SPIS TREŚCI WPROWADZENIE... 2 1. SYSTEM WOJSKOWEGO LOTNICTWA TRANSPORTOWEGO W POLSCE.. 6 1.1. Definicja, przeznaczenie oraz zadania lotnictwa transportowego... 6 1.2. Typologia zagrożeń w lotnictwie transportowym... 12 2. CEL, HIPOTEZY BADAWCZE, ZAKRES PRACY... 15 3. ZAŁOŻENIA BADAWCZE PRACY... 20 3.1. Sytuacja problemowa... 20 3.2. Założenia metodyczne badań... 22 3.3. Ogólny problem badawczy oraz problemy szczegółowe... 22 3.4. Narzędzia oraz techniki badań... 23 3.5. Definicja zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym... 25 4. WYBRANE MODELE, KONCEPCJE ORAZ TEORIE ELEMENTÓW SYSTEMU BEZPIECZEŃSTWA W LOTNICTWIE... 29 4.1. Koncepcja Modelu 5M... 30 4.2. Teoria 4M wg C.O. Miller`a... 33 4.3. Model SHEL E. Edwards... 34 4.4. Teoria SHELL F.H. Hawkins... 36 4.5. Teoria Jamesa Reasona... 39 4.6. Teoria Praktyczne odstępstwa wg. Scoot A. Snook... 42 4.7. HFACS - System analizy i klasyfikacji wpływu czynnika ludzkiego... 44 4.8. Idea Just Culture... 53 4.9. Podsumowanie... 55 5. WYBRANE CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PRACE ZAŁOGI W LOCIE... 58 5.1. Charakterystyka czynników zewnętrznych... 58 5.2. Charakterystyka czynników wewnętrznych... 65 5.3. Podsumowanie... 80 6. RYZYKO OPERACYJNE, ZARZĄDZANIE RYZYKIEM W PROCESIE PODEJMOWANIA DECYZJI... 83 6.1. Ryzyko operacyjne oraz proces podejmowania decyzji... 83 6.2. Obszary błędów wskazane na podstawie wybranych wypadkach lotniczych... 97 6.3. Podsumowanie... 111 7. MODEL ZARZĄDZANIA SYSTEMOWEGO RYZYKIEM ZAGROŻEŃ W LOTNICTWIE TRANSPORTOWYM... 116 7.1. Metodyka badań ankietowych... 116 7.2. Wyniki badań ankietowych w zidentyfikowanych obszarach problemowych... 118 7.3. Wiedza ogólna i specjalistyczna... 129 7.4. Karty szacowania ryzyka w systemowym zarządzaniu bezpieczeństwem lotu.. 129 7.5. Algorytm postępowania załogi w systemie zarządzenia ryzykiem zagrożeń podczas realizacji zadań w lotnictwie transportowym... 134 7.6. Podsumowanie... 148 PODSUMOWANIE... 151 LITERATURA... 157 1
ZAŁĄCZNIKI... 162 2
WPROWADZENIE ( ) Z publikowanych danych Ministerstwa Infrastruktury i Budownictwa liczba zdarzeń lotniczych zgłoszonych do PKBWL w okresie od 1 stycznia2012 do 15 maja wynosi; 16522 w tym wypadków 127, poważnych incydentów 36 oraz 1819 incydentów. Z chwilą kiedy człowiek zapragnął wznieś się w powietrze obserwując ptaki, oprócz chęci naśladowania przyrody musiał mu towarzyszyć lęk i strach związany z ewentualnymi konsekwencjami upadku. Podstawowe instynkty wskazywały, że przestrzeń powietrzna nie jest naturalnym miejscem przebywania człowieka, jednakże chęć poznania zjawiska lotu rozbudzała umysły konstruktorów i pionierów latania. Wzniesienie się w powietrzne balonem w XVIII wieku pierwszych lotników jeszcze bardziej spotęgowało ciekawość przestrzeni i chęci pokonywania odległych dystansów za pomocą innego środka niż naziemny. Gigantycznym krokiem w rozwoju myśli lotniczej były pierwsze próby wzniesienia się aparatem latającym cięższym od powietrza braci Wright w 1903 roku. Wydarzenie to było początkiem wielkiego rozwoju lotnictwa na świecie i spełnieniem odwiecznych marzeń człowieka o naśladowaniu ptaków. Niestety już pięć lat później w 1908 1 roku Orvill Wright wraz z Thomasem Selfridgem przekonali się o bezwzględności tego romantycznego i pięknego zajęcia. Ze względu na oderwanie się śmigła od napędu doszło do pierwszej datowanej katastrofy samolotu z napędem silnikowym, w wyniku której śmierć poniósł jeden z członków załogi (Thomas Selfridg). Przypadek ten uwidacznia, że lot wiąże się z ryzykiem, którego wynik może być nieprzewidywalny, stąd poznanie przyczyn wypadków lotniczych jest tak samo istotne i ważne w poznawaniu i odkrywaniu jak sam rozwój statków powietrznych. Ponadto samo odkrywanie przyczyn katastrof, jest wiedzą dla konstruktorów i naukowców, do dalszych badań nad udoskonalaniem maszyn. We współczesnych czasach trudno sobie wyobrazić sytuację, w której prowadzimy badania nad rozwojem konstrukcji lotniczych, bez zaawansowanych analiz problematyki bezpieczeństwa lotów i czynników determinujących warunki pracy załogi. Niewątpliwe jedno jest pewne, że katastrofy lotnicze będą się 1 Historia katastrof lotniczych, http://www.focus.pl/technika/historia-katastrof-lotniczych-7358, (dostęp 22.02.2017). 3
zdarzały, chociażby ze względu na powolną ewolucje człowieka w dostosowywaniu się do operowania w przestrzeni powietrznej, w porównaniu szybkim z rozwojem techniki i technologii. Pomimo pewnego stopnia prawdopodobieństwa wystąpienia w przyszłości wypadków i niepowodzeń w lotnictwie, nie należy zaprzestawać wysiłków w ich zapobieganiu. Szeroko pojęta profilaktyka może znacznie przyczynić się do skutecznego obniżania ryzyka, a prowadzenie prac nad rozwojem konstrukcji nakierunkowane na wspomaganie pracy załogi będzie owocowało unikaniem niebezpieczeństw. Pomimo zaawansowanych badań, poprawiania procedur i starań naukowców w poszukiwaniu sposobów zapobiegania wypadków, według wviation safety.net, tylko w 2016 roku odnotowano w liniach lotniczych 19 katastrof w których zginęło 325 osób 2. Jak wynika ze statystyk EASA (European Aviation Safety Agency) dla komercyjnego przewozu lotniczego, w latach 2011 2015 głównym czynnikiem powodującym incydenty lotnicze były 3 : zderzenia z ptakami, 11421 przypadków; utrzymanie niewłaściwej separacji pomiędzy statkami powietrznymi na ziemi i w powietrzu, 10001 przypadków; wykonywanie lotów w niekorzystnych warunkach atmosferycznych, 9209 przypadków; niewłaściwa współpraca w załodze i komunikacja, 3083 przypadki; obsługa techniczna i uszkodzenia techniczne, 564 przypadki. Niniejsza praca traktuje problem zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym systemowo, co oznacza, że oprócz funkcji poznawczych znajdziemy również praktyczne, w postaci algorytmu. W niniejszej pracy algorytm należy postrzegać jako szczególny rodzaj list kontrolnych (ang. checklist), mające na celu przerwanie łańcucha błędów doprowadzającego do katastrofy. Opracowany model składa się z trzech podstawowych filarów: wiedzy ogólnej i specjalistycznej; kart szacowania ryzyka; algorytmu list kontrolnych postępowania załogi w obszarach problemowych zadanie, człowiek, środowisko, sprzęt i zarządzanie. 2 https://aviation-safety.net/graphics/infographics/asn_infographic_2016.jpg, (dostęp 20.04.2017). 3 Annual Safety Review 2016, EASA, 2016r, str. 16. 4
W celu podjęcia próby opracowania zaproponowanego modelu, należało zidentyfikować podstawowe zagrożenia dla lotnictwa transportowego, co jest przedmiotem analiz w pierwszym rozdziale. Kolejne dwa zostały poświecone metodologii badań z określeniem celu badań, hipotez, zakresu oraz założeń badawczych pracy. Następnie dokonano analizy wybranych systemów bezpieczeństwa lotów i metod zarządzania ryzykiem wraz z czynnikami zewnętrznymi oraz wewnętrznymi wpływającymi na pracę załogi. Ponadto przedstawiono ryzyko operacyjne związane z lotnictwem transportowym oraz proces podejmowania decyzji, w tym zaprezentowano wybrane przypadki katastrof i wypadków w celu zestawienia ich ze zidentyfikowanymi w poprzednich rozdziałach obszarach problemowych (zagrożeń). W ostatnim rozdziale przedstawiono wyniki badań ankietowych wśród załóg lotniczych 8 oraz 33 Bazy Lotnictwa Transportowego. Opracowano model systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym, w którym uwzględniono dokonane analizy oraz wyniki badań ankietowych wśród załóg lotniczych. W modelu uwzględniono szczególną rolę algorytmu (list kontrolnych) postępowania załogi, jako skutecznego narzędzia do podpowiadania załodze oraz organizatorowi lotów, co należy zrobić aby podjąć odpowiednią decyzję i możliwie uniknąć katastrofy. 5
1. SYSTEM WOJSKOWEGO LOTNICTWA TRANSPORTOWEGO W POLSCE 1.1. Definicja, przeznaczenie oraz zadania lotnictwa transportowego Wyzwania współczesnego świata są motorem potrzeb oraz kierunków rozwoju lotnictwa w tym szczególnie transportowego. Zaangażowanie militarne krajów członkowskich sojuszu północnoatlantyckiego generuje potrzebę ciągłych dostaw zaopatrzenia żołnierzom, oddalonym od swoich macierzystych jednostek o setki lub tysiące kilometrów. Dlatego lotnictwo transportowe jest jedną z podstawowych form wsparcia logistycznego, bez którego trudno sobie obecnie wyobrazić prowadzenie operacji militarnych lub pokojowych 4, będących częścią wspierających działań powietrznych 5. Transport powietrzny realizowany za pomocą tego rodzaju lotnictwa ma na celu głównie szybki przerzut sprzętu, ludzi oraz zaopatrzenia, jak również i ewakuację. W Polsce można dokonać podziału transportu lotniczego na dwa zasadnicze segmenty; cywilny transport powietrzny; wojskowy transport powietrzny. Obydwa rodzaje tworzą oddzielne systemy, głównie ze względu na zadania, jednakże na wypadek sytuacji kryzysowych 6 związanych ze wsparciem działań wojennych lub operacji woskowych, system 7 cywilny może pomagać wojskowemu lotnictwu transportowemu, wydzielając ze swoich zasobów samoloty pasażerskie do przerzutu żołnierzy oraz wyposażenia. Pomimo faktu odrębności, łączy ich wspólny jeden element, tj. człowiek jako operator statku powietrznego, stąd zdefiniowanie zagrożeń oraz ich prawidłowe zarządzanie będzie dotyczyło obydwu systemów. W niniejszej pracy, skupiono uwagę na zdefiniowaniu pojęcia oraz przeznaczenia transportowego lotnictwa wojskowego jako lotnictwo przeznaczone do przewozu wojsk, 4 Wybrane elementy współpracy w załodze i zarządzanie ryzykiem operacyjnym w celu poprawy bezpieczeństwa lotu, Krzysztof Szymaniec Poznań Lotnictwo dla obronności, Konferencja naukowa z okazji 10-lecia eksploatacji samolotów F-16 i Centralnych Obchodów Święta Lotnictwa, Wydawnictwo Politechniki Poznańskiej, 2016r. 5 Regulamin Działań Sił Powietrznych DD/3.3, Warszawa 2004, str. 32. 6 Forma (faza) konfliktu, w wyniku którego dochodzi do gwałtownego wzrostu napięcia miedzy stronami w wyniku czego może nastąpić konflikt zbrojny. Słownik terminów z zakresu bezpieczeństwa narodowego, AON, Warszawa 2002r, str. 61. 7 Uporządkowany układ elementów, pomiędzy którymi zachodzą określone relacje, które tworzą pewną całość. Słownik Współczesnego Języka Polskiego, Warszawa 1996r, str. 1081. 6
sprzętu, środków zaopatrzenia oraz ewakuacji rannych i chorych, zrzutu i wysadzania desantów powietrznych. Może być wyposażone w samoloty, śmigłowce i szybowce 8. System polskiego lotnictwa transportowego składa się z elementów w postaci: baz lotnictwa transportowego wraz z infrastrukturą lotniskową; grup poszukiwawczo ratowniczych; dowództwa skrzydeł lotnictwa transportowego oraz szkolnego; brygad lotnictwa wojsk lądowych oraz marynarki wojennej; personelu latającego jak również i personelu zabezpieczającego działalność lotniczą; statków powietrznych. Dwa podstawowe rodzaje statków powietrznych eksploatowanych w lotnictwie transportowym to: samoloty transportowe; śmigłowce transportowe. Obydwa rodzaje statków powietrznych zgrupowane są w bazach lotniczych lub grupach poszukiwawczo ratowniczych. Do głównych zadań baz i grup zaliczamy: wsparcie logistyczne realizowane na potrzeby jednostek wojskowych oraz instytucji państwowych na terenie państwa, poza granicami lub na teatrze działań wojennych, głównie do zabezpieczenia przemieszczenia, uzupełniania, bądź odtwarzania stanów osobowych, zaopatrzenia oraz sprzętu; wsparcie sił powietrzno desantowych, realizowane w formie przerzutu, zrzutu, desantu spadochronowego itp.; wsparcie działań sił specjalnych, w tym szczególnie do przerzutu małych grup bojowych oraz desantu zaopatrzenia; prowadzenie poszukiwania i ratownictwa lotniczego jak również jego bojowej odmiany. 8 Leksykon wiedzy wojskowej, Warszawa 1978, s 196. 7
Na rysunkach od 1.1 do 1.8 przedstawiono samoloty oraz śmigłowce użytkowane w polskim lotnictwie wojskowym. Rys.1.1. Samolot transportowy C-130E Hercules, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie https://pl.wikipedia.org/wiki/lockheed_c-130_hercules, 24 styczeń 2017r] Samolot transportowy C-130E (rys. 1.1) to konstrukcja o szerokim zastosowaniu, charakteryzująca się bardzo dobrymi właściwościami taktycznymi i eksploatacyjnymi. Jest wykorzystywany w wielu krajach na świecie, głównie do transportu żołnierzy oraz sprzętu i wyposażenia. Jest doskonale przystosowany do lądowania na lotniskach improwizowanych, które spełniają podstawowe normy nośności gruntu do przyjęcia lądowania. Rys. 1.2. Samolot transportowy C-295 CASA, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/casa_c-295, 24 styczeń 2017r] 8
C-295 CASA podobnie jak Hercules (rys. 1.2) jest samolotem o przeznaczeniu transportowym, do przewozu i desantu żołnierzy oraz sprzętu. Jak poprzednik, również może wykonywać lądowania na lotniskach improwizowanych. Ze względu na ograniczenia przestrzenne części ładunkowej, służy głównie do przewozy pasażerów i ładunków o mniejszych gabarytach w porównaniu do C-130. Rys. 1.3. Samolot transportowy PZL-M28 BRYZA/SKYTRUCK, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/pzl_m28, 24 styczeń 2017r] M-28 (rys. 1.3) to udana konstrukcja charakteryzująca się doskonałymi właściwościami lądowania na drogach startowych o ograniczonych rozmiarach, również improwizowanych. Konstrukcja jest zdolna do przerzutu małych grup specjalnych i desantowania ładunków o masie do 100 kg. Obecnie wykorzystywana jest do przewozu pasażerów oraz zrzutu skoczków spadochronowych. Podstawową wadą konstrukcji jest brak hermetyzacji kabiny ładunkowej oraz pasażerskiej co poważnie ogranicza pułap lotu samolotu. Bardzo istotną rolę transportową szczególnie na krótkich odległościach w przypadku lądowania w terenie gdzie nie ma przygotowanej infrastruktury lotniskowej, odgrywają śmigłowce. Tego typu statki powietrzne z powodzeniem użytkowane w polskim lotnictwie wojskowym. 9
Podstawowe dane oraz parametry techniczne śmigłowców eksploatowanych w polskim lotnictwie wojskowym: Rys. 1.4. Śmigłowiec Mi-2, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/mi-2, 24 styczeń 2017r] Mi-2 (rys. 1.4) to konstrukcja o długiej tradycji użytkowania w Polsce, głównie do transportu małej ilości pasażerów. Do niedawna śmigłowiec był również wykorzystywany do lotów w ramach akcji poszukiwawczo - ratowniczych oraz do transportu rannych i chorych. Śmigłowiec również służył do szkolenia kolejnych kadr pilotów na potrzeby lotnictwa śmigłowcowego. Rys. 1.5. Śmigłowiec W-3, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/pzl_w-3_sok%c3%b3%c5%82, 24 styczeń 2017r] W-3 (rys. 1.5) to śmigłowiec o szerokim zastosowaniu w lotnictwie cywilnym oraz wojskowym. W lotnictwie wojskowym służy głównie do wsparcia wojsk lądowych, przerzutu, desantu żołnierzy oraz sprzętu. Znalazł również zastosowanie w grupach poszukiwawczo ratowniczych oraz do przewozu najważniejszych osób w państwie. 10
Rys. 1.6. Śmigłowiec SW-4, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/pzl_sw-4, 24 styczeń 2017r] SW-4 (rys. 1.6) to śmigłowiec eksploatowany w wojsku polskim do szkolenia personelu latającego. Jest dobrą platformą do wykształcenia nawyków latania śmigłowcem dla początkujących adeptów, ponadto służy również do transportu pasażerów. Podstawową wadą śmigłowca to jeden silnik, który napędza wirnik nośny. Ma to znaczenie w sytuacjach szczególnych, związanych z nieprawidłową pracą zespołu napędowego, a co za tym idzie z bezpieczeństwem pasażerów. Rys. 1.7. Śmigłowiec Mi-8/17, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie http://www.lotnictwo.net/, https://pl.wikipedia.org/wiki/mi-8, 24 styczeń 2017r] Śmigłowiec M-8/17 (rys. 1.7) to konstrukcja głównie służąca do przewozu pasażerów (żołnierzy). Charakteryzuje się dużym udźwigiem (szczególnie Mi-17) i zdolnościami desantowania, że względu na otwierana tylną część kadłuba. Śmigłowiec doskonale sprawdza się w transporcie w terenach górzystych na lotniskach położonych na 11
dużych wysokościach np. Afganistan lub w wysokich temperaturach w Afryce. Wersja Mi-8 jest użytkowana podobnie jak W-3 do transportu najważniejszych osób w państwie. Rys. 1.8. Śmigłowiec Mi-24, [Opracowanie własne na podstawie na podstawie https://pl.wikipedia.org/wiki/mi-24#/media/file:polish_army_mil_mi-24d_idaszak-1.jpg, 24 styczeń 2017r] Mi-24 (rys. 1.8) to bardzo ciekawa konstrukcja śmigłowca o przeznaczeniu wielozadaniowym. Cecha ta jest związana z połączeniem charakterystyk śmigłowca transportowego oraz desantowego wraz ze zdolnościami ogniowymi. Posiada hermetyzowaną kabinę, co pozwala wykonywać loty na dużych wysokościach w terenach górzystych. Cechą charakterystyczną śmigłowca jest możliwość schowania podwozia co zwiększa jego prędkość przelotową. 1.2. Typologia zagrożeń w lotnictwie transportowym Transport lotniczy podobnie jak inne rodzaje lotnictwa, jest narażony również na niebezpieczeństwa. Zagrożenie jest nieodłączną częścią codziennej działalności załóg wykorzystujących ten rodzaj statków powietrznych i powinno być identyfikowane z możliwością zaistnienia sytuacji niebezpiecznej, co daje ewentualność zniszczenia konstrukcji, utraty zdrowia lub nawet życia. Definiując zagrożenie opisujemy sytuację, w której pojawia się prawdopodobieństwo powstania stanu niebezpiecznego dla otoczenia 9. Otoczeniem będzie w tym przypadku realizacja lotu, natomiast wszystko 9 Słownik terminów z zakresu bezpieczeństwa narodowego, AON, Warszawa 2002r, str. 162. 12
pozostałe co oddziałuje na bezpieczeństwo jest jego stanem. Same potencjalne niebezpieczeństwo nie jest czymś jednoznacznym z katastrofą, do tego potrzebny jest jeszcze jeden czynnik w postaci wystąpienia ryzyka. Inaczej obrazując; można bezpiecznie przechodzić przez kładkę łączącą dwa brzegi nad przepaścią, dopóki się ona nie załamie a my nie spadniemy. Tak więc zagrożeniem jest w tym przypadku głęboka dolina, a ryzykiem zarwanie się kładki przez którą przechodzimy. Na postawie wieloletniej aktywnej działalności jako pilot samolotów oraz w wyniku analizowania literatury, do podstawowych najbardziej istotnych rodzajów zagrożeń dla lotnictwa zaliczam: niekorzystne warunki atmosferyczne zwane dalej niebezpiecznymi zjawiskami pogody w tym szczególnie 10 : a) burze; b) intensywne oblodzenie; c) silna turbulencja; d) szkwał; e) uskok wiatru; f) trąba powietrzna; g) grad; h) zjawiska zmniejszające widzialność poniżej warunków minimalnych; i) zakrycie wierzchołów wzniesień przez chmury (w lotach według procedur VFR). nieprawidłowo postawione zadanie załodze do realizacji; brak nadzoru ze strony przełożonych nad prawidłową realizacją lotu; nieprzestrzeganie procedur, regulaminów podczas wykonywania lotu; szkolenie personelu niezgodnie z przyjętymi programami szkolenia lub wytycznymi; nierzetelnej realizacji szkolenia na symulatorach lotniczych; nieprawidłowej, nierytmicznej realizacji szkolenia z zakresu współpracy w załodze oraz operacyjnego ryzyka; niewłaściwy sposób szkolenia teoretycznego załóg przed rozpoczęciem szkolenia w powietrzu; 10 Regulamin lotów lotnictwa Sił Zbrojnych RP (RL-2016), MON, 2016, str.215. 13
wykonywanie lotów bez wznowienia lub lotów sprawdzających z instruktorem po utracie kontroli w locie; niepełne, nierzetelne przygotowanie przed lotem; brak dokonywania omówienia lotu po zakończeniu zadania; nieprzestrzeganie higieny gotowości do wykonywania lotów; przyjmowanie medykamentów bez kontroli lekarza; nieprzestrzeganie czasu pracy załogi; wykonywanie lotów na częściowo niesprawnym sprzęcie; wykonywanie lotów w strefie działań wojennych bez prawidłowego przygotowania taktycznego załóg i wyposażenia statku powietrznego; wykonywanie lotów w przestrzeni bez kontroli radarowej, szczególnie o dużym nasyceniu przepływu statków powietrznych; wlatywanie w przestrzeń powietrzną innego państwa bez posiadania stosownych zgód dyplomatycznych; nieprawidłowej kalkulacji paliwowej, szczególnie do lotu długodystansowego; Wymienione powyżej zagrożenia prawdopodobnie nie wyczerpują całości problematyki, jednakże są najbardziej istotne. W dalszej części niniejszej pracy przedstawiono cele, hipotezy oraz zakres pracy będące podstawą motywującą potrzebę realizacji tematu. 14
2. CEL, HIPOTEZY BADAWCZE, ZAKRES PRACY Zasadnicze cele pracy Cel główny pracy - opracowanie modelu systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń z uwzględnieniem algorytmu (list kontrolnych) postępowania załogi jako jednego z kluczowych elementów pomagający zidentyfikować potencjalny problem, kontrolować ryzyko zagrożenia oraz ostatecznie skutecznie przerwać możliwe ogniwo łańcucha błędów 11 prowadzące do katastrofy lotniczej. Cele cząstkowe: analiza zidentyfikowanych i opisanych w literaturze krajowej i zagranicznej wybranych teorii, metod oraz zagadnień bezpieczeństwa lotów oraz organizacji zarządzania ryzykiem w lotnictwie transportowym; analiza sposobów zapobiegania wypadkom lotniczym ze szczególnym uwzględnieniem zagadnień współpracy w załodze oraz zarządzaniem zasobami załogi; analiza zagadnień związanych z kontrolowaniem ryzyka operacyjnego w lotnictwie jako integralną część charakteru pracy załóg wojskowych statków transportowych z uwzględnieniem czynników ludzkich, środowiskowych oraz mechanicznych oddziałujących na zadanie lotnicze; analiza wybranych trzech przypadków katastrof i wypadków ze wskazaniem czynników, wskutek których doszło do ostatecznego niepowodzenia lotu. Wybrane przypadki nawiązują do najczęstszych powodów katastrof lotniczych w latach 2006 2015 do których zaliczono 12 : a) wykonywanie lotów w niekorzystnych warunkach atmosferycznych; b) niewłaściwa współpraca w załodze; c) niesprawność sprzętu (statku powietrznego) na tle przytoczonych przypadków wskazano poszczególne błahe błędy, często będące ciągiem wydarzeń, które traktowane wybiórczo pozornie nie maiły prawie żadnego znaczenia, natomiast w sytuacji ich zsumowania w odpowiedniej chwili i czasie okazały się tragiczne w skutkach. Po wskazaniu 11 łańcuch błędów jest pojęciem, które opisuje błędy w działaniu człowieka jako wynik splotu przypadków prowadzących do wypadku (incydentu). Analiza zagrożeń bezpieczeństwa w transporcie lotniczym, Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych. Kierownik pracy Józef Żurek, str. 37. 12 Annual Safety Review 2016, EASA, 2016r, str. 17. 15
kluczowych błędów mających wpływ na katastrofę przedstawiono potencjalne rozwiązania jakie należało lub można było podjąć aby uniknąć ostateczne niepowodzenie. Hipotezy badawcze Wieloletnia służba w lotnictwie transportowym, zdobywane przez lata doświadczenie w służbie w powietrzu oraz dotychczasowe studiowanie literatury związanej z problematyką szacowania ryzyka w lotnictwie i zgłębianie wiedzy na temat współpracy w załodze, pozwalają do postawienia kilku hipotez badawczych: ze względu na wciąż występujące wypadki lotnicze istnieje potrzeba opracowania modelowego systemu oraz algorytmu (list kontrolnych) jako jego elementu, który może skutecznie im przeciwdziałać, poprzez zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym. istnieje pilna potrzeba opracowania algorytmu (list kontrolnych) postępowania załogi wpisanego w system zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym, który będzie narzędziem codziennego użytku, służący rozpoznaniu pojawiających się zagrożeń i będzie podpowiadał co należy zrobić aby uniknąć wypadku lotniczego. stosowanie algorytmu (list kontrolnych), jego prostota oraz jednoznaczne wskazówki postępowania mogą wpłynąć na obniżenie ilość wypadków i katastrof lotniczych. Dodatkowo usprawiedliwi zasadność podejmowanych decyzji przez załogi i przełożonych. bazując na dotychczas przestudiowanych publikacjach oraz materiałach stwierdzono, że literatura opisująca zagadnienia związane z systemem bezpieczeństwem lotów, w tym w szczególności diagnozowanie ryzyka podczas realizacji lotów jest bardzo bogata. Można odnieść wrażenie, że ze względu na mnogość, istnieje potrzeba wyboru najbardziej istotnych elementów kontrolnych, wpływających na bezpieczeństwo lotów i niezbędnych do prawidłowego działania modelu systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym. uświadomienie załogom oraz zarządzającym loty, istoty zakresu niezbędnej wiedzy odnoszącej się do wykonywania lotów jest podstawą bezpieczeństwa lotów i częścią systemu kontrolowania ryzyka. Zarządzanie zasobami załogi, szacowanie ryzykiem oraz wiedza specjalistyczno techniczna dotycząca statku powietrznego, jak również praktyczne wykorzystanie wspomnianego 16
algorytmu (list kontrolnych) postępowania, może jednoznacznie wpływać na obniżenie ilości wypadków w lotnictwie. Zadania badawcze Weryfikacja postawionych hipotez roboczych i osiągnięcie celów badań w niniejszej pracy naukowej, wymagało zrealizowanie następujących zadań badawczych: scharakteryzowanie i przeanalizowanie wybranych elementów systemu bezpieczeństwa oraz metod zarządzania ryzykiem w lotnictwie; przeanalizowanie wpływu czynnika ludzkiego na bezpieczeństwo w lotnictwie transportowym; zidentyfikowanie oraz określenie obszarów w których związki przyczynowo skutkowe oddziaływają na wzrost zagrożeń ryzyka wykonania bezpiecznego lotu; ustalanie interakcji zachodzących pomiędzy obszarami zagrożeń (komponentami) systemu bezpieczeństwa lotów; wskazanie i przeanalizowanie zawartości poszczególnych komponentów; wskazanie wpływu uśpionych negatywnych czynników na wzrost ryzyka wystąpienia wypadku lotniczego; ustalanie wpływu kultury sprawiedliwego traktowania na wzrost bezpieczeństwa wykonywania lotów; określenie oraz opisanie wybranych czynników wpływających na prace załogi; scharakteryzowanie ryzyka operacyjnego w procesie podejmowania decyzji; scharakteryzowanie procesu zarządzania ryzykiem i podejmowania decyzji; wskazanie obszarów błędów zidentyfikowane na podstawie statystyk typowych wypadków lub katastrof zaistniałych w lotnictwie komercyjnym; zbadanie istniejących elementów zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie; przeprowadzanie badań ankietowych wśród personelu latającego lotnictwa transportowego w odniesieniu do stanu dotychczasowego zarządzania ryzykiem zagrożeń. opracowanie przykładowego algorytmy postępowania (listy kontrolne) załogi jako wypełnienie brakującego, praktycznego elementu modelowego systemu zarządzania ryzykiem w lotnictwie transportowym. 17
