ZASTOSOWANIE ROZTWORÓW FOSFORANOWO-WAPNIOWYCH W ZAPALENIU JAMY USTNEJ U PACJENTÓW PALIATYWNYCH DOŚWIADCZENIA WŁASNE

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(1):5 11 PRACA ORYGINALNA PIOTR JAKUBÓW 1 3 URSZULA KOŚCIUCZUK 2, 3 ZASTOSOWANIE ROZTWORÓW FOSFORANOWO-WAPNIOWYCH W ZAPALENIU JAMY USTNEJ U PACJENTÓW PALIATYWNYCH DOŚWIADCZENIA WŁASNE THE ADMINISTRATION OF ELECTROLYTE SOLUTION WITH CALCIUM AND PHOSPHATE IONS IN PALLIATIVE PATIENTS OWN EXPERIENCE STRESZCZENIE: Wstęp Zapalenie śluzówki jamy ustnej jest istotną dolegliwością pacjentów objętych opieką paliatywną. Chorym paliatywnym z zapaleniem jamy ustnej towarzyszą następujące objawy: zaburzenia połykania, utrata łaknienia, zaburzenia trawienia w fazie wydzielania, niechęć do przyjmowania pokarmów, zaburzenia odżywiania z utratą masy ciała oraz pogorszenie jakości życia. Jednym z wielu preparatów, które można stosować w zapaleniu jamy ustnej, jest mieszanina elektrolitowa przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforu. Substancja ta uzupełnia brakujące kluczowe minerały, wapń i fosforany, które są zaangażowane w naprawę oraz utrzymane integralności błony śluzowej. Większa mineralizacja płynu jamy ustnej sprzyja ograniczeniu rozwoju zapalenia, a nawet przyspiesza gojenie i ułatwia leczenie stanu zapalnego. Materiał i metody Celem pracy była 30-dniowa obserwacja śluzówki jamy ustnej po zastosowaniu płukanek z Caphosolu u pacjentów z zapaleniem jamy ustnej i schyłkową chorobą nowotworową, znajdujących się pod opieką paliatywną. Chorym zalecono stosowanie płukanki z preparatów przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforanów przynajmniej trzy razy na dobę co najmniej przez miesiąc. Zmiany na śluzówce oceniono w czterostopniowej skali World Health Organization TGS, dolegliwości bólowe wyrażono w formie skali numerycznej (NRS), a do oceny sprawności oraz jakości życia zastosowano skalę oceny jakości życia QLQ-C15-PAL. Wyniki Do ostatecznej analizy włączono 16 pacjentów. U 57,2% chorych wykazano poprawę lub zatrzymanie procesu zapalanego. W grupie wszystkich stosujących preparat uzyskano zmniejszenie zapalenia o 1,4 punktu (p<0,1 SEM 0,5). U pacjentów, którzy regularnie mogli stosować preparat, zaobserwowano zmniejszenie nasilenia bólu w jamie ustnej. W skali VAS (NRS 0 10) wykazano zmniejszenie dolegliwości bólowych średnio o 2,1±0,7 punktu. W ocenie samodzielności chorych nie zaobserwowano poprawy w trakcie leczenia. Wnioski Caphosol jest skutecznym preparatem do stosowania w zapaleniu jamy ustnej i gardła. Najlepszy efekt uzyskuje się u chorych w 1. i 2. stopniu podziału WHO, najsłabszy zaś w 4. stopniu. Stosowanie omawianego preparatu u pacjentów paliatywnych jest efektywne w przypadku asystowania i pomagania im w prowadzeniu terapii. 1 Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 2 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 3 Hospicjum Domowe i Poradnia Medycyny Paliatywnej NZOZ Vitamed im. Edyty Jakubów w Białymstoku PIOTR JAKUBÓW NZOZ Vitamed im. Edyty Jakubów, ul. Mickiewicza 44a, 15-215 Białystok, e-mail: jakubowpiotr@wp.pl Wpłynęło: 23.11.2016 Zaakceptowano: 05.12.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/fz2016073 SŁOWA KLUCZOWE: jony fosforanowe i wapnia, zapalenie śluzówki jamy ustnej ABSTRACT: Introduction Oral mucositis is a major problem in palliative patients. Additionally they usually suffer from swallowing difficulties, appetite loss, gastric secretion disorders, food intake aversion, eating disorders, weight loss and reduced quality of life. An electrolyte solution supersaturated with calcium and phosphate ions Caphosol is one of many possible drugs that may be used for stomatitis treatment. Caphosol supplements missing key electrolytes, such as calcium and phosphate that are important for restoration and maintenance of mucosal integrity. Increasing mineralization of the fluid in the oral cavity may reduce inflammation, accelerate healing and support treatment of stomatitis. Material and methods This study

