenie Ran 211;8(1) choroby jest porównywalny lub większy niż odsetek pacjentów z rozpoznaną chorobą. Analogicznie kształtuje się sytuacja epidemiologiczna w zakresie występowanie stanów przedcukrzycowych [5 7]. Należy zaznaczyć, że podstawowe czynniki ryzyka rozwoju ZSC, tj. neuropatia i zmiany miażdżycowe tętnic kończyn dolnych, pojawiają się już na etapie stanu przedcukrzycowego [8]. Wykazano, że ZSC dotyczy około 5 15% chorych z cukrzycą. Wydaje się, że w przypadku populacji polskiej dane te mogą być niedoszacowane. Wynika to z braku kwalifikacji wielu przypadków owrzodzeń stóp u pacjentów z cukrzycą jako ZSC, a ujmowania ich jako zmian wynikających z miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych, bez podkreślenia jej związku z etiologią cukrzycową. Ze względu na wieloletni bezobjawowy przebieg choroby i jej powikłań, warto poszukiwać czynników ryzyka predysponujących do rozwoju tego powikłania i wynikających z niego konsekwencji. Celem pracy było określenie czynników ryzyka prowadzących do amputacji kończyn dolnych w przebiegu ZSC w grupie pacjentów pozostających pod opieką Poradni Stopy Cukrzycowej przy Katedrze i Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Materiał i metody Do badania zakwalifikowano 157 pacjentów pozostających pod opieką Poradni Stopy Cukrzycowej przy Katedrze i Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od 22 do 26 roku. Do badania zakwalifikowano pacjentów z cukrzycą, w przedziale wiekowym 18 8 lat, z rozpoznanym ZSC. Dane dotyczące historii choroby pacjenta pozyskiwano z dotychczasowej dokumentacji medycznej chorych. Do grupy kontrolnej zakwalifikowano 98 chorych (61 mężczyzn, 37 kobiet, średni wiek: 63,6 roku, średnie BMI: 28,4 kg/m 2 ), aktualnie lub w przeszłości leczonych z powodu ZSC, u których nie przeprowadzono amputacji. Do grupy badanej zakwalifikowano 59 pacjentów (47 mężczyzn, 12 kobiet, średni wiek: 6,4 roku, średnie BMI: 29,6 kg/m 2 ) poddanych co najmniej jednemu zabiegowi amputacji. Brano pod uwagę zarówno niskie, jak i wysokie amputacje, kryterium kwalifikacyjnym do grupy badanej było wystąpienie minimum jednego epizodu amputacji. Pacjenci z grupy kontrolnej mogli również mieć aktualnie leczone owrzodzenie. Zarówno pacjenci z grupy badanej, jak i kontrolnej byli leczeni insuliną. Mediana czasu, jaki upłynął od pierwszej amputacji wyniosła 8,4 miesiąca (2,2 37,). Za nefropatię cukrzycową przyjmowano obecność zmian kwalifikowanych jako okres od IVa według podziału Mogensena (jawna nefropatia, jawny białkomocz wydalanie albumin z moczem lub białka całkowitego w stężeniu przekraczającym 3 mg/dobę; stężenie białka całkowitego w przygodnej próbce moczu >3 mg/dl lub albumin w teście paskowym >3mg/dl; stosunek białko/kreatynina >2 mg/g lub albumina/kreatynina >25 mg/g dla mężczyzn, a >35 mg/g dla kobiet (w przygodnej próbce); UAER >2 ug/min). Przewlekłą chorobę nerek rozpoznawano, jeżeli pacjent spełnił następujące kryteria (okres IVb według podziału Mogensena) spełnienie kryteriów dla nefropatii cukrzycowej oraz GFR 7 ml/min/1,73/m². Za hospitalizację przyjmowano każdy pobyt w szpitalu związany z przebiegiem cukrzycy przed przeprowadzeniem amputacji. Obwodową neuropatię czuciową badano za pomocą 1 g monofilamentu w 9 punktach na obydwu stopach. Brak czucia w jednym punkcie uznawano za jej obecność. Chorobę naczyń obwodowych tętnic kończyn dolnych