Zakres pracy Przedstawiony w niniejszej pracy jej zakres (rys. 1.1) składał się z trzech głównych etapów; w pierwszym, dokonano badań teorii związanych z obszarami problemowymi w których zidentyfikowano przyczyny wypadków lotniczych. Następnie dokonano identyfikacji czynników zewnętrznych oraz wewnętrznych oddziałujących na pracę załogi z uwzględnieniem procesu zarządzania ryzykiem i podejmowania decyzji. w kolejnym etapie, skupiono uwagę na przeprowadzeniu badań empirycznych bezpośrednio z personelem latającym baz lotnictwa transportowego. Wnioski wyciągnięte z przeprowadzonych badań etapu pierwszego oraz doświadczenie będące wynikiem wieloletniej pracy jako pilot lotnictwa transportowego, okazały się cenne w opracowaniu narzędzia badawczego, które potwierdziło potrzebę powstania skutecznego sposobu kontrolowania ryzyka zagrożeń. trzeci etap finalizuje cały proces badawczy, w którym dokonano określenia całkowitego kompletnego modelu systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń, jak również dokonano weryfikacji przyjętych hipotez badawczych. ostatecznie synteza wyników badań teoretycznych i empirycznych oraz udzielenie odpowiedzi na postawiony ogólny problem badawczy, finalizuje pracę nad rozprawą doktorską. 18
Rys. 2.1. Przebieg zakresu pracy [Opracowanie własne] 19
3. ZAŁOŻENIA BADAWCZE PRACY 3.1. Sytuacja problemowa Szeroki wachlarz zagrożeń i ryzyka występujący w lotnictwie transportowym, determinował świadomość skomplikowanej sytuacji problemowej 13 od samego początku powstawania niniejszej pracy. Świadomość złożonej sytuacji problemowej stało się podstawowym elementem rozpoczynającym cały proces badawczy 14, składający się z określenia celów pracy, przedmiotu badań, sformułowania problemu badawczego 15 i związanych z tym problemów szczegółowych. To wszystko miało na celu udzielenie ostatecznej i wyczerpującej odpowiedzi na postawiony ogólny problem badawczy niniejszej rozprawy. Przedstawienie hipotez badawczych 16, oraz określenie zadań badawczych jako ich weryfikatorów, stanowiło kolejny bardzo ważny etap pracy, mogący potwierdzić lub obalić przyjęte hipotezy, a tym samym wzbogacić badany obszar lub po prostu uzupełnić istniejące luki w systemowym zarządzaniu ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym. Praca badawcza to ściśle ustalony, celowy i świadomy proces naukowy, prowadzony według konkretnych reguł, założeń oraz zasad. Jest dokładnie zdefiniowany i dlatego też pociąga za sobą sprecyzowanie określonych metod badawczych 17, niezbędnych do rozwiązania problemów w niej podjętych. Z kolei metody badawcze wymusiły zastosowanie adekwatnych technik 18 i opracowanie odpowiednich narzędzi 19. Pojawiające się poczucie niepokoju o załogi i statki powietrzne wykonujące zadania, determinowało konieczność podjęcia próby opisania potencjalnych obszarów 13 S. Nowak, pewne pytanie lub zespół pytań, na które odpowiedzi ma dostarczyć badanie. Metody techniki i narzędzia badawcze oraz elementy statystyki stosowane w pracach magisterskich i doktorskich. M. Cieślarczyk, AON, Warszawa 2003, s.24. 14 Działalność naukowo-badawcza podejmowana i realizowana w odpowiedniej kolejności i we właściwy sposób. Tamże, s. 16. 15 T. Plich, Problem badawczy w stosunku do sformułowanego wcześniej przedmiotu badań, jest uściśleniem i ukierunkowaniem zainteresowań badacza, Tamże, s. 25. 16 Przez hipotezę roboczą rozumiemy zakładanie stosunków powszechnych oraz konieczność - tam, gdzie dane zmysłowe dostarczają bezpośredniej podstawy jedynie do zarejestrowania tego, że pewne zjawiska następowały po sobie w dotychczasowym doświadczeniu. Tamże, s. 29. 17 S. Nowak, metoda badań to powtarzalny i skuteczny sposób rozwiązania ogólnego procesu badawczego. Tamże, s. 40. 18 T. Plich, technika badań to czynności praktycznie regulowane starannie wypracowanymi dyrektywami, pozwalającymi na uzyskanie sprawdzonych informacji, opinii, faktów. Tamże, s. 41. 19 T. Plich, narzędzi badawcze jest przedmiotem, służącym do realizacji wybranej techniki badań. Tamże, s. 41. 20
zagrożeń, mających wpływ pośredni lub bezpośredni na bezpieczeństwo lotu oraz zachęciło do podjęcia próby opracowania sposobów zarządzanie ryzykiem zagrożeń. Wieloletnia służba w lotnictwie transportowym, pozwoliła zgromadzić odpowiednie doświadczenie i wywołała poczucie niepokoju związanego z wrażeniem braku odpowiedniej wiedzy w obszarze bezpieczeństwa lotów. Odczucie to wciąż występowało, pomimo gromadzenia zasobu wiadomości w okresie czynnego wykonywania lotów w załodze wieloosobowej i podnoszonej świadomości w trakcie obowiązkowego zdawania różnorodnych specjalistycznych egzaminów dopuszczających do wykonywania lotów. Pomimo wieloletnich badań specjalistów z zakresu transportu lotniczego i bezpieczeństwa lotów, wypadki lotnicze i katastrofy wciąż występują. Tworzy się wiele nowych rozwiązań zarówno w technice lotniczej jak również w procedurach wykonywania lotów, jednakże nie można wyeliminować niepowodzenia w lotnictwie. Obserwowany przez lata wyścig pomiędzy próbą zapobiegania wypadkom lub incydentom lotniczym 20, a ich pojawianiem się, zmusza do zadania pytania; czy istnieje możliwość całkowitego wyeliminowania katastrof lub wypadków lotniczych?, czy można stworzyć system, bądź algorytm 21, który będzie narzędziem dla załóg lotniczych pozwalający zidentyfikować pojawiające się czynniki prowadzące do katastrofy? Jeśli jest możliwość opracowania takiego systemu i algorytmu działającego w podobny sposób jak listy kontrolne, to czy będzie na tyle doskonały i zawsze odpowiednio skuteczny, by zatrzymać spiralę prowadzącą do wypadku? Dodatkowo, jeśli czynniki zostaną rozpoznane przez załogę, to czy przy użyciu tegoż algorytmu bądź elementu z systemu będzie ona mogła skutecznie zapobiec katastrofie. Ostatecznie, czy algorytm będzie mógł być częścią systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym? Niniejsza praca stanowi próbę udzielenia odpowiedzi na powyższe pytania obrazujące sytuację problemową. Literatura dotycząca bezpieczeństwa lotów oraz z ryzykiem związanym z realizacją zadań lotniczych oraz identyfikacją zagrożeń jest bardzo bogata, jednak sprawia wrażenie czasami chaotycznej i nieusystematyzowanej. Taka rzeczywistość może stanowić problem dla załóg lotniczych i organizatorów lotów, chcących jednoznacznie odpowiedzieć sobie na pytanie, jak unikać wypadków lub katastrof oraz jak kontrolować ryzyko. Wielu 20 Incydent lotniczy (IL) - oznacza zdarzenie inne niż wypadek lotniczy, zawiązane z użytkowaniem statku powietrznego, które ma wpływ lub mogłoby mieć wpływ na bezpieczeństwo lotów. Instrukcja Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych RP", Poznań 2015r, str. 136 21 Metoda postępowania zawierająca logiczne, arytmetyczne 21
autorów doskonale identyfikuje i wskazuje słabe obszary narażone na zagrożenia w bezpiecznym wykonywaniu lotów, ale często w prosty i systematyczny sposób nie wskazuje co dokładnie zrobić aby uniknąć niepowodzenia. Dysertacja ta może stanowić poszerzenie lub uzupełnienie istniejącej literatury i w szczególny sposób dać konkretne narzędzie załogom lotniczym do bezpiecznej realizacji transportu lotniczego. 3.2. Założenia metodyczne badań Koncepcyjnym przedmiotem badań podejmowanej pracy jest próba opracowania modelu systemowego zarządzania wielopłaszczyznowym obszarem ryzyka zagrożeń pojawiającym się w transporcie lotniczym. Szczególnym badaniom objęto zidentyfikowane systemy oraz metody zarządzaniem ryzykiem w lotnictwie, w odniesieniu do czynników ludzkich, środowiskowych, mechanicznych, zarządzania oraz wykonaniem zadania (lotu). Głębokim dociekaniom poddano czynniki zewnętrzne oraz wewnętrzne wpływające na technologię pracy załogi i sprecyzowane na potrzeby niniejszej pracy. Ponadto analizie poddano przykładowe loty zakończone katastrofą lotniczą lub wypadkiem, ze szczególnym podkreśleniem krytycznych punktów decyzyjnych lub braku reakcji załogi na bodźce zewnętrzne mogące uchronić przed ostatecznym niepowodzeniem. 3.3. Ogólny problem badawczy oraz problemy szczegółowe Istotą niniejszej rozprawy dla określenia ogólnego problemu badawczego było odnalezienie fundamentalnej odpowiedzi na pytanie: czy istnieje możliwość opracowania modelowego systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń oraz algorytmu (list kontrolnych) jako jego elementu, który może skutecznie przeciwdziałać wypadkom lub katastrofom w lotnictwie transportowym? W celu udzielenia dogłębnej odpowiedzi na tak postawiony ogólny problem badawczy, należało zidentyfikować problemy szczegółowe opisane w postaci trzech zasadniczych zagadnień dla których poszukiwano odpowiedzi: jakie są obecnie najbardziej popularne modele oraz metody zarządzania ryzykiem w lotnictwie transportowym. Czy wspomniane metody efektywnie diagnozują poziom ryzyka i czy rzeczywiście są na tyle skuteczne aby zidentyfikować i kontrolować zagrożenie? Czy idea Just culture może pożytecznie wpływać na zarządzanie ryzykiem obniżając jego poziom? 22
jakie związki przyczyno skutkowe i jakie obszary wskazano w literaturze przedmiotu jako potencjalne grupy zagrożeń. Jaką rolę w wypadkach lotniczych odgrywa czynnik ludzki? czy istnieje możliwość wskazania słabych i mocnych stron obecnie istniejących metod lub systemów diagnozowania ryzyka w lotnictwie? czy opracowanie algorytmu postępowania załogi (listy kontrolnej), wpisane w system zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym może być przydatne dla poprawy bezpieczeństwa pracy załóg lotniczych? jakie mogą być słabe i mocne strony algorytmu postępowania załogi w sytuacji rozpoznania problemu i zdiagnozowania realnego ryzyka? Udzielenie wyczerpujących odpowiedzi na przedstawiony ogólny problem badawczy, postawione problemy szczegółowe oraz weryfikację określonych hipotez badawczych, wymagało dokonania selekcji odpowiedniej metody badań. Celem potwierdzenia bądź zaprzeczeniem wskazanych hipotez, należało wybrać odpowiednie techniki badań oraz zdefiniować użyteczne narzędzie badawcze. 3.4. Narzędzia oraz techniki badań Podstawową metodą teoretyczną badań była analiza 22 dostępnej literatury polskiej oraz zagranicznej dostępnej w bibliotekach, materiałach dostępnych w jednostkach wojskowych oraz dokumentów pozyskanych podczas szkolenia w USA podczas wielu kursów praktycznych oraz teoretycznych w wiodących ośrodkach szkoleniowych. Synteza 23 wniosków z dokonanej pracy teoretycznej pozwoliła opracować skuteczne i optymalne narzędzie badawcze w postaci kwestionariusza ankiety. Odpowiedzi uzyskane po dokonaniu badania jednoznacznie wskazały słuszność podejmowanej koncepcji pracy i zbudowania systemowej kontroli ryzyka zagrożeń. Bardzo cenną kolejną metodą badawczą okazały się porównania 24 koncepcji, modeli oraz teorii w wyniku których wyłoniono powtarzające się literaturze przedmiotu obszary problemowe (komponenty) zagrożeń: 22 Analiza zdolność umysłu ludzkiego do myślowego rozdzielenia na części rzeczy, zjawisk, zdarzeń i złożonych procesów w celu ich lepszego poznania.. Metody techniki i narzędzia badawcze oraz elementy statystyki stosowane w pracach magisterskich i doktorskich. M. Cieślarczyk, AON, Warszawa 2003, s.46. 23 Synteza zdolność umysłu ludzkiego do myślowego łączenia w całość według określonej zasady (zasad) rzeczy, zjawisk, zdarzeń itp. Uprzednio rozdzielonych, podejmowana w celu ich lepszego poznania.. Ibidem, s.48. 24 Porównanie jest procesem myślowym lub logiczną metodą badawczą polegającą na wykrywaniu cech podobieństwa i odmienności w badanym przedmiocie, zjawisku, procesie, przez odniesienie go do innych przedmiotów, zjawisk, procesów. Ibidem, s. 51. 23
a) zadanie; b) człowiek; c) środowisko; d) sprzęt; e) zarządzanie. Na podstawie analiz przyczyn wypadków oraz procesów zachodzących w tematyce zarządzania ryzykiem w lotnictwie transportowym, zastosowanie uogólnień 25 pozwoliło na dokonanie jednoznacznych odpowiedzi nawiązujących do powtarzających się błędów i zdarzeń, które doprowadziły do niepowodzeń w lotnictwie oraz sformułowania treści w algorytmach. Do kilku przykładowych można zaliczyć: lądowanie podczas panujących warunków atmosferycznych poniżej minimalnych dla załogi, statku powietrznego lub lotniska; wykonywanie lotów na niesprawnym statku powietrznym; świadome lub nieświadome łamanie określonych zasad lub procedur; przekroczenie czasu pracy załogi; typowanie załogi do lotu o niewystarczającym wyszkoleniu; wykonywanie lotów przez członka załogi będącego w niedyspozycji psychofizycznej; organizowanie lotu bez posiadania kompletnej dokumentacji organizacyjnej i specjalistycznej. Kolejną użyteczną metodą badawczą było abstrahowanie 26 polegająca na myślowym wyodrębnieniu z pośród całego obszaru badań, elementy zarządzania załogą oraz ryzykiem zagrożeń w podejmowaniu decyzji o realizacji zadania w powietrzu. Dokonano również analizy stanu zarządzania ryzykiem w wojskowym lotnictwie transportowym w oparciu o badania ankietowe personelu latającego (pilotów, techników pokładowych, nawigatorów oraz techników załadunku (loadmasterów) w bazach lotnictwa transportowego. Ankietowani wskazali konieczność wypełnienia luki w systemie zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie, poprzez opracowanie odpowiedniego narzędzia. Odpowiadając na tą potrzebę zaproponowano algorytm spełniający funkcję list kontrolnych, jako skuteczne narzędzie zapobiegania potencjalnym wypadkom. Ostatecznie 25 Podobieństwo zjawisk (przedmiotów), występowanie w nich wspólnych cech (właściwości) pozwala na formułowanie twierdzeń ogólniejszych. Ibidem, s. 51. 26 Abstrakcja występuje zarówno jako czynność (operacja) myślowa, którą wtedy najczęściej nazywa się abstrahowaniem. Ibidem, s. 49. 24
za pomocą wnioskowania 27 wykorzystując faktyczne elementy z istniejących aksjomatów kreowano tezy, uzupełniające badany obszar wiedzy o zagadnienia będące przedmiotem badań jednoznacznie wskazując potrzebę opracowania algorytmu postępowania załogi. 3.5. Definicja zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym Z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że człowiek nieformalnie zarządzeniem ryzykiem zajmował się od zamierzchłych czasów, jednakże dopiero pod koniec lat pięćdziesiątych podjęto próby koncepcyjnego opisania fundamentalnych podstaw (Williams, 2002) i dotyczyło zarządzania ryzykiem ubezpieczeń oraz zarządzania bankami. Następnie w wyniku rozwoju nowych technologii opracowano metody analiz ryzyka technicznego (Szymanek, 2006) oraz w transporcie morskim (Gucma, 2005), kolejowych (RSSB, 2007) i lotniczym (Chmura, 2006) 28. Obecnie wiele dziedzin działalności człowieka wykorzystuje osiągnięcia nauki dotyczące problematyki zarządzania ryzykiem i idąc za słowami dr hab. Adama Kadzińskiego oraz dr. inż. Adriana Gilla, Podejmowano już wiele prób integracji obszarów problemowych zarządzania ryzykiem w innych dziedzinach życia 29, będą dalej prowadzone badania nad skutkami niekontrolowanego zagrożenia i poszukiwania metod ich kontrolowania. Ryzyko ma charakter transdyscyplinarny i występuje w wielu dziedzinach życia i nauki do których możemy zaliczyć: ekonomię, prawo, technikę, nowoczesne technologie, politykę, ekologię, psychologię, medycynę, etykę, filozofię, socjologię, kulturę, ubezpieczenia, organizacje i zarządzanie 30. W literaturze przedmiotu znajdziemy wiele prób zdefiniowania ryzyka i z dużą pewnością można stwierdzić, że nie istnieje jednoznaczna, uniwersalna definicja ryzyka 31, w zależności od dziedziny będzie ona odrębnie określana aby przybliżyć istotę problemu. Tworząc normę ISO 31000:2009 scharakteryzowano ryzyko jako niepewność w dążeniu do wyznaczonego celu 32. 27 Wnioskowanie to proces myślowy polegajacy na tym, że przyjmuje się jako podstawę rozumowania pewne zdanie (twierdzenie) lub kilka zdań jako prawdziwe i za tym pośrednictwem dochodzi do przeświadczenia o prawdziwości innego, nowego zdania (wyprowadza się nowe prawdziwe twierdzenia). Ibidem, s. 55. 28 Zintegrowany system Bezpieczeństwa Transportu. Tom 2. Uwarunkowania rozwoju integracji systemów bezpieczeństwa transportu. Redaktor pracy zbiorowej Krystek R., Politechnika Gdańska, Gdańsk 2009, WKŁ, Warszawa, 2009, str. 258. 29 Adam Kadziński Adrian GILL, Koncepcja implementacji metody Trans-Risk do zarządzania ryzykiem w komunikacji tramwajowej, Logistyka 3/2011. 30 Tadeusz Teofil Kaczmarek, Zarządzanie ryzykiem, Difin SA, Warszawa 2010, str. 73. 31 Tamże, str. 49. 32 Risikomanagement nach ISO 31000 Risiken erkennen Und erfolgreich steuern, von Professor Dr. Udo Weis, von WEKA, Media 2009. 25
Lotnictwo ze względu na środowisko w którym działa oraz stopień niebezpieczeństwa prowadzonych zadań, z natury jest dla człowieka niebezpieczne. Mając powyższe na uwadze, dla właściwego poznania, należy zapoznać się z poszczególnymi kluczowymi tłumaczeniami słów oraz podjęcia próby przybliżenia na potrzeby niniejszego opracowania definicji związanej z tytułem pracy. Ryzyko to możliwość niepowodzenia, porażki straty; przedsięwzięcie, czyn którego wynik jest niepewny, wątpliwy. Ogólne znaczenie ryzyka określa możliwość niepowodzenia, porażki, straty; przedsięwzięcie, czyn, którego wynik jest niepewny, wątpliwy 33. Definiowane również, jako kombinacja częstości lub prawdopodobieństwa wystąpienia określonego zdarzenia wywołującego zagrożenie i konsekwencji związanych z tym zdarzeniem 34. Charakteryzując z kolei w znaczeniu lotniczym widzimy możliwość zaistnienia zdarzenia lotniczego spowodowana istniejącym lub potencjalnym zagrożeniem, z prawdopodobieństwem jego wystąpienia i następstw 35. Dr. Kaczmarek definiuje ryzyko jako zespół czynników, działań lub czynności, powodujących szkodę na ciele albo stratę materialną bądź wywołujących inne straty 36. Juga (2015) formułuje dwa określenia pojęcia ryzyka 37 : rozumiane negatywnie jako zagrożenie, oznaczające możliwość nieosiągnięcia oczekiwanego efektu; rozumiane neutralnie jako zagrożenie i szansa, oznaczające możliwość uzyskania efektu różniącego się od oczekiwanego. W literaturze przedmiotu można spotkać również ujęcie ryzyka R w funkcji iloczynu wartości prawdopodobieństwa P wystąpienia zdarzenia zakłócającego oraz wielkości szkody S będącej jego skutkiem 38 jak we wzorze (3.1): R = P S (3.1) Ryzyko w pojęciu doświadczeń eksploatacyjnych statków powietrznych jest związane z sytuacją decyzyjną 39, oznacza prawdopodobieństwo wystąpienia 33 Popularny słownik języka polskiego, Redakcja naukowa prof. Bogusław Dunaj, wydawnictwo Wilga, Warszawa 2002, str., str. 619. 34 Zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy, Tom IV, BHP w wybranych sektorach gospodarki, Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki, Kraków 2003r, str. 222. 35 Instrukcja Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Poznań 2015r, str. 11. 36 Tadeusz Teofil Kaczmarek, Zarządzanie ryzykiem, Difin SA, Warszawa 2010, str. 65. 37 Krzysztof Jajuga, Zarządzanie ryzykiem, PWN, Warszawa 2015, str. 13. 38 Janusz Zawiła-Niedźwiecki, Zarządzanie ryzykiem operacyjnym w zapewnieniu ciągłości działania organizacji, edu-libri, Kraków - Warszawa 2013, str. 35. 39 Jerzy Lewitowicz, Podstawy eksploatacji statków powietrznych. Statek powietrzny i elementy teorii, ITWL, Warszawa 2001, str. 82. 26
niepożądanych zdarzeń (a nawet szerzej zjawisk) przyjmuje się jako znane w wyniku długoletnich doświadczeń eksploatacyjnych 40. Zarządzanie (zarządzać) to wydawać polecenia, dyspozycje; nakazywać zrobienie czegoś. Kierować czymś, administrować, sprawować zarząd. Zarządzanie ryzykiem w ujęciu interdyscyplinarnym obejmuje prowadzenie polityki związanej z eliminowaniem ryzyka obszarów działalności człowieka 41, jest również podejmowaniem decyzji w celu realizacji działań mających na celu osiągniecie akceptowalnego poziomu ryzyka. Do podstawowych etapów zarządzania ryzykiem zaliczamy 42 : identyfikację ryzyka; pomiar ryzyka; sterowanie ryzykiem; monitorowanie i kontrola ryzyka. Zarządzenie ryzykiem ma na celu doprowadzenie do sytuacji, że organizacja jest świadoma ryzyka, jak również jego rozmiarów i w stałej działalności nie wykraczać poza przyjęty i zaakceptowany poziom, często określany jako dopuszczalny 43. Ponadto według ISO 31000 systemowe zarządzenie ryzykiem ma na celu zwiększenie szansy i prawdopodobieństwa osiągnięcia zamierzonego celu 44 oraz ograniczenie rozmiarów szkód, które może ono spowodować (Krystek, 2009). W transporcie lotniczym zarządzenie ryzykiem będzie realizowane poprzez szacowanie ryzyka oraz badanie przyczyn katastrof, wypadków lub incydentów. Na uwagę zasługują dwie techniki TSL (ang. Target Level of Safety) oraz ALARP (As Low As Reasonably Practicable). TSL związana jest z zarządzaniem ruchem lotniczym, w której przyjęto wskaźniki bezpieczeństwa dla prawdopodobieństwa wypadku komercyjnego statku powietrznego (1,55 10-8 wypadku na 1 h lotu) 45. ALARP zainicjowana przez EUROCONTROL (1998), odnosi się do wprowadzenia kosztów marginalnych związanych z potrzebą podnoszenia bezpieczeństwa. Oznacza to optymalne wykorzystanie nakładów finansowych na podnoszenie bezpieczeństwa w obszarach najbardziej potrzebnych, w których wystąpienie wypadków jest najbardziej prawdopodobne. 40 Tamże, str. 82. 41 Tadeusz Teofil Kaczmarek, Zarządzanie ryzykiem, Difin SA, Warszawa 2010, str. 128. 42 Krzysztof Jajuga, Zarządzanie ryzykiem, PWN, Warszawa 2015, str. 15. 43 Janusz Zawiła-Niedźwiecki, Zarządzanie ryzykiem operacyjnym w zapewnieniu ciągłości działania organizacji, edu-libri, Kraków - Warszawa 2013, str. 45. 44 Tadeusz Teofil Kaczmarek, Zarządzanie ryzykiem, Difin SA, Warszawa 2010, str. 16. 45 Zintegrowany system Bezpieczeństwa Transportu. Tom 2. Uwarunkowania rozwoju integracji systemów bezpieczeństwa transportu. Redaktor pracy zbiorowej Krystek R., Politechnika Gdańska, Gdańsk 2009, WKŁ, Warszawa, 2009, str. 276. 27
Zagrożenie to zapowiedzieć komuś coś złego, postraszyć kogoś czymś; udzielić przestrogi, przedstawiając wizję grożących komuś konsekwencji, w razie niespełnienia postawionych warunków. Stan psychiczny lub prawny, w którym jednostka nie ma poczucia pewności, oparcia w drugiej osobie lub w sprawnie działającym systemie prawnym. Sytuacja niebezpieczna dla życia lub zdrowia 46. Ostatecznie system to uporządkowany układ elementów, pomiędzy którymi zachodzą określone relacje, które tworzą pewną całość 47. Idąc z kolei za definicją zarządzania ryzykiem widzimy ją jako skoordynowane działania dotyczące kierowania i nadzorowania organizacją w odniesieniu do ryzyka. Lotnictwo transportowe jest również organizacją o uporządkowanej strukturze do której wspomniana definicja ma bezpośrednie zastosowanie. W oparciu o istniejące definicje oraz na potrzeby właściwego zrozumienia niniejszej pracy systemowe zarządzanie ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym rozumiane będzie jako: uporządkowany układ skoordynowanych działań elementów kierowania i nadzorowania możliwymi stratami oraz niepowodzeniami w środowisku grożącym realnymi negatywnymi konsekwencjami dla osiągnięcia określonego w zadaniu celu lotu 48. 46 Słownik Współczesnego Języka Polskiego, Wilga, Warszawa 1996, str. 1313. 47 Uporządkowany układ elementów, pomiędzy którymi zachodzą określone relacje, które tworzą pewną całość. Słownik Współczesnego Języka Polskiego, Warszawa 1996r, str. 1081. 48 Opracowano na podstawie dostępnej literatury z dziedziny zarządzania ryzykiem oraz Słownik Współczesnego Języka Polskiego, Warszawa 1996r oraz Popularny słownik języka polskiego, Redakcja naukowa prof. Bogusław Dunaj, wydawnictwo Wilga, Warszawa 2002. 28
4. WYBRANE MODELE, KONCEPCJE ORAZ TEORIE ELEMENTÓW SYSTEMU BEZPIECZEŃSTWA W LOTNICTWIE Słowo bezpieczeństwo pojawia się w wielu dziedzinach nauki oraz życiu codziennym, jest również integralną częścią działalności lotniczej w tym lotnictwa transportowego i najprościej może oznaczać odporność na uszkodzenia. Podstawowe słownikowe znaczenie cytowane jest jako stan psychiczny lub prawny, w którym jednostka ma poczucie pewności, oparcie w drugiej osobie lub sprawnie działającym systemie prawnym; przeciwieństwo zagrożenia 49. W niniejszej definicji można zauważyć kluczowe słowo poczucie pewności jako sytuacja pożądana dla określonego podmiotu jako efekt działalności. Kolejny termin zacytowany w Słowniku terminów z zakresu psychologii dowodzenia i zarządzania nawiązuje do obszarów związanych z działalnością lotniczą Stan, który daje poczucie pewności i gwarantuje jego zachowania oraz szansę na doskonalenie. Jedna z podstawowych potrzeb człowieka to sytuacja odznaczająca się brakiem ryzyka utraty czegoś co człowiek szczególnie ceni, na przykład zdrowia, pracy, szacunku, uczuć dóbr materialnych 50. Zarówno w pierwszej ogólnej definicji jak też i w drugiej bardziej szczegółowej, znajdujemy wspólny mianownik w postaci poczucia pewności. Dodatkowo w drugim objaśnieniu znajdujemy rozszerzenie znaczenia do poczucia braku ryzyka, utraty, dodam utraty - czegoś, może być to np. zdrowie a w przypadku działalności lotniczej i życie. Lotnictwo również zaimplementowało to słowo i obecnie powszechnie stosowane jest jako bezpieczeństwo lotów. Określenie to oznacza pożądany stan, osiągany poprzez indywidualne i grupowe, systematyczne identyfikowanie zagrożeń z wykorzystaniem zasad kultury sprawiedliwego traktowania, szacowanie ryzyka 51 do najniższego akceptowalnego poziomu, celem ochrony zdrowia i życia personelu oraz ograniczenia strat w mieniu związanych z wykonywaniem operacji lotniczych 52. Jak widać znaczenie bardzo precyzyjnie skupia uwagę na takim zarządzaniu ryzykiem aby uczynić go jak najmniej szkodliwym dla życia ludzkiego i dóbr 49 Popularny słownik języka polskiego, Redakcja naukowa prof. Bogusław Dunaj, wydawnictwo Wilga, Warszawa 2002, str. 30. 50 Słownik terminów z zakresu bezpieczeństwa narodowego, AON, Warszawa 2002r, str. 13. 51 Szacowanie ryzyka procedura oparta na analizie ryzyka, łącznie z uwzględnieniem skutków socjologicznych, ekonomicznych, środowiskowych, a także wartościowania elementów istotnych przy dokonywaniu wyborów, w procesie podejmowania decyzji związanych ze zmniejszaniem ryzyka do akceptowanego społecznie poziomu. Szacowanie ryzyka może być jakościowe lub ilościowe. Ilościowe szacowanie ryzyka polega na określeniu wartości iloczynu prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia i jego skutków. Źródło: J. Wolanin, Zarys teorii bezpieczeństwa obywateli, Danmar, Warszawa 2005, s. 183. 52 Instrukcja Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Poznań 2015r, str. 7. 29