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(1) aimed to follow-up the administration of Caphosol for 30 days in palliative patients with final-stage cancer suffering from stomatitis. The patients were recommended to wash their mouths with supersaturated calcium and phosphate solution at least three times a day for at least a month. Changes in the mucosa condition were evaluated using the four-grade World Health Organization Toxicity Grading Scale. Severity of pain was assessed using the numerical scale (NRS), whereas performance and quality of life were assessed with the QLQ-C15-PAL quality of life score. Results The final analysis was conducted on sixteen patients. More than half of them (57.2%) responded to the treatment with improvement or inhibition of inflammation. Inflammation decreased for 1.4 points (p<0.1 0.5 SEM) in all patients who used Caphosol. Those, who used the solution regularly, reported pain reduction in the oral cavity. The VAS scale (NRS 0 10) presented reduction in pain for an average of 2.1±0.7 points. There were no improvements in patients independency level during treatment. Conclusions Caphosol is an effective treatment option for oral and pharyngeal inflammation. The best effect was observed among patients with first and second grade, and the worst in those with the fourth grade according to the WHO classification. The administration of Caphosol is effective in palliative patients, when they receive appropriate assistance and support. KEY WORDS: calcium phosphate solutions, mucositis WSTĘP Wśród objawów somatycznych w grupie pacjentów objętych opieką paliatywną istotną dolegliwością jest zapalenie śluzówki jamy ustnej. W przypadku obecności stanu zapalnego jamy ustnej obserwuje się: zaburzenia wydzielania śliny, uszkodzenie śluzówki i infekcje bakteryjne. Utrata obronnej funkcji śluzówki przyspiesza martwicę tkanki mięśniowej i zwiększa ryzyko infekcji ogólnoustrojowej [1 3]. Zapalenie jamy ustnej jest mechanizmem poznanym patofizjologicznie; składa się z kilku faz: inicjacji, przekazywania sygnału i amplifikacji, właściwej fazy owrzodzenia oraz fazy zejściowej. W każdym z tych etapów może dojść do zahamowania postępu choroby i cofnięcia się zmian lub do ich progresji. U pacjentów paliatywnych brak zahamowania procesu zapalnego prowadzi do martwicy z bolesnymi początkowo ubytkami w obrębie śluzówki, które mogą ogarnąć tkanki otaczające, dochodząc do przeciwległej tkanki skórnej na powierzchni policzka lub szyi. Taki obraz choroby spotyka się u chorych z zaawansowanym, schyłkowym procesem nowotworowym toczącym się w obrębie jamy ustnej i gardła. Do remisji i cofnięcia się zmian zapalnych w śluzówce może dojść w przypadku, gdy anatomicznie istnieją wszystkie konieczne warstwy tkanek jamy ustnej, a ubytek nie jest duży i dotyczy powierzchni śluzówki. Chorym paliatywnym z zapaleniem jamy ustnej dodatkowo towarzyszą następujące objawy: zaburzenia połykania, utrata łaknienia, zaburzenia trawienia w fazie wydzielania, niechęć do przyjmowania pokarmów oraz zaburzenia odżywiania z utratą masy ciała. Stan zapalny wiąże się z bólem, który przez chorych może być odczuwany jako dyskomfort lub jako stopniowo narastające dolegliwości. Obserwowane jest również pogorszenie jakości życia. Zapalenie najczęściej spotykane jest u pacjentów poddawanych radioterapii i chemioterapii nowotworów znajdujących się w obrębie głowy i szyi, a szczególnie dotyczących: jamy ustnej, krtani i gardła [4, 5]. Dodatkowo ryzyku wystąpienia zapalenia jamy ustnej sprzyjają czynniki zaburzające wydzielanie śliny, takie jak: zły