Nadciśnienie tętnicze u kobiety ciężarnej
Epidemiologia 5-20% ciężarnych (Polska 6-8% - 30 tysięcy ciężarnych rocznie) 3 miliony zachorowań rocznie, 80 tysięcy zgonów matek główna przyczyna zachorowalności śmiertelności matek i płodów
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg ACOG z 1986r 1. Nadciśnienie indukowane ciążą - nadciśnienie ciążowe izolowane - nadciśnienie z białkomoczem i patologicznymi obrzękami = stan przedrzucawkowy - rzucawka 2. Nadciśnienie przewlekłe 3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się nadciśnieniem indukowanym ciążą = nałożony stan przedrzucawkowy lub rzucawka 4. Nadciśnienie przemijające
Klasyfikacja (National High Blood Pressure Eduction Program Working Group in High Blood Pressure in Pregnancy 2000r) Nadciśnienie tętnicze przewlekłe Stan przedrzucawkowy i rzucawka Stan przedrzucawkowy nałożony na nadciśnienie przewlekłe (16-52%) Nadciśnienie tętnicze ciążowe Nadciśnienie ciążowe przemijające (bez stanu przedrzucawkowego i rzucawki, mijające do 12 tygodni po porodzie) Nadciśnienie przewlekłe jeśli nie ustąpiło 12 tyg po porodzie
Klasyfikacja (European Society of Cardiology/ European Society of hypertension- ESC/ESH 2007) Nadciśnienie istniejące przed ciążą Nadciśnienie ciążowe Nadciśnienie istniejące przed ciążą powikłane wystąpieniem białkomoczu Nadciśnienie niesklasyfikowane przed porodem
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia tętniczego w ciąży RR>140/90 mmhg Obecne tendencje RR.>130/80 mmhg ABPM-Ambulatory Blood Pressure Monitoring Zasada ta nie obowiązuje w przypadku jednorazowego wyniku >170 mmhg ciśnienie skurczowego lub >110 mmhg ciśnienia rozkurczowego Wzrost RR skurczowego o 30 a rozkurczowego o 15 mmhg w stosunku do wartości wyjściowych
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia tętniczego w ciąży Białkomocz>0.3g (0.5g) na dobę lub 0.1g/L Obrzęki - uogólnione, nie ustępujące po 12 godzinach odpoczynku nocnego lub tygodniowy przyrost masy ciała>2000g Rzucawka - napad drgawek
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia RR>140/90 mmhg. przewlekłego Istniejące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 tygodniem ciąży. Rozpoznane powyżej 20 tygodnia ciąży ale utrzymujące się powyżej 6-12 tygodni po porodzie.
Kryteria diagnostyczne stanu przedrzucawkowego Powyżej 20 Hbd (z wyjątkiem ciąży mnogiej i ch. trofoblastycznej) >140/90 + białkomocz (>300mg/dobę)
Kryteria rozpoznania ciężkiego stanu przedrzucawkowego RR>170/110 mmhg (160/110) Białkomocz >3,0 g/dobę (2,0 lub 5,0) Kreatynina > 1,2 mg/dl Skąpomocz - <20-30 ml/godz lub <500ml/dobę Zaburzenia widzenia, utrzymujący się ból głowy Zespół HELLP Ból w nadbrzuszu Rzucawka
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia przewlekłego z nakładającym się nadciśnieniem ciążowym Stan przedrzucawkowy lub rzucawka u chorej z przwlekłym nadciśnieniem tętniczym
PTNT 2008 ESC/ESH 2007 ACOG 2002 NHBPEP -WG 2000 ISSHP 2000 NT SBP>140 SBP>140 SBP>140 SBP>140 DBP>90 mmhg i/lub i/lub lub lub DBP>90 DBP>90 DBP>90 DBP>90 Ciężkie NT SBP>170 SBP>170 SBP>160 SBP>160 DBP>110 i/lub i/lub lub lub DBP>110 DBP>110 DBP>110 DBP>110 Znamienny białkomocz Ciężki białkomocz NT przewleke >0,5g/d >0,5g/d >0,3g/d >0,3g/d >3g/d brak >5g/d >2g/d >3g/d 42 dni 42 dni brak 12 tyg brak
Rzucawka drgawki toniczno kloniczne u pacjentki ze stanem przedrzucawkowym.