rozpoznawano na podstawie braku wyczuwalnego tętna na tętnicach stopy lub jeżeli wskaźnik kostka ramię wynosił,8 na jednej z kończyn dolnych lub na podstawie wyniku badania USG-Doppler i/lub angio-ct tętnic kończyn dolnych. W analizie statystycznej zastosowano jedno- i wieloczynnikowy model regresji logistycznej. Wyniki W grupie badanej statystycznie istotnie przeważała płeć męska [79,7% (p=,23)] w stosunku do grupy kontrolnej. Przeważali w niej pacjenci z cukrzycą typu 2 (83,9%). Średni wiek badanych wyniósł 6,4 roku (±11,8), BMI: 29,6 (±6,1) kg/m 2. z ZSC o etiologii neuropatycznej wyniósł 45,8%, niedokrwiennej 2,3%, a mieszanej 33,9%. Czas, jaki upłynął od daty rozpoznania cukrzycy do chwili pierwszego badania w Poradni Stopy Cukrzycowej wyniósł 16,6 (±1,9) roku. Leczenie insuliną rozpoczynane było średnio po 6,6 (±7,8) roku od chwili rozpoznania choroby. U pacjentów tych amputacje wykonywane były po około 14,6 (±1,7) roku trwania cukrzycy. Odsetek osób, u których stwierdzono retinopatię cukrzycową prostą wyniósł 3,6%, a retinopatię proliferacyjną 18,4%. Nefropatia cukrzycowa stwierdzana była u 46,9% chorych z grupy badanej, natomiast przewlekła choroba nerek u 3,6%. Chorobę wieńcową stwierdzano u 3,4% chorych, a przebyty ostry zespół wieńcowy u 19,6%. Niewydolność serca była rozpoznawana u 13,% badanych, natomiast udar mózgu u 8,7%. W grupie kontrolnej, podobnie jak w grupie badanej, przeważali pacjenci z cukrzycą typu 2 (87,8%), średni wiek badanych wyniósł 6,4 roku (±11,8), a BMI 28,4 (±4,6) kg/ m 2. W grupie kontrolnej w stosunku do grupy badanej nie zaobserwowano różnicy w zakresie częstości występowania poszczególnych typów ZSC, czasu trwania cukrzycy do chwili przeprowadzenia badania, czasu trwania choroby nieleczonej insuliną i czasu do przeprowadzenia amputacji, częstości występowania retinopatii prostej i proliferacyjnej, przewlekłej choroby nerek, nadciśnienia 24 Evereth Publishing, 211

Leczenie Ran 211;8(1) Badany parametr Grupa badana n=59 Grupa kontrolna n=98 Mężczyźni 79,7% 62,2%,23 Typ 1 cukrzycy 16,1% 12,2%,465 BMI w momencie badania 29,6% (±6,1) 28,4% (±4,6),783 Wiek w momencie badania 6,4 (±11,8) 63,5 (±11,2),142 Czas trwania cukrzycy do daty badania 16,6 (±1,9) 14,3 (±8,4),315 Czas trwania cukrzycy nie leczonej insuliną 6,6 (±7,8) 6,9 (±6,9),497 Typ stopy cukrzycowej: neuropatyczna 45,8% 43,%,818 naczyniowa 2,3% 22,5%,756 mieszana 33,9% 33,7%,977 Czas trwania cukrzycy bez amputacji 14,6 (±1,7) 14,3 (±8,4),883 Retinopatia prosta 3,6% 29,2%,873 Retinopatia proliferacyjna 18,4% 9,2%,172 Nefropatia cukrzycowa 46,9% 29,2%,52 Przewlekła choroba nerek 3,6% 18,5%,131 Nadciśnienie tętnicze 89,1% 8,8%,221 Choroba niedokrwienna serca 3,4% 23,1%,366 Niewydolność serca 13,% 2,5%,283 Przebyty zawał serca 19,6% 11,5%,22 Przebyty udar mózgu 8,7% 6,4%,725 p* Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej i grupy kontrolnej. * Test u Manna-Whitney'a dla cech ilościowych; test chi 2 lub test Fischera dla cech jakościowych. 