stan higieny jamy ustnej, palenie tytoniu, towarzysząca chorobie podstawowej niewydolność nerek oraz starszy wiek pacjentów. Kserostomia jest jednym z najważniejszych symptomów zapalenia jamy ustnej pojawia się na początku, a następnie nasila objawy. Suchość błony śluzowej jamy ustnej spowodowana jest czynnikami chorobowymi, prowadzącymi m.in. do uszkodzenia funkcji wydzielniczej ślinianek. Nieprawidłowe wydzielanie śliny skutkuje szeregiem patologicznych konsekwencji. Ślina utrzymuje wilgotność jamy ustnej, zapewnia m.in. powłokę tkanek, tworząc film antybakteryjny, hamuje wzrost bakterii i grzybów, przyczynia się do zachowania integralności jamy ustnej poprzez jej mineralizację [6 8]. Zmniejszenie ilości wydzielanej śliny <0,1 ml/minutę pomimo dobrego uwodnienia organizmu oraz zmiana składu poziomu minerałów w ślinie powodują wzrost ryzyka nadkażenia jamy ustnej. Wiele składników śliny (w tym substancje peptydowe) oraz jej specyficzny skład elektrolitowy, w którym dominują jony chlorkowe fosforanowe i wapniowe, odpowiadają za prawidłową funkcję odżywczą. Wysokie stężenie wapnia i fosforanów pozwala jonom dyfundować do przestrzeni międzykomórkowych nabłonka oraz przenikać do komórek śluzówki i tkanek zęba. Uważa się, że jednym z warunków zahamowania zmian zapalnych jest obecność śliny z prawidłowym, naturalnym składem elektrolitowym i peptydowym [9, 10]. Jednym z wielu preparatów przeznaczonych do stosowania w zapaleniu jamy ustnej jest mieszanina elektrolitowa 6

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(1) przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforu, której wdrożenie zalecane jest w grupie pacjentów poddawanych chemioterapii i radioterapii nowotworów [11, 12]. Lek ten jest polecany w leczeniu i profilaktyce zapaleń po radiooraz chemioterapii jamy ustnej i gardła. Jego stosowanie przyczynia się do uzupełnienia brakujących kluczowych minerałów, wapnia i fosforanów, które są zaangażowane w naprawę i utrzymanie integralności błony śluzowej. Większa mineralizacja płynu jamy ustnej może sprzyjać ograniczeniu rozwoju zapalenia, a nawet przyspieszać gojenie i ułatwiać leczenie stanu zapalnego [13 15]. Celem niniejszej pracy była 30-dniowa obserwacja śluzówki jamy ustnej po zastosowaniu płukanek z Caphosolu u pacjentów z zapaleniem jamy ustnej i schyłkową chorobą nowotworową, znajdujących się pod opieką paliatywną. MATERIAŁ I METODY Badanie przeprowadzono u pacjentów z zapaleniem jamy ustnej, towarzyszącym schyłkowej chorobie nowotworowej lub innym schyłkowym chorobom somatycznym według kwalifikacji NFZ. Do badania wyznaczono losowo wybraną grupę trzydziestu chorych z zapaleniem jamy ustnej, będących pod opieką paliatywną w hospicjum domowym lub poradni medycyny paliatywnej trzech ośrodków hospicyjnych. Pacjenci oraz ich rodziny/opiekunowie zostali poinformowani o celach badania oraz o możliwościach losowej kwalifikacji i możliwej rezygnacji, podpisali także formularz świadomej zgody na udział w badaniu. Tabela 1. Rodzaje pierwotnych procesów chorobowych nowotworowych i nienowotworowych wśród pacjentów zakwalifikowanych do badania. Lp. Rozpoznanie Liczba pacjentów 1. Rak języka 4 2. Rak dna jamy ustnej 5 3. Rak płuca 2 4. Rak krtani 5 5. Rak sutka 5 6. Rak żołądka 2 7. Rak dróg żółciowych 2 8. Kardiomiopatia IV 2 9. Niewydolność oddechowa w przebiegu chorób neurologicznych 3 Tabela 2. Grupy badanych pacjentów z zapaleniem jamy ustnej oceniana według czterostopniowej skali WHO przed zastosowaniem preparatu. 