PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 2, 134-138 www.prot.stomat.net Protezy częściowe i całkowite nowe podejście do opieki nad pacjentem Partial and complete dentures new approach to patient care David W. Bartlett Wydział Protetyki w Instytucie Stomatologii Kings College w Londynie (Tower Wing, Guy s Hospital) HASŁA INDEKSOWE: protezy całkowite, protezy częściowe, opieka nad pacjentem KEY WORDS: complete dentures, partial dentures, patient care Streszczenie Zjawisko utraty zębów występuje w każdym społeczeństwie. W Wielkiej Brytanii, liczba użytkowników protez całkowitych, pośród osób powyżej 65 roku życia, spadła w latach 1979 2009 z 28% do 6% (1). To bardzo pozytywne zjawisko, jednak nie uwzględnia przejścia z uzębienia własnego na protezy częściowe, a coraz więcej osób użytkuje właśnie protezy częściowe. Choć leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych i całkowitych pozostaje konwencjonalnym rozwiązaniem, które stosuje się do zastąpienia usuniętych zębów, to pacjenci często formułują w związku z nimi nierealistyczne oczekiwania. Summary Tooth loss is a feature of virtually every society in the world. In the UK the number of complete denture wearer s has reduced from 28% of over 65 year olds to 6% during the period 1979 to 2009 (1). This is a very encouraging statistic, but it does not account for the change from complete to partial denture wearers, with increasing numbers of patients using partial dentures. Both partial and complete dentures remain a routine option to replace extracted teeth but are associated with unwelcome patient expectations. Nie sposób przecenić wpływu, jaki utrata zębów, a w szczególności zębów przednich (siekaczy i kłów), wywiera na psychikę pacjenta (2, 3). Czynniki emocjonalne, które pociąga za sobą utrata uzębienia, mogą odbić się na procesie starzenia, kontaktach towarzyskich, związkach międzyludzkich i czynności jedzenia. Większość lekarzy dentystów skupia swoją uwagę na technicznych aspektach wykonania protez, pomijając przy tym kwestię opieki psychologicznej nad pacjentem. Fakt ten nie zaskakuje, jeśli weźmie się pod uwagę podejście do procesu leczenia protetycznego tylko w kontekście wykonania określonej procedury prowadzącej do wykonania protezy. Rozważany jest zatem problem retencji, stabilizacji oraz 134
Protezy ruchome opieka nad pacjentem powierzchni podparcia protezy dla zapewnienia optymalnej estetyki i funkcjonalności protez. Zdarza się, że pacjenci reagują na te czynności z lękiem i rozważają rozwiązania, które nie obejmują użytkowania protez ruchomych. Dostępne metody leczenia pacjentów z brakami w uzębieniu, obejmują procedury implantologiczne, mosty (konwencjonalne i wymagające minimalnego opracowania) oraz protezy ruchome. Wielu pacjentów wolałoby zastąpić brakujące uzębienie implantami, ale ze względu na ich wysoki koszt, są zmuszeni wybrać konwencjonalne protezy ruchome. Należy mieć na względzie, że przejście od naturalnego, własnego do sztucznego uzębienia nie jest procesem łatwym. Podczas kiedy wszczepy zębowe mogą wydawać się optymalnym uzupełnieniem protetycznym, to nie wszyscy pacjenci są skłonni zaakceptować interwencję chirurgiczną, która służy wprowadzeniu ich do kości. W badaniu, pacjentom w podeszłym wieku zaproponowano bezpłatne leczenie z wykorzystaniem wszczepów zębowych. Podczas kiedy wielu z nich zaakceptowało taką formę uzupełnienia protetycznego, to około 40% odmówiło z obawy przed zabiegiem chirurgicznym (4). Tak więc należy uznać, że choć koszt uzupełnień protetycznych jest istotnym kryterium decyzyjnym, to na ostateczny wybór mają wpływ także inne czynniki. Zastąpienie brakującego uzębienia ruchomymi uzupełnieniami protetycznymi powoduje, że pacjent często staje przed faktem innego odczucia odbierania własności smakowych spożywanego pokarmu i samej czynności jedzenia. Protezy mogą się przemieszczać w trakcie użytkowania, co może ułatwić resztkom pokarmu przedostawanie się pod protezę. Użytkowanie protezy ekstensywnej zmienia podejście do kwestii doboru i spożywania pokarmów. Użytkownicy protez całkowitych mają tendencję do unikania pewnych produktów spożywczych, takich jak chrupki, pomidory czy mięso, ponieważ nie są w stanie