materialnych. Niewątpliwie słowa bezpieczeństwo i ryzyko są ściśle ze sobą powiązane i stanowią fundamentalną oraz nierozerwalną część aktywności lotniczej. W istocie należy stwierdzić z dużym prawdopodobieństwem, że nie można czynnie wykonywać loty i nie być dotkniętym skutkami jakie w znaczeniach zawierają obydwa słowa. Kontynuując analogicznie proces myślowy, zarówno bezpieczeństwem lotów oraz ryzykiem należy zarządzać aby osiągać określony pozytywny efekt w działalności lotniczej. Dynamiczny rozwój przewozów pasażerskich w latach sześćdziesiątych i początku siedemdziesiątych ubiegłego wieku pociągnął za sobą również katastrofy i wypadki lotnicze. Wciąż wielu teoretyków zastanawiało się nad identyfikacją obszarów zagrożeń, coraz bardziej skupiając swoją uwagę na opracowaniu elementów systemu bezpieczeństwa lotów. W literaturze przedmiotu znajdujemy wielu autorów, koncepcji, metod i teorii starających się opisać zakres tematyki podejmowanej w tytule tego rozdziału, poniżej zaprezentowano kilka z nich: koncepcja Modelu 5M ; teoria C.O. Millera Model 4M; model SHEL E. Edwards; teoria SHELL F.H. Hawkins; teoria Jamesa Reasona; teoria Praktyczne odstępstwa wg. Scoot A. Snook; HFACS System analizy i klasyfikacji wpływu czynnika ludzkiego; idea Just culture. 4.1. Koncepcja Modelu 5M Koncepcja modelu 5M 53 (rys. 4.1) została opracowana na podstawie obserwacji przyczyn i skutków wypadków lub katastrof lotniczych jest dobrym narzędziem systemowego ich badania. Oparta jest na założeniu pogrupowania związków przyczynowo-skutkowych w celu łatwiejszego zidentyfikowania czynników, które doprowadziły do niepowodzenia oraz wyciągnięcia konkretnych wniosków na przyszłość. Może również służyć jako forma oceny ryzyka przed wykonaniem lotu. Pomysł oparto na pięciu płaszczyznach wspólnie powiązanych czynnikach, z wzajemnymi oddziaływaniami na siebie. 53 Podstawy zarządzania ryzykiem w lotnictwie, Poradnik, Warszawa 2010, sysn. DWLOP wewn. 55/2010, str. 10. 30
Rys. 4.1. Model 5M w ujęciu systemowym [54] Pierwszy obszar to człowiek (Man human factor 55 ), prawdopodobnie najbardziej zawodny element systemu bezpieczeństwa. W tym miejscu warto zaznaczyć, że my ludzie nie jesteśmy tacy sami, różnimy się wieloma cechami, zachowaniami, osobowościami, psychiką itp. W tej sferze kluczową rolę dla działalności lotniczej odgrywa poziom wyszkolenia, zdolność do uczenia się, zapamiętywania, utrzymywania pamięci mięśniowej, motoryce, odporności na stres, umiejętności separowania i selektywnego wyboru sposobów rozwiązywania problemów. Zdolność do utrzymywania nawyków do wykonywania lotów, samokontroli, umiejętności pracy grupowej i wiele innych cech pożądanych w lotnictwie. Kolejny obszar rozważań to statek powietrzny, technika (machine), możemy tu wyróżnić takie zagadnienia jak: konstrukcja statku powietrznego, jego charakterystyka operacyjna, czyli parametry techniczne, osiągi, interfejs z załogą, niezawodność w locie, charakterystyka i technika pilotowania; obsługa techniczna, długotrwałość, system dostarczania części zamiennych, serwis, jakość części, dostęp do narzędzi pracy aparatury kontrolno - pomiarowej itp. dokumentacja techniczna, archiwizacja, dostępność do publikacji, wymiana informacji i doświadczeń z eksploatacji, prostota zapisu i przejrzystość, 54 Opracowanao na podstawie FAA System Safety Handbook, Chapter 3: Principles of System Safety, str. 3-16. 55 Human factor (Czynnik ludzki). 31
unifikacja dokumentacji w organizacji dla wszystkich typów statków powietrznych; zabezpieczenie materiałowo techniczne, kontrola paliw, sprzęt zabezpieczenia lotów; Przestrzeń operowania (Media) to kolejna składowa modelu z szeregiem kwestii, w których szczególnie można wymienić: warunki meteorologiczno klimatycznych, w tym dynamiki atmosfery, temperatura, zachmurzenie, przejrzystość powietrza, zjawiska atmosferyczne; uwarunkowania operacyjne oraz pora doby, ukształtowanie terenu, położenie geograficzne, migracje ptaków; przestrzeń taktyczno - operacyjna w przypadku lotów wojskowych statków powietrznych, oddziaływanie przeciwnika, wsparcie wojsk własnych, osłona; kultura pracy, wibracje, hałas, komfort pracy załogi; infrastrukturalne, położenie drogi startowej, nachylenie, jakość wykonania powierzchni roboczych i utrzymania w warunkach zimowych, oświetlenie; wyposażenie w systemy podchodzenia do lądowania, precyzyjne i nieprecyzyjne. Kolejnym rozpatrywanym elementem w modelu 5M to zadanie misja do wykonania (Mission), jest niewątpliwie następnym istotnym punktem modelu inicjującym zasadność rozpatrywanych powyżej pozostałych elementów 5M, jest to podstawowy czynnik wobec którego oczekiwany jest pożądany efekt końcowy. W tym miejscu głownie rozpatrujemy tą problematykę w sposób następujący: jasno określony efekt końcowy, cel zadania; możliwe jak najniższy stopień trudności wykonania; realizm w planowaniu, otwartość na zmiany i elastyczność; planowanie sytuacji alternatywnych na zasadzie co jeżeli. Ostatni wymieniany, bardzo istotny obszar koncepcji zatytułowany jako zarządzanie (Management). Zawiera w sobie zasady działania, normuje i stabilizuje płynność wykonywany zadań. Wyróżniamy w nim składniki: dokumentacje, normatywy, instrukcje operacyjne, instrukcje użytkowania w locie, programy szkolenia naziemnego i w locie. Regulaminy, zasady organizacji lotów, metodologie szkoleń; standardowe procedury operacyjne, procedury taktyczne, standardy eskadry, instrukcje postępowania w przypadkach szczególnych; 32
dowództwo, kierownictwo, nadzór personelu szczebla pośredniego. Systemy kontroli, w tym obiektywna kontrola lotów, rady metodyczne, zespoły analizy personelu latającego. 4.2. Teoria 4M wg C.O. Miller`a Scharakteryzowany y powyżej model 5M opracowano na założeniach autora teorii pochodzącej z lat sześćdziesiątych C.O. Miller`a (rys 4.2). Autor zidentyfikował poszczególne obszary ujął je systemowo, umiejscowił na wspólnej płaszczyźnie, jako elementy bezpieczeństwa lotów i grupy problemowe w badaniu wypadków lotniczych. Rys. 4.2. Teoria 4M wg C.O. Miller`a [56] W odróżnieniu od modelu 5M, teoria Millera wyróżnia cztery części 57 systemowego badania katastrof 58 : M - Człowiek (Man), dotyczy to całości personelu zaangażowanego w wykonywanie lotów, zabezpieczenie oraz organizację. W tym elemencie wyróżnia się również ich wiedzę, doświadczenie, uprawnienia, dopuszczenia, zdolności organizacyjne, umiejętność pracy grupowej itp. M - Maszyna (Machine), w tym przypadku autor skupił uwagę na statku powietrznym, jego wyposażeniu, niezawodności, stopnia trudności pilotowania, 56 E. Klich, Bezpieczeństwo Lotów, Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technologii Eksploatacji BIP, Radom 2011, str. 35. 57 Model 5M oddziela zadanie (Mission) od zarządzania (Management). 58 E. Klich, Bezpieczeństwo Lotów, Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technologii Eksploatacji BIP, Radom 2011, str. 34. 33
wyposażenia pilotażowo - nawigacyjnego, stanie technicznym i prostota odtwarzania gotowości do lotu, itp. M Zadanie, zarządzanie (Mission, Management), w odróżnieniu do modelu 5M, w tym przypadku zarówno zadanie jak i zarządzanie jest ze sobą połączone w jeden element. Jednakże należy je osobno rozpatrywać. Zadanie ma swój konkretny efekt końcowy, stopień skomplikowania, słabe i mocne strony, ryzyko wykonania. Zarządzenie to nie tylko zlecenie wykonania misji, to również cały proces organizacji, oparty na prawie, regulaminach, procedurach. To cała struktura organizacyjna, element planistyczny, organizacyjny, monitorujący i wykonujący. M Środowisko (Media), przestrzeń w której wykonywane jest określone zadanie, uwarunkowania klimatyczno meteorologiczne, ukształtowanie terenu, pora doby, szerokość geograficzna, jakość i długość pasa startowego, wyposażenie w środki wspomagania procedur lądowania precyzyjne i nieprecyzyjne, oświetlenie i oznaczenie dróg kołowania itp. 4.3. Model SHEL E. Edwards Wraz z dalszym rozwojem siatek połączeń i dynamicznym wzrostem transportu lotniczego, autorzy tworzyli kolejne koncepcje systemowego rozwiązywania problemów bezpieczeństwa w komunikacji powietrznej. Kolejną z systemowych koncepcji zaprezentował w 1972 roku E. Edwards 59 (rys. 4.3). Na zaproponowanym modelu ujął cztery elementy na jednym wspólnym kręgu, umieszczając na wspólnej płaszczyźnie środowisko (E environment). Rys. 4.3. Koncepcja SHEL [60] 59 E. Klich, Bezpieczeństwo Lotów, Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technologii Eksploatacji BIP, Radom 2011, str. 44. 60 Opracowano na podstawie E. Klich, Bezpieczeństwo Lotów, Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technologii Eksploatacji BIP, Radom 2011, str. 45. 34
Środowisko (E environment) - otoczenie, element w którym umieszczone są pozostałe części systemu, to miejsce gdzie porusza się człowiek i maszyna. W tym znaczeniu odnajdujemy naturę jako niezależne od człowieka siły i warunki oraz sztuczne uwarunkowania stworzone na potrzeby działalności załogi. Do drugich zakwalifikowano miejsce pracy, gdzie operują załogi, przywództwo organizacji, kontrolerzy jak również i obsługa techniczna. S (software) regulacje, standardowe procedury, przepisy opracowane na potrzeby płynnej i bezproblemowej działalności lotniczej. Niezwykle istotne elementy, szczególnie w globalnym działaniu lotnictwa przy wciąż zmieniających się warunkach. Według nich i dzięki nim cała społeczność związana z działalnością lotniczą może bezpiecznie realizować loty w środowisku międzynarodowym, regulować przepływem ruchu lotniczego, odtwarzać gotowość do lotów statków powietrznych. Kolejny element to statek powietrzny H (hardware), autor wyróżnia takie cechy jak charakterystykę taktyczno techniczną, stopień gotowości do lotu, przygotowanie techniczne układów sterowania i kontrolowania, systemów wspomagania lotem, czytelność przyrządów pilotażowych i nawigacyjnych, ergonomia rozłożenia przyrządów, interfejs z załogą. Edwards wskazuje również systemy wspomagające zabezpieczenie operacyjnego wykorzystania lotnictwa. Ostatnią wskazaną częścią całości jest człowiek czynnik ludzki L (liveware), w tym miejscu autor podobnie jak w poprzednich teoriach wymienia cechy osobowościowe operatora takie jak psychika, warunki zdrowotne, ograniczenia możliwości i wpływ warunków zewnętrznych, środowiskowych na ograniczania możliwości działania. Podkreśla również wpływ zarządzających na działania załogi w zmieniającym się otoczeniu. Edwards wskazuje, że błąd pilota należy wskazywać w ujęciu systemowym tak jak na rysunku 4.3. Wszystkie elementy będące w zamkniętym kręgu oddziaływają na siebie w tym na działanie załogi lub pilota. Jakakolwiek zmiana w jednym miejscu wywołuje reakcję pozostałych elementów. Ostatecznie podkreśla, że czynnik ludzki jest najbardziej zawodny i jest odpowiedzialny za 70% wypadków jakie zdarzają się w lotnictwie 61. 61 E. Klich, Bezpieczeństwo Lotów, Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technologii Eksploatacji BIP, Radom 2011, str. 45. 35
4.4. Teoria SHELL F.H. Hawkins Błąd człowieka lub czynnik ludzki wskazywany był jako jeden z głównych determinantów wypadkóww lotniczych (rys. 4.4), stąd też w 1975 roku F. H. Hawkins uzupełniając model poprzednika umieścił Liveware L w środku swojego szablonu SHELL, podkreślając ważność czynnika ludzkiego oraz interakcje z pozostałymi elementami. W porównaniu z poprzednim modelem zauważymy dodatkową literę L, oznaczająca relacje pomiędzy ludźmi współdziałanie ( L L liveware liveware). Rys. 4.4 Model SHELL składniki i powiązania [62] Model SHELL jest konceptualnym narzędziem używanym do analizowania relacji zachodzących pomiędzy poszczególnymi komponentami systemu bezpieczeństwa lotów i tym samym może stanowić propozycję do analizowania, kontrolowania i przewidywania błędów. Na rysunku 4.4 przedstawiono relacje jakie zachodzą pomiędzy człowiekiem a otoczeniem, procedurami, statkiem powietrznym czyli miejscem pracy. S software to procedury, szkolenie lotnicze, zabezpieczenie szkolenia; H hardware to maszyna, statek powietrzny i wyposażenie; E environment miejsce pracy, środowisko, otoczenie czyli miejsce gdzie pozostałe elementy funkcjonują; L liveware ludzie i ich miejsce działania. Umieszczając Liveware w środku autor jasno wskazuje, że ten element jest jądrem systemu. Pomimo faktu, żee ludzie posiadają znakomitą cechę adaptacji, ich różnorodność reakcji oraz sprawność może być różna. Nie można w 100% przewidzieć reakcji człowieka na zmieniające się warunki, jak to jest w przypadku maszyny czy komputera. Człowiek nie 62 Opracowano na podstawie Safety Management Manual (SMM), ICAO, Third Edition 2013, Chapter 2-7. 36
jest robotem, reaguje różnie. Bardzo istotne jest zrozumienie faktu, że ludzie nie współdziałają idealnie szczególnie w różnych okolicznościach jakie mogą ich spotkać w środowisku pracy. Prawdopodobnie tak samo będą reagować w kabinie statku powietrznego. Aby uniknąć napięć w modelu należy zharmonizować każdy element w stosunku do siebie. Umieszczając załogę ludzi w środku można stwierdzić, że komponenty muszą być odpowiednio dopasowane do człowieka. SHELL jest bardzo użyteczny do przedstawienia powiązań pomiędzy różnorodnymi częściami systemu bezpieczeństwa w lotnictwie. Poniżej przedstawiono relacje zachodzące pomiędzy poszczególnymi elementami modelu: Człowiek statek powietrzny (Liveware Hardware L - H), powiązanie to dotyczy zależności pomiędzy załogą a fizycznymi atrybutami, wyposażeniem statku powietrznego, sprzętem wspomagającym lot oraz obsługą. W przypadku wyposażenia autor podkreśla, istotne znaczenie prostoty odczytu przyrządów pilotażowo nawigacyjnych. Nieskomplikowanego sposobu użycia oraz rozmieszczenia wyposażenia w kabinie do szybkiego odczytywania wskazań parametrów i odbioru informacji. Łącznik pomiędzy człowiekiem i technologią jest analizowany w odniesieniu do ludzkich możliwości, wydajności podczas realizacji operacji lotniczych. Naturą człowieka jest dopasowanie do niedogodności, również w tak nieprzyjaznym środowisku pracy jak przestrzeń powietrzna. Niemniej jednak ta właściwość może okazać się groźna jeśli coś zacznie się dziać negatywnego dla bezpieczeństwa lotu 63. Hawkins podkreśla istotne znaczenie wiedzy o wyposażeniu statku powietrznego przez załogę, systemy zabudowane na pokładzie mają ułatwiać a nie komplikować pracę. Jasno wskazuje, że przyczynami wypadków lotniczych może być zakłócenie relacji załogi ze statkiem powietrznym oraz obsługą naziemną 64. Brak odpowiedniego poziomu wiedzy specjalistycznej, doświadczenia w obsłudze lub pilotowaniu w zestawieniu z niekorzystnymi warunkami atmosferycznymi, szczególnie w deficycie czasu może być powodem katastrofy. Człowiek procedury (Liveware Software L - S), w tym przypadku jest to związek pomiędzy człowiekiem a procedurami wspierającymi działanie w miejscu pracy (kabinie). Pod hasłem procedury znajdujemy tutaj regulaminy, instrukcje techniki pilotowania, programy szkolenia naziemnego i w powietrzu, instrukcje obsługi, karty kontrolne (checklisty), standardowe procedury operacyjne, dokumentacje, wydawnictwa 63 Safety Management Manual (SMM), ICAO, Third Edition 2013, Chapter 2-8. 64 Józef Żurek, Jerzy Jadźwiński, Edmund Klich, Analiza zagrożeń bezpieczeństwa w transporcie lotniczym, ITWL, str. 27. 37
fachowe, książki oraz publikacje elektroniczne wzbogacające niezbędną wiedzę, zasady wykonywania lotów i ruchu lotniczego. Należy w tym miejscu podkreślić, że procedury są opracowywane nie po to aby krępować pracę ale po to aby uchronić personel przed ewentualnym popełnieniem błędów prowadzących do niepożądanego końca. Człowiek człowiek (Liveware Liveware L L), relacje pomiędzy osobami w ich miejscu pracy. Za względu na fakt, że załogi, personel służby ruchu lotniczego, obsługa techniczna oraz inne osoby zaangażowane w organizację lotów funkcjonują w grupie, niezwykle istotne znaczenie ma zrozumienie, że komunikacja oraz indywidualne cechy osobowe odgrywają bardzo ważną rolę i determinują ludzkie możliwości wykonywania zadań lotniczych. Wprowadzenie w 1979 roku 65 podwalin pod współczesną współpracę w załodze (CRM Crews Resource Management) a następne rozszerzenie do służb kontroli ruchu lotniczego oraz personelu obsługi statków powietrznych uwidoczniło konieczność zarządzania błędami we wszystkich dziedzinach działalności lotniczej. Do tego obszaru należy dołożyć również zarządzanie błędami na poziomie personelu kierowniczego jak również w całej kulturze organizacyjnej. Człowiek środowisko (Liveware Enviroment L - E), to zależności pomiędzy człowiekiem a środowiskiem. W tym przypadku środowisko należy rozpatrywać w wymiarze zewnętrznym i wewnętrznym. Wewnętrzne środowisko pracy to: temperatura w kabinie; otaczające światło; hałas; wibracje; jakość powietrza. Zewnętrzne środowisko zawiera operacyjne aspekty do których zaliczamy: czynniki pogodowe; infrastruktura lotnicza; teren. Zależności pomiędzy człowiekiem a wewnętrznym i zewnętrznym środowiskiem pracy są bardzo skomplikowane i mogą się na siebie nakładać i mieszać. Mamy tu do czynienia z czynnikami psychologicznymi oraz siłami fizycznymi, włączając choroby, zmęczenie, niepewność finansowa, współpracę z innymi pracownikami, rozwój 65 Robert L. Helmreich, Ashleigh C. Merrit & John A. Wilhelm, The Evolution of Crew Resource Managemant Training in Commercial Aviation, Department of Psychology Aerospace Crew Research Project, The University of Texas at Austin. 38
kariery zawodowej. Środowisko pracy w lotnictwie transportowym pociąga za sobą różnego rodzaju zaburzenia w normalnym biologicznym rytmie życia i snu człowieka. Ponadto wyszczególnione powyżej aspekty środowiskowe mogą wpływać na organizację życia codziennego, pracy w załodze i proces podejmowania decyzji. Mogą stwarzać okazje do podejmowania prób obejścia lub mniejszych lub większych odstępstw od standardowych procedurr operacyjnych. Podsumowując model SHELL wg F.H. Hawkins`a, niedopasowanie elementów pomiędzy człowiekiem a pozostałymi czterema segmentami przyczynia się do ludzkiego błędu. Dlatego też zależności te powinny być na bieżąco oceniane, analizowane i bardzo dogłębnie rozważane we wszystkich gałęziach lotnictwa i systemu bezpieczeństwa lotów 66. 4.5. Teoria Jamesa Reasona W 1990 roku profesor James Reason przedstawił model Szwajcarskiego sera, według którego wypadek powstaje w wyniku kolejnych następujących po sobie naruszeń systemów ochronnych w postaci szczelin, otworów w kolejnych warstwach (rys. 4.5) Rys. 4.5. Koncepcja przyczyn wypadku lotniczego wg. Modelu Reasona [ 67 ] 66 Safety Management Manual (SMM), Third Edition 2013, ICAO, Chapter 2-8. 67 Safety Management Manual (SMM), ICAO, Third Edition 2013, Chapter 2-3. 39
Problemy techniczne lub błędy operacyjne mogą zainicjować czynniki sprzyjające powstaniu wyłomów w poszczególnych warstwach. Lotnictwo jest bardzo złożonym systemem organizacyjnym i posiada wiele poszczególnych warstw ochronnych, dlatego też przełamanie pojedynczej bariery nie powinno skutkować ostatecznym niepowodzeniem. W tym przypadku należy problem rozpatrywać w dłuższej perspektywie czasowej. Dla przykładu: niewłaściwa decyzja podjęta na szczeblu organizacyjnym najczęściej nie skutkuje natychmiastową negatywną reakcją w postaci katastrofy. Zwykle skutki są odsunięte w czasie, uśpione, aż do chwili, kiedy w wyniku zbiegu niekorzystnych okoliczności, aktywowane są dodatkowe czynniki sprzyjające, w postaci okoliczności operacyjnych, warunków atmosferycznych itp. W tej sytuacji dziura powstała na poziomie decyzyjnym zaczyna wpływać na bezpieczeństwo lotu statku powietrznego dokonując wyłomu i pokonując kolejną barierę. Następnie w wyniku niewłaściwego działania załogi, bądź świadomego lub nieświadomego odstępstwa od reguł, powstaje kolejna wolna przestrzeń przez którą prześlizguje się niepohamowana następna przyczyna wypadku. Natrafiając na ostatnie bariery ochronne w postaci poziomu wyszkolenia, procedur operacyjnych, techniki lotniczej lub technologii ostatecznie może zostać powstrzymana lub przepuszczona powodując wynik w postaci katastrofy. Ponadto autor w przedstawionym modelu wykazuje, że wypadek lotniczy składa się z kombinacji uśpionych oraz aktywnych czynników sprzyjających. Powodem ich powstania mogą być zaniechania lub działania wykraczające poza określone ramy włączając w to błędy personelu i łamanie przepisów mogące mieć natychmiastowy negatywny efekt. Ukryte czynniki (uśpione) są to takie, które istnieją w lotnictwie dużo wcześniej niż niepożądany efekt jest doświadczany a konsekwencje ich utajenia mogą pozostawać bezczynne przez długi czas. Zazwyczaj nie są one postrzegane albo identyfikowane jako szkodliwe, jednakże stają się natychmiast zauważalne po przełamaniu barier ochronnych jak na rysunku 4.5. Warunki powodujące przełamanie poszczególnych stref ochronnych mogą powstać w wyniku braku wiedzy albo wyobraźni ludzi wyłączonych z realnego myślenia lub analizowania otaczających informacji i wydarzeń w czasie. Do ukrytych czynników możemy zaliczyć 68 : brak kultury bezpieczeństwa; niedostateczne wyposażenie, przestarzały sprzęt; niewłaściwe procedury operacyjne; 68 Safety Management Manual (SMM), ICAO, Third Edition 2013, chapter 2-3. 40
niewłaściwie określone cele organizacji lotniczej; zła organizacja systemu zarządzania. niewłaściwe decyzje personelu zarządzającego i latającego. Z uwagi na złożoność nieaktywnych przesłanek, celem organizacji powinno być identyfikacja, osłabienie i eliminacja uśpionych czynników w całym systemie bezpieczeństwa. Typowe linie obrony w modelu pogrupowane są w trzy podstawowe segmenty: technologia i technika; szkolenie lotnicze; procedury, regulacje prawne. Segmenty są ostatnią barierą chroniącą przed niepożądanym efektem końcowym wywołanym przez ukryte czynniki mogącym mieć wpływ na działanie załogi i jej zdolność radzenia sobie z problemami na pokładzie. Główny wysiłek jaki powinien być położony w celu zmniejszania ryzyka powstawania sytuacji niebezpiecznych, powinien być oparty na wzmocnieniu istniejących poszczególnych segmentów lub też zbudowanie kolejnego. Warunki pracy załogi odgrywają jedną z kluczowych powodów mogących bezpośrednio wpłynąć na wydajność personelu i stanową segment w modelu Reasona. W tym przypadku ukryte czynniki należy rozpatrywać w wielu płaszczyznach jako środowisko pracy i może składać się z niej wymienionych części: stabilizację i pewność zatrudnienia; wymagane kwalifikacje personelu; doświadczenie; morale; kreatywność zarządzania; warunki pracy w kabinie załogi a) oświetlenie; b) ogrzewanie; c) klimatyzacja, temperatura. Obniżenie optymalnych warunków pracy może sprzyjać przesłankom do popełniania błędów przez personel i w tym przypadku można je rozpatrywać jako pomyłki lub naruszenia. Różnica pomiędzy nimi polega na motywacji. Dla porównania, osoba wykonująca zadanie postępująca zgodnie z regułami i procedurami, która ostatecznie popełnia błąd zasadniczo jest odmienna od postaci, która w wyniku odstępstwa od zasad, procedur lub szkolenia nie wypełnia określonego celu. Fundamentalna różnica 41
pomiędzy obiema postaciami stanowi świadomy zamiar działania dlatego też system powinien być tak zbudowany aby zawczasu wychwytywał takie niepożądane postawy i działania. Świadomość działania stanowi również niedostrzegalny uśpiony czynnik, który niekoniecznie natychmiast może prowadzić do katastrofy. 4.6. Teoria Praktyczne odstępstwa wg. Scoot A. Snook Praktyczne odstępstwa (The practical drift). W kwietniu 1994 roku podczas operacji Pustynna Burza w Iraku, samolot F-15 Sił Powietrznych Stanów Zjednoczonych zestrzelił przez pomyłkę śmigłowiec Black Hawk UH-60 zabijając 26 żołnierzy koalicji. Ten tragiczny przypadek określono później jako Friendly Fire. Katastrofa ta była podstawą do opracowania teorii The practica drift praktyczne odstępstwa autorstwa Scott A. Snook Friendly Fire (2000) 69 oznaczająca powolne równomierne praktyczne odchodzenie od opracowanych procedur. Teoria jest podstawą do zrozumienia dlaczego w lotnictwie prawidłowe działanie personelu wraz z upływem czasu powoli rozmija się od pierwotnego wzoru postępowania zawartego w procedurach. Dzieje się to zwykle w sytuacji kiedy procesy organizacyjne oraz regulacje, nie są w stanie przewidzieć lub nadążyć nad wszelkimi możliwymi zmianami i sytuacjami jakie mogą pojawiać się w codziennym wykonywaniu zadań lotniczych. Rys. 4.6. Teoria praktycznego odstępstwa 70 Jak przedstawiono na rysunku 4.6 linia prawidłowego działania oraz linia operacyjnego wykonywania przez określony czas pokrywa się działając wg pierwotnej postaci zaprojektowanego systemu. Do czasu kiedy samokontrola w organizacji oraz 69 Tiffany M. Bisbey, Toward a theory of practical drift in teams, Orlando, Florida, 2014, str. 3 70 Safety Management Manual (SMM), ICAO, Third Edition 2013, chapter 2-6 42