14 12 3,8% Grupa badana 3 25 51,9% Grupa kontrolna 16 14 1 8 6 4 2 15,4% 17,9% 5,1% 12,8% 1,3% 5,1% 2,6% 2 15 1 5 26,9% 5,8% 7,7% 1,9% 1,9% 3,8% 12 1 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 Liczba hospitalizacji 1 2 3 4 5 6 7 8 Liczba hospitalizacji badana / kontrolna Ryc. 1. Rozkład liczby hospitalizacji w badanych grupach. tętniczego, choroby wieńcowej, zawałów serca, przewlekłej niewydolności serca i udarów mózgu. Istotną różnicę wykazano w zakresie obecności nefropatii cukrzycowej (p=,52). Szczegółową charakterystykę badanych grup przedstawia Tabela 1. Analizowano także liczbę hospitalizacji chorych. Zaobserwowano, że chorych w grupie badanej cechowała większa liczba hospitalizacji. Liczba pacjentów, którzy byli wielokrotnie hospitalizowani (5 8) była większa w grupie badanej niż w grupie kontrolnej, podczas gdy ponad połowa pacjentów z grupy kontrolnej przebyła tylko jedną hospitalizację (Ryc. 1). Analizując rozkład wieku rozpoznania cukrzycy w poszczególnych grupach, zauważalny jest wyraźny wzrost zapadalności na cukrzycę w 5. dekadzie życia w grupie badanej w porównaniu ze stosunkowo łagodnym, dzwonowym rozkładem wykrywalności między 4. 7. dekadą ze szczytem w 5. dekadzie w grupie kontrolnej. W grupie badanej odse- Evereth Publishing, 211 25

Leczenie Ran 211;8(1) 28 24 2 16 12 8 4 Grupa badana 42,4% 16,9% 1,2% 1,2% 1,2% 3,4% 6,8% 35 3 25 2 15 1 5 2,2% 3,3% Grupa kontrolna 33,3% 24,4% 16,7% 15,6% 4,4% Wiek, w jakim rozpoznano cukrzycę (lata) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 Wiek, w jakim rozpoznano cukrzycę (lata) Wiek, w jakim rozpoznano cukrzycę (lata) badana / kontrolna Ryc. 2. Rozkład przedziałów wieku, w których została rozpoznana cukrzyca w analizowanych grupach. tek pacjentów z wcześnie rozpoznaną cukrzycą w 2. 3. dekadzie jest większy niż w grupie kontrolnej (Ryc. 2). W badanej populacji wykazano, że czynnikami ryzyka, które predysponują do amputacji u chorych z ZSC są: płeć męska (OR=4,88; 95% CI; 1,11 21,41), liczba przebytych hospitalizacji (OR=1,28; 95% CI; 1,1 1,64), niższy wiek w momencie rozpoznania cukrzycy (OR=,74; CI;,51 1,65) oraz obecność nefropatii cukrzycowej (OR=,74; CI;,28 3,3). Niezależnymi czynnikami okazała się płeć męska i liczba przebytych hospitalizacji (Tabela 2). Omówienie U osób z cukrzycą wykazano 1 15-krotnie wyższe ryzyko amputacji kończyny dolnej w porównaniu z populacją osób bez cukrzycy [11]. Osoby z cukrzycą, u których przeprowadzono amputację z powodu ZSC, znajdują się w grupie dużego ryzyka ponownej amputacji w obrębie przeciwległej kończyny dolnej. Po amputacji kończyny połowa chorych przeżywa 3 lata, u pozostałych w 5% dochodzi do amputacji drugiej kończyny [2]. Pomimo wiedzy dotyczącej ryzyka, jakie niesie ze sobą powstanie ZSC, w Polsce cały czas dramatycznie rośnie liczba wykrywanych nowych przypadków, rośnie także liczba wykonywanych u nich amputacji. W ostatnich latach trend taki uległ zahamowaniu w wielu krajach wysokorozwiniętych, co należy wiązać z poprawą opieki nad chorymi z cukrzycą, jak również wprowadzeniem na szerszą skalę nowych metod leczenia rewaskularyzacyjnego tętnic kończyn dolnych [12, 13]. Pomimo powielania takich wyników, w wielu pracach nadal wśród autorów jest brak zgodności, które czynniki predysponują do amputacji kończyn dolnych. Wszyscy są jednak zgodni, że obecność któregokolwiek z opisanych powikłań jest sygnałem do intensyfikacji opieki nad pacjentem w kierunku prewencji wtórnej amputacji. W badanej populacji chorzy poddawani amputacjom (grupa badana) nie różnili się od pozostałych chorych z ZSC (grupa kontrolna) po względem częstości występowania powikłań makroangiopatycznych, cechowała ich natomiast przewaga występowania powikłań mikronaczyniowych (retinopatia, nefropatia), poza