Problemy diagnostyki mikrobiologicznej czyli ujemnych posiewów przy ewidentnej infekcji Anna Polewczyk II Klinika Kardiologii Świętokrzyskie Centrum Kardiologii Wydział Nauk o Zdrowiu UJK Kielce
Problemy posiewologii Posiewy słabe punkty : Posiewy krwi: Rzadko stała bakteriemia, przeważnie rzuty gorączki, dreszcze i wysiewy bakterii. Posiew podczas dreszczy / na szczycie gorączki ale.. Czas!!! Lepiej z tętnicy płucnej ale tego NIKT nie robi (inwazyjność). Wartościowa krew z rurki przy TLE (Bongiorni) Wymaz za pomocą wymazówki: MAŁA WARTOŚĆ! Potwierdzają, ale nie wykluczają! Nie wykrywają, bakterii w tkankach, pokrytych biofilmem!!! Dużo większa wartość wycinka chorej tkanki (obrtostka, wegetacji Dużo większa wartość płynów (ropa, inny aspirat sródoperacyjny)
LRIE posiewy Potrzeba pobierania krwi na posiew przed rozpoczęciem antybiotykoterapii jest ewidentna W przebiegu IE, bakteriemia jest prawie stała co prowadzi do następujących implikacji: Nie należy opóźniać pobierania badań oczekując na szczyt gorączki Praktycznie wszystkie posiewy powinny być dodatnie, w związku z tym pojedynczy dodatni posiew powinien być bardzo poważnie brany pod uwagę jako istotny w diagnostyce IE
Diagnostyka LRIE Kryteria Duke: wciąż niska czułość w rozpoznawaniu LRIE - 2 duże kryteria - lub 1 duże i 3 małe Pewne rozpoznanie IZW - lub 5 małych kryteriów KRYTERIA DUŻE: - Dodatnie wyniki posiewów krwi - Kryteria echokardiograficzne - 8F-FDG PET/CT lub SPECT/CT z użyciem znakowanych leukocytów -wizualizacja wegetacji/uszkodzeń okołozastawkowych za pomocą CT serca KRYTERIA MAŁE: Choroba serca lub narkomania, Gorączka > 38, Objawy naczyniowe (także nieme klinicznie, wykryte nowymi metodami diagnostycznymi) Reakcje immunologiczne, Badanie mikrobiologiczne (dodatnie posiewy niespełniające dużych kryteriów Duke, serologia) 1 duże i 1 małe kryterium lub 3 małe kryteria Rozpoznanie prawdopodobne Modyfikacja kryteriów DUKE -Miejscowa infekcja loży - Zatorowość płucna (CT, scyntygrafia płuc) -Posiew z elektrod MDLC- Modified Duke Leads Criteria ESC Guidllines, EHJ, 2015
LRIE problemy diagnostyczne Posiewy krwi Typowe dla IZW mikroorganizmy obecne w 2 posiewach: Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), HACEK group, Staphylococcus aureus; lub Pozaszpitalne enterococci przy braku ogniska pierwotnego; lub Mikroorganizmy wykryte u pacjentów z przetrwałą bakteriemią w kilkakrotnie pobieranych posiewach: 2 dodatnie posiewy w próbkach pobranych w odstępie czasowym >12 h alub Wszystkie 3 lub większość 4 pobranych próbek (w odstępach czasowych 1 h); lub Pojedynczy posiew Coxiella burnetii lub poziom przeciwciał IgG >1:800
Polewczyk A, Janion M, Podlaski R, Kutarski A. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 LRIE- typowe mikroorganizmy 60-80% Staphylococci, przewaga S. CoNeg (S. epidermidis)
Posiewy w odelektrodowych infekcjach (CDI) Powinny być pobierane przed rozpoczęciem antybiotykoterapii U pts z przewlekłym/podostrym obrazem klinicznym LRIE- co najmniej 3 posiewy w odstępach 6 h U pts z ostrym, septycznym przebiegiem- co najmniej 2x pobranie w odstępie co 1h
Posiewy w odelektrodowych infekcjach (CDI) U pacjentów z CDI posiewy krwi są dodatnie w 20% 67% przypadków ( lubelska baza danych pts poddawanych TLE w latach 2006-13- 34,5%, w tym u 76% wcześniej stosowano antybiotykoterapię) Pobieranie w odstępach czasowych zwiększa czułość- uwzględniając możliwość przejściowej bakteriemii Standardy brytyjskie uwzględniają specyfikę LRIE- z bardziej prawdopodobnym, zmiennym wysiewem bakterii, okresowo migrujących do łożyska płucnego
Posiewy z elektrod W jednym z badań, dodatnie posiewy z elektrod obserwowano u 72% spośród 50% tylko z objawami PI Wciąż niewykluczona możliwość okołozabiegowej kontaminacji bakteryjnej Zalecenie posiewów z cz. proksymalnej i dystalnej elektrod Uwzględnienie wyniku dodatniego posiewu z elektrod jako kryterium w rozpoznawaniu IECD-LI
Znaczenie badania usuniętych elektrod
NOWE TECHNIKI POSIEWÓW Duża butelka z szerokim wejściem z płynną pożywką Wrzucanie pobranego materiału od razu do pożywki Pojemnik do cieplarki na 5 dni SONIKACJA czyli wytrząsanie ulktradźwiękami (określona ilość czasu pozwalająca na rozbicie biofilmu) Osad na płytkę sprzed i po sonikacji Hodowla, określenie bakterii Wynik za 7-14 dni A MY CHCEMY ZA 3 DNI najpóźniej!!!
