Rhinopront Jesień 2003 ALERGIA 65
Czy astmę u dzieci rozpoznaje się i leczy zbyt często? Prof. dr hab. n med. Marek Kulus Kierownik Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego I Katedra Pediatrii AM w Warszawie, ul. Działdowska Is bronchial asthma diagnosed and treated in children to often? S u m m a r y The incidence of bronchial asthma in Polish children is almost 9%. Despite its characteristic picture it is not always easy to diagnose. In some cases despite proper diagnosis asthma is not treated according to modern standards. Some sources evaluate underdiagnosis and undertreatment of pediatric asthma on 50%. However high incidence of asthma should not justify its diagnosing in all wheezing children. Key words: asthma, epidemiology, children... Częstość występowania astmy dziecięcej w Polsce jest szacowana na blisko 9%. Pomimo faktu, iż jest to najczęstsza przewlekła choroba dróg oddechowych w tym wieku, nie zawsze jej rozpoznanie jest łatwe. Dość często pomimo prawidłowo postawionego rozpoznania bywa również nieodpowiednio leczona. Problem niedodiagnozowania i niedoleczenia astmy według niektórych źródeł może sięgać blisko 50%. Niestety powszechność jej występowania, narastanie częstości występowania chorób alergicznych sprawia, że czasami rozpoznanie stawia się zbyt szybko, bez odpowiedniej diagnostyki. Dane epidemiologiczne z wielu krajów świata wskazują na kilku a czasami kilkunastokrotny wzrost częstości zachorowań na astmę oskrzelową w ciągu ostatnich 50 lat. Nie wszystkie kraje są w stanie udokumentować zachodzące zmiany, albowiem wcześniejsze dane były zazwyczaj przedmiotem jedynie lokalnych obserwacji. Badania ISAAC(1), przeprowadzone w latach dziewięćdziesiątych, pozwoliły na dokładniejszą ocenę występowania astmy na świecie. Ujawniono ogromne różnice w częstości jej występowania w różnych regionach świata. Występowanie obturacji oskrzeli u dzieci wahało się od 1,6% w Indonezji do ponad 30% w Wielkiej Brytanii, Australii i Nowej Zelandii. Znaczne różnice w częstości rozpoznawania astmy mogą rodzić wątpliwości, czy nie jest ona obecnie zbyt często rozpoznawana, a co za tym idzie leczona przynajmniej w niektórych krajach. Czy astma jest w Polsce zbyt rzadko rozpoznawana? Do niedawna nie dysponowaliśmy badaniami oceniającymi częstość występowania chorób alergicznych na terenie całej Polski. Dopiero badania przeprowadzone przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne sprawiły, iż dysponujemy m.in. mapą częstości występowania astmy oskrzelowej u dzieci(2). Według tych badań na astmę cierpi w naszym kraju 8,6% populacji dziecięcej. Istnieje dość znaczne zróżnicowanie regionalne, od blisko 3% w Białymstoku (według autorów astma występuje tutaj rzadziej niż u dorosłych) do 13% w Gdańsku (blisko trzykrotnie częściej niż u dorosłych). W czasie badań ISAAC prowadzonych w Polsce w Poznaniu i Krakowie, wykazano znacznie mniejszą częstość występowania astmy, niż w krajach anglosaskich(3). Trudno jest wyjaśnić przyczyny tej różnicy względami metodologicznymi, przy zastosowaniu podobnego kwestionariusza i protokołu badań, chociaż czynniki te są niezmiernie ważne. Aas(4) podkreśla konieczność standaryzacji badań epidemiologicznych na przykładzie danych węgierskich, gdzie w latach osiemdziesiątych częstość występowania astmy u dzieci oceniano na 0,7%. W pierwszym etapie badania rozesłana została ankieta, po przeanalizowaniu, której częstość występowania astmy wzrosła do 1,9%. W drugim etapie przeszkolony personel wypełnił ankietę wspólnie z respondentami i częstość wzrosła do 4,6%. W końcowym etapie badaną populację poddano badaniom lekarskim i odsetek ten zwiększył się ostatecznie do 6%. Praca ta w doskonały sposób uwidacznia potrzebę stosowania Jesień 2003 ALERGIA 67