1. stopień 4 pacjentów 2. stopień 9 pacjentów 3. stopień 2 pacjentów 4. stopień 1 pacjent Celem badania była 30-dniowa obserwacja śluzówki jamy ustnej chorych z różnego stopnia nasilonym stanem zapalnym jamy ustnej i ze schyłkową chorobą nowotworową lub schyłkowym nienowotworowym schorzeniem somatycznym. Rodzaje pierwotnych procesów chorobowych zakwalifikowanych pacjentów przedstawiono w Tabeli 1. Zastosowano czterostopniową skalę World Health Organization (WHO) Toxicity Grading Scale (TGS), oceniającą zmiany w śluzówce pod względem intensywności zapalenia jamy ustnej. Grupy badanych pacjentów były oceniane według czterostopniowej skali WHO przed zastosowaniem preparatu (Tabela 2). Zgodnie z powyższą skalą stopień 0 oznaczał brak objawów stanu zapalnego, stopień 1. obejmował zmiany zabarwienia czerwieni śluzówki, a stopień 4. zmiany martwicze. U pacjentów równolegle oceniano nasilenie dolegliwości bólowych w obrębie jamy ustnej i stan sprawności oraz jakość życia z wykorzystaniem skali QLQ-C15-PAL [16, 17]. Osobom z badanej grupy zalecono stosowanie płukanki z preparatów przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforanów przynajmniej trzy razy na dobę co najmniej przez miesiąc. W badaniu założono osiągnięcie następujących pozytywnych celów: redukcję zmian zapalnych o jeden stopień w czterostopniowej skali WHO; zmniejszenie dolegliwości bólowych o dwa stopnie w dziesięciopunktowej skali VAS (ang. Visual Analog Scale); poprawę jakości życia pacjenta ocenianą skalą QLQ-C15-PAL. METODYKA STOSOWANIA PREPARATU Pacjenci trzykrotnie w ciągu dnia samodzielnie stosowali 20 ml płukanki z przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforanów, sporządzanej bezpośrednio przed zastosowaniem w jamie ustnej, używając do tego celu gotowego preparatu Caphosol. Jest to płyn, który sporządza się po wymieszaniu dwóch składników z dwóch ampułek. Caphosol został zakwalifikowany jako preparat bardzo bezpieczny, możliwy do samodzielnego stosowania bez konieczności wypisywania receptariuszy. Według podziału toksyczności posiada klasę pierwszą, czyli jest środkiem o najniższym postrzeganym ryzyku dla pacjenta. Chemicznie Caphosol jest przesyconym roztworem związków fosforanu sodu i chlorku wapnia. Zawiera: jednozasadowy fosforan sodu, dwuzasadowy fosforan sodu, chlorek wapnia, chlorek sodu oraz rozpuszczalnik w postaci wody destylowanej. Jako roztwór jest przeznaczony do zwilżania i oczyszczania śluzówki jamy ustnej i gardła. W przeprowadzonym badaniu pacjenci, którzy nie byli w stanie wykonać płukania jamy ustnej samodzielnie, mieli podawaną płukankę za pomocą strzykawki przez opiekuna (sporządzaną bezpośrednio przed zastosowaniem). 7

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(1) U tych chorych roztwór do płukania pozostawiano na śluzówce. W grupie osób z rozległą martwicą jamy ustnej stosowano preparat w postaci mokrego opatrunku na odkryte tkanki śluzówki. W badaniu oceniano: stan śluzówki jamy ustnej według pięciostopniowej skali (0 5); stopień zaawansowania zapalenia według skali WHO (zakres 1 4); ból oceniany przez pacjenta w skali VAS (0 10); ból oceniany przez personel w skali NRS (ang. numerical rating scale) (0 10); stopień samodzielności według skali Karnofsky ego (0 100). WYNIKI Z grupy 30 losowo zakwalifikowanych do badania osób, 28 pacjentów rozpoczęło leczenie jamy ustnej płukanką przesyconą roztworem wapnia i fosforanów. Chorzy zostali wybrani z różnych placówek specjalistycznej opieki hospicyjnej z rozpoznaniem dziewięciu różnych procesów chorobowych. Do ostatecznej analizy włączono 16 pacjentów, a czas obserwacji wyniósł średnio około 42 dni (od 30 do maksymalnie 53 dni). Z oceny wykluczono 12 pacjentów (4 zgony, 3 osoby przerwały leczenie z powodu hospitalizacji, 3 osoby stosowały leczenie nieregularnie, a 2 osoby nie stosowały go wcale). Pierwotna kwalifikacja pacjentów do badania: poradnia medycyny paliatywnej 7osób; hospicjum domowe 7 osób; poradnia leczenia bólu 5 osób; poradnia żywienia dojelitowego 5 osób; wentylacja w warunkach domowych 4 osoby; poradnia stomatologiczna 2 osoby. Łącznie do badania