działanie personelu jest analizowane a odstępstwa są wykrywane i poprawiane, linie nie rozchodzą się. W tej fazie duża ilość niebezpiecznych zachowań i ryzyko jest w pełni przewidywane i kontrolowane a system jest udoskonalany, poprawiany, bądź nawet przeprojektowywany. Niekontrolowane rozejście linii oznacza, że osobiste dostosowywanie, praktyka sposobu działania lub postępowania, oddala linie na tyle daleko, że prawdopodobieństwo pojawienia się incydentu lub nawet wypadku lotniczego wzrasta a podejmowane ryzyko prowadzania operacji lotniczych jest coraz większe. Zasadniczo, praktyczne odstępstwa od linii prawidłowego działania jest do przewidzenia w każdej organizacji i nie ma znaczenia jak dobrze i starannie zbudowany jest system. Powody dla których następuje odejście od pierwotnego projektowanego działania może wynikać z następujących problemów: technika - nie działa tak dobrze i na odpowiednio wysokim poziomie, w porównaniu z wymaganiami jakie przed nią są stawiane; procedury ze względu na wpływ warunków operacyjnych nie są przestrzegane w stopniu takim w jakim je zaplanowano; przepisy prawne są stosowane z pewnymi podstawowymi ograniczeniami; szkolenie odstępstwa od zaprojektowanych ćwiczeń i treningów, symulatorów, wybieranie dróg na skróty ; wprowadzania zmian do istniejącego sposobu działania, stosowania innowacyjnych lub nieszablonowych rozwiązań bez szczegółowych konsultacji; wpływ innych okoliczności, zewnętrznych czynników, które wymuszają niestandardowe działanie personelu. Pomimo faktu, że w każdym systemie z biegiem czasu następuje odejście od jego podstawowych zasad, system i tak będzie działał. Nie ma możliwości uchronić organizację lotniczą od braków i stosowanych obejść, w tym w modelu bezpieczeństwa. Codzienna praca personelu jest głównym powodem pojawiania się praktycznych odstępstw każdego dnia. Takie zjawisko ma związek z istnieniem praktyki i doświadczenia osób pracujących na różnych szczeblach w organizacji. Często widoczne są postawy objawiające się w stwierdzeniach tego nie znajdziemy w książkach ale technika wykonania jest taka, zobacz ja ci pokażę jak to się robi itp. Niestety błędy były i będą popełniane. Kolejne przedstawione teorie opracowano na podstawie obserwacji otaczającej nas rzeczywistości. Zarówno według Snook`a oraz Reasona czynnik ludzki odgrywa decydującą rolę w powstawaniu wypadków w lotnictwie. Od samego początku działalności lotniczej, człowiek był najsłabszym ogniwem 43
wpływającym na wypadki. W latach sześćdziesiątych przeważały jednak czynniki techniczne jako determinanty niepowodzeń w lotnictwie. Przełom lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych wyrównał błąd człowieka oraz niesprawności techniczne a obecnie ocenia się, że około 80% wypadków lotniczych ma związek z błędem ludzkim 71. Człowiek wciąż jest i będzie najsłabszym elementem w systemie bezpieczeństwa lotów i dlatego należy bardzo dokładnie kontrolować i regulować zasady pracy i postępowania. 4.7. HFACS - System analizy i klasyfikacji wpływu czynnika ludzkiego Bardzo ciekawą odpowiedzią na problematykę analizy błędu człowieka jest System analizy i klasyfikacji wpływu czynnika ludzkiego HFACS (Human Factors and Classification System). Opracowano go na podstawie teorii Jamesa Reasona ukrytych i aktywnych defektów i stanowi jedną z metod analizy ryzyka w transporcie lotniczym odnoszącą się do modeli błędów ludzkich. Jest doskonałym narzędziem do analizy i klasyfikacji roli człowieka jako przyczynę negatywnych zdarzeń w lotnictwie. HFACS opisuje cztery obszary błędów 72 : niebezpieczne działanie, postępowanie załogi; warunki sprzyjające niebezpiecznemu postępowaniu personelu; niewłaściwy nadzór, nieodpowiednie kierowanie; niewłaściwe zarządzanie. Niebezpieczne działanie, postępowanie jest jednym z błędów mający negatywny wpływ na potencjalny incydent lub wypadek w lotnictwie. W tym przypadku obszar ten można rozpatrywać w dwóch głównych kategoriach. Pierwsza to klasyczny błąd człowieka a druga to naruszenie. Ogólnie w tym przypadku błąd załogi może oznaczać niewłaściwe działanie fizyczne lub mentalne, które ostatecznie doprowadza do niepożądanego końca, niezgodnego z zamierzonym celem. Nie ulega wątpliwości, że naturą ludzką jest popełniać błędy, stąd zajmują największą część skutków powodujących katastrofy. Naruszenie zasad lub reguł jest również niebezpiecznym zjawiskiem wpływającym na wypadki, jednakże fundamentalnie różni się od błędu faktem rozmyślnością działania lub świadomym lekceważeniem zasad bezpieczeństwa lotów. W grupie błędów człowieka wyróżnia się trzy podstawowe obszary: 71 Materiały z warsztatów BEA Investigation of Human and Organizational factors ICAO Accident/Incident Investigation Workshop Oficina Regional NACC de la OACI - Mexico City 21 July 2015. 72 The Human Factors Analysis and Classification System HFACS Scott A. Shappell FAA Civil Aeromedical Institute Oklahoma City, OK 73125, Douglas A. Wiegmann University of Illinois at Urbana- Champaign Institute of Aviation Savoy, IL 61874, Rebruary 2000, Final Raport, page 3. 44
błędy powiązane z umiejętnościami; błędy decyzyjne; błędy percepcyjne. Błędy związane z umiejętnościami często kojarzone są z techniką pilotowania i należą do kategorii nieświadomych pomyłek i mogą się pojawić w wyniku rozproszenia uwagi lub/oraz roztargnieniem. Możemy do nich zaliczyć: rozproszenie uwagi mogące mieć negatywny wpływ na ciągłość obserwacji przestrzeni powietrznej poza statkiem powietrznym, stwarzające poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa lotów; zbyt duże skupienie uwagi na jednym zadaniu i nie dostrzeganie innych informacji dobiegających z zewnątrz; niezamierzone, nieadekwatne do sytuacji sterowanie statkiem powietrznym; nie zachowanie kolejności wykonywania procedur. Doskonałym przykładem jest codzienny dojazd do pracy i z powrotem do domu po tej samej trasie. Często nie pamiętamy drogi jaką przebyliśmy, czasami żadnych szczegółów, kogo wyprzedzaliśmy na drodze, jakie było zagęszczenie samochodów itp. Niestety tego typu sytuacja nie może mieć miejsca w dynamicznie zmieniającym się otoczeniu lotniczym. Jest to szczególnie niebezpieczne w sytuacji pojawienia się symptomów niezdatności podzespołów statku powietrznego do lotu. Niezauważenie lampki kontrolnej i niewypuszczenie podwozia do lądowania może zakończyć sie katastrofą lotniczą. Ostatecznie błędy związane z technika pilotowania są bardzo częstą przyczyną katastrof lotniczych. Nie ma znaczenia jak dobrze jest wyszkolony pilot i jakie będzie miał doświadczenie lotnicze. W pewnych specyficznych okolicznościach tylko talent i wrodzone cechy, umiejętności i wyczucie może złagodzić lub całkowicie wyeliminować potencjalną pomyłkę jaka może nastąpić w wyniku której, może dojść do incydentu lub wypadku. Podsumowując do błędów związanych z osobistymi umiejętnościami należy wyróżnić przykłady 73 : przerwa w obserwacji przestrzeni powietrznej ; niewłaściwa kolejność w rozłożeniu uwagi; 73 The Human Factors Analysis and Classification System HFACS Scott A. Shappell FAA Civil Aeromedical Institute Oklahoma City, OK 73125, Douglas A. Wiegmann University of Illinois at Urbana- Champaign Institute of Aviation Savoy, IL 61874, Rebruary 2000, Final Raport, page 4. 45
nieodpowiednie, nieadekwatne do sytuacji wychylenia sterów; omijanie poszczególnych procedur; omijanie punktów w listach kontrolnych; niewłaściwa technika pilotowania i nieprawidłowe manewrowanie statkiem powietrznym. Błędy decyzyjne, chociaż w tym przypadku można rozumieć jako świadome podejmowanie rozwiązanie, nie możemy ich zakwalifikować do świadomych naruszeń. Głównie z powodu czystości intencji działania, pomimo faktu, że efekt końcowy nie jest zadowalający. W tym przypadku zła decyzja może być wynikiem niedouczenia, braku odpowiedniego doświadczenia, niewłaściwego przewidywania konsekwencji lub po prostu nieprawidłowego wyboru rozwiązania problemu. Tego typu błędy można pogrupować w trzy kategorie: błędy proceduralne; niewłaściwy wybór postępowania; nieprawidłowy sposób rozwiązania problemu. Błędy proceduralne zdarzają się pomimo faktu, że zarówno lotnictwo cywilne jak i wojskowe opierają swoją działalność na standardowych procedurach operacyjnych. Czym większe organizacje tym bardziej skomplikowane są procedury operacyjne i mogą one stworzyć problem w deficycie czasu. Ponadto pomyłka może się zdarzyć, kiedy sytuacja na pokładzie nie została dobrze zidentyfikowana albo niewłaściwie oceniona. Niewłaściwy wybór postępowania pojawia się w sytuacji, kiedy nie można jednoznacznie podjąć kroki proceduralne. W tym przypadku zdiagnozowano przyczynę, jednakże wachlarz możliwych rozwiązań jest bardzo duży. Dla przykładu posłużę się zjawiskiem często pojawiającym się w lotach długodystansowych, gdy podróż trwa już kilka dni. Załoga jest znużona przebywaniem poza domem kilka dni i chce wracać do miejsca zamieszkania. Na trasie przelotu otrzymują informację, że pogoda do lądowania może być niewystarczająca odpowiednia aby bezpiecznie wykonać lądowanie. W tej sytuacji widzimy kilka rozwiązań: kontynuować lot i liczyć na to, że warunki atmosferyczne się poprawią, zawrócić na lotnisko startu jeśli jesteśmy niedługo po odlocie lub obrać kurs na lotnisko zapasowe. Każde z tych rozwiązań stwarza problemy dla załogi i odciąga uwagę np. od pojawienia się niesprawności na pokładzie w postaci niewielkiego wycieku oleju z silnika itp.. Chęć powrotu do domu może zdecydować o kontynuowaniu lotu na lotnisko lądowania o niepewnej pogodzie. Dokładając do tego rozwój niesprawności do np. samoczynnego wyłączenia silnika powoduje, że w wyniku 46
podjętej decyzji może okazać się, iż nie będzie możliwości lądowania na docelowym lotnisku i trzeba będzie szukać lotniska alternatywnego z poważną sytuacją awaryjną na pokładzie. Nieprawidłowy sposób rozwiązania problemu, to sytuacja w której żadna procedura nie przewiduje odpowiedniego działania lub pojawił się całkowicie dotąd niespotykany przypadek szczególny. W tej sytuacji szczęśliwe rozwiązanie może być uzależnione od indywidualnych cech załogi, wiedzy ogólnej, wyszkolenia oraz doświadczenia. Często w tym przypadku mamy do czynienia ze stwierdzeniem, że nikt jeszcze nie miał takiej sytuacji i dopiero po głębokiej analizie przypadku na ziemi i przećwiczeniu rozwiązania w symulatorze można wskazać prawidłowe rozwiązanie. Błędy percepcyjne pojawiają się wtedy kiedy dopływ sygnałów do sensorów człowieka jest zakłócony albo nienaturalny. Typowymi oznakami nieprawidłowych informacji docierających do mózgu są zaburzenia widzenia, iluzje i dezorientacja przestrzenna. Powyższe mogą mieć negatywny wpływ na odczyty przyrządów pilotażowo nawigacyjnych co może być powodem nieprawidłowej i nieadekwatnej do sytuacji kontroli nad statkiem powietrznym. Zaburzenia widzenie oraz iluzje pojawiają się wtedy, kiedy mózg stara się wypełnić lukę w miejscu brakującego obrazu, może to oznaczać, że samodzielnie dokłada brakujący mu obraz ze swojej pamięci. Podobna reakcja następuje w sytuacji dezorientacji przestrzennej. Mózg otrzymując zafałszowane sygnały z błędnika dla których, nie jest w stanie ustalić faktycznego położenia w przestrzeni i w tym przypadku próbuje odgadnąć swoje położenie. Takie reakcje mają najczęściej miejsce podczas lotu w chmurach lub w nocy, gdy nie jest widoczny naturalny horyzont. Mając wiedze w tym temacie, w trakcie szkolenie lotniczego dokłada się bardzo dużo wysiłku aby szkolenie załóg odbywało się w pozorowanych warunkach braku widoczności ziemi lub symulatorach lotu. Naruszenia są zdecydowanie odmiennym rodzajem błędów i ich podstawą jest świadomość ich popełniania. W tym przypadku nie ma mowy o braku odpowiedniej wiedzy czy doświadczenia w momencie ich popełniania. Wyróżnia się dwa rodzaje intencjonalnych powodów naruszeń rozważania podczas badania wypadków lotniczych: rutynowe; wyjątkowe. Pierwsze wynikają w większości przypadku z codziennego postępowania i określonych nawyków. Przykładem może być utrzymywanie większej prędkości w locie 47
po trasie. Załóżmy, że dla określonego samolotu prędkość w locie po trasie powinna wynosić 280 KTS, pilot utrzymuje 285 KTS. Zadając pytanie dlaczego taką prędkość utrzymuje, która nie jest zgodna z procedurami, zwykle słyszymy odpowiedź tak zawsze robiłem i nie jest to duża różnica od nakazanej. Drugi rodzaj jest bardziej szkodliwy i często bardzo trudny do wyjaśnienia. W historii lotnictwa zdarzały się przypadki lotów na bardzo małej wysokości, niemalże dotykanie częściami kadłuba wody lub lataniem pod mostami i wykonywanie akrobacji lotniczej nad domem rodzinnym. Tego typu przykłady różnią się diametralnie od przekraczania nakazanej prędkości o 5 KTS i są bardzo groźne. Tego typu naruszenia są bardzo trudne do przewidzenia i ciężko jest zidentyfikować potencjalne osoby, które mogą się ich dopuścić. Poniżej kilka przykładów naruszeń 74 : nieprzygotowywanie się do lotów; niewłaściwe ustawienia radiowysokościomierza; nieprzestrzeganie właściwej procedury w locie według procedur IFR do lądowania; nieprzestrzeganie zasad i wytycznych w szkoleniu lotniczym; wykonywanie niedozwolonych manewrów w akrobacji; wykonywanie lotów po utracie aktualnych kontroli w locie; przekraczanie ograniczeń eksploatacyjnych statku powietrznego; wykonywanie lotów na wysokości poniżej nakazanej; kontynuowanie podejścia do lądowania poniżej warunków minimalnych; Warunki sprzyjające niebezpiecznemu postępowaniu personelu są przyczyną dużej ilości wypadków lotniczych. Jednakże aby dokładnie poznać mechanizm powstawania sprzyjających warunków należy przeanalizować dwa podstawowe podgrupy charakteryzujące to zagadnienie 75 : czynniki psychofizyczne; praktyczne czynniki operacyjne. Do czynników psychofizycznych zaliczamy: niekorzystne stany psychiczne a) skanalizowana uwaga zbyt przesadne skupienie uwagi na jednym elemencie; 74 The Human Factors Analysis and Classification System HFACS Scott A. Shappell FAA Civil Aeromedical Institute Oklahoma City, OK 73125, Douglas A. Wiegmann University of Illinois at Urbana- Champaign Institute of Aviation Savoy, IL 61874, Rebruary 2000, Final Raport, page 4. 75 Tamże strona 7. 48
b) samozadowolenie; c) roztargnienie; d) zmęczenie psychiczne; e) chęć bezwzględnego powrotu do domu za wszelka cenę; f) pośpiech; g) utrata świadomości sytuacyjnej. niekorzystne stany fizjologiczne; a) zaburzenia; b) choroba; c) niedomagania; d) przemęczenie. ograniczenia umysłowe; a) nieodpowiednio szybki czas reakcji; b) ograniczenia wzroku, pola widzenia; c) niewystarczające umiejętności; d) słabe zdolności fizyczne. Z kolei do praktycznych czynników operacyjnych zaliczamy 76 : współpraca w załodze CRM; a) nie wspieranie się w załodze poszczególnych członków; b) niewłaściwa koordynacja pracy oraz komunikacja; c) niedostateczne przygotowanie do lotów i instruowanie załogi; d) nieprawidłowe lub niewystarczające wykorzystanie potencjału dostępnych pomocy zarówno załogi jak i statku powietrznego; e) nieodpowiedzialne kierowanie zespołem; f) nieodpowiednie zrozumienia sytuacji związanej z przepływem ruchu lotniczego. osobista gotowość do lotów a) przesadne wykonywanie treningów fizycznych przed planowanymi lotami i przemęczenie organizmu; b) spożywanie środków medycznych niekontrolowanych przez lekarza; c) nieprzestrzeganie zasad odpoczynku przedlotowego; d) spożywanie alkoholu przed lotem. 76 E. Klich, Bezpieczeństwo Lotów, Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technologii Eksploatacji BIP, Radom 2011, str. 64. 49
Niewłaściwy nadzór, nieodpowiednie kierowanie nie musi natychmiast doprowadzić do katastrofy lotniczej. Tego typu nieprawidłowości zwykle są odłożone w czasie. Kategoria ta dotyczy różnych szczebli w organizacji lotniczej, począwszy od najwyższej kształtującej misje i wizje oraz cel działalności lotniczej ale również personelu pośredniego szczebla, planującego lot, obsługi technicznej, dostarczającej części zamienne a kończąc na załodze. Ogólnie obserwuje się główne cztery kategorie nieodpowiedniego nadzorowania: niewystarczająco dokładny nadzór; zaplanowanie operacji lotniczej w nieodpowiedni i nieprzemyślany sposób; nierozwiązanie znanych problemów; barak reakcji na łamanie zasad i reguł. Zespół kierowniczy każdej organizacji bez względu na szczebel jest stworzony do odpowiedniego motywowania jej członków do wydajnej pracy. Oprócz motywacji ciąży na nim szereg innych obowiązków w tym przestrzeganie realizacji planów szkolenia personelu według określonych programów. Dlatego też niewystarczająco dokładny nadzór stwarza niebezpieczne zachowania i jest powodem powolnych odstępstw od wzoru. Dla przykładu należy rozpatrzyć sytuacje powolnego niekontrolowania odejścia od prawidłowego postępowania załóg w sytuacjach szczególnych. Po pewnym czasie wytwarza się atmosfera omijania niektórych rodzajów treningów w załodze, szczególnie skomplikowanych i wymagających dobrej koordynacji. Kolejnym zjawiskiem obserwowanym w tej kategorii to akceptowanie braku realizacji wytycznych i zaleceń pokontrolnych. Często dotyczy to prowadzonej dokumentacji organizacji lotów i szkolenia lotniczego w tym, programów szkolenia, regulaminów, instrukcji oraz procedur. Podsumowując tą kategorię należy przedstawić poniższe przykłady nieodpowiedniego nadzoru: brak realizacji wytycznych po dokonywanych kontrolach i audytach; brak realizacji treningów i szkoleń według zatwierdzonych programów szkolenia; niekontrolowanie kwalifikacji personelu, w tym kontroli w locie, nieprawidłowe nadawanie uprawnień i dopuszczeń; brak nadzoru nad przestrzeganie odpowiednich przerw w wykonywaniu lotów do utrzymania odpowiedniego statusu gotowości załóg; brak reakcji na podejmowanie nieadekwatnego do sytuacji ryzyka przez personel. 50
W lotnictwie wszystko zaczyna się od planowania, w tym lotnictwo transportowe nie odbiega od innych gałęzi awiacji. Nie istnieje dobre i bezpieczne wykonywanie lotów bez odpowiedniego planowania. Na poziom opracowania dobrego schematu lotu może mieć wpływ duże tempo realizowanych zadań w powietrzu. Załogi mogą być przemęczone, co nie polepsza ich możliwości logicznego myślenia i poszukiwania innych rozwiązań. Poniżej kilka wyszczególnionych przykładów: opracowanie planów na podstawie nieodpowiednich danych wejściowych; skracanie czasu trwania przygotowania do lotów i brak nadzoru personelu szczebla nadrzędnego nad załogą; nieprawidłowy dobór załogi do specyfiki i trudności lotu; planowanie załóg z nieaktualnymi kontrolami w locie; planowanie misji na podstawie nieaktualnych kart podejścia do lądowania oraz map lotu; planowanie lotów długodystansowych bez zachowania odpowiedniego czasu wypoczynku; nieprzestrzeganie i tolerowanie przekroczenia czasów startowych. Nierozwiązanie znanych problemów to jeden z kolejnych głównych grzechów w lotnictwie transportowym, który prędzej czy później zabija. Czasami zdarza się, że zarówno instruktorzy jak i dowódcy widzą pewne słabości i ograniczenia u swoich załóg lecz je tolerują. Wiedzą, że popełniają błędy w technice pilotowania, jednakże nie rozwiązują tego problemu np. poprzez dokładanie lotów szkoleniowych lub dodatkowych zajęć teoretycznych. Z drugiej strony sam członek załogi widzi swój problem, jednak nie informuje o tym innych albo czyni to w bardzo skryty sposób, trudny do wychwycenia dla przełożonych. Poniżej kilka przykładów zaliczonych do tej kategorii: nie dokonanie stosownej korekty w procedurach lub programach szkolenia; nie napiętnowanie ryzykownych zachowań; nie opracowywanie programów naprawczych; nie raportowanie, ukrywanie niebezpiecznych zachowań. Brak reakcji na łamanie zasad i reguł. W tej przestrzeni występują problemy związane z tolerowaniem niebezpiecznych zachowań doświadczonych pilotów. Czasami dla świętego spokoju przełożeni przymykają oko na łamanie zasad i prawa lotniczego. Niestety ten rodzaj niepożądanego zachowania zwykle pociąga za sobą katastrofalne skutki. Do szczególnie niebezpiecznych zachowań zaliczamy: akceptowanie niepotrzebnego ryzyka; 51
niepowodzenie przy wprowadzaniu zasad i reguł; zezwalanie na lot niewyszkolonych załóg. Historia lotnictwa zna wiele przykładów gdzie w wyniku pogwałcenia prawa wydarzył się wypadek lotniczy. Często mówi się, że prawo lotnicze jest pisane krwią załóg, głównie dlatego, że opiera się na wyciąganiu wniosków z przeszłości. Negatywnym przykładem tolerancji niebezpiecznego zachowania i braku nadzoru nad tym faktem jest katastrofa lotnicza z 24 czerwca 1994 roku w bazie lotniczej Fairchild USA. Tego dnia podpułkownik Arthur Holland wraz załogą przygotowywał się w locie treningowym do zbliżających się pokazów lotniczych. Na pokładzie samolotu znajdowali się starsi i bardzo doświadczeni oficerowie, z dowódcą eskadry włącznie. Praktycznie cały lot został wykonany w granicach planu przewidzianego dla pokazów lotniczych z wyjątkiem ostatniego manewru z bardzo dużym przechyleniem powyżej 60 stopni na lewe skrzydło 77. W wyniku manewru samolot, utracił siłę nośną i nastąpiło przeciągnięcie na małej wysokości (75m). Statek powietrzny zderzył się z ziemia zabijając całą czteroosobową załogę. Poza załogą nie było innych śmiertelnych ofiar tej katastrofy. W wyniku prowadzonego śledztwa stwierdzono, że główną przyczyna katastrofy był błąd pilota polegający na zbyt dużym przechyleniu samolotu na małej wysokości przekraczając parametry graniczne. W trakcie postępowania ujawniono wiele szczegółów dotyczących wcześniejszych niebezpiecznych zachowań pilota. Niestety niebezpieczna postawa była wielokrotnie tolerowana przez wyższych przełożonych traktując z uznaniem kunszt pilotażu podpułkownika. Wiele osób sprzeciwiało się tak niebezpiecznym zachowaniom Hollanda z dowódcą eskadry włącznie, który zginął w tej katastrofie. Jednakże przełożeni wyższego szczebla tolerowali tego typu niebezpieczne manewry. Nie jest przypadkowa obecność dowódcy eskadry w feralnym locie. Zgodnie z jego decyzją, podpułkownik Holland mógł wykonywać loty jedynie wtedy jak dowódca eskadry będzie również siedział za sterami. W ten sposób chciał zareagować na potencjalne oznaki chuligaństwa i łamania zasad. Niestety ze względu na bardzo małą wysokość manewru oraz jego dynamikę, nie był w stanie zaradzić powstałemu problemowi. Niewłaściwe zarządzanie dotyczy również wszystkich szczebli na których występuje. Większość ukrytych problemów natury decyzyjnej ma związek z kontrolowaniem lub administrowaniem podwładnych. Należy tu wymienić zarządzanie zasobami, klimat w organizacji, procesy operacyjne. 77 Prawdopodobnie wykonanego z powodu omijania niebezpiecznej strefy, w której znajdował się magazyn z Bronia nuklearną. 52
Zarządzanie zasobami, dotyczy nie tylko personelu, statkami powietrznymi ale również finansami, które są podstawą istnienia. Niestety w sytuacji braku środków finansowych następuje realny spadek nakładów na szkolenie lotnicze, sprzęt i wyposażenie. W dłuższej perspektywie doprowadza do zaniku wykonywania skomplikowanych operacji, skupiając się tylko na podstawach. Klimat w organizacji jest niesamowicie istotny do bezpiecznego wykonywania lotów. Atmosfera w pracy kształtuje postawy, jest zasadotwórcza i stwarza warunki do kreatywnego rozwoju. Jasna struktura hierarchiczna podkreśla, kto jest zarządzającym, jaki jest cel i do jakiego stopnia można się posunąć nie wykraczając poza akceptowalne ramy. Brak czytelnego przepływu informacji paraliżuje jej efektywność i tworzy atmosferę braku wiedzy i komunikacji. Czytelnie wyartykułowane i przestrzegane zasady są buforem chroniącym członków organizacji przed popełnianiem błędów. Podsumowując dobry klimat w organizacji przejawia się w prawidłowości zasad: odpowiednio stworzonej struktury dowodzenia; delegowania uprawnień; przejrzystości w porozumiewaniu się; czytelnych zasad postępowania; przestrzegania zasad; sprawiedliwym traktowaniu. System analizy i klasyfikacji wpływu czynnika ludzkiego HFACS (Human Factors and Classification System) oparty na modelu Reasona jest doskonałym narzędziem służącym śledczym do badania incydentów, wypadków czy katastrof lotniczych. Trafnie wskazuje obszary, w których następuje błąd człowieka, poruszając również aspekty problemów organizacyjnych oraz wskazuje warunki operacyjne w jakich mogą wystąpić. Jednakże jak w każdej teorii są miejsca wciąż nieodkryte, trudne do zidentyfikowania. Stąd też obecnie zmieniając politykę bezpieczeństwa lotów należy położyć nacisk na samodzielne ujawnianie problemów zanim się one pojawią w postaci negatywnej. W tym przypadku należy tworzyć odpowiednia atmosferę opartą na prawdomówności i zaufaniu. 4.8. Idea Just Culture Obecnie dużo wysiłku wkłada się w dobrowolne raportowanie zdarzeń lub innych informacji dotyczących ryzyka i bezpieczeństwa. W praktyce i w teorii pojawiły się dwa 53