zweryfikowanych i miarodajnych metod badawczych w celu zmniejszenia możliwości popełnienia błędu. Według badań brytyjskich prowadzonych w latach osiemdziesiątych u 42% dzieci nie rozpoznano astmy, pomimo występowania charakterystycznych dla niej objawów. Hill i wsp. ocenili, że 43% dzieci nie miało rozpoznanej astmy, a 10% pomimo rozpoznania choroby nie było leczonych. 5% dzieci, otrzymywało natomiast leki przeciwastmatyczne, chociaż astmy u nich nie rozpoznano. Powyższe dane mogą budzić podejrzenia, że pomimo stosowania wystandaryzowanych kwestionariuszy istnieje pewne niedoszacowanie częstości występowania astmy w Polsce. W badaniach własnych oceniających występowanie nadreaktywności oskrzeli u dzieci zdrowych wykryliśmy jej występowanie aż u 26% dzieci w wieku szkolnym(5). Może to wskazywać na fakt, iż u części z badanych dzieci astma nie została jeszcze rozpoznana. Nie można oczywiście stawiać znaku równości pomiędzy nadreaktywnością oskrzeli a astmą, jednak istnieją dość liczne doniesienia, że bezobjawowa nadreaktywność poprzedza rozpoznanie astmy. A może jednak astmę rozpoznajemy zbyt często? Astma oskrzelowa jest chorobą o wielu twarzach. Na jej obraz składają się zarówno astma ciężka jak i epizodyczna postać choroby. Poza tym w pediatrii należy brać pod uwagę specyfikę okresów rozwojowych dziecka. Wykazano, że astma może występować już w pierwszych miesiącach życia, ale wtedy zazwyczaj trudno jest postawić ostateczne rozpoznanie, z którym zwleka się aż dziecko będzie starsze, a objawy bardziej charakterystyczne. Pomimo tego, że w większości krajów uznano rozpoznanie obturacyjnego zapalenia oskrzeli jako mało nowoczesnego podejścia do chorób przebiegających ze skurczem oskrzeli w wieku niemowlęcym, to jednak ostatnio Martinez i Helms klasyfikując te stany stwierdzili, że występowanie obturacji oskrzeli w pierwszym roku życia, nie jest czynnikiem prognostycznym dla astmy w wieku późniejszym, czy też jej bardziej ostrego przebiegu(6). Tym czynnikiem jest natomiast u dzieci atopia, predysponująca do występowania skurczu oskrzeli także w wieku późniejszym. Szereg cech anatomicznych oraz odrębności związanych z fizjologią rozwoju układu oddechowego predysponuje najmłodsze dzieci do reagowania obturacją oskrzeli na wiele czynników, które w wieku późniejszym takiej reakcji nie powodują. Znajomość procesów w naturalnym przebiegu astmy i ich związek z rozwojem układu oddechowego i immunologicznego jest konieczny dla pełnego zrozumienia istoty choroby. Pomaga to we wdrożeniu odpowiednich działań mających na celu zapobieżenie wczesnej alergizacji ustroju, tj. prewencji pierwotnej i wtórnej. Prawidłowe różnicowanie pomiędzy nawracającymi zakażeniami wirusowymi z obturacją oskrzeli a astmą oskrzelową może być trudne, ale należy pamiętać, że u większości dzieci objawy ustępują przed osiągnięciem czwartego roku życia(7). W różnicowaniu przyczyn świszczącego oddechu u małych dzieci najczęściej uwzględnia się zakażenia wirusowe układu oddechowego, astmę oskrzelową, zapalenie oskrzelików, zespoły aspiracyjne, wady wrodzone krtani, tchawicy, oskrzeli i naczyń, mukowiscydozę czy wady serca. Skuteczność podejmowanego leczenia, zależy przede wszystkim od trafności postawionego rozpoznania. Zastosowanie odpowiednich algorytmów postępowania (Warner(8), Chmielewska(9) znacznie zwiększa prawdopodobieństwo właściwego leczenia. Jak wynika z danych Martineza i wsp.