Calaject kontrolowane komputerowo znieczulenia miejscowe w stomatologii dziecięcej

Calaject kontrolowane komputerowo znieczulenia miejscowe w stomatologii dziecięcej Aneta Olszewska 1, Katarzyna Cieślińska 1, Barbara Biedziak 2, Jerzy Sokalski 3 Calaject computer controlled local anaesthetic delivery in pediatric dentistry Praca recenzowana 1 Poradnia Diagnostyki i Profilaktyki Wad Rozwojowych Narządu Żucia u Dzieci, Klinika Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Poradni: dr n. med. Aneta Olszewska 2 Pracownia Wad Rozwojowych Twarzy, Klinika Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Poradni: dr hab. n. med. Barbara Biedziak 3 Klinika Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Jerzy Sokalski, prof. UM Autor do korespondencji: dr n. med. Aneta Olszewska Klinika Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poradnia Diagnostyki i Profilaktyki Wad Rozwojowych Narządu Żucia u Dzieci, ul. Bukowska 70, 60 812 Poznań tel. 618 547 053 e mail: anetol@ump.edu.pl Streszczenie O efektywności zabiegów stomatologicznych u dzieci bardzo często decyduje umiejętność ich bezbolesnego przeprowadzenia. Podanie środków znieczulających miejscowo niejednokrotnie wiąże się z dużym lękiem młodych pacjentów, jak również dyskomfortem przeprowadzającego ten zabieg lekarza. W pracy poddano ocenie skuteczność działania i ergonomię użytkowania aparatu iniekcyjnego Calaject u dzieci. Summary The effectiveness of dental procedures in children is very often decided by the ability of carrying them out pain free. The administering of local anaesthetic agents is not infrequently associated with a lot of fear in young patients, as well as discomfort for the dentist carrying out this treatment. This study was evaluated as to the efficacy of treatment and ergonomical use of the Calaject injection apparatus in children. Hasła indeksowe: Calaject, znieczulenia miejscowe, dzieci Key words: Calaject, local anaesthesia, children Wstęp Jednym z najtrudniejszych pacjentów w gabinecie stomatologicznych jest dziecko, u którego brak tolerancji na stres i ból jest na tyle silny, że często niemożliwy do pokonania w trakcie jednorazowej wizyty (1). Przeprowadzenie udanego i bezbolesnego zabiegu stomatologicznego u dziecka ułatwiają środki znieczulenia miejscowego, które skutecznie umożliwiają kontrolę bólu. Lekarz stomatolog ma obecnie do dyspozycji całą gamę środków znieczulenia miejscowego oraz sposobów ich zastosowania. Jednak mimo znacznej skuteczności środków znieczulających miejscowo często wykonanie iniekcji jest przez dzieci odbierane jako wyjątkowo nieprzyjemne doznanie bólowe. Silny lęk przed wkłuciem igły niejednokrotnie może wręcz uniemożliwić zastosowanie tej metody redukcji bólu wśród młodych pacjentów (2, 3). Jednocześnie czynnik psychogenny, jakim jest silny stres i lęk, może mieć wpływ na stopień percepcji bólu i stanowić jedną z przyczyn niepowodzeń w uzyskaniu pełnego znieczulenia (1). W przypadku zabiegów stomatologicznych u dzieci często potrzeba cza Magazyn Stomatologiczny nr 11/2015 59

su i cierpliwości, by zbudować pozytywne relacje lekarz pacjent. Niewątpliwe ułatwienie stanowią nowe aparaty do iniekcji kontrolowane komputerowo urządzenia do znieczuleń miejscowych (computer controlled local anasthetic delivery CCLAD), za pomocą których wykonuje się znieczulenia nasiękowe, przewodowe i śródwięzadłowe z możliwością powolnego podawania leku znieczulającego pod niskim ciśnieniem i bez użycia strzykawki, która budzi u dzieci silny lęk. Również sposób deponowania anastetyku jest kontrolowany elektronicznie, przez co ból podczas