zakwalifikowano 30 pacjentów. OCENA STANU ZAPALNEGO U ponad połowy pacjentów (53,3%) pierwotnie włączonych do badania oraz u 57,2% tych, którzy rozpoczęli leczenie, wykazano poprawę lub zatrzymanie procesu zapalanego. Zgodnie z protokołem 14 osób wykluczono z badania. W ocenie stanu zapalnego w grupie 16 pacjentów, którzy systematycznie stosowali płukankę roztworu leku i kontynuowali leczenie, u 4 wykazano stabilizację procesu zapalnego, a u 12 (75%) zmniejszenie zapalenia zarówno w skali WHO, jak i w pięciostopniowej skali (Ryc. 1 i 2). Na Ryc. 1 zaprezentowano kołowy rozkład oceny zapalenia jamy ustnej według pięciostopniowej skali przed i po 30-dniowej terapii preparatem wapniowo-fosforanowym u pacjentów z grupy, która ukończyła badanie. Na Ryc. 2 porównano wyniki przed i po zastosowaniu Caphosolu według czterostopniowej skali WHO. W grupie wszystkich osób stosujących preparat uzyskano zmniejszenie zapalenia o 1,4 punktu; p<0,1; SEM 0,5. WYNIKI OCENY BÓLU U pacjentów, którzy mogli regularnie stosować preparat, zaobserwowano zmniejszenie nasilenia bólu w jamie ustnej. W skali VAS (NRS 0 10) wykazano zmniejszenie dolegliwości bólowych średnio o 2,1±0,7 punktu. Wyniki przedstawiono na Ryc. 3 i 4. OCENA STANU OGÓLNEGO PACJENTÓW W trakcie leczenia nie zaobserwowano poprawy samodzielności chorych (ocenianej według skali Karnofsky ego). Nie wykazano również korelacji pomiędzy nasileniem objawów bólowych i ilością zmian w jamie ustnej oraz samodzielnością chorych ocenianych z wykorzystaniem skali Karnofsky ego. W całej grupie średnia ocena przed badaniem wynosiła 70 punktów, a po badaniu 30 punktów. Grupa 16 pacjentów, która codziennie trzykrotnie stosowała preparat i ukończyła leczenie, przed badaniem otrzymała 70 punktów, a po leczeniu 60 punktów. Obserwowano znaczne różnice w ocenie samodzielności w tej grupie zakres punktacji wahał się od 20 do 70 punktów. OMÓWIENIE Zapalenie jamy ustnej wiąże się z zaczerwienieniem, bólem, owrzodzeniem i krwawieniem. Stan zapalny otwiera drogę infekcji, a także przyczynia się do trudności z połykaniem, jedzeniem, piciem i mówieniem. Ponadto pogarsza jakość życia, utrudnia interakcje społeczne i upośledza intymność chorego. Skuteczne leczenie objawów zapalenia jamy ustnej jest jednym z celów terapii paliatywnej, mającej poprawić komfort i jakość życia pacjenta [18, 19]. W pracy oceniono wykorzystanie przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforanów, zalecanego do stosowania w zapaleniu jamy ustnej w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Dotychczas stosowanie preparatu było oceniane na podstawie przeglądu literatury dotyczącej szeregu zmian zapalnych w obrębie jamy ustnej, m.in. w zapaleniu jamy ustnej po transplantacji. Obecnie jednak brak jest obszernej literatury oceniającej stosowanie przesyconych roztworów wapnia i fosforanów w zapaleniu jamy ustnej u pacjentów paliatywnych. W niniejszym badaniu Caphosol wpłynął na zmniejszenie objawów zapalenia jamy ustnej o około jeden stopień w czterostopniowej skali WHO oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych w jamie ustnej o około 8

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(1) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 Ryc. 2. Ocena grupy 16 osób przed i po 30-dniowym miejscowym stosowaniu Caphosolu (według czterostopniowej skali WHO). 1 przed leczeniem; 2 po leczeniu; 2:1 = p<0,05. 6 5 Ryc. 1. Ocena zapalenia jamy ustnej przed i po 30-dniowym stosowaniu Caphosolu (według pięciostopniowej skali). Kolor ciemniejszy poziom zapalenia oceniany przed zastosowaniem preparatu; kolor jaśniejszy po 30 dniach stosowania. 4 3 2 1 0 1 2 Ryc. 4. Ocena bólu w skali NRS (2:1=p<0,01). Ocena wspólna przez pacjentów i personel. 1 przed leczeniem; 2 po leczeniu. Ryc. 3.Ocena bólu w skali VAS (VRS 0 10) po 30-dniowym stosowaniu Caphosolu. Ocena dokonywana przez pacjentów. 