I Wprowadzenie. Sytuacja kliniczna. Podejmowanie decyzji klinicznych potrzeba i źródła informacji

I Wprowadzenie Sytuacja kliniczna Kolejny dzień pracy. Twój pierwszy pacjent to 74-letni mężczyzna z migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym. Lekarz domowy proponuje leczenie doustnym antykoagulantem, ale pacjent słyszał w telewizji, że lek ten grozi krwawieniem i chciałby porozmawiać z Toba o plusach i minusach takiej terapii. Następny pacjent to 56-letni mężczyzna, który od 10 lat przyjmuje leki przeciwpadaczkowe, a ostatni napad drgawkowy miał 3 lata temu. Chciałby przestać zażywać leki i prosi o Twoja opinię na ten temat. Później przychodzi 42-letnia kobieta, z podwyższonym stężeniem cholesterolu. Jej koleżanka (z wyjściowo niższym cholesterolem) zażywa od kilku miesięcy lek, który obniżył jej cholesterol o 40%! Twoja pacjentka też chciałaby rozpocza ć terapię, ale cena leku i konieczność przewlekłego leczenia odstraszaja ja dość mocno. Pytanie skierowane do Ciebie dotyczy potencjalnych korzyści wynikaja cych z zażywania leku. Zastanawiaja c się nad odpowiedzia, odbierasz telefon od koleżanki, ginekologa. Jej pacjentka, w 18. tygodniu cia ży, leczona jest na nadciśnienie tętnicze kaptoprylem. Koleżanka słyszała coś o problemach z tym lekiem, ale nie jest pewna, czy chodziło o zażywanie w czasie cia ży. Pytanie: czy Ty wiesz coś na ten temat? Zmęczony, po rozmowie z ostatnim pacjentem, wracasz do domu. Na progu wita Cię teść. Lekarz urolog, którego poleciłeś po wysłuchaniu kolejnych skarg teścia, zalecił operację gruczołu krokowego. Problem w tym, że urolog zaleca operację otwarta, uważaja c ja za bezpieczniejsza. Teść, którego koledzy przeszli operację przezcewkowa, domaga się Twojej opinii na temat możliwych technik operacyjnych. Podejmowanie decyzji klinicznych potrzeba i źródła informacji Praktyka lekarska sprowadza się, w pewnym uproszczeniu, do efektywnego podejmowania dużej liczby decyzji w ograniczonym czasie. Decyzje te podejmujemy, opieraja c się na swojej wiedzy wyniesionej ze studiów i podyplomowej nauki, doświadczeniu i normach etyczno-moralnych. W sytuacjach, w których wybór nie jest absolutnie jednoznaczny, rozważamy argumenty za i przeciw alternatywnym rozwia zaniom. W konfrontacji kolejnych problemów (np. opisanych powyżej) staje się jasne, że rozwia zanie dylematu klinicznego wymaga często nie tylko informacji, która uzyskamy, przeprowadzaja c wywiad i badanie fizykalne pacjenta, ale i wiedzy, której w danym momencie nie posiadamy. Brak takiej wiedzy może wynikać ze stopnia naszego wykształcenia (student medycyny, stażysta, kierownik katedry), specjalizacji i znajomości problemu (z każdym problemem ktoś zetkna ł się kiedyś po raz pierwszy), braku dostępu do aktualnej informacji na dany temat. Grupa lekarzy północnoamerykańskich zapytana, jak często brakuje im informacji koniecznych do podjęcia klinicznych decyzji (innymi słowy, jak często czegoś nie wiedza ), odpowiedziała, że zdarza się tak średnio dwa razy w tygodniu i że poszukiwane informacje znajduja w podręcznikach medycznych. Kiedy lekarzom tym przydzielono postronnych obserwatorów, analizuja cych proces podejmowania decyzji, okazało się, że potrzeba informacji jest w istocie znacznie większa. 1 Kilkanaście razy dziennie lekarze stawali przed problemem, którego nie byli w stanie rozwia zać, i tylko w jednej trzeciej przypadków mogli potrzebna informację uzyskać. Źródłem tej informacji nie były jednak podręczniki (nie dość że mamy zwykle dostęp do starszych wydań, to nawet najnowsze wydania często nie uwzględniaja informacji aktualnych lub podaja wręcz przestarzałe 2 ) ani czasopisma, lecz I Wprowadzenie 3