(10), epizody obturacji oskrzeli występują u blisko 50% dzieci do 6 roku życia. Autor ocenia, że około 30% z nich może manifestować objawy astmy w wieku późniejszym. Przy powszechnej świadomości, że nie wszystko, co świszczy jest astmą, trudności diagnostyczne u najmłodszych dzieci wciąż stanowią znaczny problem. Jednak wraz z wiekiem przy pojawieniu się skurczu oskrzeli i współistnieniu czynników ryzyka rozwoju astmy, prawdopodobieństwo utrzymywania się przewlekłych objawów narasta zgodnie naturalną historią rozwoju choroby. Czy astmę w Polsce leczymy zbyt często? Obecna definicja astmy oskrzelowej sformułowana przez WHO, NHLBI i GINA(11) zawiera trzy warunki, których spełnienie pozwala na rozpoznanie choroby: obecność przewlekłego stanu zapalnego toczącego się w obrębie oskrzeli objawów klinicznych związanych z obturacją oskrzeli i ich odwracalnością oraz nadreaktywności oskrzeli. Przewlekły stan zapalny błony śluzowej oskrzeli jest uzasadnieniem dla stosowania leczenia przeciwzapalnego w astmie. Obecne standardy leczenia podkreślają kluczowe znaczenie takiego postępowania. Niestety jak wynika z wielu doniesień, nie jest ono jeszcze odpowiednio często stosowane. Glikokortykosteroidy wziewne (WGKS) spośród wszystkich leków przeciwastmatycznych oferują obecnie najbardziej efektywną kontrolę objawów choroby, występowania zaostrzeń i poprawy funkcji układu oddechowego w badaniach czynnościowych. Laitinen i wsp.(12)(13) obserwowali przywrócenie prawidłowego stanu nabłonka oskrzeli chorych na astmę, a także zmniejszenie zapalnych nacieków komórkowych, po zastosowaniu glikokortykosteroidów wziewnych. Pogrubienie błony podstawnej z powodu znajdujących się tam złogów kolagenu, nie jest jednakże odwracalne po zastosowaniu WGKS(14)(15). Wskazuje to na istnienie nieodwracalnych zmian strukturalnych, a także konieczność odpowiednio wczesnego podjęcia działań zapobiegających ich rozwojowi. Koncepcja wczesnego leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami znalazła potwierdzenie w badaniach Agertoft i Pedersena, w których stwierdzono znamiennie korzystniejszy wpływ ich wczesnego zastosowania niż włączenia takiego leczenia z opóźnieniem. Autorzy stwierdzili, że podanie WGKS po upływie ponad 5 lat od rozpoznania choroby, wiązało 68 ALERGIA Jesień 2003
się ze znamiennie wyższym kumulacyjnie zużyciem tych leków, w porównaniu do dzieci, u których budesonid zastosowano przed upływem 2 lat, dla uzyskania podobnej kontroli choroby. Verberne i wsp.(16) stosując beklometazon albo salmeterol u dzieci w czasie 1 roku, zaobserwowali poprawę badań czynnościowych przed i po leku rozkurczającym oskrzela w grupie otrzymującej WGKS, podczas gdy podawanie jedynie leku rozkurczającego oskrzela wiązało się z przeciwną tendencją. Podobną poprawę obserwowano w odniesieniu do reaktywności oskrzeli. Zbliżone wyniki uzyskali van Essen Zandvielt i wsp.(17), którzy oceniali reakcję dzieci na 22 miesięczne podawanie budesonidu i krótko działającego ß-2-mimetyku. Obecne zalecenia GINA11 podkreślają podstawową rolę glikokortykosteroidów wziewnych w leczeniu wszystkich stopni ciężkości astmy przewlekłej także u dzieci. W leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci podkreśla się obecnie istnienie tych samych patomechanizmów choroby jak u ludzi dorosłych. Zwraca się jednak uwagę na bardziej dynamiczny rozwój nie tylko układu oddechowego, ale i całego organizmu. Zwiększa się w związku z tym możliwość działań niepożądanych w tej grupie wiekowej, przede wszystkim na wzrost i inne parametry rozwoju. Należy pamiętać także, że metabolizm leków jest u dzieci szybszy niż u dorosłych, trudniejsza jest samokontrola w tej grupie wiekowej, konieczny jest uważny nadzór opiekunów nad stosowaniem leków nie tylko u najmłodszych, ale także u nastolatków. Te i jeszcze inne uwarunkowania sprawiają, że leczenie astmy, choć wydawałoby się ściśle wystandaryzowane, u dzieci wymaga szczególnej ostrożności i indywidualnego podejścia. W świetle tego konsensusu leczenie przeciwzapalne powinno stanowić stałe leczenie u wszystkich chorych z astmą. Niestety jak wynika z wielu badań epidemiologicznych tak nie jest. Badania AIRE przeprowadzone najpierw w krajach Europy Zachodniej a następnie rozszerzone na kraje Europy Centralnej wskazały, że leki kontrolujące przebieg astmy są przyjmowane przez mniej niż jedną