Ż ć ć ć ć ć Ę ć ć Ł ć ć ć ć ń ć

ć ń Ć ć ć ć Ż ć ć Ź Ż Ć Ż Ć ć Ć ć Ż

Nr 1(45)/2010 o 3 Lkarz moe zaproponować inny iek, zwany selegilin (E1depryllZe1apar). Selegilina spowalnia rozkad dopaminy w mzgu i moe byc uyrvana do wyduenia skutecznoci dawki lewodopy. O U niektrych osb biako w diecie moz przeszkadzac w przedostawaniu si lewodopy do krwi. Dlatego dobrze by- oby, gdyby osoby te przyjmoway lewodop p godziny przed posikami (najlepiej wglowodanowymi jak suchary czy biskwity). Jlito nie pomoe, to mog sprbowac diety z redystrybucj biaka, polegajcej na przyjmowaniu najwik- szej czci dziennej dawki biaka wieczorem. Moz to spowg dowac, e lczni lewod op bd zie bardziej skuteczne w ci_ gu dnia, kiedy na og potrzebajej wicej. Z uwagijednak na to, ze biako jest podstaw zdrowej diety, nie powiniene zmniejszać iloci spoyrvanego ptzez cibi biaka. Efekt takiej manipulacji dietetycznej lest zazwyczaj niewielki i przed wprowadzeniem go powiniene to dokadnie przedyskuto niu, czy dodani innych lekw takich jak entacapon (Comtess), selegilina (Eldepryl), iub agonistw dopaminy. SkutCzn leczenie syndromu,,on-off' czasami moze być trud- ne' Pomocne mog być inne metody lecznia: Czasami pomc moe wzicie dodatkowej dawki lwodo_ py, chocia czsto moe to nie byc skuteczn, dlatego naley przedyskutować to z Lk.arzm. Jeli to nie pomoze, bardziej Skuteczn moe okazac si iewodopa podawana w postaci Za- wiesiny, ktra jest absorbowana szybciej od standardowych ta_ bltek, powodujc szybszy wzrost poziomu lewodopy we krwi ni w przypadku preparatu o kontrolowanym uwalnianiu. Na jeszcze inne osoby korzystnie dziaalkzwany apomorfin (Apo-go), bdcy agonist dopaminy i podawany w formi zaslrzykow podskrnych. Lk tn nie zawsz pomaga, ale czsto aplikuje si go osobom, ktre maj czste okresy,,off' rzdu p godziny lub dusze i ktrych stan ni poprawi si po ustawieniu ich zwykych dawk. Gwn zalet apomorfiny jest to, mo ona dziaać jako,,lek ratunkowy" w przypadkach, kiedy tabletki albo kapsuki nie dziaaj. W przypadku osb, ktre ocenia si jako odpowiednie, zadziaa ona w cigu Co to jest zjawisko,,on-off"'? piciu do 15 minut - o wile szybciej ni tabletki czy kapsuki' Syndrom,,on-off' mozna najlepiej opisac jako nieprzew:i- Dziaant kazdego zastrzyku jest krtkotrwae, zazwyczaj wyd1.walne przejcie Ze Stanu stosunkowo dobrego samopoczu_ nosi okoo 45 minut, ale moe kogo wybawić z trudnoci a cia i ruchliwoci,,on'' do stanu nagej niezdolnoci do porudo momentu pojawienia si ponownie stanu,,on''. Z uwagi na szania si,,off', chocia przejcie z,.of?' do,,on'' moe na- t przewid1.waln reakcj, czasami moe pomc danej osobie stpic rwnie szybko. Szybkoc tego przejcia moe byc na pracowac duejniby to byo moliwe w innym przypadku. tyle dramatyczna, niektrzy przyrwnuj j do wczania (Patrz Biuletyn nrfs26 Apomorphine). i wyczania przeczn ka wiata, a inni opisujc go mwi o efekcie jo-jo. wac z dyplomowanym dietetykiem lub twoim lekarzem. Fluktuacje jako 'on-ofl' rni si od