Procedura zewnętrzna nr MOPS-36

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-36 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane na podstawie odrębnych przepisów na wniosek osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kraków 4. Sprawę załatwia Dział Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska Kraków, tel , dr@mops.krakow.pl 5. Dokumenty od wnioskodawcy (klienta) 1) Wniosek o dofinansowanie (formularz wniosku stanowi załącznik do procedury). 2) Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 3) Faktura VAT zapłacona gotówką, faktura VAT z przedłużonym terminem płatności, nie krótszym niż 60 dni lub faktura proforma zawierająca między innymi informacje o całkowitym koszcie zakupu sprzętu ortopedycznego lub środka pomocniczego, kwocie opłaconej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, limicie cenowym oraz wymaganym udziale własnym wnioskodawcy wystawiona na: a) wnioskodawcę, b) rodzica lub przedstawiciela ustawowego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku małoletniego dziecka), c) opiekuna prawnego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej). 4) Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzona za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie (dotyczy faktur VAT). W przypadku faktur proforma kopia zlecenia potwierdzona za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie. 5) Kopia (oryginał do wglądu) Karty potwierdzenia uprawnienia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie (jeżeli wniosek dotyczy takich wyrobów np. pieluchomajtek, cewników, worków). 6) Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 7) Oryginał aktualnego zaświadczenia ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku lat. Dokumenty wymienione w ppkt. 2, 5, 6 i 7 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę.

2 6. Opłaty Postępowanie nie podlega opłatom. 7. Forma załatwienia Decyzja administracyjna. 8. Termin załatwienia Zgodnie z terminami obowiązującymi w kodeksie postępowania administracyjnego, nie wcześniej jednak niż po otrzymaniu z PFRON informacji o wysokości środków oraz po podjęciu przez Radę Miasta Krakowa uchwały w sprawie określenia rodzajów i wysokości środków PFRON przypadających według algorytmu w danym roku kalendarzowym na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych w Gminie Miejskiej Kraków. 9. Dokumenty uzyskiwane w postępowaniu Dokumenty poświadczające fakt, że wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie nie ma zaległości wobec PFRON lub wnioskodawca ten nie był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego wnioskodawcy. 10. Tryb odwoławczy Od decyzji administracyjnej wydanej przez Prezydenta Miasta Krakowa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji. Odwołanie nie podlega opłatom. 11. Podstawa prawna 1) Art. 35a ust. 1 pkt. 7 lit. "c" ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 roku w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2015 roku, poz. 926), 3) Art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postepowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 267 z późn. zm.). 12. Informacje dodatkowe dla klienta 1) Wysokość dochodów obliczana jest w oparciu o przepisy o świadczeniach rodzinnych, za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Dochód należy podzielić przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym. O dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności, jeżeli przeciętny miesięczny dochód nie przekracza kwoty: 50% przeciętnego wynagrodzenia na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym, 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej. 2) Wnioski o dofinansowanie składa się w siedzibach Filii Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej. a) Filia nr 1 ul. Rzeźnicza 2, tel.: , fax: , b) Filia nr 2 ul. Radzikowskiego 37, tel.: , fax: , c) Filia nr 3 ul. Powstańców Wielkopolskich 3, tel.: , fax: , d) Filia nr 4 os. Szkolne 34, tel.: , fax: , e) Filia nr 5 ul. Praska 52, tel.: , fax: , f) Filia nr 6 ul. Dietla 64, tel.: , fax: , g) Filia nr 7 Al. Słowackiego 46, tel.: , fax: ,

3 h) Filia nr 8 ul. Na Kozłówce 27, tel.: , fax: , i) Filia nr 9 os. Teatralne 24, tel.: , fax: , j) Dział Pomocy Bezdomnym Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie os. Teatralne 24, I piętro, pok. 109, dla osób bezdomnych przebywających na obszarze Gminy Miejskiej Kraków, tel.: , fax: ) Dofinansowanie przyznawane jest w oparciu o plan podziału środków finansowych PFRON przyznawanych na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej w Gminie Miejskiej Kraków oraz zasady rozpatrywania wniosków ustalone na dany rok budżetowy. Opracował: Imię i Nazwisko Jarosław Wójtowicz Data r. Zaopiniował: Radca Prawny Imię i Nazwisko Monika Małgorzata Konior- Czarnota Data r. Zatwierdził: Dyrektor / Z-ca Imię i Nazwisko Jolanta Chrzanowska Data r.