1,5 punktu w dziesięciopunktowej skali VAS i NRS. W nieopublikowanych wynikach dotyczących oceny jakości życia badanej grupy pacjentów zauważono również odczuwalną poprawę w zakresie objawów somatycznych, nie uzyskano jednak wyników znamiennych statystycznie i nie zaobserwowano globalnej poprawy jakości życia chorego. Dodatkowo w przedstawionych badaniach nie stwierdzono poprawy w codziennej samoopiece pacjentów hospicyjnych [20, 21]. Wyniki z zakresu oceny zapalenia jamy ustnej i dolegliwości bólowych pokrywają się z doniesieniami literaturowymi, zgodnie z którymi zastosowanie przesyconego roztworu jonów fosforanowych i wapniowych poprawia stan śluzówki jamy ustnej oraz zmniejsza dolegliwości zapalenia odczuwane przez pacjenta [13 15]. Wykorzystana klasyfikacja rozległości zapalenia jamy ustnej według WHO jest prosta i umożliwia łatwą ocenę stanu jamy ustnej przez personel medyczny w domu chorego. Obecnie istnieją skale, które umożliwiają dokładniejszą ocenę stanu śluzówki oraz dynamikę zmian zapalenia. Autorzy niniejszej pracy uważają jednak, że zastosowanie skali WHO ze względu na jej prostotę i uniwersalność jest adekwatnym narzędziem do oceny zapalenia jamy ustnej u pacjentów paliatywnych [18, 19]. Zastosowanie przesyconych roztworów jonów wapnia i fosforanów jest mało popularną metodą prewencji zapalenia jamy ustnej. Preparaty te zostały wprowadzone w celu ograniczenia postępujących zmian próchniczych, szczególnie w grupach skrajnego ryzyka. Uważa się, że podobnie jak w kwitnącej próchnicy u pacjentów nienowotworowych w zapaleniu jamy ustnej u chorych nowotworowych ślina odgrywa kluczową rolę w prewencji zapalenia, a jej brak w progresji zmian [22, 23]. Ślina chroni powierzchnię jamy ustnej przed zakwaszeniem dzięki dwóm buforom węglanowemu (CO 2 ) NaHCO 3 i fosforanowemu NaH 2 PO 4 / Na 2 HPO 4 oraz dzięki grupom zasadowych aminokwasów wolnych i tworzących białka. Warunkują one tzw. pojemność buforową, pozwalającą na utrzymanie stałego odczynu 9

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(1) Ryc. 5. Zmiany zapalne u chorego leczonego przesyconym roztworem fosforanowo-wapniowym. Pacjent z rakiem dna jamy ustnej i języka, nieoperacyjną wznową miejscową (C04.0), guzem szczytu płuca lewego (D38.1). Na zdjęciu widoczny masywny stan zapalny z obecną martwicą i ubytkami tkanek. W okresie obserwacji nastąpiła stabilizacja procesu zapalnego śluzówki jamy ustnej. śliny wahającego się od 6,8 do 7,2. W tym zakresie ph śliny stanowi przesycony roztwór fosforanu wapnia. Jony fosforanowe są kluczowym składnikiem zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej równowagi, zapewniając neutralne ph, a tym samym ciągłość powierzchni błony komórek występujących w śluzówce [7]. Zakwaszenie środowiska (np. wskutek fermentacji cukrów przez enzymy bakteryjne pochodzące np. z płytki bakteryjnej) zmniejsza stopień nasycenia śliny fosforanami wapnia. Wówczas ślina staje się płynnym roztworem nienasyconym, czego następstwem jest: większe namnażanie bakterii, zwiększenie przepuszczalności śluzówki oraz osłabienie mineralizacji. W kwaśnym środowisku grupy fosforanowe hydroksyapatytu tkanki kostnej mogą przyłączać protony (jony PO 4 3- są przekształcane w HPO 4 2- lub H 2 PO 4 ). Przyłączenie dwóch protonów przyczynia się do uwolnienia jednego jonu Ca 2+ z kryształu apatytu, zwiększenia rozpuszczalności powstałego wodorofosforanu wapnia i jego wzrostu w ślinie, co w konsekwencji sprzyja rozwinięciu próchnicy w szkliwie oraz stanu zapalnego w jamie ustnej [24, 25]. Wapń stanowi główny kation składu elektrolitowego. Jest kluczowym jonem biorącym udział w modulacji procesów zapalnych. Odpowiada za chemotaksję leukocytów, jest zaangażowany w szlak syntezy prostaglandyn, bierze kluczowy