istniejącą neuropatią, chociaż nie zawsze różnice te osiągały istotność statystyczną (retinopatia). Tabela 2. Analiza wpływu wybranych czynników na ryzyko amputacji u chorych z ZSC w modelu regresji logistycznej. Model jednoczynnikowy Model wieloczynnikowy* OR (95% Ci) p modelu OR (95% CI) p modelu Płeć męska 2,38 (1,11 5,8),21 4,88 (1,11 21,41),17 Każda kolejna hospitalizacja 1,32 (1,8 1,62),13 1,28 (1,1 1,64),17 Wiek w momencie rozpoznania cukrzycy (dla każdych dodatkowych 5 lat),87 (,77,99),237,74 (,51 1,6),17 Nefropatia cukrzycowa 2,14 (,98 4,69),526,92 (,28 3,3),17 * z uwzględnieniem płci, BMI, typu cukrzycy, wieku w momencie rozpoznania cukrzycy, czasu trwania cukrzycy bez amputacji, liczby hospitalizacji, nefropatii cukrzycowej, choroby niedokrwiennej serca. 26 Evereth Publishing, 211

Leczenie Ran 211;8(1) Wydawałoby się więc, że chorych w grupie badanej powinno cechować gorsze unaczynienie tętnicze kończyn dolnych. Z obserwacji wielu autorów wynika, że amputacjom poddawani byli częściej pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej niedokrwiennej. W pracy Boyko i wsp. wykazano, że obecność choroby naczyniowej nóg wiązała się z 3-krotnym zwiększeniem ryzyka amputacji kończyn dolnych, niezależnie od metody, jaką badano stopień upośledzenia drożności tych naczyń [9]. Analiza typów ZSC wykazała jednak, że odsetki chorych z ZSC w grupie badanej i kontrolnej nie różniły się istotnie, co wskazywałoby na dużo gorszy stan opieki nad tą grupą chorych wśród badanych przez nas pacjentów w stosunku do obserwacji wynikających z prac innych autorów. Osoby w grupie badanej były najprawdopodobniej bardziej niewyrównane metabolicznie od chorych, którzy przebyli epizod ZSC, ale nie był on zakończony amputacją. Chorzy w większości nie dysponowali danymi dotyczącymi okresowych pomiarów odsetka hemoglobiny glikowanej, dlatego brak jest odpowiednich danych potwierdzających to przypuszczenie. Natomiast sugestię tę może potwierdzać wielokrotnie obserwowany brak oznaczeń glikemii przez pacjentów w samokontroli. Potwierdzają to także badania przeprowadzone w populacji fińskiej, gdzie wysokie stężenie glukozy we krwi było czynnikiem ryzyka amputacji kończyny dolnej niezależnie od czasu trwania cukrzycy [1]. Czas, jaki upłynął od chwili rozpoznania cukrzycy do pierwszej wizyty w Poradni Stopy Cukrzycowej, nie różnił się istotnie w grupie badanej i kontrolnej (p=,315). Potwierdzeniem tego może być ponadto fakt, że w naszej obserwacji brak jest zależności występowania ryzyka amputacji w ZSC od czasu trwania choroby i typu ZSC. Pacjenci z owrzodzeniami o charakterze neuropatycznym w naszej obserwacji trafiają do Poradni Stopy Cukrzycowej zbyt późno, tj. w momencie objęcia zmianami martwiczymi dużych powierzchni stopy wraz z zajęciem kości, stawów i więzadeł. Oznacza to, że chorzy nie są w wystarczającym stopniu (lub wcale) badani w kierunku podstawowych czynników etiologicznych ZSC, a w momencie wystąpienia pierwszych objawów tworzącego się owrzodzenia, zbyt późno kierowani do specjalistycznych ośrodków zajmujących się ZSC. W badanej populacji nie wykazano statystycznie istotnej różnicy pomiędzy występowaniem retinopatii prostej (p=,873), w przypadku retinopatii proliferacyjnej zaobserwowano tendencję do częstszego jej występowania w grupie badanej (18,4% vs 9,2%, p=,172). Oczywisty jest fakt, że chorych z ZSC, poza