Patogeneza Złożone procesy leżące u podłoża zmian strukturalnych i funkcjonalnych na poziomie molekularnym, uszkadzają funkcję śródbłonka, co doprowadza do: zmniejszenia objętości osocza, skurczu naczyń, zaburzeń homeostazy wodno-elektrolitowej i przestrzeni płynowych, zmniejszenia perfuzji niewydolności wielu narządów. Zmiany patologiczne mają głównie charakter niedokrwienny i występują w łożysku, nerkach, wątrobie i mózgu
ŁOŻYSKO
Patogeneza W ciąży prawidłowej trofoblast niszczy warstwę oraz unerwienie autosomalne tt. spiralnych zmieniając je w tt. macicznołożyskowe obniżenie oporu obwodowego w łożysku większy przepływ krwi pod mniejszym ciśnieniem. W ciąży z nadciśnieniem proces ten jest znacznie ograniczony.
Patologia zagnieżdżenia W stanie przedrzucawkowym niedostateczna inwazja cytotrofoblastu brak przekształcenia tętnic spiralnych - zwiększenie oporu przepływu maciczno łożyskowego nadciśnienie, niewydolność łożyska
Etipatogeneza wzmożona odpowiedź mmunologiczna Zwiększona produkcja Cytokin zapalnych- interleukin IL12, IL18 Czynnika martwicy nowotworów α- TNF α Interferonu γ -INF γ Podwyższona aktywacja komórek NK (natural killers) Nieprawidłowo zróżnicowane komórki trofoblastu w krążeniu matki-czynnik indukujący śródbłonek naczyniowy
Etipatogeneza Cytokiny- zwiększają przepuszczalność naczyń i aktywują agregację płytek i komórek stanu zapalnego TNF α- zmniejsza aktywność syntezy tlenku azotu
Etipatogeneza Śródnabłonkowy czynnik wzrostu (VEGF) Łożyskowy czynnik wzrostu (PIGF) Prostacyklina Tlenek azotu Endotelina1 Tromboksan A2
Zmiany homeostazy wodno-elektrolitowej i przestrzeni płynowych u pacjentek z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH). Parametr Ciąża fizjologiczna Całkowita woda ustroju Całkowita zawartość sodu Objętość osocza Stężenie albumin w osoczu Ciąża powikłana PIH Ciśnienie koloidoosmotyczne do 14 mmhg Całkowity opór obwodowy Obciążenie następcze Rzut serca Reaktywność naczyń na leki waz opresyjne Reaktywność naczyń na endogenną angiotensynę II Bariera krew-mózg nie uszkodzona Uszkodzona Utrata białka z moczem tylko albuminy w zależności od nasilenia zmian
Kliniczną manifestacją PIH jest nadciśnienie, białkomocz, obrzęki obwodowe a także objawy wynikające z uszkodzenia poszczególnych narządów i układów.
Zmiany narządowe Nerki: niedokrwienie kłębuszków, obrzęk śródbłonka, zwężenie światła kapilarów, złogi białkowe w wyściółce kanalików nerkowych Wątroba: obrzęk torebki, wylewy krwawe, ogniska martwicy, zakrzepy, zwyrodnienie szkliste i tłuszczowe OUN: zakrzepy, nacieki zapalne w tt środkowych; obrzęk, ze spłaszczeniem zwojów Wzrok: niedowidzenie połowicze, zatarte, ubytki w polu Układ sercowo-naczyniowy: brak wzrostu objętości krwi krążącej, zwiększone przesączanie Układ krzepnięcia: spadek płytek, fibrynogenu i antytrombinyiii, wzrost D-dimerów
Zmiany narządowe - nerki Obniżenie zdolności wydalania wody i sodu gromadzenie płynów pozanaczyniowo obrzęki HEMOKONCENTRACJA Zmiany mikroskopowe - niedokrwienie kłębków, zwężenie naczyń włosowatych, obrzęk cytoplazmy komórek śródbłonka i odkładanie się w niej bezpostaciowych mas.