terminy Kultura sprawiedliwego traktowania Just Culture oraz Kultura bezpieczeństwa Safety Culture. Wprowadzenie idei Just Culture ma na celu zwiększenie świadomości profesjonalnego działania personelu na każdym poziomie nastawionym na pogłębianie wiedzy i usprawnienie realizacji zadań. Podstawą do osiągnięcia takiego efektu jest pozytywna atmosfera sprzyjająca zgłaszaniu problemów wewnątrz organizacji. Niezależnie od zajmowanego stanowiska lub doświadczenia oczekuje się sprawiedliwego i obiektywnego traktowania. Aby osiągnąć dany efekt należy przeprowadzić odpowiednie zajęcia w celu wykreowania poczucia kierowania się poniższymi przekonaniami 78 : wszyscy popełniamy błędy i zdarzają się one najlepszym; chuligaństwo i nieprzestrzeganie zasad nie może być akceptowane; niepotwierdzone oskarżenia nie mogą być podstawą wyciągania ostatecznych wniosków dyscyplinarnych; popełniane błędy należy koniecznie zgłaszać w celu przeciwdziałania ich ponownemu pojawieniu się; każdy członek załogi ponosi odpowiedzialność za ryzykowne zachowanie; zarządzanie błędami jest kluczem do bezpiecznego wykonywania lotów; po popełnieniu błędu sprawa będzie traktowana z zachowaniem maksymalnego stopnia bezstronności, rzetelności i sprawiedliwości. Just Culture jest częścią pozytywnej kultury bezpieczeństwa Safety Culture. Definiując kulturę jest to stosunek zachowań (wiary), oceny wartości, skłonności i wynikających z nich zachowań, które charakteryzują członków społeczeństwa, grupy lub organizacji 79. Safety Culture nawiązuje do codziennego postrzegania rzeczywistości, osobistych przekonań całej grupy osobowościowej jednostki, jest ściśle związana z relacjami pomiędzy personelem zarządzającym a realizującym. Jest oparta na wzajemnym szacunku i zaufaniu i tylko w ten sposób można rozwijać poczucie odpowiedzialności i dobro organizacji. Największym potencjałem do tworzenia i utrzymywania efektywnej samopodtrzymującej się kultury jest zarządzanie bezpieczeństwem na poziomie organizacyjnym. Ten poziom jest kluczowym miejscem kształtowania się zachowań osób i ich osobistego zaangażowania w działalność bieżącą. Odpowiednio zorganizowana i ukształtowana kultura może stanowić akceptowalne granice 78 Instrukcja Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa SZRP, Poznań 2015r, str.119. 79 Tamże, str. 110. 54
działalności oraz jest źródłem sprzyjającym tworzenia norm i limitów. Safety Culture może potencjalnie znajdować swoje źródła w poniższych przykładach: relacje pomiędzy starszym i młodszym personelem; relacje pomiędzy personelem poziomu wykonawczego a zarządzającego; łatwości przepływu informacji i wzajemnemu informowania się; zdolność do pracy w grupie; reakcja personelu na poświęcanie własnego czasu i wysiłku; akceptacja i otwartość na użytkowanie nowoczesnych technologii; tendencja to zajmowania karnej postawy jako reakcji na popełnione błędy operacyjne. Czynniki mające decydujący wpływ kulturę bezpieczeństwa: prowadzenie polityki proceduralnej i organizacyjnej jednostki lotniczej; sprawowanie nadzoru na wszystkich szczeblach zarządzania, dowodzenia; postawa minimum tolerancji oraz ukierunkowanie na ciągłą poprawę bezpieczeństwa; właściwe zarządzanie personelem i sprzętem nastawione na podwyższanie jakości; ustawiczne szkolenie personelu i ciągłe motywowanie; dobre relacje pomiędzy personelem szczebla zarządzającego (kierownika); zbalansowanie zaangażowania pomiędzy pracą a życiem codziennym/rodzinnym. Fundamentalne znaczenie dla kultury bezpieczeństwa i kształtowania całości działalności, ma codzienne zarządzanie. Relacje zachodzące pomiędzy załogami, personelem planującym, obsługą techniczną i logistyką ma fundamentalne znaczenie. Wzajemne poszanowanie, profesjonalizm oraz kurtuazja z zachowaniem szacunku oddziaływają pozytywnie na rozwijanie poczucia odpowiedzialności za bezpieczeństwo w lotnictwie transportowym. 4.9. Podsumowanie Na przestrzeni ostatnich czterdziestu lat obserwujemy dynamiczny rozwój teorii poszukujących złotego środka w celu pozytywnego wpływu na poprawę jakości realizowanych lotów. Wraz z rozwojem myśli dotyczącej problematyki systemu bezpieczeństwa, wyraźnie ich autorzy podkreślają czynnik ludzki jako główną przyczynę niepowodzeń w lotnictwie czego przykładem jest teoria Praktycznych odstępstw, 55
powolnych odstępstw od ustalonych zasad i reguł. Natomiast system analizy i klasyfikacji wpływu czynnika ludzkiego wskazuje obszary błędów, w których należy poszukiwać rozwiązań. Słabość człowieka jest ewidentna, gdyż nie ewoluujemy tak szybko jak technologia. Stałym elementem mający wpływ na pozostałe płaszczyzny, jest otocznie zewnętrzne oraz wewnętrzne pracy załogi. Modele 4M, 5M, SHEL oraz SHELL doskonale przedstawiają wzajemne relacje i wpływy poszczególnych obszarów problemowych, w których najczęściej dochodzi do wypadków. Wszystkie wymienione teorie, modele i metody badania katastrof łączą poniższe obszary: f) zadanie; g) człowiek; h) środowisko; i) sprzęt; j) zarządzanie. Wskazane płaszczyzny wpisują się w teorie Jamesa Reasona, gdzie w wyniku naruszeń, zaniedbań lub innych powodów dochodzi do naruszenia kolejnych barier ochronnych systemu bezpieczeństwa lotów i ostatecznie do wypadku lotniczego. Środowisko jest wielkim wyzwaniem głównie ze względu na zmieniające się warunki atmosferyczne oraz architekturę krajobrazu w postaci wznoszenia sztucznych przeszkód terenowych bardzo niebezpiecznych podczas wykonywania lotów na małej wysokości. Rozwój technologiczny pozwala stosować na pokładach statków powietrznych zaawansowaną technikę wspomagającą pracę załogi. Coraz lepiej są wyposażone lotniska np. w precyzyjne systemy lądowania, wszystko po to aby odciążyć załogę i pomóc podjąć dobrą decyzję. Poprawiane są procedury, prawo, regulaminy, wciąż udoskonalamy listy kontrolne, ulepszamy metody zarządzania personelem. Ostatecznie wyzwanie zostaje niezmienne bezpiecznie wykonać zadanie i powrócić do bazy. W tym miejscu należy nakreślić dalsze kierunki postępowania aby będąc świadomym ludzkich ograniczeń i przy wykorzystaniu zdobyczy nauki uniknąć nadmiernego ryzyka. Idea Just culture dobrze zaimplementowana w organizacji lotniczej może w decydujący sposób wpłynąć na pozytywną atmosferę wprowadzania procedur bezpieczeństwa. Mając na uwadze myśli teoretyczne, należało by skupić uwagę na praktycznej poradzie, liście kontrolnej dla załóg w postaci algorytmu na etapie planowania, organizowania, wykonywania i omówienia lotu. Aby powstał skuteczny sposób postępowania wpisany w system bezpieczeństwa należy dogłębnie przeanalizować w kolejnych rozdziałach pracy: 56
wybrane czynniki zewnętrzne oraz wewnętrzne determinujące pracę załogi; czynniki środowiska wewnętrznego i zewnętrznego z wpływem na pracę załogi; elementy zarządzania zasobami załogi; sposoby zarządzania ryzykiem w podejmowaniu decyzji. Wnioski z syntezy wyników powinny zaowocować powstaniem skutecznej podpowiedzi dla załóg oraz personelu zarządzającego czego się ustrzegać przed podjęciem decyzji w procesie organizacji i wykonywania lotów. 57
5. WYBRANE CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PRACE ZAŁOGI W LOCIE Przestrzeń powietrzna nie jest naturalnym miejscem przebywania człowieka, szczególnie jeśli jest wymagana odpowiednia reakcja, sposób postępowania czy też zachowanie. Ewolucyjnie jesteśmy stworzeni do poruszania się po powierzchni ziemi i tutaj czujemy się swobodnie, dlatego też praca załogi lotnictwa transportowego jest narażona na wiele niesprzyjających okoliczności i bardzo istotne znaczenie ma zrozumienie ich wpływu na działanie człowieka. Dla dobrego zrozumienia problematyki działalności pilota w odniesieniu do wykonania określonego zadania, należy podjąć próbę umiejscowienia oraz usystematyzowania grup, determinantów, okoliczności w jakich znajduje się załoga. Na potrzeby niniejszego opracowania czynniki wpływające na pracę podzielono na zewnętrzne oraz wewnętrzne. 5.1. Charakterystyka czynników zewnętrznych Charakteryzując czynniki zewnętrzne, które otaczają człowieka, jego działalność oraz statek powietrzny należ stwierdzić, że nie można na nie wpływać bezpośrednio w trakcie lotu oraz dowolnie modyfikować w każdej chwili, natomiast one wpływają na relacje człowiek maszyna zadanie - lot. W tym przypadku możemy mieć na myśli: środowisko naturalne i oddziaływanie warunków atmosferycznych, niebezpieczne zjawiska pogodowe; środowisko sztuczne ; systemy wspomagania lądowania; procedury, regulacje prawne oraz regulaminy lotów wyższą konieczność. Środowisko naturalne i oddziaływanie warunków atmosferycznych, niebezpieczne zjawiska pogodowe Człowiek interesuje się otaczającym go środowiskiem naturalnym od wielu tysiącleci podejmując między innymi próbę przewidywania nadchodzących warunków atmosferycznych. Duża część wysiłku personelu służby meteorologicznej skupiona jest na określeniu prawdopodobieństwa występowania zjawisk pogody bardzo istotnych w procesie planowania i wykonywania lotów. Szczególne znaczenie dla bezpieczeństwa lotów mają niebezpieczne zjawiska pogody (NZP). Ze względu na swój charakter 58
powodują poważne utrudnienia w wykonywaniu startów, lądowań oraz lotów statków powietrznych. Najbardziej istotnym problemem tych zjawisk bez względu na poziom wyszkolenia jest ich wpływ na lot. Wiedza specjalistyczna i doświadczenie ma kluczowe znaczenie jako bariera ochronna przed podjęciem decyzji wykonywania lotów, w wyniku których może nastąpić uszkodzenie lub zniszczenie samolotu czy śmigłowca. Ponadto regulacje zabraniają wykonywania zamierzonych lotów w tego typu strefach. W przypadku pojawienia się na trasie przelotu niebezpiecznych zjawisk pogody, dowódca statku powietrznego powinien dołożyć wszelkich starań w celu ich ominięcia a w przypadku napotkania takowych na lotnisku lądowania wyczekać do czasu ich poprawy lub odejść na lotnisko alternatywne. Do NZP zaliczamy 80 : burze; intensywne oblodzenie; silną turbulencję; szkwał; uskok wiatru; trąbę powietrzną; grad; zjawiska zmniejszające widzialność poniżej warunków minimalnych; zakrycie wierzchołków wzniesień przez chmury (w lotach według procedur VFR). Środowisko sztuczne Kolejną przeszkodą stojącą naprzeciw bezpieczeństwu jest dynamicznie rozwijająca się struktura sztucznych przeszkód terenowych. Wykonywanie lotów na małych wysokościach jest narażone na wyższe ryzyko zderzenia z terenem bądź ze sztucznymi przeszkodami nad terenem, głównie ze względu na utrudniony podział uwagi. Pomimo faktu, że pilot więcej czasu poświęca na obserwacje przestrzeni poza kabiną, co pewien czas musi spoglądać na wskazania przyrządów pilotażowo nawigacyjnych lub porównywać teren z mapą. Największe zagrożenie pojawia się w momencie przenoszenia wzroku do kabiny w celu porównania postępu lotu w stosunku do przebytej drogi w porównaniu z mapą terenową. Co więcej dynamicznie zmieniająca się struktura rozmieszczenia anten telefonii komórkowej utrudnia realizację lotów na bardzo małej wysokości. 80 Regulamin Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (RL-2016), SPow. 19/2016, str. 215 50 ust. 2. 59
Powstają coraz to nowe maszty, często nie są nanoszone na mapy lub umieszczone z dużym opóźnieniem. Tego typu przeszkody stanowią poważne zagrożenie do lotu w nocy ze względu na stosowane oświetlenia typu LED. Obecnie lotnictwo transportowe wykorzystuje do szkolenia i lotów operacyjnych okulary wspomagania nocnego widzenia NVG (Night Vision Goggles). Jest to bardzo przydatne i użyteczne narzędzie ze względu na wzmocnienie obrazu krajobrazu i szczegółów terenowych. Niestety mankamentem jest brak możliwości odbioru białego i czerwonego światła LED przez NVG, głównie ze względu na rodukowanie fali światła LED poniżej czułości spektrum odbieranego przez okulary wzmacniania nocnego widzenia NVG. Bardzo dużą pomocą stanowią urządzenia typu GPWS (Ground Proximitly Warning System) czyli system ostrzegania o zbliżaniu się do przeszkody terenowej. W zależności od odległości od przeszkody 81, wysokości lotu oraz prędkości składowej, urządzenie generuje sygnały ostrzegawcze dla załogi o niebezpiecznym zbliżaniu się np. do ziemi. Głównym mankamentem tego systemu jest generowanie nieprawdziwych sygnałów ostrzegawczych w przypadku nieaktualnej bazy danych lub uszkodzenia samego urządzenia. Pojawianie się fałszywych komunikatów przyzwyczaja lotników do tej sytuacji i może wytworzyć świadomość, że takie fałszywe komunikaty to normalne zachowanie urządzenia. Jest to bardzo groźny nawyk i może doprowadzić do katastrofy, jeśli zostanie zignorowany w realnej sytuacji. Systemy wspomagania lądowania Start i lądowanie nie powinno stanowić problemów szczególnie w dobrych warunkach atmosferycznych dla przepisów wykonywania lotów z widocznością VFR (Visual Flight Rules). W tym przypadku mamy do czynienia z pułapem chmur nie niższym niż 450 m (1500 ft) oraz widzialnością nie mniejszą niż 5km. Prawdziwe problemy zaczynają się w sytuacji obniżenia warunków meteorologicznych poniżej wymienionych dla lotów wg. VFR na które nie mamy wpływu. W tym przypadku określane są jako IMC (Instrument Meteorological Conditions warunki meteorologiczne do lotów według przyrządów). Pilotowanie statku powietrznego w tych okolicznościach oparte jest o procedury wykonywania lotów według wskazań przyrządów IFR (Instrument Flight Rules), ponieważ horyzont naturalny może nie być widoczny, bądź samolot znajduje się w chmurach. Opracowanie procedury odlotu oraz przylotu i lądowania oparte jest o wyposażenie lotniska i może być podzielone na systemy precyzyjnego 81 W tym przypadku przeszkodą jest ukształtowanie terenu np. góra, wzniesienie. 60
oraz nieprecyzyjnego podejścia do lądowania. Do precyzyjnych systemów lądowania zaliczamy: System ILS (Instrument Landing System) został zaprojektowany aby wygenerować ścieżkę schodzenia do lądowania wzdłuż środka drogi startowej oraz z odpowiednim kątem zniżania (około 3 ). Zwykle wraz ze ścieżką podejścia do lądowania montowany jest dalmierz wskazujący odległość od miejsca przyziemienia. Określa się, że maksymalny sygnał od urządzenia może być odbierany w odległości do 40 mil, jednakże najlepsza dokładność i precyzja wymagana dla tego typu podejść do lądowania uzyskiwana jest od odległości 18 mil od miejsca przyziemienia 82. System ILS jest dzielony na kategorie: I, system zapewnia precyzyjne podejście oraz lądowanie wg. wskazań przyrządów do wysokości decyzji 83 nie mniejszej niż 200ft i widzialności nie mniejszej niż 800m lub widzialności drogi startowej RVR 84 550m; II, system zapewnia precyzyjne podejście oraz lądowanie wg. wskazań przyrządów do wysokości decyzji nie mniejszej niż 100ft i widzialności na drodze startowej nie mniejszej niż 300m; III A, system zapewnia precyzyjne podejście oraz lądowanie wg. wskazań przyrządów do wysokości decyzji poniżej 100ft oraz braku wysokości decyzji i widzialności RVR nie mniejszej niż 175m; III B, system zapewnia precyzyjne podejście oraz lądowanie wg. wskazań przyrządów do wysokości decyzji poniżej 50ft oraz braku wysokości decyzji i widzialności RVR poniżej 175m lecz nie mniejszej niż 50m kategoria III C, system zapewnia precyzyjne lądowanie według wskazań przyrządów bez określenia wysokości decyzji i widzialności. system MLS (Microwave Landing System), jest bardzo podobnym rozwiązaniem do wspomnianego powyżej ILS i jest wykorzystywany w podobny sposób jak dla kategorii I. Różnice jakie występują w tym rozwiązaniu są takie, że w przypadku MLS mamy dostępnych 200 kanałów 82 AFMAN 11-217V1 3 January 2005, str. 90 83 Określona wysokość bezwzględna lub względna przy podejściu precyzyjnym, na której rozpoczyna się procedurę po nieudanym podejściu, gdy nie jest osiągnięta wymagana widoczność terenu. Regulamin Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (RL-2016), SPow. 19/2016, str. 215 50 ust. 24. 84 Runway Visual Range, widzialność wzdłuż drogi startowej odległość, w granicach której pilot statku powietrznego znajdującego się na przedłużeniu drogi startowej jest w stanie widzieć oznakowanie poziome drogi startowej lub światła krawędziowe albo światła osi startowej. Regulamin Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (RL-2016), SPow. 19/2016, str. 215 50 ust. 24. 61
na częstotliwościach od 5,031.0 MHz do 5,090.7 MHz, podczas gdy dla ILS 40 na częstotliwościach od 108,1 MHz do 111,95 MHz. Ponadto MLS pracuje na szerszym azymucie nawet do ±60. PAR (Precision Approach Radar), system oparty o komendowe sprowadzanie do lądowania statku powietrznego znajdującego się na ścieżce podejścia w odległości około 8 NM od punktu przyziemienia. Kontroler uzyskując informacje o położeniu w przestrzeni statku powietrznego na podstawie obrazu z precyzyjnego radaru, naprowadza pilota na właściwą ścieżkę schodzenia i kąt azymutu. Podobnie jak system MLS minimalne wartości widzialności i zniżania nie powinny wykroczyć poza kategorię I ILS. Oprócz systemów precyzyjnych istnieją również nieprecyzyjne i w zależności od cech charakterystycznych urządzeń zapewniają bezpieczne podejście do lądowania przy ustalonych minimalnych wartościach wysokości zniżania oraz widzialności. Zwykle kształtują się w granicach 400ft dla minimalnej wysokości zniżania i widzialności 1500m. Należy jednak przy tym pamiętać, że w zależności od wielu czynników w sektorach podejścia do lądowania wartości te mogą być wyższe. Do głównych systemów nieprecyzyjnych zaliczamy: NDB (Nondirectional Radio Beacon), radiolatarnia bezkierunkowa. Jest to urządzenie operujące na częstotliwościach od 190 do 1750 KHz lub 275 do 287 MHz; VOR (VHF Omni-directional Rang), jest radiolatarnią kierunkową operuje na bardzo wysokich częstotliwościach od 108.0 do 117.95 MHz. Jest dość dokładnym urządzeniem emitującym sygnały kierunku z błędem od 1 do 2,5 TACAN (Tactical Air Navigation), jest wojskową wersja VOR i jest to rodzaj kierunkowej radiolatarni operujący na częstotliwością UHF. W odróżnieniu do VOR, TACAN posiada na swoim wyposażeniu również radioodległościomierz DME (Distance Measuring Equipment). Procedury, regulacje prawne oraz regulaminy lotów Ocenia się, że około 54% 85 incydentów lotniczych z bezpośrednim udziałem załogi powstaje w wyniku świadomego albo nieświadomego odstępstwa od ustanowionych reguł, postanowień prawnych oraz regulacji związanych z zasadami wykonywania lotów. Unormowania prawne oraz regulaminy wydają się czasami być czymś, co ma krępować 85 CRM Work Book CRI 118-01, str. 15. 62
załogi podczas realizacji zadań lotniczych. Jednakże zostały ustanowione, ponieważ z doświadczeń wynika, że jeśli załogi postępują zgodnie z ustanowionymi zasadami, mają dużą szansę na bezproblemową realizację zadania. Ustanowione reguły opracowuje się na zasadzie przewidywania potencjalnych problemów jakie mogą się pojawić. Z założenia wynika, że postępowanie zgodnie z przyjętymi schematami powinno gwarantować bezpieczeństwo lotu. W przypadku świadomego odstępstwa od opracowanych regulaminów, w załodze wprowadzany jest dodatkowy stres, prowadzący zwykle do pogłębiania problemów z różnym efektem końcowym. Ponadto, jeśli doświadczeni członkowie załogi świadomie łamią zasady lotu, pokazują to innym mniej doświadczonym, to ci z kolei nabywają złe nawyki. Może się zdarzyć, że część personelu latającego odstępuje od przyjętych reguł. Czasami jest to spowodowane nieuważnym śledzeniem lotu, a czasami potrzebą wykonania zadania bojowego lub ocalenia życia. W pierwszym przypadku jest ono nieświadome i wynika z ograniczeń psychofizycznych człowieka; skupienie uwagi. Człowiek jest zdolny do skupiania uwagi na jednym elemencie w określonym czasie, co więcej zdolność szybkiej zmiany punktu zainteresowania powoduje, że możemy obserwować wiele rzeczy w tym samym czasie. Niestety w dłuższej perspektywie czasowej ulegamy zmęczeniu i zdolność szczegółowej obserwacji ulega degradacji. W związku z powyższym, jeśli problem na pokładzie wymaga dłuższego skupienia uwagi, potencjalnie istnieje możliwość niezauważenia czegoś innego równie ważnego np. dotyczącego zasad lotu; pamięć. W trakcie lotu załogi zapominają wiele szczegółów dotyczących postępów lotu. Dużo informacji jest odrzucana od nas ponieważ wydaje się nam nieważna, albo po prostu nam nie odpowiada z różnych powodów; postawa, zachowanie. Właściwa profesjonalna postawa do wykonywania lotów oparta na doświadczeniu, ma kolosalny związek z postępowaniem zgodnie z określonymi zasadami. Ocenia się, że załogi z negatywnym podejściem do ustanowionych zasad i regulacji prawnych częściej ulegają incydentom lotniczym 86 ; 86 Incydent lotniczy oznacza zdarzenie inne niż wypadek lotniczy, związane z użytkownikiem statku powietrznego, które ma wpływ lub mogłoby mieć wpływ na bezpieczeństwo lotów, Instrukcja Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Poznań 2015 63
stres. Kiedy poziom stresu w załodze jest niski, każdy poszczególny członek załogi może nie zauważyć różnego rodzaju nieprawidłowości. Z kolei jeśli poziom stresu jest za wysoki, członek załogi będzie niezdolny do zauważenia odstępstwa od określonego schematu. Drugą grupę stanowi świadome nieprzestrzeganie określonych zasad. W tym przypadku dostrzega się cztery podstawowe sytuacje: pułapka umysłowa. Na ogół załogi lotnicze odrzucają myśli związane ze świadomym łamaniem zasad. Jednakże nasz umysł przygotował dla nas w tym miejscu pułapkę. Czasami okoliczności zmuszają do poszukiwania sposobu na obejście ustalonych praw, inaczej motywując, że sytuacja wymusza na nas inne postępowanie. Często się zdarza łamać zasady w imię korzyści, bez zachowania ostrożności i potencjalnych negatywnych konsekwencji naszych decyzji; naciski z zewnątrz. Wywieranie presji jest zjawiskiem towarzyszącym nam w życiu codziennym w domu oraz w pracy. Nie omija to również załóg, co może prowadzić do odchyleń od przyjętych procedur w celu wykonania zadania za wszelka cenę. złe zarządzanie. Jedną z najniebezpieczniejszych sytuacji do wyeliminowania może być świadome podejmowanie ryzyka, polegającego na odstępstwie od ustalonych procedur przez przełożonych. Pomimo wątpliwości co do bezpieczeństwa załogi oraz pasażerów może się zdarzyć, wykonać postawione zadanie na zasadzie tak, zrobimy,. W takich sytuacjach zwykle zawodzi potrzeba stanowczego odmówienia wykonania zadania, ze względu na obawę przed wypowiedzeniem słów np. wykonanie tego zadania, polecenia jest nierozsądne ze względu na. Wyższa konieczność W lotnictwie istnieją przypadki, w których można jednorazowo usprawiedliwić łamanie procedur, zasad, czy też prawa. Zwykle dotyczą one ratowania życia ludzkiego. Pomimo konieczności działania w sytuacjach nadzwyczajnych zmuszających do świadomego odstępowania od ustalonych reguł, należy je przedyskutować w załodze czy jest ono warte ryzyka, wysłuchać opinii poszczególnych członków zespołu, określić plan działania i wytyczyć nowe granice. Określić punkty decyzyjne i jeśli jest na to czas opracować plany alternatywne a na końcu przeprowadzić odprawę z załogą. 64
Pomimo nawet najbardziej ekstremalnych sytuacji zmuszających do wykroczenia poza określone reguły, załoga nie może wkroczyć na tzw. obszar nieakceptowany 87, w którym nie jest możliwe wytłumaczenie podejmowanego ryzyka, ponieważ możliwość katastrofy załogi jest niemalże pewna. 5.2. Charakterystyka czynników wewnętrznych Drugą kategorię, wewnętrzną ściśle związaną z pracą personelu latającego tworzą elementy współpracy w załodze i interakcje zachodzące pomiędzy poszczególnymi członkami załogi. Na tą grupę czynników mamy realny wpływ i możemy ją kształtować w zależności od poziomu wiedzy, treningu i doświadczenia. Do tej grupy problemowej należy zaliczyć: koordynację pracy załogi oraz czystość lotu; kompetencję i zakres uprawnień dowódcy załogi; komunikację w załodze; stanowczość załogi; świadomość sytuacyjna; zarządzanie zadaniami w statku powietrznym; zarządzanie ryzykiem operacyjnym, podejmowanie decyzji 88 ; niedyspozycja załogi, członka personelu; planowanie lotu oraz omówienie; Koordynacja pracy załogi oraz czystość lotu 89 Charakteryzując w skrócie członka załogi należy stwierdzić, że jest to osoba samo motywująca się nastawiona na sukces w osiąganiu zamierzonego celu. W większości członkowie załóg posiadają specyficzne wyuczone cechy, które pomagają prawidłowo wykonywać zadania, niestety w niektórych przypadkach pewne cechy stanowią uśpioną pułapkę aktywującą się w niekorzystnych okolicznościach. Do pozytywnych cech możemy zaliczyć: zdolność do bycia kontrolowanym; zachowanie dystansu do samego siebie; ukierunkowanie na wykonanie zadania zgodnie z poleceniem; 87 Podstawy zarządzania ryzykiem w lotnictwie, Poradnik sygn. DWLOP wewn. 55/2010 str. 25 88 Temat omówiono w kolejnym rozdziale. 89 Wybrane aspekty współpracy w załodze jako narzędzia poprawy bezpieczeństwa lotów, Krzysztof Szymaniec Poznań Lotnictwo dla obronności, Konferencja naukowa z okazji 10-lecia eksploatacji samolotów F-16 i Centralnych Obchodów Święta Lotnictwa, Wydawnictwo Politechniki Poznańskiej, 2016r. 65