prawie zawsze porady kolegów (tych, którzy akurat byli dostępni). Rozpoznanie luk w naszej wiedzy powinno doprowadzić do prób ich likwidacji. Cóż prostszego, jak poczytać o problemach naszych pacjentów! Ile czasu na to poświęcamy? Kiedy pytanie to zadano lekarzom w Oksfordzie, okazało się, że stażyści w cia gu tygodnia, o który pytano, nie czytali w ogóle, lekarze na szkoleniu specjalizacyjnym czytali 45 90 minut tygodniowo, a specjaliści nieco mniej (specjaliści z długim stażem mniej niż świeżo upieczeni). Około jedna trzecia specjalistów nie czytała w trakcie tego tygodnia nic, co dotyczyło problemów pacjentów pozostaja cych pod ich opieka. 3 Ci co czytali, spędzili około dwukrotnie więcej czasu w drodze do biblioteki (czytelni) i z powrotem niż poświęcili samemu czytaniu. Wiedza, która nabywamy, wymaga cia głej odnowy, a część tej wiedzy zmienia się na dodatek co kilka lat. Średni poziom wiedzy klinicznej nie aktualizowanej obniża się nieubłaganie po zakończeniu szkolenia (specjalizacji). Nic dziwnego, że zarówno sami lekarze, jak i organizacje odpowiedzialne za ich edukację poszukuja metod cia głego doskonalenia zawodowego. Potencjalne źródła nowej informacji to literatura medyczna (artykuły przegla dowe, wytyczne do praktyki [practice guidelines], sprawozdania z konferencji), rozmowy z kolegami, wykłady, seminaria, warsztaty, rozmowy z przedstawicielami firm farmaceutycznych, oryginalne artykuły z prasy medycznej. Problem w tym, że systemy te rzadko się sprawdzaja w praktyce: szkolenia, konferencje, przesyłane materiały i odbitki prac niezbyt często prowadza do poprawy jakości opieki medycznej 4 ; w sa siaduja cych rejonach funkcjonuja różne standardy opieki medycznej 5 ; porównanie aktualnej praktyki wykazuje zasadnicze różnice w stosunku do standardów opartych na wiarygodnych badaniach 6 ; opinie ekspertów sa czasami opóźnione w stosunku do dostępnej informacji o kilkanaście lat lub wręcz z ta informacja (i z opiniami innych ekspertów) sprzeczne 2. Lekarz pozbawiony możliwości krytycznej oceny powyższych informacji i (częściej) opinii ma ograniczona zdolność decydowania, które innowacje powinny się znaleźć w jego praktyce. Wszystko to sugeruje, że konieczna jest inna technika wykorzystywania wiedzy medycznej na co dzień. Potrzeba klinicznej integracji wiarygodnej i aktualnej informacji Pierwszym krokiem do rozwia zania powyższego problemu potrzeby cia głego podtrzymywania i uzupełniania wiedzy jest przyznanie się, że taki problem istnieje. Podejmowanie decyzji wymaga nie tylko integracji doświadczenia klinicznego (wła czaja c w to przysłowiowego nosa umożliwiaja cego efektywne przeprowadzenie wywiadu i badania fizykalnego) i aplikacji norm i wartości społecznych (wynikaja cych z zasad i uwarunkowań etycznych, moralnych, religijnych, prawnych, finansowych itd.), ale również wykorzystania wiarygodnej, aktualnej, opublikowanej informacji medycznej (evidence). Pierwsze dwa elementy tego procesu doświadczenie i normy społeczne sa dość oczywiste. Sposób, w jaki klinicyści zdobywaja i wykorzystuja informacje publikowane (naukowe), jest mniej jasny, aczkolwiek równie ważny w optymalnej opiece medycznej. Praktyka medyczna, która otwarcie wymaga określenia tych trzech elementów podczas podejmowania decyzji klinicznych, została nazwana evidence based medicine (EBM); proponujemy dla tej nazwy polski odpowiednik: praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP). Ta metoda praktykowania wymaga od klinicysty nowej (lub prawie nowej) zdolności określenia wiarygodności i w zwia zku z tym stopnia użyteczności publikowanych materiałów. Propaguja c tę metodę praktykowania medycyny, uważamy jednak, że umożliwia ona rozwia zanie dylematów klinicystów pragna cych cia głego doskonalenia swoich umiejętności, ale jednocześnie oszołomionych i do pewnego stopnia onieśmielonych lawina informacji. Zasady POWAP posłuża, mamy nadzieję, jako narzędzia umożliwiaja ce lekarzom i innym pracownikom służby zdrowia efektywne poruszanie się w zalewie publikowanych informacji i w rezultacie podejmowanie bardziej racjonalnych i korzystnych dla pacjentów decyzji. Cel cyklu POWAP Celem cyklu publikacji na łamach Medycyny Praktycznej jest rozszerzenie wiedzy pozwalaja cej lekarzom i innym pracownikom służby zdrowia na praktyczna interpretację publikowanych doniesień naukowych, oraz w konsekwencji na zastosowanie wiarygodnych i istotnych informacji w codziennej praktyce klinicznej. Zamierzamy przedstawić problemy i ich rozwiązania z punktu wi- 4 WYDANIE SPECJALNE 1/1999

