FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

Transkrypt

1 UWAGA! FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 1.Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2.Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: 1)w rubryce nr 7 wartość należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 5 x rubryka 6); 2)od wartości (rubryka 7) należy obliczyć podatek i wpisać w rubryce 9; 3)wartość (rubryka 10) jest to suma wartości i wartości podatku (rubryka 7 + rubryka 9). 4)w komórce należy wpisać wynik sumowania wartości z poszczególnych wierszy kolumny 10. Pieczątka firmowa Wykonawcy Przedmiot przetargu:... Lp. Nazwa Producent/nazwa Jedn. jedn. Ilość /typ miary % wartość : : 14

2 ZADANIE I J.m Ilość na 12 m-cy % 1. Soczewki zwijalne jednoczęściowe akrylowe do trudnych przypadków: - akrylowa, hydrofilowa o haptykach zamkniętych; - cartrige i injector połączone w jedną całość, jednorazowe, pozwalające na implantację przez port sub2 - w jednym fabrycznym opakowaniu z soczewką; - podwójne ostre krawędzie na części optycznej (360 stopni); - średnica części optycznej 6,2-6,4mm; - średnica całkowita 12,5 mm; - część optyczna; bi convex Soczewki mają posiadać anulację 0 st. i charakteryzować się możliwością obustronnego wszczepiania Szt

3 2. Soczewki zwijalne jednoczęściowe akrylowe, hydrofilne o średnicy optycznej 5,75mm: - jednoczęściowa dotorebkowa do implantacji przez port sub 2 - średnica całkowita 12-13mm - cartrige i injector połączone w całość, jednorazowe, w jednym fabrycznym opakowaniu z soczewką - podwójne ostre krawędzie na części optycznej 360 stopni; - stopnień uwodnienia max 26% - zakres mocy +8,0 do +30,0 dioptrii Soczewki mają posiadać anulację 0 st. i charakteryzować się możliwością obustronnego wszczepiania Szt. 200 : : 16

4 ZADANIE II J.m Ilość na 12 m-cy jednost. % 1. Soczewka jednoczęściowa asferyczna Soczewka zwijalna jednoczęściowa akrylowa hydrofobowa o zawartości wody poniżej 0,5% posiadająca asferyczny typ optyki o współczynniku refrakcji wynoszącym 1,55 lub większym, o rozmiarze części optycznej 5-6mm i długości całkowitej 13 mm posiadająca filtr UV oraz filtr światła niebieskiego oraz zakres dioptrażu od 6 do 30 dioptrii co 0,5 dioptrii. W komplecie z każdą soczewką kardridż jednorazowego użytku.wraz z pierwszą dostawą soczewek Wykonawca dostarczy 3 zestawy do implantacji injector i pęseta. 2. Soczewka wewnątrzgałkowa akrylowa zwijalna, jednoczęściowa o st. uwodnienia pon. 0,5% wraz z kartridżem do implantacji, śr. optyczna: 6,0mm, moc soczewki od plus 6D do plus 40D (od 6 do 30 co 0,5D) całkowita dł. Soczewki: 13mm, współczynnik refrakcji 1,55 szt. 200 szt. 450 : : 17

5 ZADANIE III J.m Ilość na 12 m-cy % 1. Soczewka Toryczna do korekcji astygmatyzmu jednoczęściowa, z materiału hydrofobowego o stopniu uwodnienia pon. 0,5%, z filtrem światła niebieskiego, z jednorazowym pisakiem do markowania oka. Moc cylindra 1,0D; 1,5D i do 6,0D; w odstępach co 0,75D. Dł. Całkowita 13mm, optyka 6mm. Moc sferyczna od 6D do 30D. Współczynnik refrakcji: 1,55. Ukątowanie części haptycznych 0 st. Indeks refrakcji 1,55 szt. 10 : : 18