świadomość celu; systematyczność, metodyczność i przewidywalność Do negatywnych cech zaliczymy: brak spontaniczności; samozadowolenie, brak krytycyzmu wobec własnej osoby; bezmyślność; ciągła potrzeba oceny własnego działania; brak decyzyjności; uległość; nieprawidłowa komunikacja w załodze. Jak wynika z badań programu Line Operation Safety Audits błędy komunikacji w załodze, to jedno z pięciu podstawowych obszarów błędów załogi 90. W obszarze problemów porozumiewania się można zidentyfikować dwie grupy 91 : pomiędzy członkami załogi; pomiędzy załogą a zewnętrznym nadawcą lub odbiorcą. W pierwszym przypadku mamy do czynienia ze złą interpretacją odebranej informacji pomiędzy poszczególnymi osobami lub niezrozumieniem całego przekazu. Drugi przypadek to nieprawidłowe odebranie części lub całego przekazu informacji, nieprawidłowe zrozumienie instrukcji postępowania w danej fazie lotu, nadinterpretacja przekazanej informacji lub iluzoryczne wrażenie zrozumienia całego przekazu. W pracy pt. Pilot naga prawda, czynnik ludzki w katastrofach lotniczych autor wskazuje, że odpowiedź zwrotna całego przekazu informacji za pierwszym razem nadanej przez kontrolera lotu do pilota uchodzi za potwierdzenie wysokich kwalifikacji załogi 92. Drugie i kolejne powtarzanie zapytania i odpowiedzi to z kolei wg autora oznaka słabości załogi mogąca powodować nieprawidłowe działanie wynikające z niezrozumienia odbioru. Kolejną słabością przekazu słownego jest jego zrozumienie. Jak się okazuje za pomocą języka mówionego przekazujemy tylko 7% informacji, kolejne 38% przenoszone jest przez ton wypowiedzi, a największą część 55% 93 przekazu stanowi język ciała. O ile w załodze jest możliwość obserwowania innego członka załogi podczas jego wypowiedzi to w przypadku wymiany informacji pomiędzy pilotem a kontrolerem 90 Line Operations Safety Audit (LOSA), ICAO, 2002, rozdział 2, str. 2-3 91 Merritt, A., & Klinect, J. Defensive Flying for Pilots: An Introduction to Threat and Error Management. (2006). str.9 92 David Beaty Pilot naga prawda. Czynnik ludzki w katastrofach lotniczych, Polish translation by Grupa Wydawnicza Foksal, Wydanie I Warszawa 2012, str.47. 93 CRM Work Book CRI 118-01, str. 37. 66
na ziemi nie istnieje jeszcze taka możliwość. Do podstawowych czynników obniżających jakość odbioru i w efekcie zrozumienia wiadomości zaliczamy: hałas; szum komunikacyjny; nakładanie się korespondencji; stres, zmęczenie załogi, znużenie, brak koncentracji; niestandardowe zwroty, techniczne słownictwo; brak precyzyjnych wypowiedzi; W tej sytuacji należy się zastanowić co może poprawić jakość odbioru i prawidłowe zrozumienie przekazu. Po pierwsze, należy porozumiewać się jasno i zwięźle co oznacza np. w prosty sposób jak najbardziej oczywisty powiedzieć co potrzebuję i jaki efekt końcowy oczekuję, unikać balansowania tonem wypowiedzi, używać możliwie jak najwięcej standardowych zwrotów. Po drugie, w razie możliwości nie wymawiać np. stopni wojskowych lub funkcji na pokładzie samolotu, z punktu widzenia użyteczności jest to całkowicie niepotrzebna dodatkowa wiadomość wypełniająca przestrzeń informacyjną. Zwracanie się do odbiorcy poprzez używanie funkcji na pokładzie może posłużyć do podniesienia stopnia skupienia lub orientacji sytuacyjnej. Po trzecie, należy odpowiednio dostosować czas i miejsce przekazania informacji, tj. nie ma sensu mówić do członka załogi jeśli w tle przekazywana jest inna informacja. Ostatecznie, warto potwierdzić zrozumienie przekazu lub zadawać pytania jeśli przekaz nie został odpowiednio odebrany. Kompetencje i zakres uprawnień dowódcy załogi Zakres władzy dowódcy załogi zależy od delegowanych prerogatyw nadanych mu przed wykonaniem określonego zadania lotniczego. Posiadane uprawnienia może odpowiednio użyć w stopniu proporcjonalnym do sytuacji jaka przed nim stanie. Dodatkowo pozycja dowódcy załogi będzie wzmocniona w sytuacji jeśli osoba dowódcy załogi jest na przykład szefem, kierownikiem lub inną osobą funkcyjna w organizacji lotniczej. Niebezpieczeństwo polega na tym, że inni członkowie załogi mogą widzieć oprócz dowódcy załogi, szefa, kierownika, inną osobę funkcyjną będącą ich zwierzchnikiem po zakończeniu lotu. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na potencjalne niebezpieczne zależności pomiędzy dowódcą załogi a pozostałym personelem mogące pojawić się podczas lotu zaburzając jego harmonię: nie jestem tylko dowódcą załogi ale i przełożonym; 67
moje kompetencje wykraczają poza dowodzenie załogą bo np. organizuje im pracę; nie mogę zepsuć zadania lotniczego bo wpłynie to na moją renomę w firmie; jeśli nie będą wykonywać moich poleceń to w późniejszym czasie zrewanżuję się. Powyższe przykładowe przemyślenia oczywiście nie wyczerpują ogromu potencjalnych myśli czy też zachowań załogi podczas lotu, dlatego należy skupić się na pewnej automatyce jaką powinien kierować się dowódca załogi a pozostały personel powinien od niego/niej oczekiwać. Z jednej strony dowódca załogi powinien przede wszystkim dążyć do ustalenia jasnych i przejrzystych reguł w dowodzeniu załogą, z drugiej natomiast powinien stworzyć atmosferę, w której członkowie załogi mogą szeroko wypowiadać swoje poglądy, idee, sugestie oraz problemy związane z lotem. Idąc dalej tym tokiem rozumowania powinien wręcz zachęcać do wypowiadania propozycji dotyczących realizacji zadania oczywiście jeśli jest na to czas. Stanowczość załogi Stanowczość jest bardzo pożądaną cechą w lotnictwie do bezpiecznego wykonywania lotów. Członek personelu latającego nie posiadający jej, bądź mający słabo rozwiniętą, z dużym prawdopodobieństwem zawaha się wypowiedzieć słowa mające wpływ na bezpieczeństwo. Niezdecydowanie lub niepewność może mieć negatywne znaczenie w przypadku zauważenia nieprawidłowości podczas lotu. Problem ten może być tym większy im wyższy stopień wojskowy lub funkcje w organizacji posiada dowódca załogi. Dla przykładu należy posłużyć się tu tzw. efektem HALO 94, w którym dowódca załogi posiada ogromne doświadczenie lotnicze ale nie na typie statku powietrznego, na którym odbywa się lot lub dawno nie wykonuje regularnie lotów na tym typie. Może pojawić się taka sytuacja, że członkowie załogi widzą błędy, ale nie reagują ponieważ mają w pamięci obraz, że ten pilot posiada ogromne doświadczenie lotnicze lub jest ich przełożonym. To z kolei może zrodzić tzw. syndrom pasażera 95, gdzie załoganci bezwzględnie powierzają zaufanie jednej głównej osobie wykonującej lot i nie reagują na popełniane błędy. W tak bardzo skomplikowanej sytuacji personel z należytym szacunkiem powinien wypowiadać odpowiednie słowa, zwracające uwagę na popełniane błędy przez pilotującego statek powietrzny. W zależności od stopnia skomplikowania sytuacji w której znajduje się statek powietrzny z załogą, można nakreślić pewne poziomy 94 CRM Work Book CRI 118-01 str. 24. 95 Tamże str. 24. 68
przy których pozostali członkowie personelu w kabinie powinni odpowiednio zareagować (rys. 5.1). Rys. 5.1. Graficzny schemat pożądanej reakcji załogi na popełniane błędy przez pilota lecącego. [Opracowanie własne] Pierwszy poziom to sugestia, następnie krytyka a ostatecznością jest konfrontacja do przejęcia kontroli nad statkiem powietrznym włącznie. Powyższy rysunek przedstawia reakcję załogi do poziomu rozpoznanego błędu lub zachowania pilota lecącego 96 oraz działanie pozostałych członków załogi na zaistniała sytuację. Na szczególną uwagę zasługuje moment w którym kontrolę nad statkiem powietrznym przejmuje inny członek załogi (np. II pilot). Jest to bardzo skomplikowana sytuacja i decyzję o kontynuowaniu lotu przez poprzednio lecącego pilota powinna podjąć cała załoga lub lot powinien zostać przerwany. Okoliczność ta powinna być odpowiednio nagłośniona i omówiona w szczegółach w organizacji lotniczej jeśli podłoże błędu, które ostatecznie doprowadziło do przejęcia kontroli nad statkiem powietrznym było wynikiem celowego niebezpiecznego zachowania pilota lecącego. Obecnie rozróżnia się kilka głównych postaw wpisujących się do tzw. niebezpiecznego zachowania. Zachowania te mają fundamentalny wpływ na ocenę sytuacji przez załogę a co za tym idzie na podejmowanie decyzji. Zaliczamy do nich 97 : przeciwników zasad i reguł, jest to grupa nieakceptująca ustalone zasady, każdą regułę odbierają osobiście w sposób Nie mów mi co mam robić. Mają tendencje do rozpatrywania reguł oraz zasad w kategorii czegoś niepotrzebnego lub też skrajnie głupiego ; 96 Pilot lecący to określenie używane do wskazania pilota, który aktualny jest odpowiedzialny za pilotowanie statku powietrznego i nie musi oznaczać dowódcę załogi. 97 CRM Work Book CRI 118-01 str. 27. 69
impulsywni, to z kolei grupa osób, która odczuwa potrzebę zrobienia czegoś jak najszybciej, nie widzą często innych dróg rozwiązania problemu a pierwsza myśl jest dla nich zawsze właściwym drogowskazem. Cały czas myślą o rzeczy, którą mają do zrobienia; nieśmiertelni, to osoby uważające, że wypadki im się nie zdarzą. Rozumieją, że sytuacje niebezpieczne są częścią życia w tym działalności lotniczej ale z różnych powodów myślą, że oni nigdy nie będą tego doświadczeni; macho, to z kolei osoby starające się udowodnić innym, że są lepsze niż z natury są. Zwykle akceptują większe ryzyko starając się zrobić wrażenie na innych. Ta postawa dotyka zarówno mężczyzn jak i kobiet; zrezygnowani, uważają, że ich postawa i tak nie ma wpływu na nic. Jeśli jest dobrze to jest to kwestia dobrego szczęścia, z kolei jeśli jest źle to znów jest to kwestia złej fortuny na którą i tak nie maja wpływu. W skomplikowanej sytuacji oddają pole innym osobom do działania; zrzucają odpowiedzialność na innych. Osobnym zjawiskiem w pracy załogi jest tzw. ubezwłasnowolnienie załogi identyfikowane poziomem możliwości rozpoznania przez pozostałych członków załogi. Pierwszy nazwany oczywisty zwykle spowodowany jest poprzez czynniki zewnętrzne wpływające na organizm personelu latającego. Mogą to być problemy natury medycznej (zawał serca, wylew itp.) bądź w przypadku działania personelu wojskowego (postrzały itp.). O ile takie zjawisko jest łatwe do zidentyfikowania i przejęcie kontroli nad statkiem powietrznym jest oczywiste. Kolejna to tzw. subtelne ubezwłasnowolnienie jest bardziej delikatna i rozpoznanie może być bardzo trudne. Efektem końcowym tego zjawiska jest zwykle częściowa lub całkowita utrata kontroli i zdolność prawidłowego pilotowania statku powietrznego. W tym przypadku jest wiele czynników pośrednio lub bezpośrednio wpływających na to zachowanie. Do podstawowych czynników zaliczamy: problemy osobiste; problemy zdrowotne; zmęczenie; stres; niski poziom wiedzy; brak informacji; słaby poziom wyszkolenia; 70
zbyt długie przerwy w wykonywaniu lotów; niekorzystne warunki atmosferyczne podczas lotu. Przed tak trudno rozpoznawalnym zjawiskiem potencjalnie może uchronić pozostałych członków załogi jedynie jasno określona zasada przejęcia kontroli nad statkiem powietrznym przez innego członka załogi. Z taką okolicznością mamy do czynienia zarówno w przypadku braku reakcji w sytuacji skomplikowanej oraz całkowicie normalnej, znanej ale odbiegającej od powszechnie przewidywalnej dla danego etapu lotu. Pozostali członkowie załogi są zaskakiwani działaniami pilota lecącego który nie reaguje na drugie, kolejne zawołanie pilota monitorującego lub innego członka załogi do podjęcia określonych czynności. Może to oznaczać, częściową lub całkowita utratę kontroli pilota lecącego nad statkiem powietrznym. Bardzo często mówi się, że pilot jest za samolotem (śmigłowcem), nie dogania go swoją świadomością, wyobraźnią i pilotowaniem. Zwykle zasada przejmowania kontroli nad statkiem powietrznym po drugim zawołaniu i braku reakcji jest wpajana personelowi latającemu już od początku szkolenia. Dla przykładu wyobraźmy sobie sytuację, w której pilot podczas końcowego podejścia do lądowania dolatuje do punktu przy którym powinien nawiązać kontakt wzrokowy z terenem i wykonać lądowanie lub też rozpocząć procedurę po nieudanym podejściu. Komplikując sytuację, podejście do lądowania odbywa się w całkowitym zachmurzeniu aż do wysokości decyzji. Załóżmy, że pilot lecący kontynuuje podejście pomimo braku identyfikacji terenu czy też elementów pasa startowego lub innego określonego przez regulacje lotnicze obiektu odniesienia. Pilot monitorujący lot powinien podać komendę na wysokości decyzji określoną w procedurach operacyjnych dla danego operatora, np. odchodzimy. W przypadku gdy po wypowiedzeniu komendy nie towarzyszy żadna reakcja pilota lecącego jak dalsze schodzenie do lądownia, pilot monitorujący musi wypowiedzieć komendę odchodzimy jeszcze raz i przy braku dalszej rekcji pilota lecącego na wypowiedzianą komendę przejmuje sterowanie i rozpoczyna procedurę po nieudanym podejściu. Całkowicie uzasadnione jest podniesienie efektywności pracy załogi poprzez pracę grupową. W zasadzie można stwierdzić, że celem szkolenia załogi jest nauczenie każdego jej członka efektywnej pracy grupowej 98. Rozwijanie indywidualnych i grupowych umiejętności pracy polegających na wyuczeniu reakcji i zachowań w poszczególnych fazach lotu każdego członka 98 CRM Work Book CRI 118-01 str. 30. 71
personelu z osobna. Każdy wie co powinien robić w danej chwili i miejscu bez potrzeby dodatkowej informacji słownej lub reakcji innego członka załogi; nauczenia rozpoznawania momentu w którym ilość informacji lub zadań osiąga poziom maksymalny dla możliwości percepcji załogi. Po przejściu tego momentu załoga nie będzie w stanie w pełni kontrolować sytuacji; nauczenie delegowania zadań do wykonania na pokładzie statku powietrznego, szczególnie podczas rozwiązywania problemów w trakcie zaistnienia awarii. Ktoś musi pilotować a ktoś musi rozwiązywać problem na pokładzie; podział uwagi oraz zadania do wykonania powinny zostać zhierarchizowane co do ważności i ułożone wg oceny załogi do zrealizowania; przygotowanie przed lotem, możliwie jak najbardziej przemyślane i wyćwiczone (przetrenowane i sprawdzone) celem obniżenia nawału informacji w locie, szczególnie w sytuacji komplikowania się problemu oraz możliwej nieprawidłowej interpretacji w locie ze względu na deficyt czasu; Każdy członek załogi daje od siebie cząstkę swojego zachowania, wiedzy, stanowczości, umiejętności i doświadczenia co wraz ze statkiem powietrznym tworzy jedną i delikatna materię bardzo podatną na wszelkiego rodzaju zakłócenia zewnętrzne i wewnętrzne. Świadomość sytuacyjna (SA Situational Awareness) Niewątpliwie nieświadome błędy ludzkie są przyczyną wypadków lub katastrof lotniczych. Żadna z załóg statków powietrznych normalnie wykonująca lot nie ma zamiaru doprowadzić do nieszczęścia, jednakże zarówno wypadki jak również katastrofy zdarzają się i będą się zdarzały. Analizowanie przypadków pozwoliło zidentyfikować oraz zdefiniować bardzo poważne i niebezpieczne zjawisko w jakie popada poszczególny członek załogi lub cała załoga. SA, a właściwie jej krótkotrwały lub długotrwały brak może doprowadzić do tragicznych skutków. Wyróżnia się kilka jej obszarów; geograficzną, przestrzenną, stanu statku powietrznego, środowiska, stanu zdrowia i gotowości do lotów 99. Najprościej SA można zdefiniować jako dokładne postrzeganie czynników i warunków wpływających na samolot i załogę podczas określonego czasu. Obejmuje to zakres informacji, co było w przeszłości w odniesieniu do tego, co dzieje się teraz i jak może wpływać na to co może się zdarzyć w przyszłości 100. 99 E. Klich, Bezpieczeństwo lotów, Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technologii Eksploatacji PIB, Radom 2011r, s.93. 100 CRM Work Book CRI 118-01, str. 53. 72
Utrzymanie stałej świadomości sytuacyjnej podczas lotu jest zawsze wyzwaniem dla lotnika, w tym szczególnie w warunkach atmosferycznych zmuszających do wykonywania zadań według wskazań przyrządów. W tego typu lotach bardzo łatwo utracić jeden z wielu wymienianych obszarów świadomości. Tylko odpowiedni trening załóg może temu zapobiec. Poniżej znajdziemy kilka użytecznych porad do utrzymania wysokiego poziomu SA podczas operacji lotniczych: nigdy nie można ufać czemuś co jest oczywiste, należy zawsze zadawać pytania; każdy człowiek ma własny poziom SA bazującej na indywidualnej percepcji, nie ma dwóch takich samych ludzi; poziom SA dowódcy załogi zależy od ilości informacji otrzymanej również od poszczególnych członków załogi; aby rozpoznać nawet najsubtelniejsze zmiany w otaczającym nas operacyjnym środowisku, wszystkie nasze receptory muszą pracować na najwyższym poziomie. Oznacza to, ze nasz organizm musi być na szczycie możliwości percepcji; załoga musi stale monitorować lot, wymieniać między sobą informacje, koordynować prace w zespole, pracować razem; być dociekliwym, nie zostawiać spraw, czynności do wykonania na później; nie wahać się mówić otwarcie o zauważonych odstępstwach od ustalonych zasad i reguł; porównywać stan obecny lotu ze stanem planowanym; musimy wiedzieć gdzie jesteśmy i dokąd lecimy, gdzie znajdujemy się w przestrzeni; jeśli musisz myśleć jak pilotować samolot, spora część twojego umysłu jest wyłączona z innych analiz; załoga musi znać statek powietrzny, jego ograniczenia eksploatacyjne po to, aby móc porównać jego stan techniczny. Istnieje bardzo prosty, ale skuteczny sposób, lista kontrolna sprawdzająca samego siebie, swojej gotowości do lotu. Poniżej kilka obszarów kontrolnych, fundamentalnych w znaczeniu bezpieczeństwa lotów i ryzyka operacyjnego: czy jestem chory/a? tak/nie czy brałem/am jakieś tabletki? tak/nie czy jestem zestresowany/a? tak/nie 73
czy przez ostanie godziny spożywałem/am alkohol? tak/nie czy przez ostatnie godziny zażywałem/am środki odurzające? tak/nie czy jestem zmęczony/a? tak/nie czy nie jestem głodny/a, czy coś jadłem/am? tak/nie Symptomy utraty SA mogą być bardzo zróżnicowane i czasami bardzo trudne do zidentyfikowania. W zależności od jej rodzaju może nastąpić bardzo szybko np. w przypadku utraty orientacji przestrzennej, jak również bardzo późno w przypadku utraty orientacji geograficznej. Bardzo trudno jest innemu członkowi załogi zauważyć utratę świadomości pilota, jeśli nie jest oczywista i nie spowodowała np. bezpośredniego uczucia zagrożenia życia. Poniżej kilka oznak świadczących o początku utraty lub utraty SA: obsesja, niejasność sytuacji, samozadowolenie, euforia, zmiana nastroju, panika, lęk nierozwiązany problem, w którym przynajmniej dwa źródła informacji nawzajem się wykluczają; przeładowanie informacją i zadaniami w kabinie; nuda, monotonia i rozkojarzenie; chwiejność emocjonalna; komunikacja w załodze na niskim poziomie zrozumienia; niepowodzenie w osiąganiu kolejnych odcinków drogi w określonym czasie; zbyt duże niż zakładano zużycie paliwa; odczytywanie niewłaściwej procedury do startu czy lądowania; nierozwiązane sytuacje szczególne, zapomniane lub celowo pominięte; sytuacja, w której nikt nie pilotuje samolotu, wszyscy rozwiązują przypadek szczególny. Wymienione objawy jeśli zostaną dostrzeżone, powinny zostać natychmiast skojarzone z niebezpieczną strefą utraty SA o czym załoga powinna zostać zaalarmowana. Powyższe przykładowe symptomy nie wyczerpują tematu rozpoznania i identyfikacji stopnia utraty świadomości sytuacyjnej. Prawdopodobnie w przyszłości zostaną jeszcze zidentyfikowane inne obszary słabości człowieka. Zarządzanie zadaniami w statku powietrznym Każdy, kto choć raz miał okazję pilotować statek powietrzny przekonał się, że największym wyzwaniem jest radzenie sobie z czynnościami do wykonania na jego pokładzie. Okazuje się, że typowymi błędami popełnianymi przez załogi są uchybienia, 74
pomyłki i niedociągnięcia w wykonywaniu procedur w trakcie lotu. Najprawdopodobniej ma to związek z niewłaściwym rozłożeniem uwagi i czynnościami do wykonania w czasie lotu. Nakład pracy odpowiednio rozłożony w czasie ma w tym przypadku najistotniejsze znaczenie. Zarówno bezczynność, jak i nadmiar pracy powodują takie same efekty negatywne wpływające na popełnianie bledów przez załogę. Brak odpowiedniej stymulacji załogi może być niebezpieczny. Lot na ustalonym stałym poziomie jest najlepszym przykładem, w którym załoga może odczuwać symptomy braku koncentracji, takie jak: znużenie, albo nawet senność i w tej sytuacji bardzo łatwo popełnić błąd. Oczywiście nie jest rozsądne oraz praktyczne utrzymywanie wysokiego poziomu koncentracji cały czas podczas lotu, jednakże stymulowanie załogi co jakiś czas odpowiednią rozmową np. o kolejnym etapie lotu lub rozmowami o możliwych sytuacjach szczególnych, prognozie pogody do lądowania, może zapobiec uczuciu senności i dekoncentracji. Zbyt duży nakład pracy załogi zwykle zmusza do wykonywania czynności w dużym tempie, gdzie staramy się nadgonić stracone sekundy, w celu wykonania określonych operacji w kabinie. Bardzo często w deficycie czasu załoga dzieli się obowiązkami nie mając możliwości na wspólną konsultacje lub rezygnuje z zaplanowanej koncepcji lotu. Próbując nadrobić stracone sekundy, często nie zauważa innych dochodzących do nich informacji skupiając uwagę jedynie na najważniejszych czynnościach. Wpada w pewien rodzaj tunelowego widzenia narażając się tym samym na niezamierzone popełnianie błędów. Głównym sposobem radzenia sobie z sytuacją przeładowania zadaniami w kabinie, jest profesjonalne podejście do pracy załogi przejawiającej się zdyscyplinowaniem w przestrzeganiu ustalonego reżimu lotu, dobrym planowaniem oraz częstym wykonywaniem lotów czyli praktyką. Bardzo ciekawym zjawiskiem spowodowanym dużym nakładem pracy lub stresem, jest chwilowa utrata oceny sytuacji, która może upośledzić pracę załogi. Niestety zjawisko to może dotyczyć każdej osoby, nawet najlepiej wyszkolonej i najbardziej doświadczonej. W zasadzie można powiedzieć, że jest jedynie kwestią czasu, kiedy dotknie to załogę będącą uprzednio rozproszoną lub poddaną sytuacji stresowej. Przeładowanie pracą załogi rozpoznaje się poprzez identyfikacje zachowań odbiegających od znanych standardów i można do nich zaliczyć: trudności z powrotem do normalnej pracy w kokpicie; pojawiające się błędne zachowania i postępowania w wykonywanych czynnościach; 75
odstępstwa od ustalonych zasad pilotowania samolotu; niepewność, dyskomfort, brak podejmowania rozsądnych decyzji; widzenie tunelowe, zawahania, niezrozumiała mowa; nerwowość. Do podstawowych sposobów radzenia sobie ze zjawiskiem przeładowania pracą zaliczamy: uspokojenie sytuacji w kabinie poprzez określenie priorytetów do wykonywanych zadań lub czynności; rozłożenie, podział pracy na poszczególnych członków załogi i odpowiednia koordynacja; opanowanie emocji, szczególnie w porozumiewaniu się w kabinie, wypowiadanie słów wolniej ale przejrzyście i zrozumiale. W lotnictwie wyróżniono również tzw. strefę wypadków 101 definiując ją jako okres czasu, w którym wymagany nakład pracy załogi może przewyższyć jej możliwość. Przejawia się to w lotach długodystansowych, kiedy sprawność proporcjonalnie maleje do czasu wykonywanej misji lub akrobacji lotniczej, gdzie w bardzo krótkim czasie następuje wiele skomplikowanych figur po sobie i wymaga to od pilota dużej koncentracji i analizy parametrów lotu. Ostatecznie można stwierdzić, że słabe przygotowanie psychofizyczne do lotu zwiększa ryzyko wystąpienia strefy wypadków, w której załoga może nie sprostać jej wymaganiom. W zasadzie nie ma możliwości całkowitego wyeliminowania popełniania błędów zarówno w deficycie czasu, jak również wtedy kiedy przez dłuższy czas załoga nie ma nic innego do pracy jak tylko obserwowanie przyrządów. Kwestią czasu jest to, kiedy błędy będą popełniane i jakie będą miały wpływ na bezpieczeństwo wykonywanego lotu. Jedynie świadomość ludzkich słabości może dyscyplinować pracę załogi, monitorując nawzajem swoje czynności opisane w detalach w procedurach operacyjnych. Niedyspozycja załogi, członka personelu Pomimo corocznych badań lekarskich personelu latającego, zdarzają się przypadki niedyspozycji członka załogi. W niektórych okolicznościach szczególnie w załodze jednoosobowej, chwilowe zasłabnięcie może okazać się śmiertelne. Dla przykładu w prowadzonych badaniach przez australijskie biuro bezpieczeństwa transportu ATSB (Australian Transport Safety Bureau) wykazano, że w latach 2010 2014 raportowano 101 CRM Work Book CRI 118-01, str. 46. 76
średnio każdego roku 23 niedyspozycje na pokładzie statku powietrznego. Blisko 75% wymienionych zgłoszonych złych stanów zdrowia wydarzyło się podczas operacji lotnictwa transportowego, co daje średnio jeden przypadek na 34000 godzin lotu 102. W odróżnieniu od gwałtownego zasłabnięcia, chwilowa niedyspozycja nie zawsze jest łatwa do rozpoznania. Do przykładowych łatwo rozpoznawalnych, ciężkich zasłabnięć, długotrwałych utrat funkcji życiowych zaliczamy: odniesione ciężkie rany postrzałowe, krwotoki; zaburzenia rytmu pracy serca; udary mózgu; ciężki zaburzenia pracy nerek; atak kamicy nerkowej. Tak jak wspomniano powyższe powody ciężkich zaburzeń zdrowia są łatwe do rozpoznania przez innego członka załogi, ponieważ natychmiast dają negatywne efekty. Drugim typem niedomagań są tzw. subtelne dające bardzo trudne do rozpoznania objawy i powodują tylko częściową utratę prawidłowego funkcjonowania. Do typowych powodów wpływających na powstanie zjawiska zaliczamy: zaabsorbowanie problemami osobistymi; przewlekły stres lub reakcja na stres; przemęczenie; wpływ środków medycznych na organizm. Często w tych przypadkach osoba zachowuje się w sposób normalny, nie odbiegając od standardu, nie dając żadnych objawów zewnętrznych dla pozostałej części personelu. Dlatego też subtelność problemu jest niezwykle niebezpieczna i jedynie dobrze wytrenowane załogi, przećwiczone procedury oraz zasady pracy, mogą chronić personel przed ich negatywnymi skutkami. Bardzo dobrym i sprawdzalnym narzędziem jest procedura Two-Challange Rule polegająca na tym, że po zauważeniu błędu lub niewłaściwym działaniu pilota lecącego pilot nielecący podaje ustną komendę lub podpowiada o konieczności poprawienia określonych parametrów lotu. Jeśli nie ma reakcji na drugą informację, wtedy następuje automatyczne przejęcie kontroli nad statkiem powietrznym przez pilota do tej pory nielecącego. Po tego typu wydarzeniach pojawia się sytuacja problemowa i ostrzeżenie 102 Pilot incapacitation occurrences 2010 2014, www.atsb.gov.au. 77