4 Załącznik do procedury nr MOPS-36 Nr sprawy: DR.612 /.../... Uwaga! Wnioski o dofinansowanie można składać w Filiach MOPS właściwych ze względu na miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej lub w siedzibie MOPS przy ul. Józefińskiej 14 w Krakowie W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE PRZYZNAWANE NA PODSTAWIE ODRĘBNYCH PRZEPISÓW NA WNIOSEK OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MIEJSKIEJ KRAKÓW Niniejszy wniosek jest załącznikiem do procedury MOPS-36 określającej podstawowe prawa i obowiązki stron przy realizacji niniejszego zadania. Procedura dostępna jest na stronie internetowej wywieszona w gablotach w siedzibie MOPS przy ul. Józefińskiej 14 parter lub dostępna w punkcie informacyjnym w pokoju nr 10. CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA... /nazwa wnioskowanego sprzęt, środka pomocniczego/ II. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)...syn/córka... /imię i nazwisko/ /imię ojca Wnioskodawcy/ Nr PESEL...,nr kodu...,... Kraków, ulica... nr domu...nr lokalu...nr telefonu kontaktowego... /obowiązkowo/ III. POSIADANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI... / proszę wpisać rodzaj posiadanego orzeczenia, grupy inwalidzkiej lub stopnia niepełnosprawności orzeczenie w załączeniu / IV. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA...syn/córka... /imię i nazwisko/ /imię ojca/ seria... nr... wydany w dniu... przez... /dowód osobisty/ nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu...nr kodu poczta.... powiat... województwo...:... nr tel./faxu (z nr. kier.)... / rodzaj dokumentu i data wydania np. pełnomocnictwo notarialne, zaświadczenie o opiece prawnej kserokopia dokumentu w załączeniu / V. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wyniósł... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi (podać łącznie z wnioskodawcą)...

5 UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART ,2 I 3 KODEKSU KARNEGO ZA PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ W CIĄGU 14 DNI. JESTEM ŚWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM(AM) SIĘ Z ZASADAMI UDZIELANIA POMOCY W RAMACH ZADANIA (PROCEDURA MOPS NR 36). OŚWIADCZAM, ŻE NIE MAM ZALEGŁOŚCI WOBEC PFRON ORAZ W CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU NIE BYŁEM/AM STRONĄ UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW FUNDUSZU I ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYM LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE. OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA UMIESZCZENIE I PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH, W BAZIE DANYCH MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ DLA POTRZEB NIEZBĘDNYCH PODCZAS REALIZACJI, ZADAŃ USTAWOWYCH ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 ROKU O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. z 2002 R. NR 101, POZ. 926, Z PÓŹN. ZM.). OŚWIADCZAM, IŻ WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZEPROWADZENIE WIZJI LOKALNEJ/KONTROLI W MIEJSCU REALIZACJI ZADANIA ORAZ NA REJESTRACJĘ I UTRWALANIE PRZEBIEGU WIZJI/KONTROLI (M.IN. SPORZĄDZANIE NAGRAŃ, FOTOGRAFII LUB FILMÓW). VI. SPOSÓB PRZEKAZANIA DOFINANSOWANIA Dofinansowanie proszę przekazać (właściwe zaznaczyć): 1. na rachunek bankowy sprzedawcy, 2. na indywidualny rachunek bankowy (ROR) Wnioskodawcy lub wskazanej osoby (imię, nazwisko, adres właściciela rachunku, nazwa banku) 3. przekazem pocztowym (numer rachunku) data czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego/pełnomocnika/ przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej CZĘŚĆ B. WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW / DOKUMENTÓW 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) 2. Faktura VAT zapłacona gotówką, faktura VAT z przedłużonym terminem płatności, nie krótszym niż 60 dni lub faktura proforma zawierająca między innymi informacje o całkowitym koszcie zakupu sprzętu ortopedycznego lub środka pomocniczego, kwocie opłaconej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, limicie cenowym oraz wymaganym udziale własnym wnioskodawcy wystawiona na: wnioskodawcę, rodzica lub przedstawiciela ustawowego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku małoletniego dziecka), opiekuna prawnego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej). 3. Kopię zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, potwierdzona za zgodność, przez świadczeniodawcę (sprzedawcę sprzętu) realizującego zlecenie (dotyczy faktur VAT). W przypadku faktur pro forma kopia zlecenia potwierdzona za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie 4. Kopia (oryginał do wglądu) Karty potwierdzenia uprawnienia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie (jeżeli wniosek dotyczy takich wyrobów np. pieluchomajtek, cewników, worków). 5. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 6. Oryginał aktualnego zaświadczenia ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się w wieku lat. ZAŁĄCZONO TAK/NIE Dokumenty wymienione w pkt. 1, 4, 5 i 6 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę.... Data podpis i pieczęć pracownika MOPS

6 CZĘŚĆ C. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU REHABILITACJI MOPS Limit cenowy Narodowego Funduszu Zdrowia...,...zł...,...zł I II Refundacja Narodowego Funduszu Zdrowia ( od wysokości limitu ) 50% 70% 90% 100%...,...zł...,...zł Całkowita cena przedmiotu...,...zł...,...zł Wymagany udział własny osoby niepełnosprawnej...,...zł...,...zł Faktyczny udział własny...,...zł...,...zł Rodzaj przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego Max. wysokość dofinansowania... Kwota dofinansowania ze środków PFRON... Sposób przekazania dofinansowania P... PP ROR Kraków, dnia r... /podpis i pieczątka pracownika MOPS - DR/