iniekcji, jak i odczucia bólowe po niej są znacznie mniejsze (4, 5, 6). Odpowiednie przygotowanie dziecka do zabiegu, właściwa technika znieczuleń z zastosowaniem przyjaznych dla pacjenta metod deponowania środków znieczulających miejscowo zapewnia eliminację dyskomfortu i co ważniejsze sprzyja kształtowaniu pozytywnego nastawienia dziecka do leczenia stomatologicznego (5). Cel pracy Celem pracy jest wstępna ocena kliniczna skuteczności znieczuleń komputerowych Calaject firmy Ronvig w stomatologii dziecięcej. Materiał i metoda Badaniem objęto 46 pacjentów leczonych w Poradni Diagnostyki i Profilaktyki Wad Rozwojowych u Dzieci UM w Poznaniu: 35 dziewczynek i 11 chłopców, w wieku od 5. do 17. roku życia. W grupie tej planowano przeprowadzenie następujących zabiegów stomatologicznych z użyciem aparatu Calaject do znieczulenia miejscowego: ekstrakcje zębów mlecznych i stałych, zabiegi w obrębie tkanek miękkich oraz leczenie zachowawcze zębów mlecznych i stałych. Zabiegi te przeprowadzono po wykonaniu kontrolowanego komputerowo znieczulenia miejscowego: nasiękowego, przewodowego i śródwięzadłowego. U pacjentów zakwalifikowanych do badania nie stwierdzono przeciwwskazań ogólnych ani miejscowych do wykonania zabiegu w warunkach ambulatoryjnych. Środkiem znieczulającym miejscowo był roztwór 4% artykainy preparat Citocartin 100 (Molteni). Subiektywne odczucia pacjentów poddanych badaniu oceniano na podstawie ankiety przed i pozabiegowej. Ocenie podlegały obserwowane w trakcie podania znieczulenia i po nim takie reakcje badanych, jak poziom bólu podczas wkłucia igły, ból podczas deponowania środka oraz bolesność całego zabiegu na podstawie zachowania pacjenta w odniesieniu do zaadaptowanej dla znieczuleń miejscowych skali Frankle a (tab. I). W badaniu ankietowym pacjenci lub ich opiekunowie porównywali zachowanie pacjentów po podaniu znieczulenia aparatem Calaject z metodą tradycyjną lub wcześniejszymi znieczuleniami kontrolowanymi komputerowo według skali liczbowej od 1 do 10. Pytano również o akceptację zabiegu, tj. czy chcieliby być powtórnie znieczulani aparatem Calaject. Oceniano również ergonomiczność urządzenia, komfort i łatwość jego stosowania przez lekarzy przeprowadzających zabiegi w badanej grupie (według skali liczbowej od 1 do 10, w której 1 = bardzo źle, 10 = bardzo dobrze). Wyniki W badanej grupie przeprowadzono następujące zabiegi stomatologiczne z użyciem aparatu Calaject: ekstrakcje zębów mlecznych 15 i stałych 5, zabiegi w obrębie tkanek miękkich plastyka wędzidełka wargi górnej i dolnej 3 oraz leczenie zachowawcze zębów mlecznych 8 i stałych 15. Zabiegi przeprowadzono po uprzednim wykonaniu kontrolowanego komputerowo znieczulenia miejscowego: nasiękowego u 30 pacjentów, przewodowego u 10 i śródwięzadłowego u 6. Wcześniej znieczulanych miejscowo było 41 badanych osób (89%), spośród których 7 pacjentów (17%) podało wcześniejsze kontrolowane komputerowo znieczulenia miejscowe (aparatem Wand). Zachowanie pacjentów oceniane według zaadaptowanej do znieczuleń miejscowych skali Frankle a przedstawia tabela II. TABELA I. Skala behawioralna Frankle a zaadaptowana do znieczuleń miejscowych Zachowanie Kod Opis Zdecydowanie negatywne 1 Odmowa podania znieczulenia, płacz, krzyk, zakrywanie ust Negatywne 2 Unikanie podania znieczulenia, utrata współpracy po podaniu znieczulenia Pozytywne 3 Akceptacja podania znieczulenia, postawa ostrożna lub lęk opanowany Zdecydowanie pozytywne 4 Zainteresowanie zabiegiem, dobra współpraca, uśmiech 60 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 11/2015