6 ZADANIE IV J.m Ilość na 12 m-cy % 1. Soczewki bezaberracyjne akrylowe: - hydrofilne do mikrocięcia 1.8mm - budowa soczewki jednoczęściowa o 3 stopniowej stabilizacji haptyków. Funkcja anti-glare redukująca odblaski. Soczewka asferyczna dwuwypukła o stałym dioptrażu na części optycznej soczewki. Budowa części haptycznych jednoczęściowa o angulacji 10 stopni. Konstrukcja 4 haptyków narożnych. Funkcja Square Edge ostre krawędzie na częściach optycznych i haptycznych, dodatkowo bariera 360 stopni na części optycznej soczewki. Zakres dioptrażu od 0-30D, w tym od 0-9 co 1 D, natomiast od co 0,5D szt. 300 : : 19

7 ZADANIE V J.m Ilość na 12 m-cy % 1. Soczewki przedniokomórkowe o miękkich haptykach; - do przypadków powikłań i zaćm wikłających - soczewka o średnicy całkowitej 12.5 mm i 13.0 mm, średnica optyczna 5,5 mm - materiał PMMA modyfikowany, samocentrujące, haptyki o wysokiej elastyczności i wytrzymałości na napinanie - anagulacja stopni 2. Pierścień napinający torebkę soczewki : PMMA; Injektory jednorazowe Wymiary po rozprężeniu 11 i 12mm jedna część pierścienia zagięta przy uszku do wszczepu ułatwiająca implantację 3. Pierścień napinający torebkę Cionni z możliwością podszycia do twardówki; pakowany pojedynczo, sterylny, rozmiar 11 mm, grubość haptyki w środkowej części pierścienia 0,20 mm, w końcowej części pierścienia 0,15 mm odległość uszka haczyka w stosunku do haptyki 0,25mm Szt. 25 Szt. 180 Szt. 20 : : 20

8 ZADANIE VI J.m Ilość na 12 m-cy % 1. Materiał wiskoelastyczny kohezyjny: stężenie14mg/ml (1,4%) hialuronianu sodu; źródło biofermentacja masa cząsteczkowa 3 mln Da (2,7 x 10 6 daltonów) lepkość mpa.s osmolarność 299 mosmol/kg ph 7,4 objętość opakowania ampułkostrzykawka 1,0 ml Szt Materiał wiskoelastyczny hydroksypropylometyloceluloza 2% roztwór hydroksypropylometylocelulozy objętość: 2,5 ml Masa Cząsteczkowa: Da Szt. 50 : : 21

9 ZADANIE VII J.m Ilość na 12 m-cy % 1. Mikroimplant do chirurgicznego leczenia jaskry, fabrycznie załadowany i gotowy do użycia wykonany ze stali nierdzewnej osadzony na sterylnym jednorazowym aplikatorze, długość implanta 2,64 mm, posiadający kanały pomocnicze, kształt gwarantujący stabilizację implantu po wszczepie. 2. Pierścień dotorebkowy napinający wykonany z PMMA. Materiał wszczepiany w przypadku podwichniętej zmętniałej soczewki umożliwiający wszczepianie soczewki sztucznej. Średnica pierścienia rozprężonego 13mm, sprężonego 11mm 3. Retraktory tęczówkowe z pierścieniem trzymającym Wykonane z poliamidu, z silikonowymi przesuwanymi zatyczkami. Umożliwiają uzyskanie większego otworu źrenicznego. 4 opakowania po 5 szt. 4. Witrektom przedni kompatybilny z aparatem do fakoemulsyfikacji rozmiar 23G i 25G, w komplecie kaniula irygacyjna. Szt. 10 Szt. 10 Szt. 20 Szt. 10 : : 22

10 ZADANIE VIII J.m Ilość % 1. Soczewki asferyczne bezaberacyjne z injectorem jednorazowym tylnokomorowe, akryl hydrofilny, st. uwodnienia 26%, filtr UV, jednoczęściowa, 2 pełne haptyki, śr. całkowita 12,5mm, śr. części optycznej 6,0 mm; podwójna ostra krawędź na części optycznej oraz dodatkowe zabezpieczenie w postaci bariery wyraźnego progu przeciw PCO 360 st. Angulacja o st.; Stała A 118,4; moduł Younga od 46,02 do 48,00; cięcie < 2,5; implantacja: injector jednorazowy z cardrijem 2.2; zakres dioptrażu: od 31D do 40d (co 1D), od 10D do 30D (co 0,5D), od -10D do 9D(co 1D); kąt zwilżania < 90% Szt. 400 : : 23