dzenia zapracowanego lekarza, który usiłuje jak najlepiej opiekować się pacjentami, rozumie potrzebę uzupełniania wiedzy, ale na czytanie ma mało czasu. Wierzymy, że cykl ten pomoże czytelnikom doniesień i publikacji medycznych; nie jest adresowany do czytelników planuja cych i wykonuja cych badania naukowe. Chcemy realizować cykl w taki sposób, aby techniki w nim zaprezentowane umożliwiły lub przynajmniej ułatwiły oparcie praktyki medycznej na najlepszej dostępnej informacji klinicznej i badaniach naukowych czyli umożliwiły zastosowanie POWAP. Efektywne czytanie literatury medycznej jest w tym procesie warunkiem sine qua non optymalnej opieki medycznej. Tematy Tematami kolejnych artykułów cyklu będa typy doniesień, z jakimi lekarz praktyk lub organizator służby zdrowia spotyka się na co dzień. Rozpoczniemy od doniesień opisuja cych badania podstawowe (pierwotne, primary research), dotycza ce: 1) użyteczności interwencji terapeutycznych; 2) potencjalnej szkodliwości substancji (w tym leków), środowiska lub operacji; 3) badań diagnostycznych; 4) sposobów prognozowania klinicznego (ustalania rokowania). Pozostałe typy publikacji można określić jako wtórne (integrative research) proces, w którym badania pierwotne sa integrowane w większa całość. Najprostsza metoda jest tu integracja danych z badań nad podobnymi sposobami leczenia, oceny szkodliwości, diagnozowania i prognozowania (ustalania rokowania). Zebranie tych badań w formie opisowej określone jest jako artykuł przegla dowy (review), poddanie wiarygodnych danych zebranych w pracy przegla dowej ocenie statystycznej prowadzi do metaanalizy (meta-analysis). Następnym etapem wykorzystania badań integracyjnych jest opisanie procesu klinicznego w formie algorytmu lub drzewa decyzyjnego (decision analysis), z przypisaniem do konkretnych stanów klinicznych stopnia ich względnej wartości (utility), będa cej odzwierciedleniem zwia zanej z tym stanem jakości życia (quality of life). Przypisanie poszczególnym decyzjom i stanom skutków finansowych prowadzi do analizy ekonomicznej (economic analysis). Na każdym z powyższych etapów celem autorów może być nie tylko przedstawienie danych, ale również jasne opisanie preferowanego procesu postępowania artykuł taki określony jest jako wytyczne postępowania klinicznego (practice guidelines). Każdemu z powyższych typów doniesień naukowych zamierzamy poświęcić osobny rozdział. Schemat prezentacji Czytanie (wykorzystywanie) literatury medycznej jest zwykle wynikiem jednego z dwóch procesów. Pierwszy to przegla danie stosu czasopism dostępnych nam mniej lub bardziej przypadkowo w bibliotece lub w miejscu pracy. W procesie tym punktem wyjściowym jest dostępność informacji, która zależy od wyboru bibliotekarza, dostępności tytułów, ich ceny itd. Druga droga zetknięcia się z literatura medyczna to wyszukiwanie w powodzi dostępnych informacji doniesień, które pozwola nam na rozwia zanie konkretnej sytuacji klinicznej. W procesie tym punktem wyjściowym jest zdefiniowanie problemu klinicznego. Niezależnie od przyczyny, która sprawiła, że czytamy dany artykuł, proponujemy, aby ocenę każdego doniesienia klinicznego od doniesień o skuteczności jednego leku w jednej sytuacji klinicznej do najbardziej rozbudowanych wytycznych klinicznych prowadzić według tego samego schematu. W zwia zku z tym każdy z rozdziałow ma podobny schemat. Posługiwanie się tym schematem powinno pozwolić użytkownikom literatury medycznej na szybkie zorientowanie się w przydatności materiałów, z którymi się zetkna w przyszłości. W schemacie tym użytkownik (czytelnik) powinien odpowiedzieć sobie na cztery kolejne pytania: 1. Czy temat danego doniesienia mnie interesuje? jeżeli tak, to 2. Czy dane i wnioski z tego doniesienia są wiarygodne? jeżeli tak, to 3. Jakie są te wyniki? Jakie jest ich znaczenie kliniczne? Czy obserwowane różnice moga być dziełem przypadku? Proces oceny kończy odpowiedź na pytanie: 4. Czy zastosowanie wyników tego doniesienia pomoże mi w optymalnej opiece nad pacjentami? Użytkownik literatury medycznej nie zawsze jest w stanie odpowiedzieć na powyższe pytania w sposób jednoznaczny. Być może stwierdzenie to rozczaruje niektórych Czytelników decyzje kliniczne sa przecież jednoznaczne na przykład: albo operujemy, albo nie; albo stosujemy jakiś lek, albo nie. Nie ulega więc wa tpliwości, że poszukujemy odpowiedzi równie jednoznacznych danemu ba- I Wprowadzenie 5