udział w mechanizmie sensytyzacji obwodowej bólu, a także w procesach produkcji tlenku azotu, rozszerzenia naczyń, w transdukcji sygnału wewnątrzkomórkowego i w procesach naprawy tkanki. Ponadto odpowiada za przekaźnictwo we wzroście komórek i ich prawidłowym metabolizmie, jest półśrodkiem do produkcji fibryny silnego czynnika naprawczego, bierze udział w przekaźnictwie jonowym kaskady krzepnięcia oraz odpowiada za zahamowanie czynności płytek krwi [26, 27]. Zastosowanie Caphosolu pozwoliło na zahamowanie kaskady zmian patofizjologicznych oraz na zmniejszenie lokalnych objawów zapalenia. Nie zauważono poprawy stanu ogólnego chorych, mierzonego jakością życia i skalą sprawności, co jest tłumaczone zaawansowanym procesem choroby. Zaobserwowano jednak poprawę w ocenie bólu przez chorych i ocenie stanu śluzówki przez personel. Kwalifikowani pacjenci stanowili bardzo trudne przypadki kliniczne, sprawiali ogromne trudności terapeutyczne i higieniczne w codziennej opiece (Ryc. 5). Opieką nad osobami chorymi które często mają zaawansowane zmiany chorobowe, są po długotrwałym leczeniu onkologicznym czy chirurgicznym i nie są w stanie samodzielnie wykonywać płukanek jamy ustnej z zalecanego roztworu zajmuje się głównie rodzina, której pomoc w tym okresie jest konieczna. Autorzy niniejszej pracy są zdania, że obok innych preparatów zalecanych w swoistych zmianach zapalnych, takich jak zakażenia grzybicze, bakteryjne lub wirusowe preparaty przesyconego roztworu jonów wapnia i fosforanów mogą opóźnić proces zaawansowania martwicy tkanki i zahamować zapalenie łagodne (od 1. do 2. stopnia według skali WHO). Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, w grupie pacjentów paliatywnych nie powinny być stosowane preparaty zawierające w składzie chlorek benzalkoniowy, ze względu na jego toksyczne właściwości (szczególnie w przypadku stosowania bezpośrednio na śluzówki) [28, 29]. WNIOSKI 1. Caphosol jest skutecznym preparatem do stosowania w zapaleniu jamy ustnej i gardła. 2. Najlepszy efekt uzyskuje się u chorych w 1. i 2. stopniu podziału WHO, najsłabszy zaś w 4. stopniu. 3. Stosowanie preparatu w grupie chorych paliatywnych jest efektywne w przypadku pomocy udzielonej choremu. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono. PIŚMIENNICTWO 1. Alt-Epping B, Nejad RK, Jung K, Gross U, Nauck F. Symptoms of the oral cavity and their association with local microbiological and clinical findings a prospective survey in palliative care. Support Care Cancer 2012;20(3):531 537. 2. Papas AS, Clark RE, Martuscelli G, O Loughlin KT, Johansen E, Miller KB. A prospective, randomized trial for the prevention of mucositis in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2003;31(8):705 712. 3. Elad S, Bowen J, Zadik Y, Lalla RV; Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO). Development of the MASCC/ISOO clinical practice guidelines for mucositis: considerations underlying the process. Support Care Cancer 2013;21(1):309 312. 4. Miller MM, Donald DV, Hagemann TM. Prevention and treatment of oral mucositis in children with cancer. J Pediatr Pharmacol Ther 2012;17(4):340 350. 5. Elting LS, Chang YC, Parelkar P et al. Risk of oral and gastrointestinal mucosal injury among patients receiving selected targeted agents: a meta-analysis. Support Care Cancer 2013;21(11):3243 3254. 10