zjawiska znanego,,zamarzani'', ktre rwniz moe dotyczyc osb cierpicych od duszego czasu na chorob Parkinsona. Zamarza- nie jest sowem uylvanym do opisania przypadoci nagego zatrzymwania si podczas chodznia lub nimonoci zro_ brenra przez kilka sekund lub minut kroku, kiedy rozpoczy- namy poruszać si do przodu. osoby odczuwaj jakby ich stopy byy,,przymarznite'' lub przyklejone do podoa, pod_ czas gdy grna czcciaa chce poruszac si do przodu. Podczas gdy przypadkl',,zamarzania'' najczciej trwaj jedynie kilka sekund, fluktuacje,,on-off' mog trwac minuty lub nawet godziny' Uwaa si rwniez, e z kadym z Iych Co to s dyskinezy? Dyskineza jest terminem medycznym, ktrym okrela si ruchy inne nt drnie, ktre nie s zamierzone ani chciane przez osob ni dotknit. Do tych ruchw mimowoinych za1icza si ruchy drgajce, szarpice, skrcajce lub wykrzylviajce oiaz zrykly niepokj ruchowy. Dokadna przyczyna dyskl- nez nie jest znana, a1e wydaje si, e s one zwizane z nadmiern stymuiacj dopaminergiczn spowodowan lczeniem levodop. Podobnie jak w przypadku fktu,,zuzylvania si'' i fluktuacji,,on-ofl'przyjmuje si' e s one rezultatem kombinacji leczenia 1evodop i postpu choroby Parkinsona. Wil ze sposobw, ktre mog byc uzyt do leczenia efektu zuywania si mona rwniż prbowac Zastosowac do przypadku, kiedy dana osoba dowiadcza fluktuacji,,on- ZaŁJada si' e dyskinezy mog byc rezultatem prb mzgu skompensowania utraty dopaminy w chorobie Parkjnsona. Jedflym ze sposobw, w jaki mzg mgby to robic jest zwikszenie wraliwoci jego komrek mzgowych na dopamin tak, e mniejsza jej iloć moe spowodowac tak sam reakcj. Ko_ mrki mzgowe' ktre reaguj na dopamin mog stac si wwczas nadwraliwe' Wrszcie moze być tak, Ż inne komrki, ktre zazwyczaj nie reaguj na lewodop zaczynajnadprogramowo zamieniać j w dopamin, lecz uwalniaj j w niewaciwym czasie lub do niewaciwych czci ciaa. Dyskinezy mog przyjmowac lzne postaci, a ich czstotliwoć i czas pojawiania si mog byc rne dla poszczeglnych osb' Niektre osoby mog miec dyskinezy przez wikszocdnia, a u innych mog pojawiac si tylko po zayctll,tabletki lub tuprzed czasem zaycianastpnej. Tak, niektr osoby mog zaledwie dostrzegać swe dyskinezy' podczas gdy dla innych mog być rdlm wilkiej troski. Czsto, ru_ przejcie na preparaty lewodopy o kontrolowanym uwalnia- watofa' zjawisk zwizane s rne procesy zachodzce w mzgu. (patrz Biuletyn PDS nr FS63 Freezing/ Zamarzanie). Jednake zjawisko,,on-off' nie wp1wa tylko na zdoinoc do poruszania si. Czsto towarzysz mu zmiany innych symptomw, takich jak wzmoony lk, zaburzenia wzroku, pocenie si lub czasami ble kończyn. Niektr osoby twierdz, e fluktuacje,,on-off' s bardzo wyczerpujce, szczegoint, mog pojawiac si w sposb nagy i nieoczekiwany. Niektre osoby potrafi ocenic z wyprzedzeniem, kiedy zja_ wisko to moze si pojawic. Jak leczy si,,on-off'? off', takich jak zwikszenie czstotliwocidawkowania, chy mimowolne mog byc bardziej denerwujce dla obser_ d dla osoby dowiadczajcej ich.