trzecią chorych, podczas gdy leki rozkurczające oskrzela stosuje przewlekle blisko dwie trzecie pacjentów. Taka nieprawidłowa struktura użycia leków stosowanych w terapii astmy jest zbliżona u dorosłych i dzieci. Bisgaard(18) ocenia, że glikokortykosteroidy wziewne są stosowane jedynie u 50% chorych na astmę dzieci. Wpływa to bezpośrednio zarówno na odsetek zaostrzeń choroby jak i śmiertelność. Przyczyny takiej sytuacji mogą leżeć z jednej strony po stronie lekarza sprawującego opiekę nad chorym, ale nie mniej ważnym zagadnieniem jest problem przestrzegania zaleceń lekarskich przez chorych. Ponieważ znajomość standardów leczenia astmy przez lekarzy, w czasie ostatnich lat uległa znacznej poprawie, obecnie duży nacisk kładzie się na prawidłową edukację chorych i ich otoczenia. Celem tego postępowania jest między innymi zwiększenie odsetka przestrzegania zaleceń. W publikacji oceniającej przestrzeganie podawanie kromoglikanu sodowego za pomocą indywidualnego inhalatorka ciśnieniowego (MDI) podczas 4 tygodni oceniono, że mniej niż 48% pacjentów przestrzegało podawania leku 4 razy dziennie(19). Powyżej 50% chorych w swoim dzienniczku nie podawało właściwie tej informacji, zawyżając dawki stosowanych leków. W innym badaniu(20) stwierdzono, że jedynie przez 37% dni w czasie leczenia przeciwzapalnego trwającego od 13 do 82 dni, leki były przyjmowane zgodnie z zaleceniami, cztery razy dziennie. Obserwowano zarówno nadużywanie jak i zbyt rzadkie stosowanie inhalatorków indywidualnych. Przyjmowanie leków o działaniu rozkurczającym oskrzela stosowane u dorosłych palaczy również nie zmienia w zasadniczy sposób obrazu przestrzegania zaleceń. Pomimo iż lek powoduje odczuwalną poprawę oddychania i chorzy w 73% zanotowali, że lek przyjęto zgodnie ze wskazaniami, to tylko 15% spełniło obiektywnie kryterium odstąpienia od częstości dawkowania nie większe niż 15%(21). Uważa się, że jedną z przyczyn nie przestrzegania zaleceń jest zbyt duża częstość podawania leków. U dzieci przewlekle leczonych z powodu astmy stwierdzono, że istnieją znaczne różnice w przyjmowaniu leku, jeśli był on podawany dwa, trzy lub cztery razy dziennie. W czasie od 80 do 233 dni leczenia, zalecenia przyjmowania leku dwa razy dziennie przestrzegano przez 71% dni, dla trzech podań dziennie przez 34% dni, a przy stosowaniu inhalacji cztery razy na dobę, tylko przez 18% dni(22). Osobnym zagadnieniem przy ocenie efektywności leczenia jest umiejętność właściwego przyjmowania leków. W różnych badaniach oceniono, że nieprawidłową technikę stosowania inhalatorków MDI miało 14-89% chorych(23). Chapman wykazał, że komór pośrednich (spejserów) używa zawsze tylko 23% chorych, natomiast nigdy 15% a okazjonalnie 37%. Prawidłowe rozpoznanie i leczenie astmy u dzieci ma duże znaczenie dla odpowiedniej kontroli choroby. Śmiertelność z powodu astmy na świecie nadal jest znaczna i wynosi na przykład w Stanach Zjednoczonych ponad 5000 przypadków rocznie we wszystkich grupach wiekowych. Jak wykazali Robertson i wsp.(24) ilość zgonów z powodu astmy jest zbliżona w astmie ciężkiej, umiarkowanej i łagodnej u dzieci i wynosi odpowiednio 36%, 31% i 33%. Jest to dowodem, że niezależnie od stopnia ciężkości astmy objawy tej choroby nie mogą być lekceważone i muszą być odpowiednio ocenione, a choroba prawidłowo leczona. Podsumowując można stwierdzić, że obraz kliniczny astmy szczególnie u najmłodszych dzieci wymusza dość często przeprowadzenie skomplikowanych badań diagnostycznych. Nie należy ich również unikać także tam, gdzie pomimo prawidłowego leczenia i przyjmowania preparatów, nie osiąga się odpowiedniego efektu. Pozwala to na uniknięcie czasami wieloletniego, nieskutecznego leczenia przeciwastmatycznego, błędnie zdiagnozowanych chorych z mukowiscydozą, zespołem nieruchomych rzęsek czy wrodzonymi wadami oskrzeli, choć oczywiście tzw. trudna astma istnieje również u dzieci. piśmiennictwo na str. 44 Jesień 2003 ALERGIA 69