neuropatią i miażdżycą tętnic kończyn dolnych, cechuje większe nasilenie innych powikłań mikro- i makronaczyniowych. Nie zawsze zwraca się jednak uwagę na to, że np. chorzy kwalifikowani do zabiegów okulistycznych z powodu retinopatii proliferacyjnej powinni podlegać kontroli pod kątem ryzyka powstania ZSC i obligatoryjnie kierowani do Poradni Stopy Cukrzycowej i/lub chirurgicznej celem podjęcia kroków zapobiegających wystąpieniu ZSC/i lub amputacji. Oznacza to, że w codziennej praktyce internistyczno-diabetologicznej nadal zbyt małą uwagę poświęca się rutynowemu badaniu stóp pod kątem czynników etiologicznych ZSC. Podobna zależność powinna dotyczyć cukrzycowej choroby nerek. Chorzy poddawani amputacjom statystycznie częściej prezentowali cechy nefropatii cukrzycowej (p=,52), podczas gdy w przypadku przewlekłej choroby nerek zależność ta zbliżała się do istotności statystycznej (p=,131). W badaniu Akha i wsp. wykazano dodatnią korelację pomiędzy podwyższonym stężeniem kreatyniny u pacjentów poddawanych zabiegom amputacji kończyny dolnej z powodu cukrzycy [14]. Z obserwacji tych wynika konieczność bezwzględnej kontroli chorych z nefropatią cukrzycową w kierunku predyspozycji do rozwoju ZSC. Ponieważ pacjenci poddawani amputacjom byli znacznie częściej hospitalizowani w stosunku do chorych z grupy kontrolnej, wydaje się, że także ta grupa chorych wymaga zwiększonej uwagi w zakresie ryzyka rozwoju ZSC i jego powikłań. W pracy Hamalainena i wsp. znaleziono 24 parametry, które różniły pacjentów poddawanych amputacjom w stosunku do populacji pozostałych pacjentów bez ZSC [15]. Głównymi parametrami wyróżniającymi tę grupę pacjentów były: długi czas trwania cukrzycy, wiek pacjenta, w którym rozpoznano cukrzycę i obniżona wartość wskaźnika kostka/ ramię (ABI), częstsze występowanie retinopatii i nefropatii, nadciśnienia tętniczego, wyższe stężenia kreatyniny w surowicy krwi oraz nieprawidłowe wskaźniki neurofizjologiczne oraz wyniki badań neurofizjologicznych. Niezależnymi czynnikami były: próg odczuwania wibracji, niska wartość wskaźnika kostka/ramię (ABI), obecność retinopatii i płeć męska. Spośród czynników, które wytypowano w naszym badaniu jako zwiększające ryzyko amputacji (płeć męska, przebyte wielokrotne hospitalizacje, niższy wiek w momencie rozpoznania cukrzycy, obecność nefropatii cukrzycowej), jedynie płeć męska i liczba hospitalizacji okazały się niezależnymi czynnikami ryzyka. Jeżeli nałożymy na to coraz niższy wiek rozpoznawania cukrzycy (wybitny wzrost zapadalności na cukrzycę pomiędzy 4. i 5. rokiem życia w grupie badanej), to okaże się, że mężczyźni w wieku produkcyjnym z cukrzycą mogą potencjalnie stać się grupą narażoną na wszystkie konsekwencje postępującego inwalidztwa, mając 55 65 lat. Obserwacje kliniczne dotyczące obniżającego się wieku występowania ZSC i jego powikłań znajdują potwierdzenie w naszej analizie, ponieważ w grupie badanej odsetek pacjentów z wcześnie rozpoznaną cukrzycą w 2. 3. dekadzie był także większy niż w grupie kontrolnej. Oznacza to, że przy niezmienionym poziomie opieki nad chorym z cukrzycą należy spodziewać się epidemii występowania amputacji u bardzo młodych pacjentów. Evereth Publishing, 211 27