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(1) 6. Gibson RJ, Keefe DM, Lalla RV et al. Systematic review of agents for the management of gastrointestinal mucositis in cancer patients. Support Care Cancer 2013;21(1):313 326. 7. Brosky ME. The role of saliva in oral health: strategies for prevention and management of xerostomia. J Support Oncol 2007;5(5):215 225. 8. Qutob AF, Gue S, Revesz T, Logan RM, Keefe D. Prevention of oral mucositis in children receiving cancer therapy: a systematic review and evidence-based analysis. Oral Oncol 2013;49(2):102 107. 9. Martinez-Trufero J, Isla D, Adansa JC et al. Phase II study of capecitabine as palliative treatment for patients with recurrent and metastatic squamous head and neck cancer after previous platinum-based treatment. Br J Cancer 2010;102(12):1687 1691. 10. Sieracki RL, Voelz LM, Johannik TM, Kopaczewski DM, Hubert K. Development and implementation of an oral care protocol for patients with cancer. Clin J Oncol Nurs 2009;13(6):718 722. 11. Barclay SC, Turani D. Current practice in dental oncology in the U.K. Dent Update 2010;37(8):555 558, 560 561. 12. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD et al. A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer 2010;18(8):1007 1021. 13. Markiewicz M, Dzierzak-Mietla M, Frankiewicz A et al. Treating oral mucositis with a supersaturated calcium phosphate rinse: comparison with control in patients undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Support Care Cancer 2012;20(9):2223 2229. 14. Wasko-Grabowska A, Rzepecki P, Oborska S et al. A supersaturated calcium phosphate solution seems to effectively prevent and treat oral mucositis in haematopoietic stem cell transplanted cancer patients single centre experience. J BUON 2012;17(2):363 368. 15. Waśko-Grabowska A, Rzepecki P, Oborska S et al. Efficiency of supersaturated calcium phosphate mouth rinse treatment in patients receiving high-dose melphalan or BEAM prior to autologous blood stem cell transplantation: a single-center experience. Transplant Proc 2011;43(8):3111 3113. 16. Caissie A, Nguyen J, Chen E et al. Quality of life in patients with brain metastases using the EORTC QLQ-BN20+2 and QLQ-C15-PAL. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83(4):1238 1245. 17. Lam K, Zeng L, Zhang L et al. Predictive factors of overall well-being using the EORTC QLQ-C15-PAL extracted from the EORTC QLQ-C30. J Palliat Med 2013;16(4):402 408. 18. Jasińska M, Tracz M, Kurczewska U, Orszulak-Michalak D. Assessment of change of quality of life in hospitalized terminally ill cancer patients. Współcz Onkol 2010;14(5):333 339. 19. Kizhner V, Xu D, Krespi YP. A new tool measuring oral malodor quality of life. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(8):1227 1232. 20. Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral mucositis in patients who have cancer. Dent Clin North Am 2009;52(1):61 77. 21. Lionel D, Christophe L, Marc A, Jean-Luc C. Oral mucositis induced by anticancer treatments: physiopathology and treatments. Ther Clin Risk Manag 2006;2(2):159 168. 22. Moore S, Burke MC, Fenlon MR, Banerjee A. The role of the general dental practitioner in managing the oral care of head and neck oncology patients. Dent Update 2012;39(10):694 696, 698 700, 702. 23. Raber-Durlacher JE, von Bültzingslöwen I, Logan RM et al. Systematic review of cytokines and growth factors for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer 2013;21(1):343 355. 24. Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004;100(Suppl. 9):S2026 S2046. 25. Schimmel M, Schoeni P, Müller F. Dental aspects of palliative care. Possibilities and limits of dental care and the special demands on the dentist. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2008;118(9):851 862. 26. Sonis ST. Oral mucositis in cancer therapy. J Support Oncol 2004;2(Suppl 3):S3 S8. 27. Zur E. Oral mucositis: etiology, and clinical and pharmaceutical management. Int J Pharm Compd 2012;16(1):22 33. 28. Świercz R, Hałatek T, Majcherek W, Grzelińska Z, Wąsowicz W. Toksyczne działanie chlorku benzalkoniowego na zwierzęta i ludzi. Med Pr 2007;58(2):139 142. 29. Lalla RV, Bowen J, Barasch A et al. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer 2014;120(10):1453 1461. 11