Zaburzenia narządowe układ oddechowy Obrzęk płuc
Czynniki ryzyka Czynnik ryzyka Liczba badanych kobiet Ocena ryzyka Zespół antyfosfolipidowy 1802 9.72 (4.34 to 21.75) Cukrzyca przedciązowa 56 968 3.56 (2.54 to 4.99) Stan przedrzucawkowy w wywiadzie 24 620 7.19 (5.85 to 8.83) Stan przedrzucawkowy w rodzinie 692 2.90 (1.70 to 4.93) Pierworódki vs wieloródki 37 988 2.91 (1.28 to 6.61) Ciąża bliźniacza vs pojedyncza 53 028 2.93 (2.04 to 4.21) Podwyższone BMI przed ciążą 64 789 2.47 (1.66 to 3.67)
Badanie przesiewowe lub pozwalające określić rokowanie RR w pierwszej połowie ciąży Całodobowe monitorowanie RR Wrażliwość na angiotensynę II Wydalanie wapnia w moczu Badanie przepływu w tętniczy macicznej Stężenie fibronektyny w surowicy
Profilaktyka stanu przedrzucawkowego Kwas acetylosalicylowy? Suplementacja wapnia -2.0g dzienne różne wyniki badań Magnez Dieta niskosodowa
Nadzór nad matką i płodem Morfologia Kreatynina Mocznik Kwas moczowy Białko AST, ALT Układ krzepnięcia Mocz bad. ogólne Pomiary RR Dobowa zbiórka moczu na utratę białka Monitorowanie masy ciała Bilans płynów diureza dobowa Ruchy płodu KTG USG- przepływy USG test Meninga
Metody monitorowania dobrostanu płodu- codziennie Test biofizyczny-ruchy oddechowe płodu, ruchy płodu, napięcie mięśniowe, objętość płynu owodniowego, zapis czynności serca płodu Bad. dopplerowskie w UA Obniżenie (odwrócenie) prędkości końcoworozkurczowej- ściśle koreluje ze stanem urodzeniowym noworodka Podwyższenie PI Badania dopplerowskie w MCA Centralizacja krążenia
Leczenie Wypoczynek - ograniczenie aktywności fizycznej. Dieta - wysokobiałkowa z ograniczeniem tłuszczów. Ograniczenie soli? Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne - lek idealny Szybkie ale stopniowe obniżenie ciśnienia tętniczego. Działanie bezpośrednie na naczynia maciczno-łożyskowe. Brak działań ubocznych i niepożądanych
Leczenie hipotensyjne - przewlekłe Leczenie hipotensyjne gdy RR<159/109mm Hg z prawidłową czynnością nerek- małe ryzyko brak dowodów, że farmakologia poprawia stan płodu. RR >160/110 wdrażamy leczenie Metyldopa (Dopegyt 250mg) 250-3000mg/dobę Nifedypina (Cordafen 10mg) 40-80mg/dobę Labetalol 300-1600mg/dobę; Dihydralazyna do 150mg
Leki α-adrenergiczne - metyldopa Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego bez wpływu na przepływ nerkowy. Objawy uboczne senność, ortostatyczny spadek RR, depresja. Preparaty Aldomet tabl. 250 i 500mg, Dopegyt tabl. 250 i 500mg, Dopanol tabl. 500mg. Dawkowanie 2 x 125-250mg zwiększając dawkę do 3-4 g na dobę w 3 dawkach.
Leki blokujące kanał wapniowy Działania uboczne bóle głowy, nudności, wymioty, zaczerwienie skóry twarzy. Może osłabić czynność skurczową macicy. Preparaty Isoptin tabl 40,80mg, Adalat kaps. 5, 10 i 20mg, tabl 20mg, amp 5mg w 50ml, Cordafen tabl. 10mg. Dawkowanie Isoptin-240-480mg/dobę w 3-4 dawkach. Cordafen-5-10mg podjęzykowo lub doustnie co 30 min do obniżenia RR, lub 10-20mg 3 x dziennie.
Leki α i β-adrenergiczne - labetalol Poprawia przepływ łożyskowy. Preparaty Lamitol tabl. 100 i 200mg, amp 100mg w 20 ml, Pressocard tabl. 100 i 200mg, Trandate tabl.100, 200 i 300mg, amp 100 i 200 mg w 20 i 40ml. Dawkowanie doustnie 100mg 3-4 x dziennie do dawki maksymalnej 1200mg na dobę. Dożylnie w pompie 1-2 mg na min.