Nr 7(45)/2010 4 Dyskinezy mog oddziaywac na rone czcictaa, lcz czsto dotyczy to kończyn i tuowia. Mog przyjmowac for_ m szybkich, jakby_tanecznych ruchw zwanych ruchami plsawicznymi lub podobnymi do plsawicy. Niektre osoby mwi, e ta plsawica jest nimal przeciwieństwm ich symptomw parkinsonowskich' gdy zamiast szt1rnych mini i powolnych ruchw ich minie s rozluźnione i gitkie oraz wykonuj zbyt wiele ruchw. Inne osoby mog dowiadczać tak zwanej dystonii, prze- wlekego mimowolnego skurczu mini, powodujcego skurcz dotknitej ni czci ciaa' Dystonta mo rwnie wystpowac jako odrbna choroba, lecz czsto mona j skojarzyc zpwnliczb innych chorb, nie wyczajc choroby Parkinsona. W takich przypadkach czsto mwi si o dystonii,,wtrnej" lub,,objawowej'', ktra jest czsto, choc ni zawsz, powizana z Czasem przyjmowania lekw anty-parkinsonowskich. (Patrz Biuletyn nr FS43 Muscle Cramps and Dystonia/Kttrcze minii dystonia,). Rwniez czas wystpowania dyskinz I poszczglnych osb moz być rony. Najczciej spotykan form mona znalć, kiedy dana dawka lewodopy osiga szczyt swojej efekt1rvnoci, a poziom dopaminy w mzgu przyjmuje najwysze wartoci: jest to tak zwana dyskineza szczytowej dawkj. Znacznie ruadzlej dyskineza moze pojawiać si zarwno wtedy, kiedy dawka leku zaczyna dziaac, jak i kiedy dziaani to zaczyna zuywać si: mwimy wwczas o dyskinezie dwufazowej lub o wzorcu dyskineza-poprawadyskineza. Moze to w1'g1dac na kombinacj plsawicy i dystonii i moze b1'c trudniejsze do 1eczenia, ni dyskineza szczytowej dawki Jak leczy si dyskinezy? Dyskineza moze byc trudna do 1eczenia. Z uwagi na Io' wydaje si byc spowodowan przez zwikszon wraliwoc na poziomy dopaminy w mzgu, pierwsz opcj byoby zredukowa_ nie iloci podawanej lewodopy. Jednake z uwagi na to, e po dejcie to moz prowadzic do powrotu symptomw choroby Parkinsona, takich jak drzenie, sztywnoc lub powolnoc ruchw oraz mogoby oznaczać zwikszenie fektu,,zu}lvania si'', metoda ta nie zawsze jest mozliwa. Zazwyczaj, jelipacjen_ ci maj kopoty z dyskinezami, to staraj si znaleźć rwnowa_ g midzy wiksz ruchliwoci, a ruchami mimowolnymi. Przydać si mog inne podejcia. Jak zawsze naley przedyskutować je ze swoim lekarzem: Pomc moe przejcie na lwodop o kontrolowanym uwalnianiu, gdy lek ten wytwarza niższe szczyąowe wielkoci koncentracji dopaminy w mzgu. Moze to pomc wygadzic reakcj na to lcznie. przejawiajc si mniejszymi dyskinezami. Czsto pomaga zmaksymalizowanie dawki zazy.wanego przez dan osob agonsisty dopaminy i zmniejszenie lwodopy do tolerowanego minimum. Niektre osoby mog odczuc popraw przy przejciu z jednego leku, bdcego agonist dopaminy, na inny. Czasami na dyskinez moe pomc lek o nazwi amantadyna (Symetel). Amantadyna powoduje uwalnianie dopaminy w mozgu i pozwala jej pozostawac duej w miejscu jej dziaania. Niestety, dziaa tylko na niwil osb. Jej skutcznoc