daniu można wierzyć albo nie; dany lek albo działa, albo nie; dane wyniki można zastosować przy podejmowaniu decyzji albo nie. Niestety, wnioski z badań medycznych sa rzadko czarne lub białe, najczęstszym ich kolorem jest jeden z odcieni szarości. Naszym celem jest ułatwienie Czytelnikom przedzierania się przez te sfery szarości i podejmowania decyzji, przy równoczesnym zdaniu sobie sprawy ze stopnia pewności, z jaka się te decyzje podejmuje. W praktyce klinicznej jesteśmy często zmuszeni do podjęcia decyzji w sytuacji, w której posiadana informacja nie jest pełna i nigdy nie będzie absolutnie pewna. Wyniki badań klinicznych i orientacja w stopniu ich wiarygodności jest tylko jednym z elementów decyzyjnych, niemniej jednak elementem koniecznym. W sytuacjach kontrowersyjnych szczególne znaczenie maja doświadczenie kliniczne lekarza i preferencje pacjenta. Wyniki badań klinicznych to nie to samo co podjęcie decyzji przez lekarza. W dalszym cia gu tego artykułu rozważymy kolejne etapy precyzowania informacji, która możemy się posłużyć przy podejmowaniu decyzji: 1) formułowanie pytania klinicznego; 2) wyszukiwanie artykułów; 3) decydowanie, które artykuły przeczytać, którym wierzyć, i które zastosować w praktyce klinicznej. Etap I Sztuka formułowania pytania klinicznego Stopień precyzji, z jakim odpowiemy na postawione pytanie kliniczne, zależy w dużym stopniu od precyzji samego pytania. Proszę porównać dwa pytania, na które można oczekiwać odpowiedzi od studenta medycyny. Pytanie pierwsze: czy digoksyna pomaga chorym z niewydolnościa lewej komory? Pytanie proste, ale dodatkowe pytania sa oczywiste dla klinicysty: jaki jest rytm serca? (zatokowy czy migotanie przedsionków?), jaki jest rodzaj niewydolności? (skurczowa czy rozkurczowa, ostra czy przewlekła, wikłaja ca chorobę wieńcowa lub nie), jaka jest dawka digoksyny? w jaki sposób chcemy oceniać efekt leczenia digoksyna (parametry echokardiograficzne, konieczność stosowania innych leków, wydolność wysiłkowa, konieczność leczenia szpitalnego, śmiertelność itd.)? W zależności od charakterystyki pacjenta, sposobu oceny korzyści (lub szkodliwości) interwencji i opisu samej interwencji terapeutycznej odpowiedź może być diametralnie różna. 7 Wynika bowiem z tego, że mało precyzyjne sformułowanie pytania pozwala udzielić właściwie dowolnej odpowiedzi. Jeżeli zapytamy o kliniczne nieistotne działanie leku, odpowiedź może być nie tylko nieistotna, ale i myla ca. Najlepiej ilustruje taka sytuację alarmuja ce doniesienie o lekach antyarytmicznych, które wprawdzie znosiły częstoskurcze komorowe po zawale serca, ale jednocześnie powodowały śmierć chorych. 8 Uogólniaja c powyższe obserwacje, każde pytanie kliniczne można sformułować jako kombinację opisu: 1) pacjenta (lub stanu klinicznego); 2) interwencji (lek, badanie diagnostyczne, potencjalnie szkodliwa substancja w środowisku, czas w przypadku prognozowania); 3) sposobu, w jaki oceniamy skutki interwencji. Schemat takiego formułowania pytania jest przedstawiony w tabeli 1. Ła cza c poszczególne charakterystyki pacjenta, interwencji i sposobu oceny skuteczności interwencji, możemy (niestety) otrzymać różne odpowiedzi na to samo ogólne pytanie. W konsekwencji tylko formułowanie precyzyjnych i klinicznie sensownych pytań może doprowadzić do prób znalezienia wiarygodnych odpowiedzi i do racjonalnej komunikacji pomiędzy lekarzami i pacjentami. Etap II Wyszukiwanie i selekcja artykułów Kiedy szukać? Postawienie pytania jest pierwszym etapem poszukiwania rozwia zania problemu klinicznego. Odpowiedź na dane pytania często jest znana nie musimy szukać artykułów o wpływie β-blokerów na śmiertelność po zawale serca za każdym razem, kiedy zetkniemy się z tym problemem. W tym wypadku nasza wiedza, wywodza ca się ze znajomości literatury, udziału w szkoleniach lub wykładach, może być wystarczaja ca nie tylko do podjęcia decyzji, ale i do uczenia innych studentów lub lekarzy. Czasami pytania, na które nie potrafimy odpowiedzieć, nie sa istotne w stopniu, który wymaga szybkiej odpowiedzi. Niekiedy jednak stykamy się z istotnym i ważnym (dla nas lub dla pacjenta) problemem po raz pierwszy. Na przykład w grudniu 1997 roku, w czasie pisania tego artykułu pacjenci lub inni lekarze zadali jednemu z nas (R.J.) między innymi następuja ce pytania, na które odpowiedź nie była jasna: Czy śmiertelność chorych na cukrzycę ze świeżym zawałem serca zależy od stopnia kontroli glikemii w okresie okołozawałowym? Czy zastosowanie heparyny u chorych z niedokrwiennym zawałem mózgu wpływa na rokowanie? Co wiemy o wpływie na śmiertelność chorych z zastoinowa niewydolnościa serca nowego leku 6 WYDANIE SPECJALNE 1/1999

