UWAGA! FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 1.Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2.Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: 1)w rubryce nr 7 wartość netto należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 5 x rubryka 6); 2)od wartości netto (rubryka 7) należy obliczyć podatek i wpisać w rubryce 9; 3)wartość brutto (rubryka 10) jest to suma wartości netto i wartości podatku (rubryka 7 + rubryka 9). 4)w komórce brutto należy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny 10. Pieczątka firmowa Wykonawcy Lp. Nazwa Producent/nazwa/ typ Jedn. miary Przedmiot przetargu:... Ilość jedn. netto netto % wartość brutto 1 2 3 4 netto: brutto: 14
PAKIET I A/ Lp Nazwa asortymentu Producent/ J.m Ilość na 36 m- Jednost. Nazwa/Typ cy/okres Netto/ Czynsz netto % brutto dzierżawy (mce) dzierżawy za 1 m-c netto 1. Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw, wstępnie przygotowanych ( odpakowanych) materiałów i akcesoriów niezbędnych do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji microcoaxialnej - Jednoczęściowe, okulistyczne obłożenie pacjenta z wycięciem na oko, folią zabezpieczająca, workiem zbiorczym, wym. min.140x160 cm 1 szt. - obłożenie na stolik wym. min. 140x140 cm- 1 szt. - osłona foliowa na panel sterujący sprzętu 1 szt. - fartuchy- 2 szt. - fartuch z ręcznikiem -1 szt. - nóż slit obustronnie ostrzony, z 2 mm znacznikiem głębokości do otwarcia komory o kalibracji 2,0 mm- 1 szt. - nóż grotowy do paracentezy 1,2 mm- 1 szt. - tip z ABS do głowicy US - zestaw osłonki irygacyjne do mikrocięcia mm i komora testowa- 1 szt. - kaseta wraz z drenami do oferowanego aparatu - 1 szt. -podłokietniki- 2 szt. - kaniula do hydrodysekcji 27 G- spłaszczona- 2 szt. - kaniula irygacyjna 25 G- 3 szt. - kaniula irygacyjna- 20 GX7/8-1 szt. - strzykawka trzyczęściowa 2 ml- 2 szt - strzykawka trzyczęściowa z luer-lock 20 ml- 1 szt - strzykawka trzyczęściowa 20 ml- 1 szt. - strzykawka z luer-lock 2,5 ml- 2 szt. - sączki- 2 szt. - mikrogąbki- 6 szt. - osłonka plastikowa na oko- 1 szt -osłonka gazowa na oko.- 1 szt. - plaster- 3 szt. - gaziki wym. min7,5x7,5 cm- 10 szt - ręcznik papierowy- 2 szt. - prześcieradło wym. min.105x145 cm- 2 szt. - igły 18G- 2 szt. szt. 3500 15
2. Aparat do fakoemulsyfikacji ( wymagane parametry aparatu oraz wyposażenie dodatkowe zawiera załącznik nr 3) - dzierżawa m- ąc 36 netto: brutto: 16
B/ Lp Nazwa asortymentu Producent/ J.m Ilość na 36 m- Jednost. Nazwa/Typ cy/okres Netto/ Czynsz netto % brutto dzierżawy(m-ce) dzierżawy za 1 m-c netto 1. Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw, wstępnie szt. 150 przygotowanych materiałów i akcesoriów niezbędnych do operacji witrektomii tylnej 25G Kaniula 25g 2 szt. Obłożenie na stolik rozm. min. 140x140 1 szt. obłożenie 55x105 1 szt. obłożenie pacjenta rozm. min.140x160 1 szt. Pęsetka ILM 25g+ - 1 szt. soft tip 25g 1 szt. Kaseta do witrektomii 25g kompatybilna z proponowanym aparatem -1 szt. VGFI z drenem do powietrza 1 szt. ocznik plast na oko 1 szt. igła fletowa 25g 1 szt. Osłona na ekran 1 szt. Fartuch z ręcznikiem 1 szt. Patyczki - 5 szt. kaniula 20g 1 szt. Podłokietniki 2 szt. pojemnik plast 60ml 1 szt. sączek 20cm 3 szt. Fartuch L 2 szt. igła 20g/38 1 szt. ocznik owalny 1 szt. gaziki 5x5 5 szt. plastry 2.5x13cm 3 szt. strzykawka 20ml 2 szt. strzykawka 3ml 3 szt. strzykawka 5ml 3 szt. ręcznik papierowy 1 szt. 2 Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw, wstępnie przygotowanych materiałów i akcesoriów niezbędnych do operacji witrektomii tylnej 23G Kaniula 25g 2 szt. Obłożenie na stolik rozm. min. 140x140 1 szt. obłożenie rozm. min. 55x105 1 szt. 100 17
obłożenie pacjenta rozm. min.140x160 1 szt. Pęsetka ILM 23g 1 szt. soft tip 23g 1 szt. Kaseta do witrektomii 23g kompatybilna z proponowanym aparatem 1 szt. VGFI z drenem do powietrza 1 szt. ocznik plast na oko -1 szt. endodiatermia 25g -1 szt. zestaw do podawania oleju (z kaniulami 20g,23g I 25g)-1 końcówka 25g do lasera - 1 szt. Fartuch z recznikiem L 1 szt. Osłona na ekran 1 szt. Patyczki 5 szt. kaniula 20g 1 szt. Podłokietniki - 2 szt. pojemnik plast 60ml 1 szt. sączek 20cm 3 szt. Fartuch L 2 szt. igła 20g/38 1 szt. ocznik owalny 1 szt. gaziki rozm. min.5x5 5 szt. plastry rozm. min. 2.5x13cm 3 szt. strzykawka 20ml 2 szt. strzykawka 3ml- 3 szt. strzykawka 5ml 3 szt. ręcznik papierowy 1 szt. 3 Aparat do witrektomii+ laser ( wymagane parametry aparatury oraz wyposażenia dodatkowego zawiera załącznik nr 3) - dzierżawa m- ąc 36 netto: brutto: 18