jest zazwyczaj umiarkowana i czsto krtkotrwaa. Czy operacja moe pomc? Nie kazdy nadaje si do zoperowania. Zabiegowi operacyjnemu zazwyczaj poddaje si osoby. ktre maj chorob Parkinsona od pewnego czasu i u ktorych ich symptomy nie s skutecznie kontro1owane przez Ieki i/lub cierpi na bardzo kopotliwe dyskinezy. W szczeglnoci, z pewnym sukcesem, je1i chodzi o kontrolowanie fluktuacji motorycznych, Stosuje si techniki lszkadzania (np.; palidotomi, talamotomi) oraz gbok stymulacj mzgu. Z ka form zabiegu operacyjnego dla osb z chorob Parkinsona zwizane jest jednak pewne ryzyko i nalezy to przedyskutowac ze swoim lkarzm lub specjalist od choroby Parkinsona. (Patrz Biuletyn PDS nr FSlT Surgert/Zabieg operacyjny i nr FS12 Deep Brain Stinulation/Gbokasttnlulacj mzglt.)' Jak mog sobie pomc? Pewne dowody wskazuj na to' komplikacje zwizane z chorob Parkinsona s mniejsze, jeii ju na pocztku le- cznia bdzie si brao rozsdne dawki agonistw dopaminy. Kiedy pacjenci zaczynaj dowiadczac efektu,,zuzyvania jest. by ustawienie ich lekw si" i fluktuacji 'on-off', wazne maksymalizowao czas trwania faz,v '.on". Sprawa komplikuje si, je1i dana osoba zaczyna dou,iadczac dl'skinez. gdyz wwczas nalezy' znalec kompromls midzy duszym czasem faz.v.'on" Z d-vskinezami. lub duźszym czasem fazy,,offi' z lnnymi symptomami choroby Parkinsona. Wile osb preferuje raczej dusze czasy fazy,,on'', nawet z dyskinezamt, aie zaley to od indyvidualnych upodobań i problem ten powiniene przedyskutować z swoim lekarzem pierwszego kontaktu lub specjalist od choroby Parkinsona. Aby zmaksymalizowac czas fazy,,on" przy utrzymaniu dyskinez na moliwi najniszym poziomie' przydatne dla osb z chorob Parkinsona lub ich opiekunw moe byc prowadzenie caodobowego,,dziennika'', mona w nim zapis}'!vac czas i czstoc wystpowania symptomw i fluktuacji razm z czasm i czstoci zaywania lekw. Pozwoli to pomc zarwno tobi jak i twojemu lekarzowi specja1icie od choroby Parkinsona zrozumić twoj reakcj na 1eki 1 ocenić, przezjakczć dnia dowiadczasz trudnoci. Moze rwni podsunć lepsze pomysy na najbardziej uyąeczne strategie do wyprbowania i do wygadzenia tych fluktuacji. (Przykadowy dziennik i sugestie na tmat posugiwania si nim s dostpne w biuletynie PDS nr FS9 Keeping a Diary - for People with Prkinson's /Prowadzenie dziennik dla osb z chorob Parkinsona. Istnieje rwniez oddzielny biuletyn PDS nr FS70 Keeping a Diary - for Carers/Prowadzenie dziennika - dl opiekunw.) Zapisyrvanie twoich fluktuacji moe pomc ci pracowac z twoim lekarzem w celu uzyskania najlepszych efektw sto_ sowania twoich lkw. Fluktuacje mog byc trudne do leczenia' a i reakcje ludzi mog byc rzne. Wane jest' by osign waciw dla siebie rwnowag w celu zapewnienia sobie moliwie najlepszej jakociycia. Informacja nt. biuletynw PDS jest dostpna pod adresem services@sharward. co. uk.