Tabela 1. Formułowanie pytania klinicznego Rodzaj problemu Przykłady pytań ogólnych (zwykle bez odpowiedzi) Przykłady pytań klinicznych (można próbować odpowiedzieć) Pacjent Interwencja Metoda mierzenia skutków skuteczność leczenia Czy u chorego z hipercholesterolemią należy stosować leczenie hipolipemizujące? 1. Czy przebył zawał serca? 2. Czy choruje na cukrzycę? 3. Jakie jest stężenie cholesterolu w osoczu? 1. Lek czy dieta? 2. Jaki lek? 3. Jaka dawka? 4. Leczenie połączone z edukacją pacjenta? 1. Stężenie cholesterolu w osoczu 2. Śmiertelność z powodu choroby wieńcowej 3. Śmiertelność ogólna szkodliwość Jakie są skutki nadużywania alkoholu? 1. Czy przebył chorobę wątroby? 2. Czy w rodzinie były przypadki alkoholizmu? 1. Jaka ilość alkoholu? 1. Choroby wątroby 2. Choroby serca 3. Śmiertelność ogólna ustalenie rozpoznania Jaką wartość ma oznaczanie swoistego antygenu sterczowego (PSA)? 1. W jakim wieku jest pacjent? 2. Czy chorował na raka stercza? 1. Jakie stężenie PSA przyjmuje się za podwyższone? 1. Wczesne wykrycie raka stercza 2. Śmiertelność z powodu raka stercza 3. Śmiertelność ogólna ustalenie rokowania Jakie jest rokowanie u chorego z zawałem serca? 1. Pacjent w momencie wystąpienia zawału czy przy wypisie ze szpitala? 2. Czy pacjent otrzymuje β-bloker, inhibitor ACE, aspirynę? 1. Jak długi jest okres obserwacji? 1. Powtórny zawał serca 2. Śmiertelność wieńcowa 3. Śmiertelność ogólna losartanu, w porównaniu z inhibitorami konwertazy angiotensyny? Pytań takich było oczywiście więcej. Wybraliśmy te, ponieważ były na tyle ważne, że wymagały w miarę szybkiej odpowiedzi (zainteresowanym podajemy oryginalne referencje: dla zawału i cukrzycy BMJ, 1997; 314: 1512 1515 [p. Med. Prakt. 10/97, s. 74], dla zawału mózgu i heparyny Lancet, 1997; 349: 1569 1581 [p. Med. Prakt. 10/97, s. 30], dla losartanu Lancet, 1997; 349: 747 752 [p. Med. Prakt. 6/97, s. 45]). Podsumowuja c: głównym kryterium potrzeby poszukiwania nowej informacji jest waga problemu klinicznego, stopień naszej ignorancji oraz biora c pod uwagę stała nadwyżkę problemów nad czasem, którym dysponujemy znaczenie, jakie ma dla pacjenta lub lekarza uzyskanie danej informacji. Proponujemy każdemu Czytelnikowi chwilę zastanowienia: Który z Twoich niedawnych dylematów klinicznych wymagał dodatkowej informacji? W jaki sposób próbowałaś (próbowałeś) tę informację uzyskać? Jak Ci się to udało? (Notabene: Większość z nas ma pamięć, jak w starym dowcipie dobra, lecz krótka. Czas i wysiłek poświęcone na znalezienie odpowiedzi na dane pytanie kliniczne sa zbyt cenne, aby nowa informacja nie została w jakiś sposób utrwalona i wykorzystana w przyszłości w podobnej sytuacji. O różnych możliwościach rozwia zań kiedy indziej). Gdzie szukać? Technika wyszukiwania artykułów będzie tematem osobnego odcinka tego cyklu. W tym miejscu chcielibyśmy zwrócić uwagę Czytelnika na zwiększaja ca się dostępność wydawnictw, które selekcjonuja swa zawartość zgodnie z zasadami POWAP. Należa do nich między innymi American College of Physicians Journal Club (ACP JC), Evidence Based Medicine (EBM) i publikacje firmowane przez Cochrane Collaboration (dostępne jako czasopisma, CD-ROM oraz w Internecie). Którym artykułom można wierzyć? To pierwsze pytanie stawiane po znalezieniu interesuja cego nas artykułu. W tabeli 2. przedstawiamy kluczowe aspekty wiarygodności pierwotnych i wtórnych doniesień naukowych. W przypadku artykułów wtórnych pierwsze kryterium dotyczy zawsze problemu prawidłowego sformułowania pytania, drugie sposobu wyboru i integracji badań pierwotnych. I Wprowadzenie 7

