Załącznik nr 3 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZESPOŁU ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W KOZIENICACH 1. Nazwa i adres wykonawcy (ubezpieczyciela):......... 2. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na pracownika ubezpieczonego w GRUPIE I miesięcznie wynosi:.,. zł (słownie): 3. CENA OFERTY = (wysokość miesięcznej składki w Grupie I x 690) x 24 =.,. zł (słownie): L.P. Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego GRUPA I Wysokość wypłacanego świadczenia w PLN 1. Zgon ubezpieczonego 40 000 2. Zgon ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku 80 000 3. Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego 130 000 4. Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 130 000 5. Zgon ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru 80 000 mózgu* 6. Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku a 1% Min. 450 uszczerbku(pw1) 7. Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu* - a 1% Min. 450 uszczerbku(pw2) 8. Zgon małżonka ubezpieczonego 10 000 9. Zgon małżonka ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego 20 000 wypadku 10. Zgon rodzica ubezpieczonego i rodzica małżonka ubezpieczonego 2 000 11. Urodzenie się ubezpieczonemu 1 000 12. Urodzenie martwego 2 000 13. Zgon ubezpieczonego 3 000 14. Osierocenie jednorazowe świadczenie dla każdego 4 000 15. Ciężkie choroby ubezpieczonego 5 000 16. Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu spowodowany chorobą, NW, wypadkiem komunikacyjnym, wypadkiem przy pracy oraz zawałem serca lub udarem mózgu* wypłacane za każdy dzień pobytu od 1-go do 180-go dnia 100
17. Operacje chirurgiczne - suma ubezpieczenia: 5 000 18. Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji 5 000 19. Świadczenie za pobyt w szpitalu na OIT/OIOM(Ps1) 20. Ciężkie choroby małżonka (Ps2) 21. Ciężkie choroby (Ps3) l.p. KLAUZULE DODATKOWE Nazwa klauzuli - OBLIGATYRYJNEJ 1. Klauzula zniesienia ograniczeń czasowych warunkujących wypłatę świadczeń - 2. Klauzula gwarancji wypłaty pełnej kwoty odszkodowania - 3. Gwarancja zapewnienia organizacji komisji lekarskiej/badania lekarskiego Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność ubezpieczyciela za pobyt 4. w szpitalu, na OIM/OIOM poza granice RP Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność Wykonawcy za pobyt 5. na oddziale rehabilitacyjnym lub w szpitalu rehabilitacyjnym Załączenie Tabeli oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu 6. obowiązującej w Zakładzie Ubezpieczeń w dniu składania oferty Udostępnianie informacji o szkodowości co najmniej w rocznych okresach 7. ubezpieczenia lub na wniosek Zamawiającego lub Pełnomocnika - 8. Klauzula udostępnienia systemu elektronicznego obsługi polis - 9. Klauzula rozszerzająca system elektronicznej obsługi polis o dedykowaną klientowi aplikację internetową - 10. Klauzula szybkiej likwidacji świadczeń - a) możliwość zgłaszania świadczeń za pośrednictwem Internetu(brak konieczności wysyłania do Ubezpieczyciela w formie papierowej wymaganej dokumentacji) b) możliwość zgłaszania świadczeń w jednostce Wykonawcy zlokalizowanej na terenie Kozienic 11. Klauzula rozszerzająca definicję członka rodziny o partnera życiowego- 12. Gwarancja zniesienia ograniczeń wiekowych - 13. 14. 15. 16. Klauzula wydłużenia ochrony ubezpieczeniowej dla członków rodziny - Klauzula wypłaty świadczenia za każde pierwsze ciężkie zachorowanie z katalogu - Gwarancja pełnego zniesienia karencji dla partnerów życiowych - Gwarancja rozszerzenia odpowiedzialności o ryzyko związane z wystąpieniem u udaru mózgu- klauzuli tak/nie
Ps Ps1 Ps2 Ps3 Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowe go a pobyt w szpitalu na OIT/OIOM poz. 19 Tabeli świadczeń współmałżonka (zgodnie z owu Wykonawcy) współmałżonka (wg definicji i katalogu Zamawiającego) (zgodnie z owu Wykonawcy) (wg definicji i Wysokość świadczenia go w zł Liczba punktów możliwa do zdobycia 600 5 3 000 5 3 000 10 5 000 5 5 000 10 warunków tak/nie Waga punktów w % 50
katalogu Zamawiającego) Wykonawca oferuje świadczenia Ps(1-3) w wysokości wskazanej w tabeli. W przypadku zaoferowania świadczenia o wartości niższej niż wskazane powyżej Wykonawca otrzymuje 0 punktów z tytułu świadczeń dodatkowych. P w1 P w2 Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku świadczenie za 1% uszczerbku Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu - a 1% uszczerbku Dodatkowa oferowana wysokość kwoty ubezpieczenia w zł dla Grupy I* go świadczenia tak / nie Waga punktów w % Uwaga: wykonawca oferuje dodatkową kwotę ubezpieczenia w wysokości krotności 10 zł; podwyższenie podstawowej / minimalnej kwoty ubezpieczenia należy określić do zaoferowanej składki miesięcznej na jednego ubezpieczonego przy założeniu, że składka ta nie może przekroczyć wysokości 50,00 zł. Minimalna kwota ubezpieczenia dla Pw1 i Pw2 wynosi 450 zł 45 4. Składka za ubezpieczenie będzie opłacana z częstotliwością miesięczną. 5. Osoba/y do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie umowy: 1.., telefon:, e-mail:., 2.., telefon:, e-mail:., 6. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść. 7. Wykonawca oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia oraz zapisy i informacje dotyczące przedmiotu, warunków, ubezpieczenia (należy wykazać wszystkie załączniki, aneksy, tabele, itp. kształtujące warunki ubezpieczenia):
8. Oferta nie zawiera / zawiera* (*niepotrzebne skreślić) informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach:...,...... Miejscowość Data Podpis i pieczęć Wykonawcy