ć ć ń ń źć ć ć ń Ź ć ń Ć źć ć Ź Ć ź ć Ć Ż Ź Ć ń Ę Ę ć ć ć ć Ę

Ż ń ń Ź Ż Ż ć

7 I'lr 1(45)/2010 peutycznym, jli tylko stosuje si terapi doustn' Po piciu latach lecznia, 50 do 90 procent wszystkich pacjentw moc pira wstrzykujcego) i do podskrnego wlewania za pomoc przenonych pomp. Apomorfina jest, obok L-dopy, procent starszych pacjentw) cierpi na tego typu fluktuacje. Przyczyna tgo stanu rzczy nie jest jeszcze w peni poznana' Iecz jasnym jest, e jest to uwarunkowane sam degeneracj substancji czarnej, jak i pulsacyjn stymulacj dopami- Wptw apomorfiny i L-dopy na symptomy jest ilociowo i ja- z chp (80 do 90 procent modszych pacjentw i okoo 50 najskuteczniejsz substancj uzywan w leczeniu chp. kociowoporwnywalny; charakterystyki farmakokinetyczne s rzne. Po wstrzykniciu podskrnym dziaante apomorfi ny zaczyna si w cigu piciu do 15 minut (rednio, sidem nergiczn (bdc wynikiem doustnego dostarczania do omiu minut). Z uwagi na krtki czas poowicznego tozkadu, wynoszcy okoo 30 minut, jej dzlaanie kończy si L-dopy). rednio po 45 minutach. We wczesnej fazie tej choroby cigle jest moliw fizjo1ogiczne wychwytywanie i dkarboksylacja L-dopy dostarczadozylnego wlewania L-dopy prbowano ju w latach 70tych zeszego stulecia, a w roku 1986 opublikowano wyniki tej z zewntrz' Na tym etapie, magazyflowanie i uwalnianie dopaminy jest prawdopodobnle stosunkowo normalne, pierwszych eksperymentw z dodwunastniczym dozowaniem L-dopy. Do cigego, dodwunastniczego wlewania a kada dawka L-dopy ma dugotrwae dziaanie. Przeciwnie, u pacjentw z zaawansowan chorob opracowano duodop na uniwersytecie w Uppsali w Szwecji. i z fluktuacjami motorycznymi, zaywana L-dopa prawie na- Duodopa jest kombinacj L-dopy (20 mg/ml) i carbidopy (5 tychmiast ulega dekarboksylacji i jest dostpna na zczach mc./ml) w postaci pseudoplastycznego zelu. Duodop wlenerwowych jako dopamina. Z ostatnich badań wynika, d- wa si za pomoc przenonych pomp. Na krtk met mokarboksylacja tutaj przynajmniej czciowoodbywa si w ko- na to robic przez cewntk nosowodwunastniczy. Przy dumrkach seritonergicznych, ktre nastpnie uwalniaj dopa- szym leczeniu konieczny jest zabieg chirurgiczny. Najczmin w sposb niekontrolowany. W tym ostatnim stadium ciejwykonuje si przezskrn przetok endoskopow (PEG choroby antyparkinsonowski efekt zaley bezporednio od - Prcutaneous Endoscopic Gastrostomy). Dalsz moźliwozmieniajcej si koncentracji lewodopy we krwi. Gwnym ci jest bezporednie podczenie do jelita cienkiego, czyli powodem fluktuacji L-dopy we krwi jest nieregularne oprwykonanie przetoki jelita czczego. nianie zodka, jak rwnież szybka absorpcja jelitowa oraz krtkie okresy poowicznego rozkadu i wydalania. Czas zametodologia legania L-dopy w odkuzmienia si i, midzy innymi, zalezy od Igo, czy pacjent jad, czy nie. Sprzt potrzebny do terapii apomorfin skada si z przewprowadzenie form L-dopy dztaajcej z opźnieniem nonej pompy, cewnika z igdo zastrzykow podskrnych i amoraz inhibitorw