dla załogi, że pilot lecący nie do końca może reagować poprawnie na zmieniającą się warunki. Rozróżnia się dwa dalsze sposoby postępowania: po chwilowym przejęciu kontroli przez pilota nielecącego oraz po wyjaśnieniu sytuacji można oddać z powrotem kontrolę: pozostawienie pilotowania statku powietrznego przez II pilota, który przejął wcześniej kontrolę. W przypadku braku wyjaśnienia sytuacji lub trwałej niedyspozycji pierwszego pilota. Szkolenie załóg w rozpoznawaniu i postępowaniu po zaistniałej tego typu sytuacji powinno opierać się na wytworzeniu atmosfery pracy grupowej opartej na kilku filarach: indywidualnych i grupowych zdolnościach zautomatyzowanego postępowania; komunikowania się w sposób przejrzysty i jednoznaczny; wyczucia czasu w stosunku do nakładu pracy aby nie wytworzyło się poczucie spóźnienia co, będzie bardzo ograniczać świadomość sytuacyjną; jasnego podziału pracy, szczególnie w sytuacjach awaryjnych, gdzie należy delegować działania (ktoś musi lecieć samolotem a ktoś rozwiązywać problem na pokładzie), jednakże decyzje powinny być podejmowane wspólnie; rozłożeniu uwagi i nie omijaniu procedur, które muszą być wykonane w danym momencie; rozumieniu zachodzących sytuacjach na pokładzie i wyjaśnianiu nieporozumień; używaniu standardowych słów i komend, nie wprowadzaniu zamieszania i szumu informacyjnego; tworzeniu atmosfery, w której każdy członek załogi daje coś pozytywnego od siebie i każdy ma pewną rolę do spełnienia a wkład nie będzie ignorowany. Planowanie lotu oraz omówienie Planowanie i omówienie lotu to kluczowe etapy realizacji zadania lotniczego. Nie jest sekretem, że szczegółowe planowanie misji zwiększa efektywność i redukuje ryzyko jej niewykonania. Podczas planowania powinna powstać koncepcja lotu, akceptowana przez wszystkich członków załogi i powinna zawierać elementy i czynniki mogące wystąpić na pokładzie. Oczywiście, nie ma możliwości przygotowania się na każde możliwe rozwiązanie i sytuacje, dlatego często obserwuje się zachowania szczególnie w doświadczonych załogach polegające na stwierdzeniu, jakoś sobie poradzimy. W większości przypadków ma to pozytywny efekt końcowy szczególnie wtedy, kiedy rzeczywiście poziom wiedzy załogi jest bardzo wysoki, jednakże nie można 78
zawsze liczyć na lotnicze szczęście i to, że będzie się zawsze w szczycie swoich możliwości. Taki sposób rozumowania postrzegany jest jako krótkoterminowe planowanie bez przewidywania możliwych rozwiązań w przyszłości. W lotnictwie należy przyjmować raczej pośrednie rozwiązania to oznacza, że trzeba zakładać średni poziom wyszkolenia i umiejętności załogi, co pociąga za sobą konieczność planowania długoterminowego oznaczającego cały możliwy scenariusz lotu. Planowanie lotu nie kończy się na ziemi przed misją. Jak tylko statek powietrzny ruszy z płaszczyzny postojowej zaczyna się planowanie bieżące uzależnione od otaczającej rzeczywistości. Od tej chwili rozpoczyna się proces realizacji zadania, lotu z ciągłymi zmianami bezpośrednio wpływającymi na wcześniej zaplanowane rozwiązania (planowanie długoterminowe) nazywane również cyklem koordynacji załogi. Cykl ten oparty jest na kilku elementach. Rozpoczyna go planowanie i monitorowanie w trakcie lotu zaplanowanych rozwiązań, następnie w przypadku pojawienia się sytuacji innych niż zakładano, następuje moment konsultacji nowych okoliczności, po czym przystępujemy do odpowiedniej reakcji. Ostatnim elementem lotu jest jego omówienie. Ten element nigdy, pod żadnym pozorem nie może zostać pominięty. Niestety po zakończonym zadaniu lotniczym załoga jest zmęczona i każde dodatkowe zajęcie wzbudza niechęć do jego realizowania. Nie od dzisiaj jest wiadome, ze uczymy się na podstawie doświadczeń z przeszłości. W lotnictwie uczymy się na podstawie omówienia zadania i zdarzeń po poprzednim locie. Dowódca załogi musi przedyskutować udział każdego członka załogi w zakończonym rejsie. Podczas omówienia musi zostać wyszczególniona rola i działania każdej osoby, osobistym wkładzie, sugestiach, udzielonych wskazówkach oraz stopnia wywiązania się z obowiązków na pokładzie. Omówienie lotu nie może być skrępowane przez posiadane stopnie wojskowe, funkcje w organizacji lub podległość w firmie lotniczej, ponieważ tylko wtedy uzyskujemy prawdziwość wypowiadanych opinii. Oczywiście omówienie może mieć postać formalną lub nieformalną jeśli istnieje taka potrzeba i to ostatecznie kończy lot zamykając proces współpracy w załodze. 79
5.3. Podsumowanie Niniejszy rozdział zawiera obszary wewnętrzne oraz zewnętrzne mające bezpośredni oraz pośredni wpływ na bezpieczeństwo wykonywania lotów. Na czynniki wewnętrzne mamy wpływ i należą do nich: koordynację pracy załogi oraz czystość lotu; kompetencję i zakres uprawnień dowódcy załogi; komunikacja w załodze; stanowczość załogi; świadomość sytuacyjna; zarządzanie zadaniami w statku powietrznym; zarządzanie ryzykiem operacyjnym, podejmowanie decyzji 103 ; niedyspozycja załogi, członka personelu; planowanie lotu oraz omówienie. Na niektóre czynniki zakwalifikowane do grupy zewnętrznych nie mamy bezpośredniego wpływu i zaliczamy do nich: środowisko naturalne i oddziaływanie warunków atmosferycznych, niebezpieczne zjawiska pogodowe; środowisko sztuczne ; systemy wspomagania lądowania; procedury, regulacje prawne oraz regulaminy lotów; wyższą konieczność. Zarówno czynniki zewnętrzne jak i wewnętrzne wpisują się w wyłonione z analizy teorii, modeli i metod z poprzedniego rozdziału obszary problemowe: a) zadanie - nie można wykonać zadania lotniczego bez właściwej komunikacji w załodze, koordynacji pracy oraz czystości lotu, procedur, regulacji prawnych oraz regulaminy lotów, planowania lotu oraz omówienia po zakończeniu zadania itd.; b) człowiek - właściwe przygotowanie, dyspozycja do lotów, zdrowie psychofizyczne łączy się z niedyspozycją załogi, świadomością sytuacyjną itd.; środowisko - łączy się z środowiskiem naturalnym i oddziaływaniem warunków atmosferycznych, niebezpiecznych zjawisk pogody, środowiskiem sztucznym, itd.; 103 Temat omówiono w kolejnym rozdziale. 80
c) sprzęt - wiąże się z systemami wspomagania lądowania, statkiem powietrznym, wyposażeniem itd.; d) zarządzanie - zawiera koordynację pracy załogi oraz czystość lotu, zarządzanie zadaniami w statku powietrznym, zarządzanie ryzykiem operacyjnym, podejmowanie decyzji, kompetencję i zakres uprawnień dowódcy załogi. Najbardziej istotne znaczenie w kontrolowaniu ryzyka w wyszczególnionych obszarach problemowych ma wiedza o otaczającym nas środowisku naturalnym oraz oddziaływaniu warunków atmosferycznych na lot samolotu czy śmigłowca. Umiejętność wykorzystania pokładowych systemów wspomagania lotu w istotny sposób wpływa na poprawę bezpieczeństwa załóg i pasażerów. Natomiast zrozumienie procedur oraz regulacji prawnych, umiejętność ich zastosowania w połączeniu z zasobem wiadomości dotyczącą działania systemów lądowania, zmniejsza możliwość powstania zagrożenia płynności lotu. Właściwie zorganizowane i odpowiednio dostosowane szkolenie oraz trening procedur lądowania w znacznym stopniu podnosi poziom automatyki pracy załogi, również w sytuacji braku odpowiednich akceptowalnych minimalnych warunków do lądowania 104. Regulacje prawne, procedury operacyjne mają na celu nie krępować załogi a chronić przed zagrożeniem. Z kolei czynniki wewnętrzne na które możemy i mamy istotny wpływ obejmują zagadnienia również współpracy w załodze w tym zarządzanie zasobami. Problematyka jest dużo bardziej skomplikowana i niejednoznaczna. Niewątpliwie studiowanie zagadnień pracy grupowej, analiza przypadków zaistniałych w lotnictwie oraz synteza wniosków może pokazać obszary w których można wiele poprawić i uczynić lot bardziej przewidywalnym i bezpiecznym. Zdyscyplinowanie załogi, profesjonalizm, doświadczenie, zachowanie odpowiednich relacji między członkami personelu latającego oraz wzajemne stymulowanie do wspólnej pracy, stanowi klucz do korzystania z narzędzi jakie daje idea CRM wykorzystywana w praktyce. Takie elementy jak zarządzanie zadaniami i świadomość sytuacyjna zazębiają się na siebie i ich odpowiednie poznanie może zbudować świadomość personelu i uniknąć pułapki przeładowania lub znużenia prowadzące do utraty orientacji geograficznej lub przestrzennej. Ważne miejsce w kontrolowaniu ryzyka zajmuje odpowiednio przemyślane długoterminowe i krótkoterminowe planowanie. Ma to szczególne znaczenie w przypadku wystąpienia 104 Za minimalne akceptowalne warunki atmosferyczne do lądowania rozumiemy minimalną widzialność, podstawę chmur i ilości pełnego zachmurzenia oraz maksymalną siłę prędkości wiatru dla sektora kierunku napływu. Parametry są określane dla pilota, statku powietrznego oraz lotniska lądowania i startu. 81
sytuacji awaryjnych na pokładzie Odpowiednia współpraca w załodze może pozytywnie wpłynąć na obniżenie ryzyka operacyjnego, stąd w kolejnym rozdziale należy skupić szczególną uwagę na przedstawieniu istoty procesu zarządzania ryzykiem przy podejmowaniu decyzji ze wskazaniem najczęstszych błędów popełnianych przez załogi na podstawie wybranych typowych przypadków zdarzeń lotniczych zaistniałych w przeszłości. 82
6. RYZYKO OPERACYJNE, ZARZĄDZANIE RYZYKIEM W PROCESIE PODEJMOWANIA DECYZJI 6.1. Ryzyko operacyjne oraz proces podejmowania decyzji W procesie podejmowania decyzji, często mamy do czynienia z pewnym stopniem uznaniowości, czyli subiektywnego sposobu rozwiązania pojawiającego się problemu lub sytuacji. W tym przypadku istnieje prawdopodobieństwo podjęcia niewłaściwej decyzji, zwykle w wyniku popełnianych błędów mających podłoże w nieprzestrzeganiu lub odstępstwie od zasad i procedur, pośpiechu oraz nieprawidłowego planowania lotu. Działanie, czyli prowadzenie operacji lotniczych zawsze pociąga za sobą pewien stopień niepewności powodzenia w osiągnięciu zaplanowanego celu. Błędy związane z wykonywaniem lotów można nazwać operacyjnymi, ponieważ są ściśle związane z pracą personelu mającym na celu wykonanie zadania lotniczego. Próbując zdefiniować ryzyko operacyjne należy sięgnąć do podstaw definicji samego ryzyka 105 i cytując Popularny słownik języka polskiego, ryzyko oznacza możliwość niepowodzenia, porażki, straty; przedsięwzięcie, czyn, którego wynik jest niepewny, wątpliwy, oznaczać również może odważenie się na coś, co jest wątpliwe, niepewne, niebezpieczne 106. Przywołując militarne znaczenie z Leksykonu wiedzy wojskowej, widzimy Przedsięwzięcie, którego wynik jest nieznany, problematyczny; odważenie się na niebezpieczeństwo, ryzyko może być podejmowane w różnych sytuacjach o różnym stopniu niebezpieczeństwa 107. Obydwie definicje opisują stan w którym podejmowane jest działanie z prawdopodobieństwem poniesienia strat. Może to również oznaczać, że pomimo niebezpieczeństwa, w pewnym stopniu możemy przewidywać czas oraz miejsce jego wystąpienia z założeniem, że jesteśmy w stanie przygotować się na ewentualne kontrolowanie. Druga cześć członu stanowi słowo operacyjne wywodzące się z wyrazu operacja. Słownikowo oznacza działania przeprowadzone według określonych reguł dla osiągnięcia zamierzonego celu; czynność 108. Komitet Bazylejski definiuje ryzyko operacyjne jako ryzyko strat w wyniku niewłaściwego lub błędnego działania procesu, ludzi i systemów lub wpływu wydarzeń 105 Obszerną analizę definicji ryzyka opisano w rozdziale 3.5. 106 Popularny słownik języka polskiego, red. B Dunaj, Warszawa 2002, str. 619. 107 Leksykon wiedzy wojskowej, Warszawa 1978, s 383. 108 Popularny słownik języka polskiego, red. B Dunaj, Warszawa 2002, str. 419. 83
zewnętrznych 109. Do przedstawionej definicji należałoby odnieść się krytycznie w odniesieniu do słów wydarzeń zewnętrznych. W poprzednim rozdziale zdefiniowano czynniki zewnętrzne oraz wewnętrzne oddziałujące na prace załogi i lot, dlatego też dla użytku lotniczego, do definicji należałoby dodać również słowa wydarzeń zewnętrznych oraz wewnętrznych. Ostatecznie, podejmując próbę ustalenia definicji ryzyka operacyjnego na potrzeby lotnictwa transportowego możemy określić jako możliwość wystąpienia zagrożenia lub niebezpieczeństwa, podczas działania według określonych reguł, zasad lub procedur, w środowisku oddziaływania czynników zewnętrznych oraz wewnętrznych na lot statku powietrznego, którego wynik końcowy może być trudny do przewidzenia. Każdy rodzaj aktywności człowieka jest pociąga za sobą pewien stopień ryzyka, również i lotnictwo generuje niebezpieczne sytuacje. Można stwierdzić, że ryzyko jest wpisane w pracę załóg i należy je w pewnym stopniu zaakceptować na odpowiednim optymalnym poziomie, co nie oznacza, że za każdym razem wydarzą się niepożądane problemy prowadzące do katastrofy. Akceptowanie powinno polegać na operacyjnym zarządzeniu ryzykiem, polegające na redukcji ryzyka środkami ochrony (Kadziński, Gill 2013). Uporządkowanie tego procesu może być kluczem do kontrolowania ryzyka jako metoda działania. Dr hab. Adam Kadziński oraz dr. inż. Adrian Gill wyróżniają dwie fazy 110 : oceny ryzyka, zawierająca analizę i wartościowanie; reagowanie na ryzyko, obejmujące postępowanie, monitorowanie oraz komunikowanie. Najistotniejsze miejsce w kontrolowaniu ryzyka w transporcie lotniczym zajmuje analiza. Na jej podstawie można opracować skuteczne pogramy obniżania i tym samym kontrolowania ryzyka. Do tego celu opracowano wiele modeli oraz metod, które podzielono na grupy: metody przyczynowe, znajdujące zastosowanie w zarządzaniu ruchem lotniczym, które odnoszą się do poszukiwania przyczyn wypadków lotniczych i należą do nich 111 ; 109 Janusz Zawiła-Niedźwiecki, Zarządzanie ryzykiem operacyjnym w zapewnieniu ciągłości działania organizacji, edu-libri, Kraków - Warszawa 2013, str. 57. 110 Adam Kadziński Adrian GILL, Koncepcja implementacji metody Trans-Risk do zarządzania ryzykiem w komunikacji tramwajowej, Logistyka 2013r. 111 Zintegrowany system Bezpieczeństwa Transportu. Tom 2. Uwarunkowania rozwoju integracji systemów bezpieczeństwa transportu. Redaktor pracy zbiorowej Krystek R., Politechnika Gdańska, Gdańsk 2009, WKŁ, Warszawa, 2009, str. 273. 84
a) metoda drzewa zdarzeń; b) metoda drzewa błędów; c) metoda analizy wspólnych przyczyn; d) metoda drzew bow-tie; e) metoda TOPAZ analizy możliwych scenariuszy zdarzeń. Wyniki badań w tej metodzie wskazują, że prawdopodobieństwo kolizji jest uzależnione od częstotliwości zgłoszeń do lądowania i wynosi około od 3 10-10 dla 3 lądowań na godzinę do 1,4 10-10 dla 15 lądowań na godzinę 112. metody i modele ryzyka kolizji, odnoszące się do bezpiecznego poszukiwania metod zwiększania przepustowości oraz separacji statków powietrznych. Do powyższych metod zaliczamy 113 ; a) modele kolizji na skrzyżowaniach; b) metoda oceny ryzyka operacji lotniczych, geometryczne modele konfliktu; c) Metoda Reicha, opierająca się na założeniach, że losowo występują odchylenia od prędkości oraz położenia samolotów w stosunku do wartości nominalnych. modele błędów ludzkich, zakładające, że zdarzenia w ruchu lotniczym spowodowane są większą ilością błędów ludzkich, niż niezdatnością sprzętu. Zaliczamy do nich metody analizy błędów ludzkich 114 ; a) metoda HAZAP (ang. Hazard and Operability), oparta o założenia, że pojedyncze zagrożenia, mogą się przekształcić w wypadek z poważnymi konsekwencjami; b) metoda HEART (ang. Human Error Assesment and Reduction Technicues), w metodzie analizowano wpływ wsparcia zaawansowanych systemów wspomagania pracy kontrolera na ilość popełnianych przez niego błędów; 112 Zintegrowany system Bezpieczeństwa Transportu. Tom 2. Uwarunkowania rozwoju integracji systemów bezpieczeństwa transportu. Redaktor pracy zbiorowej Krystek R., Politechnika Gdańska, Gdańsk 2009, WKŁ, Warszawa, 2009, str. 274. 113 Tamże, str. 274. 114 Tamże, str. 275. 85
c) metoda TRACER (Technicue for the Retrospective Analysys of Cognitive Errors), służąca do analizy zaistniałych już przypadków w których wystąpiły błędy ludzkie; d) metoda HERA, składa się z dwóch części. W pierwszej analizuje się przykładowy wypadek w celu odnalezienie luki w systemie bezpieczeństwa. W kolejnej analizuje się potencjalny efekt, ciąg błędów kontrolera, przy wsparciu zastosowanych nowych systemów wspomagania oraz procedur 115 ; e) metoda HFACS 116, wskazuje zależności pomiędzy błędami na różnym poziomie działalności organizacji. modele ryzyka zakłóceń systemów naziemnych, należą do nich 117 : a) model prawdopodobieństwa wypadku, w zależności od manewrów i wielkości ruchu lotniczego; b) model prawdopodobieństwa lokalizacji wypadku (drogi startowe, procedury odlotu i przylotu); c) model skutków wypadku, jest łączeniem wymienionych powyżej modeli. Zrozumienie przez personel latający twierdzenia, że wypadki zdarzają się w wyniku popełnionych błędów człowieka, może potencjalnie zmniejszyć ich prawdopodobnego występowania. Może być to wynikiem wspólnej korelacji pomiędzy umiejętnością zarządzania a realizowaniem zadania w powietrzu. W tym celu istotne jest wyszczególnienie zasadniczych prawideł w procesie zarządzania ryzykiem: bezwzględnie niewolno akceptować niepotrzebne ryzyko. Realizacja tego twierdzenia nie jest prosta i oczywista. Zmieniające się warunki operacyjne realizacji zadania dyktują warunki w jakich wykonywany jest lot. Oznacza to wystawienie załogi i statku powietrznego na różnego rodzaju zagrożenie, stąd też najistotniejszym jest podejmowanie możliwie najbardziej logicznych decyzji w celu osiągnięcia założonego celu lotu i w ten sposób osiągniecie możliwie najniższego poziomu wystąpienia ryzykownych sytuacji. 115 Isaac A.,Shorrock S., Kirwan B. (2003): Human terror In European air traffic management: the HERA project. Reliability Engineering and System Safety, vol. 75, p 257 272, Elsevier. 116 Szeroko omówiona w rozdziale 4.7. 117 Zintegrowany system Bezpieczeństwa Transportu. Tom 2. Uwarunkowania rozwoju integracji systemów bezpieczeństwa transportu. Redaktor pracy zbiorowej Krystek R., Politechnika Gdańska, Gdańsk 2009, WKŁ, Warszawa, 2009, str. 276. 86
podejmowanie decyzji akceptujących ryzykowne rozwiązania powinno być firmowane na odpowiednich poziomach. Oznacza to, że należy przewidzieć poziomy możliwych zagrożeń i ustalić gdzie zaczyna się i kończy odpowiedzialność poszczególnych osób lub funkcji w organizacji lotniczej. Może to oznaczać, że można powierzyć akceptowanie zidentyfikowanego ryzyka przez załogę tylko do odpowiedniego poziomu. Powyżej osiągniętej granicy akceptacji załogi, w proces decyzyjny należy włączyć kolejny poziom zarządzania i kontroli w firmie/bazie lotniczej (kierownika, szefa, dowódcy). Innymi słowami można stwierdzić, że proces zarządzania ryzykiem jest uzależniony od odpowiednich poziomów odpowiedzialności poszczególnych osób w systemie. można zaakceptować nadmierne ryzyko, tylko w sytuacji kiedy korzyści przewyższą ewentualne straty. W tym przypadku suma korzyści musi przewyższyć sumę strat. Dla przykładu, może to oznaczać np. podjęcie decyzji o kontynuowanie lotu na lotnisko zapasowe z minimalną pozostałością paliwa na pokładzie, gdzie pogoda jest pewna do lądowania niż pozostanie i oczekiwania nad lotniskiem docelowym na poprawę warunków atmosferycznych, które w tym czasie lotu nie są odpowiednie do lądowania. W tym przypadku suma korzyści z przelotu na lotnisko zapasowe od oczekiwania nad lotniskiem docelowym i doprowadzenie do całkowitej utraty paliwa i ostatecznie katastrofy. Lot na lotnisko zapasowe oddalone od docelowego pociąga za sobą straty finansowe związane z transportem pasażerów czy też zakwaterowaniem załogi, usługami handlingowymi, jednakże samolot, załoga i pasażerowie są cali i zdrowi. Suma korzyści w tym przypadku jest ewidentna. zarządzanie ryzykiem powinno być wkomponowane w operację lotniczą już na poziomie planowania misji oraz na wszystkich szczeblach organizacji. Proces planowania powinien dotyczyć wszystkich osób w organizacji lotniczej nastawionej na wykonywanie lotów. W ten sposób bardzo łatwo i sprawnie można zidentyfikować obszary problemowe generujące zagrożenie dla bezpieczeństwa lotu. Ponadto nie może być to jednorazową aktywnością i musi się stać standardową procedurą na każdym poziomie. Proces zarządzania ryzykiem można zobrazować w postaci pięciu połączonych obszarów, które powinny być podkreślane na każdym etapie przygotowania, realizacji oraz 87
zakończenia zadania lotniczego. Poniżej na rysunku 6.1 przedstawiono proces zarządzania ryzykiem. Rys. 6..1. Proces zarządzania ryzykiem [Opracowanie własne] Pierwszy krok wiąże się z identyfikacją możliwości wystąpienia zagrożeń dla bezpieczeństwa załogi i pasażerów na poszczególnych etapach misji. Dla przykładu można wyszczególnić kilka przykładowych kolejnych obszarów analizy: skład i wyszkolenie załogi na wstępnym etapie planowania zadania; doświadczenia wynikające z poprzedniego zadania o zbliżonej charakterystyce; warunki atmosferyczne na trasie przelotu lub w miejscu wykonania zadania; stopień trudności lotu, przeciwdziałanie ze strony przeciwnika (w przypadku operacji lotniczej w strefie działań wojennych) i czas przebywania nad niebezpiecznym rejonem; pora doby i ukształtowanie terenu; wyposażenie indywidualne w tym okulary wspierające nocne widzenie NVG; długotrwałość lotu, wypoczynek załogi, stan psychofizyczny; stan techniczny statku powietrznego, wyposażenie, dostępne systemy wspomagania lotu; plany alternatywne na wypadek wystąpienia problemów technicznych lub niekorzystnych warunków atmosferycznych; gdzie można uzyskać pomoc i z kim się kontaktować w trakcie lotu; 88
dostępna ilość czasu jaką można poświecić na przygotowanie się do lotu. Kolejnym etapem jest ocena ryzyka polegająca na określeniu prawdopodobieństwa wystąpienia potencjalnego niepożądanego efektu wpływającego na bezpieczeństwo lotu. W tym przypadku należy rozpatrywać problematykę w ujęciu czasowo przestrzennym, prawdopodobieństwem wystąpienia oraz przewidywanymi skutkami lub konsekwencjami działania. Problematyka czasowo - przestrzenna będąca podstawowym elementem oceny może być zdefiniowana poprzez 118 : czas przebywania lub wystawienie na zagrożenie. Czym dłuższy czas ekspozycji tym prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenie będzie wyższe; dystans od bezpośredniego zagrożenia; natężenie czynników oddziałujących na statek powietrzny lub załogę; częstotliwość ewentualnego powtarzania sytuacji zagrażającej bezpieczeństwu. Prawdopodobieństwo wystąpienia sytuacji zagrożenia może wystąpić w każdej fazie operacji lotniczej, Poprzez zdefiniowanie odpowiednich pytań możemy spróbować wykryć lub przewidzieć ewentualne niebezpieczne uwarunkowania. Poniżej kilka przykładów 119 : czy podobna sytuacja miała miejsce w przeszłości i czy próbowano podjąć odpowiednie procedury aby wyeliminować problem; czy w przeszłości pojawiały się tego typu problemy techniczne lub proceduralne; czy podobny typ pogody skomplikował i utrudnił wykonanie lotu do tego stopnia, że bezpośrednio była zagrożona załoga lub pasażerowie; czy problemy z poszczególnymi członkami załogi miały wpływ na jakość wykonania lotu; czy personel zarządzający popełniał w przeszłości błędy organizacyjne lub zaniechania i mają wpływ w chwili obecnej na jakość realizacji zadań. W temacie przewidywanych skutków zagrożeń należy brać pod uwagę przynajmniej dwa warianty możliwych niepożądanych rozwiązań. W pierwszym przypadku należy rozpatrywać najbardziej groźne skutki oddziaływania i najbardziej niebezpieczne, natomiast w kolejnym wariancie najbardziej prawdopodobnym, optymalnym z możliwymi niechcianymi efektami. 118 Poradnik podstawy zarządzania ryzykiem w lotnictwie, Warszawa 2010, str. 28. 119 Tamże, str. 29. 89
Kolejnym ważnym etapem procesu zarządzania ryzykiem jest analiza środków ich kontroli. W tym punkcie należy rozpatrywać i oceniać taktykę lub nawet strategię organizacji nastawioną na redukowanie dotkliwości niepożądanych, niebezpiecznych skutków mogących zakłócić płynność lotu statku powietrznego. Zidentyfikowane ryzyko możemy kontrolować na trzy podstawowe sposoby 120 : poprzez unikanie, gdy nie mam możliwości zredukowania do akceptowanego poziomu a korzyści nie rekompensują ewentualnych strat; poprzez redukowanie czynników generujących niebezpieczeństwo. W tym przypadku należy problematykę podzielić na dwa sposoby w wymiarze krótkoterminowym i długoterminowym. a) w wymiarze krótkoterminowym możemy mieć na myśli np. zmianę trasy lotu, zmianę czasu realizacji zadania, zmianę wysokości lotu, załadunek kaset flar oraz dipoli itp.; b) w wymiarze długoterminowym należy przykładowo rozpatrywać zmianę programów szkolenia, procedur, wykonywania lotów, regulaminów, zmianę wyposażenia statków powietrznych, zmianę sposobów wykonywania przeglądów technicznych itp. poprzez przeniesienie ciężaru poniesienia ewentualnych strat na inne siły i środki. W tym miejscu należy przytoczyć przykłady zastosowania środków bezzałogowych w strefie działań bojowych. Siłę żywą w postaci załogi zastępujemy zaawansowana technologią i w ten sposób akceptujemy poniesienie strat, jednakże nie są one stratami ludzkimi. Kontynuując rozważania dotyczące procesu zarządzania ryzykiem należy podkreślić wagę kontroli podejmowanych decyzji. Zawsze należy starać się podejmować decyzje uprzednio wnikliwie przeanalizowane w oparciu o potencjalne straty i korzyści. Nie jest to oczywiście proste do zrealizowania. Komplikacje następują w sytuacji nieszablonowej, kiedy nie mieliśmy z danym problemem do czynienia lub nie są wypracowane odpowiednie procedury a czas do podjęcia decyzji jest niewielki. O ile taka sytuacja ma miejsce na ziemi, kiedy można pozwolić sobie na wnikliwe analizy, to w powietrzu zwykle nie ma na to czasu. Jedynie doświadczenie i wyszkolenie załogi może zaowocować wypracowaniem dobrej decyzji w wyniku której korzyści przewyższą ewentualne straty. 120 Poradnik podstawy zarządzania ryzykiem w lotnictwie, Warszawa 2010, str. 29. 90