Tabela 2. Zarys kryteriów selekcji wiarygodnych artykułów medycznych badania pierwotne leczenie ustalenie rozpoznania szkodliwość rokowanie 1. Czy mamy do czynienia z badaniem randomizowanym z grupą kontrolną (czyli czy każdy pacjent, po wyrażeniu zgody na udział w eksperymencie klinicznym, miał taką samą szansę przydzielenia do grupy kontrolnej lub eksperymentalnej, jak każdy inny pacjent)? 2. Czy wszyscy pacjenci, którzy rozpoczęli badanie, zostali opisani po jego zakończeniu i przypisani w analizie do swojej oryginalnej grupy? 1. Jakiego badania użyto do ustalenia ostatecznego rozpoznania, i czy u wszystkich pacjentów to badanie wykonano? 2. Czy pacjenci poddani badaniu mogli reprezentować pacjentów, u których to badanie będzie wykonywane w normalnej praktyce klinicznej? 1. Czy grupa kontrolna (grupa bez czynnika ryzyka) była pod względem innych czynników determinujących stan zdrowia identyczna z grupą, w której występował potencjalny czynnik szkodliwy? 2. Czy występowanie czynnika ryzyka i jego nasilenie oraz mierzenie skutków czynnika ryzyka było określane i poszukiwane w ten sam sposób we wszystkich porównywanych grupach pacjentów? 1. Czy badanie rozpoczęto ze ściśle zdefiniowaną grupą pacjentów w tym samym stadium procesu chorobowego? 2. Czy wszyscy pacjenci, którzy rozpoczęli badanie, zostali opisani po jego zakończeniu? badania wtórne badanie przeglądowe metaanaliza analiza decyzyjna analiza ekonomiczna wytyczne postępowania klinicznego 1. Czy pytanie kliniczne jest wystarczająco precyzyjne w określeniu pacjentów, interwencji i metod pomiaru skuteczności interwencji? 2. Czy dobór badań pierwotnych był kompletny i zdeterminowany ich wiarygodnością? 1. Czy drzewo decyzyjne użyte w analizie sensownie odzwierciedla rzeczywiste dylematy kliniczne? 2. Czy prawdopodobieństwo wystąpienia danych stanów klinicznych i ich wpływ na jakość życia zostały ustalone na podstawie wiarygodnych badań klinicznych? 1. Czy dana analiza porównuje przynajmniej dwie sensowne kliniczne alternatywy? 2. Czy wszystkie istotne ekonomiczne konsekwencje danego postępowania zostały ustalone w wiarygodnych badaniach? 1. Czy potencjalne i sensowne metody postępowania klinicznego i ich skutki zostały jasno sprecyzowane? 2. Czy metody zbierania, selekcji i łączenia danych były wiarygodne? Zastosowanie w każdym przypadku tylko dwóch kryteriów jest wynikiem kilku obserwacji. Po pierwsze: dwa kryteria sa w miarę łatwe do zapamiętania i nie zniechęcaja potencjalnych użytkowników POWAP w procesie nauczania. Po drugie: zastosowanie prostych i powtarzalnych kryteriów oceny publikacji naukowych pozwala zapracowanym lekarzom, farmakologom, administratorom itd. na szybkie zorientowanie się, czy wyszukany artykuł zasługuje na dokładne przeczytanie i analizę. Po trzecie: pracownicy służby zdrowia staraja cy się o uaktualnianie swojej wiedzy moga użyć tych kryteriów do szybkiej selekcji lawiny informacyjnej i sprowadzenia jej do wielkości, z która można sobie czasowo poradzić. Przedstawione kryteria sa, w celu zwiększenia ich użyteczności, pewnym uproszczeniem. Na przykład w doniesieniach o działaniu leków nie chcemy twierdzić, że badania z randomizowana (dobrana losowo) grupa kontrolna sa jedynym typem badań dostarczaja cym użytecznej informacji. W niektórych sytuacjach badania nieeksperymentalne (nawet opisy pojedynczych pacjentów) moga dostarczyć impulsu do zmiany praktyki. Sa to jednak przypadki stosunkowo rzadkie; na ogół badania bez randomizowanej grupy kontrolnej dostarczaja raczej impulsu do przeprowadzenia definitywnych badań klinicznych. Proponujemy w zwia zku z tym, aby w warunkach ograniczonego zasobu czasu użytkownik literatury medycznej skoncentrował się na doniesieniach najbardziej wiarygodnych. Podsumowuja c: w powyższym schemacie POWAP przeszliśmy od zdefiniowania istotnego dla nas problemu klinicznego (używaja c charakterystyk pacjentów, interwencji klinicznej i sposobu oceny skutków tej interwencji), poprzez zarysowanie pewnych aspektów wyszukiwania informacji, do podstaw oceny wiarygodności publikacji medycz- 8 WYDANIE SPECJALNE 1/1999