oksydazy monoaminowj B (MAo-B) i kate- puek z apomorfin' W celu uniknicia dopaminergicznych chol-o-metylotransferazy (COMT) spowodowao tylko nie- efektw ubocznych (nudnoci, podcinienia ortostatycznego), pacjentowi pocztkowo podaje si domperidon' Zazu"yczaj zawielki polepszenie w tym wzgldzie' UŻycte agonistw dopa_ miny o dugotrwaym dziaaniu umoliwio osignicie cigej czyna si od zredukowania terapii doustnej o okoo 50 procent stymulacji dopaminergicznej CDS, lecz efekt uzyskany za po- przy rwnolegym rozpoczciu wlewania apomorfiny (mniej moc dawkowanych doustnie i przez skr agonistw dopamiwicej lmg/h). Nastpnie zwiksza si dawki apomorfiny stopny jest zazwyczaj nieporwnyrvalny z efektem uzyskanym z L- niowo co 0'5 mg/h' auzyska si optymalny efekt. Dodatkowo, dop. Nawet w przypadkach, kidy stosuje si due dawki lub pacjenci maj mozliwoćzaycia dodatkowej dawki w postaci kombinacje agonistw dopaminy, tylko niewielu pacjentw do- piguki w przypadku' gdyby dowiadczali Symptomu,,off', pobrze znosi t monotrapi przez duszy czas. mimo cigego wlewania. Przy rozpoczynaniu leczenla z uyw celu zapobteenia fluktuacjom, prbuje si obecnie, ciem pompy wlewajcej apomorfin, pacjent zazwyczaj pozoszczegolnie u modszych pacjentw, oponiać rozpoczcie staje w szpitalu przez jeden do trzch tygodni' terapii L_dop i tam, gdzie to moliwe, preferowac CDS' Na Sprzt potrzebny do terapii elm z L_dopy/carbidopy wczesnym etapie leczenia czsto ozflacza to stosowanie ago- skada si z przenonej pompy, cewnika do jelita czczego nistw dopaminy o wyduzonym dziaaniu, czasami w po- i kasety z duodop. Skutcznoc dziaania czsto sprawdza czeniu z inhibitorami MAO-B i/lub amantadyn. W ponym si najpierw dostarczajc duodop cwnikiem nosowodwustadium choroby sw zasadzie dwi opcje: (1) cige pod_ nastniczym. Nastpnie wykonuje si przezskrn przetok skrne wlwanie agonisty dopaminy (najczciej apomorfiendoskopow (PEG) i wprowadza si cewnik do jelita czczeny, rzadztej lisuridu), (2) cige dostarczani Iu z L-d- go. Terapia wlwania skada si z trzech czci:dawki poranopyi carbidopy w poblie jellta czczego. W obu przypadkach nej, cigego wlwania i piguek zaywanych w razie potrzecelem jest uzyskanie stabilniejszego stenia w osoczu i sta- by. Dawka poranna (zazvryczaj 20-200melh) jest wyliczana bilniejszego stzenia w mzgu. To z kolei prowadzi do popraind1vidualnie w oparciu o doustn dawk porann L-dopy, wy zdolnoci ruchowych i mniejszych dyskinez. a celm jej jest szybkie osignicie efektyrvnego poziomu stzenia L-dopy w osoczu. Dozowanie cl'ge (zazu"yczaj 20-200 mg/h) jest obliczane indyvidualnie z uwzgldnienim dzinrys historyczny nej dawki L-dopy i agonistw dopaminy' Dodatkowa dawka Agonist dopaminy apomorfin wyprodukowano w 1869 zawarta w piguce (zazuyczay 10-40 mg) jest odmierzana inroku. W 1951 roku udowodniono, e apomorfina ma wpyw dywidualnie, a jej celem jest danie pacjentowi moliwoci zana motoryczne symptomy chp. od końca lat 80' apomorfiny kończenia okresw,,off' pojawiajcych si mimo cigego uzywa si do podskrnego wstrzykiwania na yczni (za po- wlewania. Podczas tozpoczynania lecznla z uycl'em pompy

