MAŁOPŁYTKOWOŚĆ - NAJCZĘSTSZE ZABURZENIE HEMOSTAZY W OIT

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ - NAJCZĘSTSZE ZABURZENIE HEMOSTAZY W OIT JAN PLUTA I Klinika Anestezjologii I Intensywnej Terapii WUM 03.02.2018, WARSZAWA

Konflikt interesów International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Bruksela (2017 r.) - pokrycie kosztów uczestnictwa w kongresie oraz pobytu firma Alexion

Definicje Hemostaza Zespół procesów mających na celu utrzymanie krwi w stanie płynnym w łożysku naczyniowym, a w przypadku przerwania jego ciągłości zapobieganie wynaczynieniu poprzez utworzenie skrzepu płytkowego, a w kolejnym etapie fibrynowego. Hemostaza pierwotna płytkowo-naczyniowa Hemostaza wtórna osoczowa Sokołow ska Bożena. Repetytorium z fizjologii hemostazy. Acta Haematologica Polonica 2010; 2: 245 52.

Model komórkowy hemostazy Inicjacja Amplifikacja Propagacja http://www.nataliescasebook.com/tag/cell-based-model-of-haemostasis

Model komórkowy hemostazy Inicjacja Amplifikacja Propagacja

Trombocytopenia - małopłytkowość Definiowana jako liczba płytek krwi <150 x 10 9 /L Ciężka małopłytkowość gdy poniżej 50 x 10 9 /L Van der Linden T, Souweine B, Dupic L, Soufir L, Meyer P. Management of thrombocytopenia in the ICU (pregnancy excluded). Ann Intensive Care. 2012 Aug 28;2(1):42. http://www.wim.mil.pl/images/stories/wydawnictwa/wytyczne_internet_aktywny_spis_treci.pdf

Wskazania do przetoczenia KKP Małopłytkowość poniżej 10 x 10 9 /L spowodowana niedostatecznym wytwarzaniem płytek krwi (wywołana chorobą podstawową lub lekami mielotoksycznymi) Małopłytkowość z rozcieńczenia (zwykle po przetoczeniu przynajmniej 2 objętości krwi krążącej) Małopłytkowość spowodowana zwiększonym niszczeniem płytek krwi przez przeciwciała (zwykle tylko w stanach zagrożenia życia) Nieprawidłowości funkcji płytek STAN CHOREGO, a NIE TYLKO LICZBA PŁYTEK CZY STOSOWAĆ PROFILAKTYCZNE PRZETOCZENIE KKP? Magdalena Łętowska. Preparaty krwiopochodne. IHIT. Stowarzyszenie na rzecz leczenia ciężkich krwotoków.

http://www.wim.mil.pl/images/stories/wydawnictwa/wytyczne_internet_aktywny_spis_treci.pdf

Koncentrat krwinek płytkowych KKP otrzymywany metodą manualną (TZW. ZLEWANY) 1 j. ok. 50 ml. Liczba płytek śr. 0,7 x 10 11 Jednostki KKP łączy się w jeden preparat bezpośrednio przed wydaniem Zlewany KKP otrzymuje się z 4-6 j. KKP otrzymywany metodą automatycznej AFEREZY (KKP-Af) Koncentrat pobrany od jednego dawcy (KKP-Af) Objętość średnio 200-300 ml. Liczba płytek 3-8 x 10 11 Termin ważności: do 5 dni w temperaturze 20-24⁰C (po uzyskaniu ujemnych wyników badań bakteriologicznych do 7 dni). Dawkowanie: przetoczenie niezwłocznie po otrzymaniu z banku krwi, całkowity czas przetoczenia do 30 minut Spodziewany wzrost: 1 j. KKP/10 kg m.c. albo 1 KKP-Af o 30 50 x 10 9 /L (gdy wielokrotne toczenie wzrost liczby płytek może być mniejszy) Magdalena Łętowska. Preparaty krwiopochodne. IHIT. Stowarzyszenie na rzecz leczenia ciężkich krwotoków.