poddać ich efektywnemu żuciu bez przemieszczenia się protezy albo gromadzenia się pod nią resztek pokarmu. Z upływem czasu, w efekcie użytkowania protez, odnotowuje się zmianę nawyków żywieniowych polegającą na mniejszym spożyciu owoców a większym pokarmów słodkich (5). Tak więc użytkownicy protez ruchomych muszą opanować szereg nowych umiejętności, a także poradzić sobie z psychicznym obciążeniem, wynikającym z utraty własnych zębów. Kremy lub preparaty adhezyjne do protez, to jeden ze sposobów radzenia sobie z wyżej wymienionymi problemami. Mają one za zadanie poprawić retencję, w przypadkach dobrze przylegających do podłoża protez z zachowaną prawidłową wysokością zwarcia (tabela I). Większość preparatów adhezyjnych zawiera nietoksyczne polimery karboksymetylocelulozy, które nie uszkadzają akrylu, z którego wykonane są protezy (6). Z założenia, powinny być łatwe do aplikacji i usunięcia, bezsmakowe i względnie długo utrzymywać się na płycie protezy. Efekt taki łatwiej jest osiągnąć w przypadku protezy szczęki (w przeciwieństwie do protezy żuchwy, gdzie efekt rozcieńczenia przez ślinę potrafi szybciej doprowadzić do utraty własności adhezyjnych i w efekcie osłabienia retencji protezy). Preparaty te są dostępne w formie kremów, proszków, pasków, wyściółek i elastycznych materiałów do podścielania. Z klinicznego punktu widzenia, zastosowanie preparatów adhezyjnych do protez ma długą tradycję w stomatologii. Dowiedziono w badaniach klinicznych, że poprawiają retencję protez, przy czym poprawa siły zgryzu wynosi 38%, a przenikanie resztek pokarmu pod płytę protezy zmniejsza się o 74% (7). Choć najlepszą okazją do doradzania pacjentom jak dbać o protezy są kolejne wizyty kontrolne, to fakt, że nie wszyscy użytkownicy protez się na nie zgłaszają wymaga udzielenia im zaleceń już PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2 135
D. W. Bartlett Ryc. 2 - Preparaty do czyszczenia protez Średnia ocena (+/-SE) 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Ograniczenia funkcjonalne Odczucie bólu Dyskomfort psychologiczny fizyczna psychologiczna społeczna wartość wyjściowa 30 dzień Ryc. 1. Preparaty adhezyjne. Porównanie subiektywnego efektu działania preparatu adhezyjnego po 30 dniach stosowania, z wykorzystaniem zmodyfikowanej ankiety OHIP Edent. Utrudnienia Ogólnie Redukcja logarytmiczna 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Klebsiella pneumonia A Actinomycetemcomitans Pseudomonas aeruginosa Streptococcus mutans Gatunki drobnoustrojów Candida albicans Preparat Pasta Colgate Cavity Protection Pasta Crest Cavity Protection Ryc. 2. Porównanie działania przeciwbakteryjnego i przeciwgrzybiczego preparatu do czyszczenia protez i past do zębów. Badanie in-vitro z zastosowaniem międzynarodowych standardów EN wg. instrukcji stosowania (Czas kontaktu: 2 minuty w przypadku pasty do zębów i 5 minut w przypadku preparatu ). Ryc. 2. Środki używane do higieny protez. Porównanie działania przeciwbakteryjnego i przeciwgrzybiczego preparatu do czyszczenia protez i past do zębów. Badanie in-vitro z zastosowaniem międzynarodowych standardów EN wg. instrukcji stosowania (Czas kontaktu: 2 minuty w przypadku pasty do zębów i 5 minut w przypadku preparatu ). podczas wizyty, na której oddawane są pacjentowi protezy do użytkowania. Większość protez posiada dość dobrą retencję na etapie odbioru, jednak może ona ulec osłabieniu, w miarę upływu czasu wraz ze zmianami w podłożu protetycznym powodującymi wytworzenie się wolnej przestrzeni między protezą a podłożem. Na tym etapie uzasadnioną opcją leczniczą, przy zachowanej prawidłowej wysokości zwarcia, staje się stosowanie preparatów adhezyjnych, jednak może się okazać, że pacjent zaprzestał już regularnego zgłaszania się na wizyty kontrolne u lekarza dentysty (szczególnie, jeśli jest użytkownikiem całkowitej protezy) (ryc. 1). W rezultacie pacjenci mają skłonność do samodzielnego stosowania preparatów adhezyjnych i nie czerpią korzyści z cennych porad, jakich na tym ważnym etapie mógłby udzielić im lekarz dentysta. Przeprowadzone niedawno badanie, oceniało wpływ 30-dniowego stosowana preparatów adhezyjnych na zachowania związane z odżywianiem. Zaobserwowano znamienną poprawę, jeśli chodzi i ilość spożywanej witaminy C, świeżych owoców i warzyw, a także spadek całkowitego spożycia tłuszczów, w tym tłuszczów nasyconych (8). Regularne stosowanie preparatu adhezyjnego, wiązało się ze sprawniejszym odgryzaniem i żuciem pokarmów (ryc. 1). Użytkownicy protez czuli się pewniej, poprawiło się ich samopoczucie oraz sposób radzenia sobie z koniecznością użytkowania protez. Można zatem stwierdzić, że preparaty adhezyjne mają pozytywny wpływ na jakość ogólnego doświadczenia w użytkowaniu protez zębowych. Kolejnym czynnikiem, który wpływa na użytkowanie protez, są preparaty czyszczące. Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne zaleca regularne stosowanie preparatów do czyszczenia protez (tabela 2). Zalecenie obejmuje wyjmowanie protezy z jamy ustnej do przeprowadzania zabiegów higienicznych oraz czyszczenie jej przez określoną długość czasu, co ma doprowadzić do redukcji biofilmu i całkowitej liczebności bakterii. Niektórzy uważają, że szczotkowanie protezy pastą do zębów wzmaga ryzyko jej uszkodzenia, bowiem 136 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2
Protezy ruchome opieka nad pacjentem T a b e l a I. Przykładowe preparaty adhezyjne do protez i ich składniki Producent Składnik czynny Fixodent GSK P&G kopolimer MVE/ VA sól sodowo-wapniowa, CMC kopolimer MVE/ VA sól wapniowo-cynkowa, CMC Fittydent/ Secure Fittydent polioctan winylu Seabond Combe wazelina żółta, guma celulozowa T a b e l a I I. Przykładowe preparaty do czyszczenia protez oraz ich składniki Fixodent Fittydent/ Secure GSK P&G Fittydent Producent Składniki czynny nadwęglan sodu, TAED nadwęglan sodu nadwęglan sodu, TAED Seabond Combe podchloryn sodu prowadzi do zarysowania masy akrylowej, z której jest wykonana i tym samym sprawia, że staje się szorstka i może stać się siedliskiem drobnoustrojów. Środki do higieny protez redukują namnażanie się bakterii i grzybów poprzez oczyszczanie płyty protezy za pomocą działania chemicznego i mechanicznego (ryc. 2). Warto także pamiętać, że wraz z wiekiem zmniejsza się sprawność manualna, zatem zaawansowani wiekiem użytkownicy protez zębowych mogą nie być w stanie ich skutecznie czyścić. Preparaty adhezyjne i czyszczące do protez są ekonomiczne i poprawiają komfort użytkowania protez ruchomych, a lekarze dentyści powinni rozważyć w uzasadnionych przypadkach ich zalecanie w ramach dalszej opieki nad pacjentem. Piśmiennictwo 1. Steele J.G., Treasure E.T., O Sullivan I., Morris J., Murray J.J.: Adult Dental Health Survey 2009: transformations in British oral health 1968-2009. Br. Dent. J., 2012, 213, 523-527. 2. Davis D.M., Fiske J., Scott B., Radford D.R.: The emotional effects of tooth loss in a group of partially dentate people: a quantitative study. Eur. J. Prosthodont. Restor Dent., 2001, 9, 53-57. 3. Fiske J., Davis D.M., Leung K.C., McMillan A.S., Scott B.J.: The emotional effects of tooth loss in partially dentate people attending prosthodontic clinics in dental schools in England, Scotland and Hong Kong: a preliminary investigation. Int. Dent. J., 2001, 51, 457-462. 4. Walton J.N., MacEntee M.I.: Choosing or re- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2 137
D. W. Bartlett fusing oral implants: a prospective study of edentulous volunteers for a clinical trial. Int. J. Prosthodont., 2005, 18, 483-488. 5. Goiato M.C., Ribeiro P. P, Garcia A.R., dos Santos D.M.: Complete denture masticatory efficiency: a literature review. J. Calif. Dent. Assoc., 2008, 36, 683-686. 6. Zhao K., Cheng X.R., Chao Y.L., Li Z.A., Han G.L.: Laboratory evaluation of a new denture adhesive. Dent. Mater., 2004, 20, 419-424. 7. Munoz C.A., Gendreau L., Shanga G., Magnuszewski T., Fernandez P., Durocher J.: A clinical study to evaluate denture adhesive use in well-fitting dentures. J. Prosthodont., 2012, 21, 123-129. 8. Bartlett D.W., Maggio B., Targett D., Fenlon M.R., Thomas J.: A preliminary investigation into the use of denture adhesives combined with dietary advice to improve diets in complete denture wearers. J. Dent., 2013, 41, 143-147. Zaakceptowano do druku: 24.03.2014 r. Adres autora: Tower Wing, Guy s Hospital, Londyn, Zarząd Główny PTS 2014 138 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 2