Leki β-adrenergiczne Atenolol 50-100mg 1 x dziennie lub 25-50mg 2 x dziennie. Metoprolol Betaloc tabl.50 i 100mg amp 5mg, Beloc jw., Metocard tabl 50 i 100mg. Dawkowanie 50-100mg 2 x dziennie.
Hydrazynoftalazyny Działanie bezpośrednie na błonę mięśniową naczyń obwodowych Pobudzenie układu współczulnego przyspieszenie czynności serca, wzrost objętości osocza, zwiększenie aktywności reniny, zwiększenie retencji sodu. Objawy uboczne kołatanie serca, bóle głowy, zaczerwienie skóry twarzy, obrzęk śluzówek nosa W większym stopniu obniżają ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe
Hydrazynoftalazyny Dihydralazyna tabl. po 25 mg. Początek terapii od 3 x 12.5mg i stopniowe zwiększanie dawki do 3 x 50mg. Nepresol tabl. i amp. po 25mg. Możliwość podawania dożylnego np. 5mg iv co 20 min w zależności od wartości RR Lek długo działający 6-8 godz, szczyt działania po 20 min nie ma znaczenia wlew dożylny w pompie.
Leki moczopędne TAK - nadciśnienie przedciążowe lub ujawnione przed 20 tygodniem ciąży oraz obrzęk płuc. NIE - hypowolemia oraz stan przedrzucawkowy.
Leczenie hipotensyjne w ciężkim nadciśnieniu Hydralazyna 5mg iv lub 10mg im, powtarzana co 20 min Labetalol: 20mg iv bolus; po 10 min 40mg; następne dwukrotnie 80mg co 10 min Nistroprusydek sodu: brak reakcji na inne leki lub encefalopatia nadciśnieniowa 0,25-5mg/kg/min (zatrucie płodu cyjankiem pow. 4 h)
Rzucawka Ciężka postać nadciśnienia tętniczego z napadem drgawek tonicznoklonicznych i utratą świadomości.
Rzucawka - fazy Objawy przepowiadające bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, pobudzenie, niepokój. I faza kilkadziesiąt sekund - utrata przytomności, drgania włóknikowe twarzy, rąk, oczopląs. II faza 10-60 sekund skurcz toniczny mięśni szkieletowych oraz przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej. III faza 30sek do 2 min skurcze kloniczne twarzy, tułowia i kończyn IV faza śpiączka od kilku sekund do stanu śpiączkowego.
Rzucawka wskazania matczyne do ukończenia ciąży Bezmocz lub skąpomocz Śpiączka Tętno 100/min Ciepłota ciała powyżej 39st Atak rzucawki nie ustępujący pomimo leczenia Objawy odklejania łożyska
Leczenie rzucawki Postępowanie zachowawcze: przerwanie drgawek Postępowanie czynne: poród Śmiertelność matek: rozwiązanie do 1h po napadzie 4%; później do 18%
Postępowanie doraźne Ułożenie, udrożnienie dróg oddechowych, tlenoterapia 4l/min (kwasica oddechowa) Leczenie drgawek Krótko działające barbiturany Diazepam 5mg iv Siarczan magnezu
Siarczan magnezu próg drgawkowy opór obwodowy napięcie macicy
Siarczan magnezu Dawkowanie 4-6g w 100ml iv w ciągu 20 min następni wlew 2 g/godz ( 5 amp/50ml 0,9% NaCl 10 ml/godz). Niebezpieczeństwo- porażenie ośrodka oddechowego. Wlew MgSO4 utrzymać do 24 godz po porodzie Objawem wskazującym na osiągnięcie dawki toksycznej jest osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych - dożylne podanie wapnia.