Kiedy nie przetaczać KKP NIE ZALECA SIĘ PROFILAKTYCZNEGO PRZETACZANIA KKP gdy: Plamica poprzetoczeniowa Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) Trombocytopenia indukowana heparyną (HIT) Zespole rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (DIC) NIESKUTECZNE: gdy gwałtowne niszczenie PLT np. sepsa, hipersplenizm. U tych chorych przetoczenie KKP może być wykonywane w przypadkach masywnych krwawień zagrażających życiu. Magdalena Łętowska. Preparaty krwiopochodne. IHIT. Stowarzyszenie na rzecz leczenia ciężkich krwotoków.

TROMBOCYTOPENIA W OIT

Statystyka Zaburzenia hemostazy są częste wśród pacjentów w OIT: Trombocytopenia u 41-66% chorych hospitalizowanych w OIT Sepsa i uraz są najczęstszymi przyczynami trombocytopenii w OIT Gdy występują zaburzenia hemostazy: Dłuższa hospitalizacja w OIT Wyższe ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek / niewydolności wielonarządowej Van der Linden T, Souweine B, Dupic L, Soufir L, Meyer P. Management of thrombocytopenia in the ICU (pregnancy excluded). Ann Intensive Care. 2012 Aug 28;2(1):42. Chakraverty R, Davidson S, Peggs K, Stross P, Garrard C, Littlewood TJ. The incidence and cause of coagulopathies in an intensive care population. British Journal of Haematology 1996; 93:460 3. Hunt BJ. Bleeding and coagulopathies in critical care. New England Journal of Medicine 2014; 370: 847 59. Maegele M, Lefering R, Yucel N, et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury 2007; 38: 298 304.

Przyczyny trombocytopenii w OIT rzekoma hemodylucja zużycie/ niszczenie produkcja Greinacher A, Selleng S. How I evaluate and treat thrombocytopenia in the intensive care unit patient. Blood. 2016 Dec 29;128(26):3032-3042.

1 Czy rzeczywiście jest to małopłytkowość? PSEUDOTROMBOCYTOPENIA Małopłytkowość rzekoma (pseudotrombocytopenia) agregacja płytek in vitro indukowana EDTA (zimne przeciwciała) pobrać krew na cytrynian. U 0,07-0,2% populacji. Może występować u pacjentów leczonych antagonistami receptora GPIIbIIIa w takiej sytuacji pseudotrombocytopatia może występować również we krwi cytrynianowej. http://www.ijcpc.org/articles/2017/1/1/images/intjclinicopathologicalcorrel_2017_1_1_23_214418_t4.jpg

2 Trombocytopenia i sepsa Stosowanie immunoglobulin nie jest rekomendowane. Należy zawsze rozważyć (szczególnie u dzieci) wystąpienie infectious purpura fulminans. W trombocytopenii na podłożu infekcyjnym nie zaleca się rutynowego stosowania białka C, antytrobiny III, leków przeciwkrzepliwych oraz fibrynolityków ze względu na wysokie ryzyko krwawienia. Windyga, Pasierski, Torbicki. Zakrzepy i zatory. PZWL. 2014 Van der Linden T, Souweine B, Dupic L, Soufir L, Meyer P. Management of thrombocytopenia in the ICU (pregnancy excluded). Ann Intensive Care. 2012 Aug 28;2(1):42.

Sepsa http://www.wim.mil.pl/images/stories/wydawnictwa/wytyczne_internet_aktywny_spis_treci.pdf 8.10. Preparaty krwiopochodne Andrzej Kubler, Edra Urban & Partner Wydawnictwo, W rocław 2017, wyd.1 4. Sugerujemy przetaczanie profilaktyczne preparatu płytek krwi, gdy ich liczba jest mniejsza od 10 000/mm3 przy braku aktywnego krwawienia lub gdy ich liczba jest mniejsza od 30 000/mm3 przy zwiększonym ryzyku krwawienia. Wyższe wartości (>50 000/mm3) zalecane są w przypadku aktywnego krwawienia oraz konieczności zabiegów inwazyjnych (zalecenie słabe, jakość dowodów bardzo niska).