Leczenie Ran 211;8(1) Wnioski W ocenie ryzyka amputacji u chorych z ZSC należy szczególną uwagę zwrócić na pacjentów płci męskiej i tych chorych, którzy przebyli wielokrotne hospitalizacje, jednakże w grupie ryzyka znajdują się także chorzy z niższym wiekiem w momencie rozpoznania cukrzycy oraz, u których występuje nefropatia cukrzycowa. Powyżej przedstawiona sytuacja epidemiologiczna stwarza konieczność wczesnej interwencji prewencyjnej ZSC i jego konsekwencji we wszystkich wymienionych wyżej grupach ryzyka. Biorąc pod uwagę, że 85% amputacji poprzedza wystąpienie owrzodzenia, bardzo wielu z nich można byłoby potencjalnie zapobiec. Realizacja tego postulatu wymaga zmiany nastawienia środowiska medycznego do wczesnej i rutynowej identyfikacji czynników ryzyka ZSC, a u osób z już rozwiniętymi powikłaniami jeszcze baczniejszej uwagi, szczególnie, jeżeli dotyczy to mężczyzn i chorych wielokrotnie hospitalizowanych. Piśmiennictwo 1. Cutson TM, Bongiorni DR. Rehabilitation of the older lower limb amputee: a brief review. J Am Geriatr Soc 1996;44(11):1388 1393. 2. Frykberg RG, Arora S, Pomposelli FB Jr., LoGerfo F. Functional outcome in the elderly following lower extremity amputation. J Foot Ankle Surg 1998;37(3):181 185. 3. Karnafel W, Eneser M. Losy chorych z cukrzycą po wykonanej amputacji kończyny dolnej w następstwie zgorzeli. Pol Arch Med Wewn 1996;95:349 356. 4. Robbins JM, Strauss G, Aron D, Long J, Kuba J, Kaplan Y. Mortality rates and diabetic foot ulcers: is it time to communicate mortality risk to patients with diabetic foot ulceration? J Am Podiatr Med Assoc 28;98(6):489 493. 5. Szurkowska M, Szybiński Z. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 w populacji Krakowa. Pol Arch Med Wewn 16:771 779. 6. Łopatyński J, Mardarowicz G. Badania nad występowaniem cukrzycy typu 2 na wsi i w mieście w regionie lubelskim. Pol Arch Med Wewn 16:781 786. 7. Drzewoski J, Saryusz-Wolska M. Występowanie cukrzycy typu 2 i wybranych zaburzeń metabolicznych w populacji miejskiej osób dorosłych powyżej 35. r.ż. Pol Arch Med Wewn 16:787 791. 8. Vinik A, Erbas T, Stansberry KB, Pittenger G. Diabetic neuropathy: a small fiber disease. Exp Clin Endocrinol Diabetes 21;19(Suppl. 2):S451 S473. 9. Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D, Stensel V, Prigeon RL, Smith DG. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 1997;5(6):659 668. 1. Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Risk factors predicting lower extermity amputations in patients with NIDDM. Diabetes Care 1996;19(6):67 612. 11. Siitonen OI, Niskanen LK, Laakso M, Siitonen JT, Pyorala K. Lower extremity amputations in diabetic and nondiabetic patients. A populationbased study in Eastern Finland. Diabetes Care 1983;16(1):16 2. 12. Vamos EP, Bottle A, Edmonds ME, Valabhji J, Majeed A, Millett C. Changes in the incidence of lower extremity amputations in people with and without diabetes in England between 24 and 28. Diabetes Care 21;33(12)2592 2597. 13. Vamos EP, Bottle A, Majeed A, Millett C. Trends in lower extremity amputations in people with and without diabetes in England, 1996 25. Diabetes Res Clin Pract 21;87(2):275 282. 14. Akha O, Kashi Z, Makhlough A. Correlation between amputation of diabetic foot and nephropathy. Iran J Kidney Dis 21;4(1):27 31. 15. Hamalainen H, Ronnemaa T, Halonen JP, Toikka T. Factors predicting lower extremity amputations in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus: a population-based 7-year follow-up study. J Intern Med 1999;246(1):97 13. 28 Evereth Publishing, 211