8 Nr 1(45)/2010 dozujcej ŻeI z L-dopy/carbidopy, pacjent zazwyczaj pozostaje w szpitalu przez jeden do trzech tygodni. Wpyw na symptomy motoryczne Gwnym fektm wlewania apomorfiny jest skrcenie czasufazy,'off'. U 13 przebadanych pacjentw skrcenie nastpio rednio o 59 procent po rednio l9 miesicach lecze- nia. Ilocpotrzebnej apomorfiny wynosia rednio 73 z L-dopy/carbidopy moe rwnie byc skuteczna fla duszmet. Nie zaobsrwowano adnych nieoczekiwanych efektw ubocznych. Po szeciu latach, 50 procent palem cjentw przerwao t terapi, najczciej z powodu mierci (z przyczyn niezwizanych) lub wyraźnego postpu choroby (cznle z pojawieniem si demencji). Efekty uboczne mgldzien' przy czym moliw byo zmniejszenie dziennej Najczciej spotykanymi efktami ubocznymi wlewania dawki L-dopy do wartoci rdnio 39 procent. W omiu apomorfiny s podranienia skry, ktre wystpuj prawie przypadkach apomorfina bya podawana tylko w cigu dnia' u wszystkich leczonych pacjentw. Jeli te reakcje stan si wytane, to mog prowadzic do utraty skutecznoci i zakońprzypadkach nastpio podobne skrcnie czasu fazy,,ofl', czenia tego lecznia. Tak jak w przypadku innych terapii do cz znaczni wicej apomorfiny byo potrzebne, kiedy bya paminergicznych, mog pojawic si psychotyczne efekty ona podawana ptzez 24 godziny ( 132 mg w porwnaniu z 59 uboczne, 1ecz wydaj si one wystpowac przy leczeniu apomg dziennie). Najczciej apomorfin u1wa si traz do temorfin ni tak czsto jak w przypadku lecznta doustnego. rapii dziennej. PŹnym wieczorem, podaje si doustnie agonie ma adnych negat1.wnych efektw poznawczych, chonistw dopaminy o przeduonym dziaaniu, by pokryc okres cia niektorzy pacjenci mog dowiadczaćprzy lczeniu nocny. Jeli symptomy w porze nocnej s niezadowalajce, apomorfin efektu antydepresyjnego' leczenie pacjenta zmienia si na wlewanie 24-god'zinne. W przypadku lczenia elm z L-dopy/carbidopy najcznajlepsze efekty czsto obserwuje si w terapii apomor_ ciejspotykanymi problemami s problemy natury technicz_ fin u pacjentw, ktizy otrzymuj j jako monoterapi. Zanej. Dotyczy to czwek, ktre ami si lub przeciekaj obserwowano i) znaczn zmniejszenie dyskinez. Antydyskiw inny sposb, zatykania i zapychanta si przewodw, jak nety c zn dziaani ap om orfiny zo stao rwnie p otwierdzo_ rwniez zwichnić i przemieszczania si przewodw dojelii pfzez Katzenschlagera, ktry wykaza istnieni mniej wy_ towych. ostatnio komplikacje te nie wystpuj ju lak czranych dyskinez wystpujcych po zayctu okrelonej dawgwnie dziki technieznym usprawnieniom sprztu wle_ ki L_dopy lub apomorfiny po szeciomiesicznym okrsie te- sto, rapii polegajcej na wlewaniu apomorfiny w porwnaniu Ze wajcego. Zaoenjprzetoki PEG jest zazuryczaj szybkim i atwym zabiegiem' ale niekiedy moe powodowac powazne slanem sprzed tego leczenia. Jli chodzi o e]' z L-dopy/carbidopy, to