Oceniano również zachowanie pacjentów podczas podawania znieczulenia. Czas trwania iniekcji akceptowało 38 badanych (83%), jedynie dla 3 pacjentów (6%) był on zbyt długi i zaobserwowano zmianę zachowania z pozytywnego (kod 3) na negatywne (kod 2). Odmowa współpracy dotyczyła najmłodszych badanych dzieci (5 7 lat). Z danych uzyskanych od opiekunów wynikało, że dzieci te miały wcześniejszy kontakt z tradycyjnym znieczuleniem miejscowym wykonywanym strzykawką i ostatecznie nie pozwoliły na podanie znieczulenia (kod 1). W ocenie lekarzy prowadzących leczenie czas podawania znieczulenia był akceptowalny dla 44 pacjentów (96%), jedynie w 2 przypadkach (4%) był zbyt długi. Czas działania znieczulenia był wystarczający do wykonania zabiegu u 45 osób (98%), a jedynie u 1 pacjenta (2%) było konieczne ponowne podanie środka znieczulającego. Odczucia pacjentów w trakcie podawania znieczulenia przedstawia tabela III. Pacjenci pytani byli TABELA II. Zachowanie pacjentów oceniane przed podaniem, podczas podawania i po podaniu znieczulenia aparatem Calaject Zachowanie Kod Liczba badanych (%) Zdecydowanie negatywne 1 0 Negatywne 2 3 (6%) Pozytywne 3 38 (83%) Zdecydowanie pozytywne 4 5 (11%) TABELA III. Subiektywne odczucia pacjentów w trakcie iniekcji (zgłaszane przez badanych/opiekunów lub obserwowana zmiana ich zachowania według zaadaptowanej do znieczuleń miejscowych skali Frankle a) Odczucia w trakcie podawania znieczulenia Dziewczynki Chłopcy Ogółem Ból 0 2 (4%) 2 (2%) Mrowienie 3 (7%) 8 (17%) 11 (24%) Nieznaczny dyskomfort 2 (4%) 5 (11%) 7 (15%) Akceptowalne dolegliwości 3 (6%) 5 (11%) 8 (17%) Brak dolegliwości 30 (65%) 11 (24%) 41 (89%) TABELA IV. Subiektywne odczucia lub zmiana zachowania pojawiające się bezpośrednio po zakończeniu iniekcji Odczucia po zakończeniu iniekcji Dziewczynki Chłopcy Ogółem Liczba Liczba Natychmiastowy efekt znieczulenia 20 15 35 (76%) Brak efektu znieczulenia 0 1 1 (2%) Silne znieczulenie okolicznych tkanek 3 4 7 (15%) Długo utrzymujące się znieczulenie tkanek miękkich 2 3 5 (11%) TABELA V. Skuteczność znieczuleń Calaject w ocenie lekarzy Ocena 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 20 14 Liczba zabiegów 0 0 0 0 0 0 0 (26%) (43%) (31%) również o odczucia pojawiające się po zakończeniu podawania środka znieczulającego. Wyniki przedstawia tabela IV. Efektywność znieczulenia kontrolowanego komputerowo w ocenie lekarzy prowadzących badanie w odniesieniu do konwencjonalnych znieczuleń przedstawia tabela V (według skali od 1 do 10, której 1 = bardzo zła, 10 = bardzo dobra). Spośród 41 badanych osób, u których zgodnie z danymi z wywiadu wykonywano wcześniej znieczulenia tradycyjne, 36 bardziej akceptowało znieczulenie systemem Calaject. Z kolei 5 z 7 dzieci znieczulanych wcześniej kontrolowanym komputerowo aparatem Wand nie zgłosiło wyraźnej różnicy, a dla 2 bardziej akceptowalne było znieczulenie aparatem Calaject. W odpowiedzi na pytanie o wskazanie preferowanego znieczulenia podczas kolejnego zabiegu 39 pacjentów (85%) zadeklarowało ponowne zastosowanie aparatu Calaject. Dyskusja Występujący często u dzieci lęk przed strzykawką i igłą utrudnia współpracę z lekarzem i uniemożliwia bezbolesne leczenie stomatologiczne (7, 8, 9). W miejsce strzykawki, której widok u dzieci wywołuje zazwyczaj płacz i histerię (kod 4 wg Frankle a), wprowadzono ergonomiczne aparaty do znieczuleń kontrolowanych komputerowo, w których element dozujący przypomina długopis (ryc. 1). W ocenie lekarzy uchwyt dozujący, oprócz eliminacji lęku pacjenta, pozwala na ergonomiczny chwyt tzw. pisarski i dużą precyzję podczas wykonywania iniekcji. Dostępne na rynku stomatologicznym systemy znieczuleń kon Magazyn Stomatologiczny nr 11/2015 61