DIC - kliniczny przebieg Ostry w uogólnionych zakażeniach, w następstwie powikłań położniczych i po operacjach chirurgicznych, po udarze cieplnym, po ukąszeniu przez jadowite węże oraz po przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi Przewlekły w chorobie nowotworowej, zespole martwego płodu i u osób z zaawansowaną chorobą wątroby

Leczenie w DIC LECZENIE PRZYCZYNY!!! INHIBITORY KRZEPNIĘCIA Obecnie brakuje dostatecznie silnych dowodów naukowych, by zalecić stosowanie koncentratu antytrombiny w DIC Białko C (medscape) SUBSTYTUCYJNE dolewanie oliwy do ognia?? KKCz, osocze, krioprecypitat, koncentrat fibrynogenu, PCC (brak V), rfviia INHIBITORY FIBRYNOLIZY Bardzo rzadko DIC towarzyszy nasilona fibrynoliza Kwas traneksamowy nie jest rutynowo zalecany - tylko gdy DIC z nasiloną skazą krwotoczną Przeciwwskazany gdy niedokrwienie narządów, w niewydolności nerek, krwiomoczu Windyga, Pasierski, Torbicki. Zakrzepy i zatory. PZWL. 2014

Leczenie przeciwkrzepliwe w DIC Zastosowanie heparyny w DIC jest kontrowersyjne. Brak jednoznaczej przewagi UFH nad LMWH. Przeciwwskazaniem do stosowania heparyny w DIC są: krwawienia zagrażające życiu, piorunująca niewydolność wątroby brak czynników krzepnięcia. Niski poziom AT ograniczona skuteczność Windyga, Pasierski, Torbicki. Zakrzepy i zatory. PZWL. 2014

3 Jatrogenna trombocytopenia DRUG-RELATED THROMBOCYTOPENIA DRUG-INDUCED IMMUNE THROMBOCYTOPENIA (DITP) HIT i inne znacznie rzadsze przyczyny DRUG-INDUCED NON-IMMUNE THROMBOCYTOPENIA (DTP) Częstsze niż DITP supresja szpiku DITP często prowadzi do ciężkiej trombocytopenii < 20 x 10 9 /L

https://www.uptodate.com/contents/drug-induced-immune-thrombocytopenia

4 Czy są obecne inne odchylenia w badaniach laboratoryjnych? MAŁOPŁYTKOWOŚĆ + NIEDOKRWISTOŚĆ diagnostyka w kierunku TMA (mikroangiopatii zakrzepowej) Wykonanie rozmazu krwi obwodowej Przeciwwskazane jest rutynowe przetaczanie KKP Obecność innych zaburzeń tj. anemia, leukopenia sugeruje cięższy przebieg kliniczny Van der Linden T, Souw eine B, Dupic L, Soufir L, Mey er P. Management of thrombocy topenia in the ICU (pregnancy ex cluded). Ann Intensive Care. 2012 Aug 28;2(1):42. https://emedicine.medscape.com/article/206598-overview http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1679-45082011000200130

Schistocyty Powstają z erytrocytów ulegających uszkodzeniu w trakcie przeciskania się przez drobne naczynia krwionośne wypełnione skrzeplinami. Ich wykrycie jest pośrednim dowodem na obecność zakrzepów w mikrokrążeniu. W DIC odsetek schistocytów zwykle nie przekracza 10% wszystkich erytrocytów (w TMA liczba fragmentocytów bardzo duża). https://upload.w ikimedia.org/w ikipedia/commons/thumb/2/25/blood_smear_w ith_typical_schistocytes_in_ttp_marked_in_blue_1.tif/lossy-page1-1200px- Blood_smear_w it h_typical_schistocytes_in_ttp_marked_in_blue_1.tif.jpg https://emedicine.medscape.com/article/206598-overview Windyga, Pasierski, Torbicki. Zakrzepy i zatory. PZWL. 2014

Zespoły zakrzepowo-krwotoczne TTP Zakrzepowa plamica małopłytkowa HUS Zespół hemolityczno-mocznicowy HELLP Hemolysis + elevated liver enzymes + low platelet Leczenie TTP/HUS rozpocząć jak najszybciej po wykazaniu małopłytkowości i obecności schistocytów w rozmazie krwi obwodowej.

