Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel. 67-349-12-08...... Numer kolejny wniosku Data wpływu wniosku W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH USŁUGI TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO LUB TŁUMACZA - PRZEWODNIKA DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: IMIĘ, NAZWISKO WNIOSKODAWCY ADRES ZAMIESZKANIA (NR KODU, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU, NUMER MIESZKANIA) ADRES ZAMELDOWANIA (NR KODU, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU, NUMER MIESZKANIA) TELEFON KONTAKTOWY DOWÓD OSOBISTY, SERIA, NUMER, ORAZ PRZEZ KOGO WYDANY NUMER PESEL DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu...nr kodu...... poczta.... powiat... województwo...:... nr tel./faxu (z nr. kier.)... CEL DOFINANSOWANIA - WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO:
a) Tłumacza języka migowego b) Tłumacza przewodnika *właściwe zaznaczyć 2. POSIADANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆI LUB INNE WYDANE PRZEZ WŁAŚCIWY ORGAN (PROSZĘ WPISAĆ NAZWĘ POSIADANEGO ORZECZENIA)...... 3. INFORMACJA WNIOSKODAWCY O KWOTACH PRZYZNANYCH WCZEŚNIEJ ZE ŚRODKÓW PFRON Z OKREŚLENIEM: L.P. DATA NR UMOWY ZAWARCIA CEL DOFINANSOWANIA KWOTA STAN 1. 2. 3. 4. UMOWY ROZLICZENIA LUB PROSZĘ WPISAĆ:,,NIE UZYSKAŁEM ŻADNEGO DOFINANSOWANIA... 4. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA, TERMIN ROZPOCZĘCIA I PRZEWIDYWANY CZAS ORAZ KOSZT JEGO REALIZACJI Tłumacza języka migowego Okres usługi 1.. 2.. Liczba godzin 1 2 Zakres świadczenia usługi 1 2.... Przewidywany koszt (brutto) 1. 2. 3.. 3. 3. 3. 4. 4. 4.. 4.. 5. 5.. Tłumacza - przewodnika 1. 1 1... RAZEM: 1.. 2. 2 2.. 2.. 3. 3 3.. 3.. 4. 4. 4. 4 5 5. 5. RAZEM:...
5. NAZWA BANKU ORAZ NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (O ILE WNIOSKODAWCA POSIADA RACHUNEK BANKOWY WPISAĆ NUMER, W PRZECIWNYM WYPADKU WPISAĆ NIE DOTYCZY ). 6. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODÓW ORAZ LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM OŚWIADCZAM, ŻE W OKRESIE OSTATNICH TRZECH MIESIĘCY ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD, W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH, PODZIELONY PRZEZ LICZBĘ OSÓB WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM WYNIÓSŁ...ZŁ LICZBA OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM... UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART. 233 1,2 I 3 KODEKSU KARNEGO ZA PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ W CIĄGU 14 DNI. JESTEM ŚWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. OŚWIADCZAM, ŻE NIE MAM ZALEGŁOŚCI WOBEC PFRON ORAZ W CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU NIE BYŁEM/AM STRONĄ UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW FUNDUSZU I ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYM LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE. OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ ADMINISTRATORA DANYCH: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE Z SIEDZIBĄ W PILE, AL. NIEPODLEGŁOŚCI 37, DLA POTRZEB ZWIĄZANYCH Z DOFINANSOWANIEM ZE ŚRODKÓW PFRON. OŚWIADCZAM, ŻE PODAJĘ DANE OSOBOWE DOBROWOLNIE I OŚWIADCZAM, ŻE SĄ ONE ZGODNE Z PRAWDĄ. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM(-AM) SIĘ Z TREŚCIĄ KLAUZULI INFORMACYJNEJ, W TYM Z INFORMACJĄ O CELU I SPOSOBACH PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH ORAZ PRAWIE DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH I PRAWIE ICH POPRAWIANIA ORAZ ICH USUNIĘCIA.... CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY
WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW /DOKUMENTÓW (WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS) NAZWA DOKUMENTU 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę w sposób czytelny i w języku polskim zawierające informację o rodzaju posiadanych schorzeń (zgodnie z załącznikiem) 3. Oryginał aktualnego zaświadczenia ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku 16-24 lat. 4. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 5. Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę) ZAŁĄCZONO TAK/NIE DATA UZUPEŁNIENIA Dokumenty wymienione w pkt. 1, 4, 5 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA.
załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Zaświadczenie lekarskie ( wystawione przez lekarza ) Imię i nazwisko... PESEL.... Adres zamieszkania...... Rodzaj schorzeń:.. Uzasadnienie korzystania z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika:. data pieczątka i podpis lekarza zaświadczenie winno być wystawione przez lekarza specjalistę.