Ryc. 1. Uchwyt (końcówka dozująca) przypominający długopis vs. tradycyjne strzykawki. trolowanych komputerowo to m.in. : Sleeper One S4 (DHT Francja), Quicksleeper S4 (DHT Francja), Wand STA (Milestone Scientific, USA) oraz Anaeject (J. Morita Nashika Line, Japonia) (10,11). W opisywanym badaniu zastosowano system Calaject, który składa się z panelu dotykowego, uchwytu dozującego z podstawką oraz sterownika nożnego (ryc. 2). Urządzenie Calaject, dzięki trzem programom kontrolowanego natężenia przepływu środka znieczulającego (wybieranych z panelu dotykowego), pozwoliło wykonać w badanej grupie pacjentów 30 znieczuleń nasiękowych (program 2),10 przewodowych (program 3) i 6 śródwięzadłowych (program 1). Inteligentna kontrola ciśnienia ((intelligent pressure control IPC) powoduje automatyczne zahamowanie deponowania anestetyku, gdy ciśnienie jest zbyt wysokie, aby nie przekroczyć optymalnej szybkości podania leku. Po wyborze programu dla danego znieczulenia (2 i 3) przez naciśnięcie pedału nożnego rozpoczyna się deponowanie płynu z prędkością 0,006 ml/s przez 10 s, co było odbierane przez pacjentów pozytywnie, bez wrażenia rozpierającego bólu. Następnie prędkość wzrasta do 0,03 ml/s. W przypadku znieczuleń śródwięzadłowych prędkość podawania wynosi 0,006 ml/s (10). Ryc. 2. System Calaject. Pacjenci oceniali wykonane w ten sposób iniekcje jako niebolesne i w większości przypadków akceptowali czas podawania znieczulenia. U dzieci niespokojnych, niecierpliwych pomocny wydaje się sygnał dźwiękowy, który pozwala uspokoić pacjenta lub odwrócić jego uwagę od czasu aplikacji, np. przez odliczanie trwania sygnału. Emitowany sygnał powodował, że badani koncentrowali się na urządzeniu, nie zwracając uwagi na wykonywany przez lekarza zabieg. Należy również podkreślić, że powolne, precyzyjne deponowanie płynu nie powoduje rozległego znieczulenia tkanek okolicznych, co przy tradycyjnych znieczuleniach często budzi niepokój dziecka, płacz i odmowę współpracy (kod 1 wg Frankl a) (12,13). Pacjenci mogli swobodnie rozmawiać z lekarzem lub opiekunem o pojawiających się odczuciach, które nie były oceniane jako niepokojące lub nieprzyjemne. W przypadku dzieci, które podczas powolnego podawania anestetyku zaczynają wykazywać zniecierpliwienie, istnieje możliwość zwiększenia prędkości do 0,04 ml/s przez naciśnięcie pedału nożnego i skrócenie czasu iniekcji. W doniesieniach Hochmana, w których porównano odczucia pacjentów podczas iniekcji wykonanej tradycyjną strzykawką i aparatem typu CCLAD, zdecydowanie mniejsze odczucia dyskomfortu i bólu towarzyszyły iniekcji wspomaganej elektronicznie (13, 14, 15). Badania przeprowadzone wśród pacjentów w wieku od 5 do 13 lat przez Gibsona i wsp. wykazały, że podczas znieczulenia wykonanego aparatem sterowanym komputerowo dzieci są spokojniejsze, nie wykonują gwałtownych ruchów oraz że jest to metoda mniej bolesna dla małych pacjentów (16). Deklarowana przez badanych chęć kolejnego znieczulenia z zastosowaniem aparatu Calaject świadczy o akceptacji tego typu znieczuleń przez dzieci, u których uzyskano postawę pozytywną i zdecydowanie pozytywną (kod 3 i 4 wg Frankle a). Również opiekunowie doceniają komfort znieczulenia i jego bezbolesny przebieg, co zachęca dzieci do kolejnych wizyt u lekarza stomatologa (17,18). Wcześniejsze doświadczenia z tradycyjnymi znieczuleniami wiązały się ze strachem przed strzykawką i igłą, bólem podczas iniekcji i nieprzyjemnymi odczuciami po zdeponowaniu anestetyku, co w efekcie prowadziło do braku współpracy dziecka, uniemożliwiało przeprowadzenie właściwego zabiegu i utrudniało kontakt z dzieckiem podczas kolejnej wizyty (kod 1, 2 wg Frankle a) (19). Podsumowanie Nie ma przeciwwskazań do stosowania kontrolowanych komputerowo znieczuleń miejscowych w stomatologii dziecięcej, dotyczą one jedynie środka znieczulającego i takich stanów miejscowych, jak choroby przyzębia (podobnie jak w przypadku znieczuleń tradycyjnych z użyciem strzykawki). 62 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 11/2015