Piśmiennictwo 1. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variationas in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Eur Respir. J. 1998, 12, 315-335 2. Małolepszy J., Liebhart J., Wojtyniak B., Pisiewicz K., Płusa T. Występowanie chorób alergicznych w Polsce. Alergia, Astma, Immunologia 2000, 5 suppl.2, 163-169 3. Lis G., Bręborowicz A., Pietrzyk J., i wsp. Prevalence of asthma and allergic rhinitis in Polish schoolchildren using a standardized international protocol (ISAAC). Eur, Respir. J. 1996, 9, suppl.23, 232 4. Aas K., Bonham AC., Maxwell GA. i wsp. European allergy white paper. Allergic diseases as a public health problem in Europe. UCB Institute of Allergy 1997 5. Kulus M., Milanowski A., Chmielewska D., Wpływ biernego palenia tytoniu na reaktywność oskrzeli dzieci zamieszkałych w dwóch miastach o różnym stopniu zanieczyszczenia powietrza. Ped. Pol. 1997, 72, 1017-1020 6. Martinez F.D., Helms P. Types of asthma and wheezing. Eur. Respir. J. 1998, 27 suppl, 3-8 7. Martinez F.D., Wright A.L., Taussig L.M., Holberg C.J., Halonen M., Morgan W.J., Asthma and wheezing in the first six years of life. N. Engl. J. Med. 1995, 332, 133-138 8. Warner J. Asthma treatment in children and adolescents. Eur. Respir. Rev. 1997, 40, 15-18 9. Chmielewska-Szewczyk D. Choroby alergiczne wieku dziecięcego. Rozdz. w Alergologia praktyczna red. Obtułowicz K. PZWL 2001 10. Martinez F.D., Wright A.L., Taussig L.M., Holberg C.J., Halonen M., Morgan W.J., Asthma and wheezing in the first six years of life. N. Engl. J. Med. 1995, 332, 133-138 11. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2002. NIH, Global Initiative for Asthma. (GINA), www.ginaasthma.com 12. Laitinen L.A., Laitinen A. Remodeling of asthmatic airways by glucocorticisteroids. J. Allergy Clin. Immunol. 1996, 97, 153-158 13. Laitinen L.A., Laitinen A. Modulation of bronchial inflammation: corticosteroids and other therapeutic agents. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994, 150, 87-90 14. Djukanovic R., Wilson J.W., Britten K.M., I wsp. Effect of inhaled corticosteroids on airway inflammation and symptoms in asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1992, 145, 669-74 15. Jeffery P.K., Godfrey R.W., Adelroth E., I wsp. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. A quantitative light and electron microscopy. Am. Rev. Respir. Dis. 1992, 145, 890-99 16. Verberne A.A., Frost C., Roorda R.J., i wsp. One year treatment with salmeterol, compared with beclomethasone in children with asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998, 156, 688-95 17. Van Essen Zandvliet E.E., Hughes M.D., Waalkens H.J., I wsp. Effects of 22 months of treatment with inhaled steroids and/or ß-2-agonists on lung function, airway responsiveness, and symptoms in children with asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1992, 146, 547-54 18. Bisgaard H. Treatments of asthma. IPRAC, Praga 2001 19. Spector S.L. Is your asthmatic really complying? Ann. Allergy 1985, 55, 552-556 20. Mawhinney H., Spector S.L., Kinsman R.A., i wsp. Compliance in clinical trials of two nonbronchodilator, antiasthma medications. Ann. Allergy 1991, 66, 294-299 21. Rand C.S., Wise R.A., Nides M., i wsp. Metered dose inhaler adherence in clinical trial. Am. Rev. Respir. Dis. 1992, 146, 1559-1564 22. Rand C.S. Patient and regimen-related factors that influence compliance with asthma therapy. Eur. Respir. Rev. 1998, 8, 270-274 23. Chapman K.R. Effect of the inhaled route of administration on compliance in asthma. Eur. Respir. Rev. 1998, 8, 275-279 24. Robertson C.F., Rubinfeld A.R., Bowes G. Pediatric asthma deaths in Victoria: the mild are at risk. Pediatr Pulmonol. 1992, 13, 95-100 70 ALERGIA Jesień 2003