w kilku otwar_ skutki uboczne,cznie z zapa\eniem otrzewnej. Problemy te tych niekontrolowanych badaniach wykazano Wrany prawdopodobnie mona byoby skutcznie wyeliminować, wpyw na czas fazy,,ofl',jak rwnie na dotkliwe symptomy gdyby lekarze wykonujcy zabiegi PEG byli dobrz wyszkow pozostaych okresach,,off'. Dowiadcznia t Zostay tak- leni i przygotowani. Farmakologiczne efekty uboczne elu z L-dopv/carbidoe potwierdzone w dobranym losowo, lepym badaniu wza_ jemnym porwnujcym efekt monoterapii z dodwunastni py s takie same, jakich mona byoby oczkiwać przy kaczym dawkowaniem zelu zl-dopylcarbidopy z optymalizo- dym doustnym ieczeniu dopaminergicznym jlisi pojawanym doustnym leczeniem 24 pacjeni"w. W kilku bada_ wi, to wiele z nich wydaje si wystpowac rzadziej ptzy ciniach wykazano wyran popraw rwniź jelichodzi gym wlewaniu L_dopy/carbidopy. Przykadowo, psychotyczne efekty uboczne trydaj si zmniejszac u wilu pacjentw o czas trwania jak i dotkliwoc dyskinez. ostatnio opisalimy rwnie antydyskinety czne dziaanie przy zmianie z doustnego dawkowania na wlewanie dodwunastnicze, jak rwnie zaobserwowano korzystny wpyrv na wlwania L-dopy/carbidopy w sposb podobny do Katzenschlagera. W ostatnim badaniu wykazalimy bardzo wyran nastrj i funkcje poznawcz. popraw nie-motorycznych symptomw chp w porwnaniu do terapii doustnej. Wykazalimy statystycznie znaczce kowskaz ani a doty czce leczenia rzystne oddziayrvanie w szeciu z dziewiciu obszarach na z uyciem pompy skali symptomw ni-motorycznych i srcowo-naczyniowych' spania l zrnczenia, uwagi/pamici, zodkowo1elitotak jak w przypadku wielu innych terapii, wybr pacjenwych, moczowych i innych (uwzgldniajcych bl i tininie ta ma zasadniczy wpyw na rzultat lecznia z tlyciem pomsi)' jak rwni cakowit iloc punktw na tej skali. Kiika py. Odpowiedni pacjent powinien miec stosunkowo zaawanbadań potwi rdz1o korzystne oddzia1rvanie tego leczenia, sowan chp i wyraźne symptomy przy doustnym dawkowajelichodzi o zwtzan z zdrowiem jakoć ycia. niu L-dopy. Gwnymi problemami powinny być komplikaże z L-d'opy/carbidopy mona podawac jako terapi cj motoryczne i dyskinezy. Pacjenci z na1lepszyml' rzultadzienn lub caodobow. Wielokrotni zaobserwowano, e tami lczenia to ci' ktrzy s stosunkowo modzt i ktrych terapia 24-godzinna moe prowadzić do poprawienia snu gwnym problemem s fluktuacje motofyczne. w cigu nocy, w porwnaniu z terapi d,zienn. Nie zaobsrlczni z uyciem pompy jest mniej odpowiednie dla Wowano Żadnej klin i cznie znac zc ej tol erancj i. pacjentw zwyraźndemencj oraz dla pacjentw nie potraz dugoterminowej obserwacji ponad w sumie 215 pa_ ficych si leczyc samemu, lub nie majcych opiekunw cjentoat u 65 pacjentw wynika, ze kontynuacj a terapii e- i/lub pielgniarek domowych do pomocy. a w dwch przypadkach przez ca dob. W tych dwch

ń ć ń Ż Ą ć Ż Ą ń Ć ń Ę Ę Ć ć Ę Ć ń ć Ć Ć

Ć ć ć ć ć ć Ź Ć Ź ć ć ń Ź ć Ć ć Ć ń Ź Ź ń Ę ń ć

Ć Ż Ż Ź Ę ć Ł ć ć ń ć

Ż Ż Ę ń ń Ż ń Ł Ł Ż ć Ż Ż ć ń Ż Ą ź ń Ł