Calaject_plakat_420x610_2015-10-20_print.pdf 1 2015-10-21 18:58:54 Duży stopień akceptacji zabiegu i odczuć po zdeponowaniu anestetyku przez tak wymagającego pacjenta jak dziecko pozwala w sposób bezbolesny i komfortowy dla lekarza przeprowadzić leczenie stomatologiczne w tej grupie wiekowej, w której, jak powszechnie wiadomo, potrzeby lecznicze są znaczne. n Piśmiennictwo 1. Baier K. i wsp.: Children s fear and behavior in private pediatric dentistry practices. Pediatr. Dent., 2004, 26, 316 321. 2. Haas D.A: An update on local anesthetics in dentistry. J. Can. Dent. Assoc., 2002, 68, 546 551. 3. Wilson S. i wsp.: The effect of electronic dental anesthesia on behavior during local anesthetic injection in the young, sedated dental patients. Pediatr. Dent., 1999, 2, 12 17. 4. Saxena P. i wsp.: Advances in dental local anesthesia techniques and devices: an update. Natl. J. Maxillofac. Surg., 2013, 4, 1, 19 24. 5. Ashkenazi M. i wsp.: Effectiveness of computerized delivery of infrasulcular anesthetic in primary molars. J. Am. Dent. Assoc., 2005, 136, 1418 1425. 6. Nakai Y. i wsp.: Effectiveness of local anesthesia in pediatric dental practice. J. Am. Dent. Assoc., 2000, 131, 1699 1705. 7. Shields B.J. i wsp.: Pediatric pain measurement using a visual analogue scale: a comparison of two teaching methods. Clin. Pediatr., 2003, 42, 227 234. 8. Nikolova Varlinkova K. i wsp.: Reaction of 5 and 6 year old children to local anasthesia during dental treatment. Journal of IMAB, 2008,book 2, 47 51. 9. Maragakis G.M. i wsp.: Reaction of 5 and 6 year olds to dental injection after viewing the needles: a pilot study. J. Clin. Pediatr. Dent., 2006, 1, 28 31. 10. Hadzik J. i wsp.: Calaject kontrolowane komputerowo znieczulenia miejscowe w stomatologii. Mag. Stomatol., 2015, XXV, 3,75 78. 11. Sulka A. i wsp.: Analiza porównawcza subiektywnego odczucia bólu podczas znieczulenia miejscowego aparatem Wand i techniką tradycyjną przy odsłanianiu zatrzymanych kłów górnych. Por. Stomatol., 2009, IX, 2, 48 52. 12. Singh P.: An emphasis on the wide usage and important role of local anesthesia in dentistry: a strategic review. Dent. Res. J (Isfahan), 2012, 9, 2, 127 132. 13. Kudo M.: Initial injection pressure for dental local anesthesia: effects on pain and anxiety. Anesth. Prog., 2005, 52, 3, 95 101. 14. Ram D., Peretz B.: Administering local anasthesia to paediatric dental patients current status and prospects for the future. Int. J. Paediatr. Dent., 2002, 12, 80 89. 15. Asarch T. i wsp.: Efficacy of a computerized local anesthesia device in pediatric dentistry. Pediatr. Dent., 1999, 21, 421 424. 16. Gibson R.S. i wsp.: The Wand vs. traditional injection: a comparison of pain related behaviors. Pediatr. Dent., 2000, 22, 458 462. 17. Meechan J.G.: How to overcome failed anesthesia. Br. Dent. J., 1999, 186, 15 20. 18. Pasiek S. i wsp.: Porównanie bolesności wykonania znieczulenia nasiękowego z zastosowaniem strzykawki standardowej i aparatu iniekcyjnego.stomatol.współcz., 2001, 8, 2, 39 44. 19. Locker D. i wsp.: Age of onset of dental anxiety. J. Dent. Res., 1999, 78, 3, 790 796.