NOWOŚCI W POSIEWOLOGII Porównanie tradycyjnie wykonywanych posiewów z sonikacją u 35 pts z CDI vs 42 pts nieinfekcyjnych Wymazy z loży, posiewy tkankowe oraz posiewy z elektrod
NOWOŚCI w POSIEWOLOGII 16 pacjentów z CDI poddawanych TLE w latach 2009-12 Sonikacja generatora wraz z elektrodami porównywana z posiewami z loży i z krwi 58% pacjentów leczonych antybiotykami przed TLE Doniesienia z Bazylei
NOWOŚCI w POSIEWOLOGII Obecność bakterii wykryto za pomocą sonikacji u 15 z 16 chorych (94%), podczas gdy dodatnie posiewy z loży stwierdzano w 9 przypadkach (56%), natomiast u 7 (41%) chorych obserwowano dodatnie posiewy z loży i krwi W 4 przypadkach (24%), sonikacja była jedyną metodą wykrywającą bakterie Doniesienia z Bazylei
Posiewy infekcyjne i nieinfekcyjne Porównanie wyników sonikacji i tradycyjnych posiewów u 66 pacjentów poddawanych elektywnej wymianie generatora vs 16 pts z infekcją loży (PI) U 15 (94%) pts z PI wykryto bakterie metodą sonikacji, posiew loży był dodatni u 12 (75%), materiał tkankowy u 13 (81%), posiew krwi u 5 (31%), posiew z elektrod u 12 (75%) Doniesienia z Virginii
Posiewy infekcyjne i nieinfekcyjne Grupa nieinfekcyjna: Przynajmniej jeden z różnych rodzajów posiewów był dodatni u 14 z 66 pts (21%) Tachnika sonikacji wykazała dodatni wynik u 11 pacjentów, hodowla tkankowa była pozytywna u 8 pts, wymaz z loży był dodatni tylko u 2 pts (3%) Ciekawe badanie z Virginii
Posiewy nieinfekcyjne Najczęściej wykrywanym patogenem w tej grupie pts był Propionibacterium acnes, następnie Staphylococcus epidermidis. W trzech przypadkach techniką sonikacji wykazano bakterie G ujemne Średni follow-up wynosił 311 ± 144 dni. U żadnego z pacjentów nie obserwowano objawów infekcyjnych Ciekawe badanie z Virginii
Sonikacja vs posiewy- przegląd badań Liczba pacjentów Czułość sonikacji Czułość posiewów tradycyjnych Mayo Clinic 35 54% 9-20% Oliva et al. 20 67% 50% Rohacek et al. 16 94% 67% Mason et al. 16 94% 75-81%
Infekcja / NIEinfekcja - wszystko jest WZGLĘDNE Bakterie i nasz układ : KOLONIZACJA: w czsie zabiegu, bakterie nieliczne, te co przeżyły - pokrywają się biofolmem na urządzeniu / elektrodach, wnikają do komórek przyjmują postacie przetrwalnikowe i. Nic się nie dzieje. Aż do przebudzenia smoka! Inwazja licznych bakterii czyli ZAKAŻENIE bakterie mnożą się, powstaje odczyn zapalny infekcja A więc możliwe są (przy specjalnych technikach) wykrycie bakterii w nie-zainfekowanytch klinicznie układach!!! Możliwe też są posiewy ujemne co wynika z niedoskonałości techniki wymazów i stosowanej wcześniej antybiotykoterapii
WNIOSKI Ujemne posiewy krwi są zjawiskiem często spotykanym u pacjentów z ewidentnymi infekcjami układów stymulujących i wynikają z niedoskonałości technik badania Technika sonikacji znacząco zwiększa czułość wykrywania kultur bakteryjnych u pacjentów z infekcjami układów stymulujących Niezbędna jest kontynuacja badań, zwłaszcza u pacjentów nieinfekcyjnych celem wyjaśnienia czy to tylko kolonizacja czy coś więcej??????
Dziękuję za uwagę Anna Polewczyk