Tabela 3. Schemat procesu podejmowania decyzji klinicznych Etap etap I sformułowanie pytania klinicznego etap II identyfikacja i selekcja wiarygodnej informacji etap III identyfikacja wyników etap IV podjęcie decyzji Wymagane czynności 1. Ustalenie charakterystyki pacjenta, rodzaju interwencji i metody pomiaru jej skuteczności 2. Zdecydowanie, czy mamy dane wystarczające do podjęcia decyzji; jeżeli nie, to: 3. Zdecydowanie, czy pytanie jest wystarczająco ważne, by szukać na nie wiarygodnej odpowiedzi 1. Identyfikacja potencjalnie użytecznych materiałów pasujących do charakterystyki pacjenta, rodzaju interwencji i metody pomiaru jej skuteczności 2. Selekcja otrzymanych materiałów pod względem ich wiarygodności 1. Określenie wagi klinicznej obserwacji 2. Określenie prawdopodobieństwa, z jakim obserwowane różnice mogą być dziełem przypadku (określenie poziomu istotności statystycznej) 1. Integracja nowo nabytych informacji z wiedzą już posiadaną 2. Integracja informacji z doświadczeniem klinicznym i preferencjami pacjenta nych (rozwinięcie przy omawianiu poszczególnych rodzajów publikacji). Następnymi etapami rozwia zywania problemu klinicznego POWAP sa : ocena wyników (etap III; zajmiemy się tym szczegółowo w późniejszych publikacjach) oraz ocena użyteczności i przydatności tych wyników i obserwacji do podjęcia decyzji w konkretnym przypadku klinicznym (etap IV). Tabela 3. zawiera podsumowanie opisanego wyżej procesu. Etap III Ocena wyników badań naukowych Szczegółowymi aspektami oceny wyników badań zajmiemy się przy opisie poszczególnych typów publikacji. W tym miejscu chcemy się jednak zaja ć niektórymi pojęciami, które sa wspólne dla wszystkich doniesień naukowych. Wyniki przedstawione sa w postaci opisu, tabel lub wykresów. W przypadku interwencji terapeutycznych sa to zwykle porównania danych z grupy kontrolnej i badanej (np. porównanie śmiertelności chorych leczonych różnymi lekami itp.); w przypadku badań diagnostycznych proporcje osób z określona jednostka chorobowa, lub bez niej, u których uzyskuje się określony wynik badania; w artykułach o prognozowaniu proporcje osób z określona cecha, lub bez niej, osia gaja cych w przyszłości określony stan kliniczny. Ta najprostsza forma podania wyników pozwala zorientować użytkowników literatury medycznej co do klinicznego znaczenia obserwacji. Analiza tych surowych danych jest pierwszym, z punktu widzenia lekarza i pacjenta, etapem oceny wyników, oceny niezależnej i przynajmniej równie ważnej jak analiza statystyczna. Na tym etapie pytamy, czy różnica między dwoma lekami, badaniami diagnostycznymi, cechami prognostycznymi ma jeżeli oczywiście jest prawdziwa jakiekolwiek znaczenie praktyczne; pytamy o kliniczna wagę obserwacji. Odpowiedzi szukamy nie w testach statystycznych, ale opieraja c się na własnym doświadczeniu i wyczuciu klinicznym. Drugim etapem oceny ważności (istotności) obserwacji (różnic) jest ustalenie prawdopodobieństwa, z jakim zaobserwowane różnice moga być dziełem przypadku. Oceny tego prawdopodobieństwa dokonuje się za pomoca testów statystycznych. Rodzaj zastosowanych testów zależy od charakteru i sposobu przedstawiania mierzonych wielkości (proporcje, średnie), powtarzalności pomiaru (jednorazowe lub powtarzalne w czasie) itd. W procesie uczenia i używania zasad POWAP zdajemy sobie sprawę, że znajomość statystyki (a właściwie brak tej znajomości) jest dla potencjalnych użytkowników literatury najbardziej onieśmielaja cym i zniechęcaja cym aspektem całego procesu. Nasze podejście do testów statystycznych jest oparte w zwia zku z tym na trzech zasadach. Pierwsza z nich jest obserwacja, że znajomość statystyki jest najmniej ważnym elementem POWAP. Druga jest zasada zaufania do autorów, recenzentów i wydawców publikacji: jeżeli problem kliniczny jest ważny, i jeżeli ktoś poświęcił olbrzymia ilość czasu, energii i środków na zaplanowanie, przeprowadzenie (autorzy), ocenę (recenzenci) i publikację (wydawcy) wiarygodnego badania klinicznego, to zaangażowanie na każdym z powyższych etapów specjalisty od statystyki i wybór prawidłowych testów statystycznych (parametryczne lub nieparametryczne, analiza wariancji, analiza tabel przeżywalności, test t-studenta, test χ 2 itp., itd.) przyjmujemy za oczywiste. Inne podejście nie miałoby najmniejszego sensu. Uważamy, że znajomość technik i wzorów tych testów jest z punktu widzenia czytelnika (użytkownika) literatury zby- I Wprowadzenie 9