Plazmafereza (TPE lecznicza wymiana osocza) Leczenie pierwszego wyboru w TMA (60 ml/kg) Przepływ krwi: 100-300 ml/min Przepływ substytutu: 10-30 ml/min TPE powinno się prowadzić ok. 5-7 dni do czasu stabilizacji poziomu PLT Standardowo na 1 litr usuniętego osocza wprowadza się 4 j. FFP Jeżeli TPE nie jest możliwe powinno się przetoczyć FFP (20 ml/kg) Szczeklik W, Wawrzycka K, WłudarczykA, Sega A, Nowak I, Seczyńska B, Fajfer I, Zając K, Królikowski W, Kózka M. Complications in patients treated withplasmapheresis in the intensive care unit. Anaesthesiol Intensive Ther. 2013 Jan-Mar;45(1):7-13.

TTP Objawy: Nagła niedokrwistość hemolityczna (schistocyty > 20%) Małopłytkowość objawy niedokrwienia mózgu (od bólów głowy, przez splątanie do głębokich zaburzeń świadomości) Wdrożyć TPE Należy rozważyć włączenie leczenia immunomodulującego - rituximab Zakrzepowa plamica małopłytkowa o podłożu genetycznym jest uwarunkowana niedoborem ADAMTS13 proteazy rozszczepiającej czynnik von Willebranda. Stwierdzenie jej aktywności poniżej 10% pozwala na rozpoznanie TTP i wykluczenie ahus

HUS TRIADA OBJAWÓW: Nagła niedokrwistość hemolityczna (schistocyty > 20%) Małopłytkowość Niewydolność nerek W 90% przypadków przyczyną jest zakażenie bakterią wytwarzającą werotoksynę enterokrwotocznym szczepem Escherichia coli (EHEC, serotyp O157:H7 lub O104:H4) lub Shigella dysenteriae (częściej u dzieci)

ahus atypowy HUS Leczenie opiera się na TPE, ewentualnie przetoczeniach FFP Należy rozważyć włączenie leczenia immunomodulującego - eculizumab ahus stanowi najczęstszą przyczynę ostrego uszkodzenia nerek u dzieci poniżej 4. roku życia (z wyłączeniem noworodków) i istotnie przyczynia się do nabytej przewlekłej choroby nerek u dzieci.

NA ZAKOŃCZENIE...

TROMBOCYTOPENIA W OIT = PROBLEM ZŁOŻONY MAŁOPŁYTKOWOŚĆ sepsa (potwierdzone zakażenie E. coli, niewydolność wielonarządowa, acute infectious purpura fulminans) MAŁOPŁYTKOWOŚĆ DIC (wysokie DDIM, niski fibrynogen, niska ATIII, martwica palców, nieliczne schistocyty) MAŁOPŁYTKOWOŚĆ HUS (niedokrwistość, niewydolność nerek, zakażenie E. coli, wysokie LDH,) MAŁOPŁYTKOWOŚĆ DITP, HIT (w wywiadzie stosowanie heparyny, antybiotyków, alkohol) MAŁOPŁYTKOWOŚĆ TTP (niedokrwistość, niewydolność nerek, wysokie LDH, udar niedokrwienny, zaburzenia świadomości) MAŁOPŁYTKOWOŚĆ ITP (immunologiczna podejrzenie gammapatii monoklonalnej) MAŁOPŁYTKOWOŚĆ rzekoma? Zabrakło czasu na: TPE, ADAMTS13, PF4, stężenie białka C, IVIG, sterydoterapię

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