Postępowanie w rzucawce II-gi etap Profilaktyka obrzęku mózgu: zwiększenie diurezy środkami koloidoosmotycznymi (mannitol, osocze) + furosemid (40-120mg/dobę) Sterydoterapia: dexametazon co 6h 4mg Kontrolowany oddech z hiperwentylacją (wskazania wzrost pco2>50mmhg, spadek po2 <70mmHg
HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets count) Niedokrwistość hemolityczna 2-krotny wzrost ALP, AST Bilirubina >1,2mg% Wzrost LDH PLT<125G/L
HELLP Hemolysis: LDH>600 IU/l» bilirubina pośrednia» hemoglobina, haptoglobina» obraz hemolizy w ręcznym rozmazie krwi Elevated liver enzymes: AST, ALT>70 IU/l bilirubina >1,2 mg% Low platelets PLT<100 tys. Zespół HELLP częściowy
HELLP - postępowanie Badania laboratoryjne: grupa krwi morfologia + Plt AST, ALT, bilirubina całkowita i pośrednia, kreatynina, mocznik, kwas moczowy, LDH, białko, albuminy, Na, K, glukoza koagulogram + D-dimery Mocz - b. ogólne, DZM na białko Kontrola RR co 15 min Bilans płynów i diureza godzinowa KTG (>24 hbd) Zamówić plazmę i skrzyżować ME, ew. masa płytkowa
HELLP - postępowanie Przeciwdrgawkowo: MgSO4-6g. iv (3amp a 2g) w ciągu 20 min następnie wlew iv 2g/h (5amp/50ml 0,9% NaCl 10ml/h) MgSO4 we wlewie do 24h po porodzie Leki hipotensyjne (docelowe RR<160/105): labetalol 20-40mg iv co 10-15 min (max 220mg/h) Nepresol 5mg iv bolus, powtarzać co 20min 5-10mg iv, aż do normalizacji RR lub max. dawki 20mg. Potem 5-10mg co ok. 3h. Sterydy: Dexametason 10 mg iv co 12-24h (2 dawki) ; 4mg co 6h (6 dawek)?? Świeże mrożone osocze Masa płytkowa: - objawy skazy krwotocznej - Plt<20tys. lub <40tys. przed cięciem cesarskim
HELLP - postępowanie Pilne zakończenie ciąży: <24 tyg lub >34 tyg Stan zagrożenia matki: rzucawka DIC odklejenie łożyska niewydolność nerek lub oddechowa podejrzenie krwiaka wątroby Stan zagrożenia płodu Postępowanie odroczone (celem podania sterydów): ciąża 24-34tyg. i stabilny, dobry stan matki i płodu. poród powinien odbyć się w ciągu 24h po ostatniej dawce sterydów
HELLP - postępowanie Zakończenie ciąży: PSN - stabilny, dobry stan matki i płodu ciąża > 34 hbd Szyjka macicy przygotowana do porodu lub rozpoczęty poród. CC - na skórę szwy pojedyncze drenaż jamy otrzewnej
HELLP - postępowanie Połóg: monitorowanie pacjentki na sali pooperacyjnej przez 48h po porodzie: RR, HR, diureza godzinowa, badania laboratoryjne co 6-8h MgSO4 i leki hipotensyjne (przy RR>155/105) przez 48h Poprawa stanu ogólnego i badań laboratoryjnych po 48h Przy wystąpieniu HELLP w połogu (najczęściej 48h po porodzie) postępowanie jest analogiczne jak w ciąży).
PORÓD JEST SKUTECZNYM ZAWSZE SPOSOBEM LECZENIA DLA MATKI, ALE NIE ZAWSZE DLA PŁODU
Decyzja o porodzie Stwierdzenie, że płód ma większe szanse przeżycia w oddziale noworodkowym niż in utero Nieznacznie nasilone zaburzenia i brak objawów zagrożenia płodu nie ma wskazań do wcześniejszej indukcji porodu
Wskazanie do ukończenia ciąży w stanie przedrzucawkowym Wiek ciążowy >38 Hbd Postępujące pogorszenie czynności wątroby Postępujące pogorszenie czynności nerek Podejrzenie odklejenia łożyska Utrzymujący się silny ból głowy lub zaburzenia widzenia Utrzymujący się silny ból w nadbrzuszu
Wskazania płodowe do ukończenia ciąży w stanie przedrzucawkowym Znaczne ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu Nieprawidłowe wyniki monitorowania płodu Małowodzie
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