tecznym obcia żeniem pamięci. Trzecia zasada jest jednak konieczność zrozumienia i wyczucia znaczenia szeregu pojęć wspólnych dla każdej metody przedstawiania wyników. Kilka lat temu przejrzeliśmy 100 kolejnych artykułów klinicznych opublikowanych w czołowych czasopismach północnoamerykańskich. W 66 z nich czytelnik zetkna ł się z pojęciem wartości p, w 43 z pojęciem przedziału ufności, w 36 z pojęciem testowania hipotezy zerowej, w 19 z potrzeba zrozumienia metod mierzenia zwia zku (ryzyko względne, bezwzględne itd.). Konieczność znajomości statystyki dla efektywnego użycia POWAP sprowadza się do zrozumienia i intuicyjnego wyczucia tych pojęć. Omówimy je w następnych artykułach. Uwagi końcowe Dalej szczegółowo rozwiniemy zagadnienia i pojęcia, o których tutaj tylko wspomnieliśmy. Naszym celem jest udostępnienie lekarzom praktykom i innym pracownikom służby zdrowia przewodnika ułatwiaja cego kliniczna interpretację publikowanych doniesień naukowych. Czytelnikom należy się ostrzeżenie: zastosowanie zasad POWAP nie zawsze dostarczy precyzyjnych odpowiedzi, próby ich zastosowania moga być, szczególnie pocza tkowo, trudne i frustruja ce. Jednocześnie jednak powyższy proces może być bardzo satysfakcjonuja cy i w co wierzymy prowadzi do stałego doskonalenia naszej wiedzy, a w konsekwencji do optymalnej opieki nad chorymi. Etap IV Czy zastosowanie wyników danego doniesienia pomoże mi w optymalnej opiece nad pacjentami? Postawienie pytania klinicznego (etap I), wyszukanie wiarygodnych artykułów (etap II) i przeanalizowanie ich wyników (etap III) doprowadza nas do punktu wykorzystania zdobytej informacji (etap IV). Na tym etapie osoba lub zespół podejmuja cy decyzję dokonuje integracji otrzymanej informacji z zewnętrznymi uwarunkowaniami, do których należa między innymi: doświadczenie kliniczne, preferencje pacjenta (społeczeństwa), posiadane środki finansowe i alternatywne możliwości ich użycia. Ilustracja tego etapu jest fakt, że ta sama informacja może prowadzić u różnych pacjentów, różnych lekarzy, w różnych krajach, w różnych systemach politycznych czy religijnych do diametralnie różnych decyzji. Stykaja c się z lekarzami z różnych krajów, zauważyliśmy na przykład, że ta sama informacja na temat leków przeciwzakrzepowych stosowanych w świeżym zawale serca doprowadziła do rutynowego użycia tkankowego aktywatora plazminogenu (tpa) w USA, streptokinazy w Kanadzie i aspiryny na Filipinach. Cała literatura na temat przewagi przeszczepiania nerek nad przewlekła dializoterapia nie zmieni faktu, że w Japonii przeszczepów ludzkich narza dów właściwie do tej pory się nie wykonuje. Śmierć stwierdza się tam po ustaniu czynności serca, a wówczas pobieranie narza dów do przeszczepu jest już praktycznie niemożliwe. Nie umniejszaja c roli tych pozamedycznych uwarunkowań, chcemy jeszcze raz podkreślić wagę wiarygodnych informacji medycznych w procesie podejmowania decyzji klinicznych, gdyż bez prawidłowej informacji proces taki nie jest możliwy. Piśmiennictwo 1. Covell D.G., Uman G.C., Manning P.R.: Information needs in office practice: are they being met? Ann. Intern. Med., 1985; 103: 596 599 2. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers T.C.: A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. JAMA, 1992; 268: 240 248 3. Introduction: on the need for evidence-based medicine. In: Sackett D., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B.: Evidence Based Medicine. London, Churchill Livingstone, 1997: 1 4. Davis D.A., Thompson M.A., Oxman A.D., Haynes R.B.: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA, 1995; 274: 700 705 5. Leape L.L., Park R.E., Solomon D.H., Chassin M.R., Kosecoff J., Brook R.H.: Relation between surgeons practice volumes and geographic variation in the rate of carotid endarterectomy. N. Engl. J. Med., 1989; 321: 653 657 6. Brand D.A., Newcomer L.N., Freiburger A., Tian H.: Cardiologists practices compared with practice guidelines: Use of betablockade after acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 1996; 26: 1432 1436 7. Packer M.: How should we judge the efficacy of drug therapy in patients with chronic congestive heart failure? The insight of six blind men. J. Am. Coll. Cardiol., 1987; 9: 433 438 8. Echt D.S., Liebson P.R., Mitchell B., et al.: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N. Engl. J. Med., 1991; 324: 781 788 10 WYDANIE SPECJALNE 1/1999