Wprowadzenie do użytku środków kontroli ryzyka jest podstawowym elementem efektywnego zarządzania bez którego trudno wyobrazić sobie efektywność całego procesu. Niezwłocznie po dokonaniu wyboru odpowiedniego środka kontroli, konieczne jest jego wprowadzenie oraz rozwinięcie następnych metod. Ma to na celu systemowe rozpoznanie problemu i kompleksowe wyeliminowanie. Ostatecznie nadzorowanie i przegląd dokonywanych zmian i usprawnień stanowi kluczowy element procesu zarządzania. Właściwie w każdym z pięciu poprzednich wymienionych etapach należy dokonywać przeglądu i kanalizować pozytywny kierunek zmian. Proces jest ciągły i nie może zatrzymać się na pojedynczym problemie bez rozwiązania. Zarządzanie ryzykiem jest ściśle powiązana z procesem podejmowania decyzji dlatego w lotnictwie te dwa elementy powinny być rozpatrywane razem. Rysunek 6.2 przedstawia uproszczony model podejmowania decyzji na podstawie kilku niezbędnych kroków jakie należy rozważyć na etapie planowania i wykonywania lotu 121. Rys 6.2. Proces zarządzania ryzykiem przy podejmowaniu decyzji. [Opracowanie własne] 121 Wybrane aspekty współpracy w załodze jako narzędzia poprawy bezpieczeństwa lotów, Krzysztof Szymaniec Poznań Lotnictwo dla obronności, Konferencja naukowa z okazji 10-lecia eksploatacji samolotów F-16 i Centralnych Obchodów Święta Lotnictwa, Wydawnictwo Politechniki Poznańskiej, 2016r, str. 552. 91
W początkowym etapie, główny nacisk musi zostać położony na identyfikacje zagrożeń mogących wpłynąć na realne lub potencjalne obniżenie bezpieczeństwa lotu. Następnie na podstawie skrupulatnej analizy należy poznać możliwe obszary niebezpieczne mogące wpłynąć na końcowy sukces. Kolejny etap to analiza dostępnych rozwiązań lub wariantów działania, w tym przypadku środków kontroli ryzyka mogących obniżyć wystąpienie sytuacji niebezpiecznych dla lotu poprzez ich zastosowanie. Następnie na podstawie poprzednich etapów powinna nastąpić faza podjęcia decyzji o wykonaniu lotu i jego fizyczna realizacja. Ostatni z wymienionych etapów nie zamyka ostatecznie całego cyklu, ponieważ na każdym etapie począwszy od analizy środków kontroli ryzyka do wykonania misji, cały proces powinien być monitorowany, a wyciągnięte wnioski powinny posłużyć jako materiał do następnej analizy potencjalnych zagrożeń. Ocena ryzyka w procesie podejmowania decyzji przez załogę nie jest łatwym zadaniem i często stwarza duże trudności we właściwej ocenie. Zwykle jest to spowodowane deficytem czasu, dlatego szczególną uwagę należałoby zwrócić na kilka obszarów: samolot zdatność, ograniczenia eksploatacyjne, osiągi; przestrzeń wykonania zadania przeszkody terenowe, pogoda, temperatura; pora doby, zarządzanie przestrzenią powietrzną, miejsce startu i lądowania; zadanie jego cel, czas trwania, plany alternatywne tzw. co jeśli ; personel wyszkolenie, doświadczenie, higiena psychofizyczna, zmęczenie, zdrowie, przepracowanie itp. zarządzanie proces organizacji lotu, dokumentacja organizacji lotu, procedury, przepisy itp. Ostatecznie decyzja załogi finalizuje etap analizy, możliwie wszystkich czynników mogących zagrozić bezpieczeństwu lotu na każdym jego etapie. Proces decyzyjny jest zbiorem wielu elementów współpracy i najważniejsze jest to, aby uczestniczyła w nim cała załoga w celu osiągnięcia efektu synergii 122. Niewątpliwie jest on łatwiej osiągalny w załodze o dobrych relacjach i szacunku nawzajem do siebie. To jest też celem współpracy i umiejętnym zarządzaniem załogą. Nie jest łatwe i oczywiste, zrozumienie i praktyczne zastosowanie tej idei, zdarza się, że nawet bardzo doświadczone załogi 122 Synergia - współdziałanie, kooperacja czynników, skuteczniejsza niż suma ich oddzielnych działań. Słownik wyrazów obcych i zwrotów obcojęzycznych z almanachem, Władysław Kopaliński, Wydawnictwo Wiedza Powszechna, Warszawa 1967, 1994r. str. 491. 92
wielokrotnie powołują się na pryncypia współpracy w załodze, czy też kooperacji, jednakże same ich działania wskazują, że tak naprawdę nie rozumieją lub nie czują ich zasad i fundamentalnych założeń. Proces podejmowania decyzji łączy ze sobą wiele podstawowych elementów współpracy w załodze wykorzystując wszystkie dostępne źródła informacji w celu wzmocnienia efektu synergii pracy zespołowej. Efekt tym bardziej będzie sprawniejszy i wydajniejszy, im środowisko pracy załogi będzie korzystniej wpływać na wymianę informacji, komunikację oraz przywództwo. Warto w tym miejscu omówić formułę synergii 123 (wzór 6.1) składającej się z początków słów zapożyczonych z języka angielskiego [124]: (Q) + (PI) + (D) + (R) = SYNERGIA (6.1) gdzie: Q question (pytanie), PI promote ideas (promowanie pomysłów), D decide (decyzja), R review (przegląd, recenzja). Rozwijając znaczenie poszczególnych słów odnajdujemy znaczenie jak poniżej: Q, ciągłe poszukiwanie odpowiedzi na pytania, poszukiwanie informacji, danych oraz pomysłów. Dowódca załogi nie jest jedyną osobą odpowiedzialną za wykonanie zadania, jednakże to on jest pierwszą osobą ponoszącą pełne konsekwencje swoich decyzji. Stąd im więcej odpowiedzi zostanie udzielonych na zadawane pytania tym lepiej i efektywniej będzie wykonane zadanie. Zadawanie pytań można sobie wyobrazić jako rozsypaną układankę, którą w wyniku dopasowania poszczególnych elementów, czyli układania części, odpowiadamy na poszczególne pytania, tworzymy całość, ostateczny obraz udzielamy odpowiedzi. Pozwalamy wszystkim członkom zespołu równoprawnie zadawać pytania innymi słowami staramy się użyć cały potencjał załogi; PI, prawo do otwartej dyskusji jest przywilejem każdego członka załogi i jest bardzo twórcze jeśli chodzi o tworzenie pomysłów na wykonanie zadania lub rozwiązanie problemu. Niestety rodzi to sytuacje konfliktowe oraz sprzeczne potencjalne rozwiązania. Dowódca załogi jest osobą, która w krótkim czasie 123 CRM Work Book CRI 118-01, str. 61 124 Tamże. 61. 93
musi być arbitrem oraz ostatecznym decydentem jaką idee, który z wariantów działania przyjmuje do realizacji. W tym przypadku musi umieć rozdzielać czasami sprzeczne idee od pozytywnej atmosfery w załodze pamiętając zasadę, że ktoś musi pilotować samolot a ktoś musi rozwiązywać problem ; D, Decyzje podejmuje dowódca załogi. To ta osoba jest kanalizatorem wszelkich ostatecznych rozwiązań i trudno jest w tym miejscu doszukiwać się demokratycznych rozwiązań. Pomimo tego faktu, dowódca załogi musi komunikować się z załogą, przedstawiać i krótko wyjaśniać swój plan, ustalać priorytety i kolejność rozwiązywania problemów. W przeciwnym wypadku zostanie odizolowany od pozostałych członków zespołu. R, przedstawienie planu przez dowódcę powinno spotkać się z opinią pozostałego personelu. Jeśli rezultat nie jest zadowalający proces powinien być powtórzony, aż zostanie osiągnięty pozytywny efekt. Sprawdzeniu powinno podlegać krótkotrwałe oraz długotrwałe konsekwencje podejmowanej decyzji. Podsumowując dotychczasowe rozważania, wykrycie ryzyka i właściwa ocena jest kluczowym momentem procesu planowania oraz realizacji lotu. Podczas procesu decyzyjnego na każdym etapie zadania istnieje prawdopodobieństwo niezauważenia innego niebezpieczeństwa podczas skupiania się na głównym absorbującym problemie. Może to być wynikiem początkowej satysfakcji z faktu identyfikacji pierwszoplanowego ryzyka i skupienia na nim głównej uwagi lub w wyniku szeregu innych dystraktorów załoga przeładowana kłopotami nie jest w stanie dostrzec innych komplikacji. Podkreślając powyższe trudności, istotne znaczenie nabiera pewna metodyka rozpoznawania ryzyka. W oparciu o doświadczenia twórców teorii związanych z bezpieczeństwem lotów opisanych w poprzednich rozdziałach oraz metod identyfikacji i zarządzania ryzykiem w tym miejscu uwypuklają się obszary generujące sytuacje niebezpieczne. Na pierwszym miejscu należy postawić załogę personel, statek powietrzny, następnie środowisko działania, świadomość ryzyka, oraz zadanie/misja do wykonania. Próbując rozwinąć poszczególne zagadnienia musimy skupić uwagę na kilka poniższych aspektach, obszarach prawidłowego analizowania: załoga/personel doświadczenie, stopień wyszkolenia, stres, zdrowie psychiczne oraz fizyczne, współpraca, poziom pracy, stopień satysfakcji; statek powietrzny zespół napędowy, kabina przyrządów, w tym ergonomia, właściwości pilotażowo nawigacyjne, charakterystyka w locie - wydajność, odporność na zniszczenia, niezawodność, systemy samoobrony; 94
środowisko działania ukształtowanie terenu, nasycenie przestrzeni powietrznej innymi użytkownikami, przeszkody terenowe, warunki atmosferyczne, sprawność systemu zarządzania przepływem ruchu lotniczego, wyposażenie lotniska; świadomość ryzyka dokładne zrozumienie aktualnej sytuacji w której znajduje się załoga. Zwykle aktualna subiektywna ocena ryzyka jest mniejsza od sumy poszczególnych elementów składowych zagrożenia. W tym przypadku mamy do czynienia z synergią ryzyka; zadanie/misja czy określony cel jest odpowiedni skalkulowany do pokładanych środków, czas trwania zadania, plan awaryjny, stopień skomplikowania zadania. Właściwie nie ma sposobu wyeliminowania sytuacji niebezpiecznej podczas lotu, stąd należy być świadomym, iż ryzyko jest wpisane w codzienne wykonywanie lotów. Co więcej należy być świadomym, że ryzyko jest kumulacją poszczególnych elementów niebezpiecznych, które zsumowane stanowią większe zagrożenie niż ich pojedyncza osobna szkodliwość. Dlatego też wypadek czy też katastrofa lotnicza jest zwykle sumą poszczególnych, pozornie nieistotnych błędów mogących być wyeliminowanym na każdym etapie przygotowania i lotu, jednakże nierozpoznane, zsumowane w niekorzystnych okolicznościach powodują powstanie nieodwracalnego problemu, z którym załoga nie jest w stanie sobie poradzić. Wobec powyższego można sformułować następujący wniosek, na każdym etapie lotu należy poszukiwać i analizować stopień ryzyka oraz starać się przeciąć ewentualny łańcuch błędów. Jak już powyżej wspominano, wypadki są wynikiem wielu błędów i niekorzystnych okoliczności jakie się na siebie nałożyły. Zawierają się w obszarach statek powietrzny załoga środowisko działania procedury, zarządzanie zadanie i w nich należy poszukiwać łańcucha błędów. Złożoność problemu polega na tym, że nieprawidłowa informacja w złożonych okolicznościach na tyle jest silnie odbierana, że nie można w żaden sposób obiektywnie się do niej odnieść. Z kolei narastające kolejno nieprawidłowości zaciemniają obraz i negatywnie wpływają na prawidłową ocenę sytuacji, powodując zwiększenie ilości błędów do poziomu takiego, w którym załoga nie jest w stanie sobie poradzić. Równolegle do wzrostu ilości błędów i nieprawidłowych informacji spada ocena świadomości sytuacyjnej, powodująca zawężenie możliwości prawidłowego działania i reagowania na dochodzące bodźce zewnętrzne. Dla przykładu; 95
nieprawidłowa ocena warunków atmosferycznych przy braku paliwa może doprowadzić do niemożliwości lądowania na wybranym lotnisku lub łamiąc przepisy lądując poniżej minimalnych warunków dla załogi lub lotniska. Jeśli zajdą na tyle korzystne okoliczności aby bezpiecznie przyziemić samolot, będzie to raczej wynikiem szczęśliwego zbiegu okoliczności niż właściwym działaniem. Przy braku lotniczego szczęścia taka niebezpieczna decyzja kończy się zwykle katastrofą. Kluczem w tym przypadku jest przerwanie łańcucha błędów na podstawie pewnych symptomów; rozpoznać czy działaniom towarzyszy atmosfera pospiechu. Postrzeganie informacji z zewnątrz jest proporcjonalnie zaniżone do deficytu czasu i napięcia stresowego w załodze. Pośpiech jest zawsze złym doradcą; rozpoznać błąd i interweniować. Dokonać analizy czy podjęto decyzje w wyniku której określone działania nie przynoszą efektu. Wprowadzać w życie wspominaną powyżej formułę synergii w celu pozyskania opinii grupy. Czasami może być to utrudnione ponieważ istnieje tendencja do nie przyznawania się do błędów. Jest to zasadniczy element w celu przerwania wspominanego łańcucha. Ponadto musi to nastąpić w krótkim czasie poprzez wypowiedzenie stanowczych słów typu Wystarczy, to jest niemądre, Dosyć, itd.; poszukiwać kolejnych błędów. Jeśli rozpoznamy pierwszą nieprawidłową decyzję lub błąd, natychmiast należy rozpocząć sprawdzenie i poszukiwanie następnych błędnych decyzji. Kolejnych problemów należy poszukiwać w pięciu obszarach generujących sytuacje niebezpieczne, podejmować próby identyfikacji ryzyka, adekwatne działania celem zachowania orientacji sytuacyjnej; dokonać przeglądu rozpoznanego błędu/błędów. Po przerwaniu potencjalnego zagrożenia i doprowadzeniu do prawidłowego działania dokonać syntezy wniosków szczególnie naświetlić i uszczegółowić problematyką podczas omówienia lotu. Doprowadzić do wyciągnięcia wniosków na przyszłość, przeanalizować procedury, dokonać odpowiednich zmian w obszarach jakie wygenerowały sytuację problemową. 96
6.2. Obszary błędów wskazane na podstawie wybranych wypadkach lotniczych Statystyki wypadków oraz katastrof prowadzone od lat sześćdziesiątych do dwutysięcznego roku wskazują, że aż 58% było spowodowane błędem pilota (załogi) 125. Kolejną grupę przyczynową stanowią problemy techniczne i odpowiadają za 17% katastrof. Następne 9% zajmuje sabotaż, 6 % warunki atmosferyczne, dla ostatnich 10% nie wskazano jednoznacznej przyczyny lub nie zakwalifikowano do uprzednio wspomnianych. Poniżej przedstawiono bardzo skrócone scenariusze trzech przykładów wypadków lotniczych w których łańcuch błędów doprowadził do ostatecznego niepowodzenia. Są to rzeczywiste przypadki wypadków wpisujące się w powyższe statystyki i stanowią przykład możliwych scenariuszy. Dla potrzeb niniejszej dysertacji nie zawarto szczegółów kiedy konkretne zdarzenia miały miejsce, ponieważ nie ma to znaczenia dla poruszanych zagadnień. Są to bardzo skompresowane opisy z przedstawieniem najistotniejszych elementów lotu lub zdarzeń wraz z podaniem przyczyn bezpośrednich oraz pośrednich mających wpływ na katastrofę. W wyniku analizy przedstawionych przypadków zaznaczono obszary problemowe oraz teorie nawiązujące do poprzednich rozdziałów pracy wraz ze wskazaniem poszczególnych kluczowych błędów. Jest wysoce prawdopodobne, że odpowiednio wcześnie zauważone, mogły być wyeliminowane jeśli nastąpiła by prawidłowa reakcja załogi Przypadek 1 126 Załoga wystartowała do lotu szkoleniowego o godzinie 9.00 i wykonywała przelot na wysokości 9000 ft do lotniska na którym miała wykonywać treningowe podejścia do lądowania. Po dolocie do pomocy nawigacyjnej VORTAC załoga nie poprosiła kontrolę lotu o aktualizacje warunków atmosferycznych panujących na lotnisku. Po wykonaniu procedury oczekiwania nad VORTAC załoga otrzymała zgodę na zbliżanie do lotniska. Następnie została poinstruowana o utrzymywania wysokości 9000 ft w publikowanym segmencie zbliżania oraz informację o lokalnym ciśnieniu atmosferycznym. Po przelocie IAF 127 kontynuowała lot do następnego IAF bez jakiegokolwiek zezwolenia, po łuku na odpowiedniej odległości od pomocy nawigacyjnej 125 http://www.planecrashinfo.com/cause.htm, [14 maj 2017r]. 126 CRM Work Book CRI 118-01 str. CS-69 127 Jest to punkt w którym zaczyna się początkowy segment zniżania podejścia instrumentalnego do lądowania. 97
z niefunkcjonującą częścią pomocy TACAN. Załoga poinformowała służbę ruchu lotniczego o zamiarze wykonania czterech podejść do lądowania na planowane lotnisko. Z obserwacji pogody wykonanej na czas udzielenia pierwszego zezwolenia na zbliżanie wynika, że podstawa chmur wynosiła 1500 ft a widzialność jedną milę, co oznaczało, że pogoda panująca nad lotniskiem była poniżej wartości minimalnej dla lotniska. Co więcej taka pogoda utrzymywała się przez cały okres realizowanego szkolenia. O godzinie 10.10 załoga otrzymała instrukcję do postępowania po nieudanym podejściu po pierwszy niskim przelocie. Instrukcja nakazywała wykonanie publikowaną procedurę po nieudanym podejściu ze wznoszeniem i utrzymaniem nakazanej wysokości 9000 ft z nakazem nawiązania łączności z kontrolerem ruchu lotniczego. Po nawiązaniu kontaktu zostali poinformowani o zakończeniu wsparcia przez kontrolę radarową z nakazem zmiany częstotliwości i nawiązaniem łączności z lokalna służbą informacji lotniczej 128. Samolot wykonywał lot na kursie linii centralnej dolotu 54, jednakże załoga nie poinformowała służby informacji lotniczej o opuszczeniu wysokości 9000 ft i rozpoczęła zniżanie do wysokości 7000 ft (poniżej wysokości pokrycia radarowego). Samolot przeleciał nad lotniskiem wykonał zakręt w prawo i ponownie zniknął w chmurach. Następnie ponownie skontaktowali się z kontrolą radarową prosząc o zgodę na drugie podejście. W tym czasie będąc na wznoszeniu przechodząc w górę ponad wysokość 70000 ft wykonywano lot na kursie odlotu według osi centralnej podejścia końcowego. Obraz radarowy wskazywał, że załoga realizowała procedurę po nieudanym podejściu według kursu lądowania podczas gdy karta podejścia nakazywała wykonanie innej procedury odlotu. Następnie kontrola radarowa zezwoliła na kolejne podejście do lądowania z początkową wysokością 9000 ft. Załoga zameldowała kontroli radarowej że jest na kursie dolotu ścieżki zniżania, po czym otrzymała odpowiedź o zakończeniu kontroli radarowej i zezwoleniu na kontakt z informacją. Ponadto została poinstruowana o sposobie wykonania procedury po nieudanym podejściu do lądowania. Załoga skontaktowała się z informacją lotniczą meldując swoją pozycję dolotu na ścieżce zbliżania, otrzymali również dane o ciśnieniu panującym na lotnisku do ustawienia wysokościomierza barometrycznego. O godzinie 10.29 samolot wykonywał lot w kierunku lotniska na linii centralnej ścieżki zniżania w odległości 14 NM DME ze zniżaniem poniżej 7000 ft znikając na tej wysokości z radaru kontroli obszaru. Poproszono informacje lotniczą o zwiększenie intensywności świecenia świateł pasa startowego i świateł ścieżki schodzenia. Kontroler informacji 128 Służba ta nie jest odpowiedzialna za wydawanie instrukcji, zgód na przelot oraz nie udziela informacji dotyczącej separacji statków powietrznych od siebie. 98
odpowiedział, że nie ma kontroli nad oświetleniem a załoga sama może zwiększyć intensywność poprzez przycisk nadawania radiostacji. Świadek obserwujący zajście do lądowania potwierdził, że w chwili przelotu samolotu oświetlenie było wyłączone a statek powietrzny przeleciał centralnie nad lotniskiem na wysokości około 500 1000 ft, po czym wykonał zakręt w prawo z naborem wysokości. O godzinie 10.37 będąc na wysokości pomiędzy 7000 do 9000 ft, załoga ponownie skontaktowała się z kontrolerem obszaru do wykonania trzeciego podejścia do lądowania i otrzymała zezwolenie na zbliżanie z uwagą na utrzymanie wysokości 9000 ft do czasu ustabilizowania w segmencie podejścia końcowego. W tym czasie statek powietrzny znajdował się w odległości 10,5 MN na kursie podejścia do lądowania 254 wznosząc do wysokości 7000 ft. Minutę później samolot przeciął kurs podejścia i znajdował się 0,5 NM na północ od kursu podejścia na odległości 14 NM DME na wysokości 9100 ft. Następnie wykonano zakręt w prawo na kurs równoległy do kursu podejścia będąc poza zasięgiem informacji dotyczącej odległości DME od lotniska. O godzinie 10.40 załoga otrzymała ponownie instrukcję na wypadek wykonywania procedury po nieudanym podejściu, informację o zakończeniu kontroli radarowej i zezwolenie na zmianę korespondencji na informacja lotniczą. Załoga nawiązała łączność, przekazała informację o zniżaniu poniżej 7000 ft, po czym o godzinie 10.41 samolot zniknął z radaru. Ostatnia wiadoma pozycja została zarejestrowana podczas gdy samolot znajdował się na wysokości 7100 ft z kursem 053, około 3,5 NM na północ od kursu podejścia do lądowania i około 8 ¾ MN na północny zachód od lotniska. Niedaleko opodal odnaleziono szczątki maszyny, wszyscy członkowie będący na pokładzie zginęli. Co się tak naprawdę stało? Samolot KC-135 zniknął z radaru podczas wykonywania lotu szkoleniowego podczas praktykowania podejścia do lądowania w warunkach atmosferycznych IMC. Pilot był doświadczoną osobą, zajmującą się w eskadrze planowaniem operacji lotniczych. Zadanie składało się z kilku podejść IFR, zostało niedokładnie zaplanowane a załoga wykonywała lot niezgodnie z procedurą dla danego lotniska na którym aktualna pogoda nie była odpowiednia do bezpiecznego lądowania (poniżej minimalnych warunków atmosferycznych dla lotniska). Po wykonaniu drugiego podejścia i rozpoczęcia trzeciego samolot zniżył lot poniżej wysokości kontroli radarowej, chwilę później doszło do katastrofy. Wyniki prowadzonego dochodzenia: misja nie była dobrze zaplanowana i skoordynowana; 99
załoga straciła orientację geograficzną podczas manewrowania samolotem w warunkach atmosferycznych IMC podczas trzeciego zajścia; załoga nie postępowała zgodnie z kartą graficzną procedury IFR na lotnisku lądowania; załoga złamała podstawowe zasady podczas wykonywania zajść proceduralnych IFR polegające na zniżaniu bez upewnienia się o wysokości bezpiecznej sektorowej w warunkach IMC; załoga nie oceniła prawidłowo swoją pozycję w przestrzeni przy świadomości braku wsparcia kontroli radarowej na małej wysokości. Czy można było uniknąć tragedii? Prawdopodobnie tak. Podczas lotu treningowego powstały przynajmniej trzy poważne przesłanki, które mogły zostać zauważone przez załogę i prawdopodobnie uchroniły by przed wypadkiem; pierwsza dotyczyła braku prawidłowej informacji na temat rzeczywistych warunków atmosferycznych panujących na lotnisku. Należało w tym przypadku poświecić więcej czasu na analizę zadania określić warunki minimalne, poczekać na dogodniejszą pogodę lub nie wykonywać operacji; druga to nieprawidłowe postępowanie załogi w zakresie realizacji procedury po nieudanym podejściu. Było to niezgodne z zasadami i mogło oznaczać brak odpowiedniego przygotowania lub brak współpracy w załodze polegającej na nieprawidłowym kontrolowaniu się wzajemnie pilotów. Ktoś z członków załogi powinien asertywnie zareagować, przerwać wykonywanie zadania; kolejna to brak odpowiedniej czujności podczas lotu poza kontrolą radarową. Załoga była zdana na siebie, swój poziom wyszkolenia i nieprecyzyjną pomoc nawigacyjną do lądowania. Stąd tak bardzo ważne było wykonywanie procedury zgodnie z publikowanym schematem. Z powyższego przykładu wynika że przynajmniej w dwóch miejscach można było przeciąć łańcuch błędów. Pierwszy to brak podstawowej informacji o pogodzie i drugi nieprawidłowe, niezgodne z procedurą pilotowanie statku powietrznego i brak reakcji członków załogi. Z analizy przypadku wynika, że błąd dotknął przynajmniej czterech obszarów problemowych: załoga, a) nieprawidłowe działanie, lot niezgodny z procedurą, b) nieprawidłowa współpraca w załodze; środowisko/media, 100
a) warunki atmosferyczne IMC i poniżej wartości minimalnych dla danego lotniska. Port lotniczy wyposażony tylko w pomoc nawigacyjną nieprecyzyjną VORTAC (niedziałająca część TACAN), b) brak kontroli radarowej podczas realizacji procedury podejścia do lądowania; zarządzanie, a) brak reakcji załogi na popełniane błędy, b) prawdopodobnie nieprawidłowy briefing do lądowania; zadanie, a) brak szczegółowego planowania, b) nieprawidłowe oszacowanie złożoności zadania Przypadek 2 129 Załoga C-130 Hercules była zaplanowana na 5 godzinną misję szkoleniową mającą na celu podniesienie kwalifikacji dla dwóch pilotów w zakresie instrumentalnych podejść do lądowania oraz z widzialnością. Ze względu na dużą ilość statków powietrznych wykonujących loty nad lokalnym lotniskiem w miejscu stałego bazowania instruktor pilot zdecydował się na użycie innego okolicznego lotniska do realizacji szkolenia. Początkowo instruktor - pilot wykonywał lot z lewego fotela realizując szkolenie przez 2,5 h, po czym przesiadł się na prawy fotel kontynuując szkolenie aż do ostatniego podejścia do lądowania z widzialnością przed odlotem do macierzystej bazy. Załoga wykonywała podeście ze zdławionym silnikiem z zamiarem przejścia na następne zajście oraz lądowanie na trzech silnikach. Po wykonaniu procedury odlotu na następne zajście instruktor schował podwozie i ze względu na zdławienie silnika nr 1 i ustawieniu położenia dźwigni sterowania silnikiem nr 1 około do 5 od położenia pozycji lotny mały gaz, uciszył sygnał dźwiękowy poprzez naciśnięcie przycisku Horn 130 przy dźwigni sterowania podwoziem. Po chowaniu klap przez instruktora i zakończeniu karty kontrolnej po lądowaniu i ponownym starcie uczeń pilot na lewym fotelu rozpoczął manewrowanie samolotem w kierunku pozycji z wiatrem w celu ponownego zajścia do lądowania z jednym zdławionym silnikiem. Dźwignia silnika numer 1 wciąż znajdowała się w pozycji poniżej 5 od pozycji lotny mały gaz ze schowanym podwoziem i wciąż 129 CRM Work Book CRI 118-01 str. CS-19. 130 Sygnalizacja dźwiękowa służy do ostrzeżenia załogi o schowaniu podwozia w przypadku wycofania dźwigni sterowania poszczególnego silnika do położenia poniżej 5 od pozycji lotny mały gaz (małej mocy silników). 101
wyciszonym sygnałem ostrzegawczym. Pilot na lewym fotelu przeprowadził briefing do lądowania i startu następnie poinstruował pilota na prawym fotelu (instruktora) do wypuszczenia klap w pozycję 50%. W połowie dystansu lotu po kręgu na pozycji z wiatrem, wieża kontrolna nakazała wykonanie zakrętu w lewo o 360 a następnie nakazała wcześniejsze niż załoga planowała wykonanie trzeciego zakrętu do lądowania. Przyspieszenie wykonania zakrętu miało na celu zwiększenie dystansu pomiędzy samolotami podchodzącymi do lądowania. W tym momencie samolot C-130 znajdował się w konfiguracji z wypuszczonymi klapami zaskrzydłowymi w położeniu 50%, ze schowanym podwoziem oraz z wyciszonym sygnałem ostrzegawczym o niewypuszczenia podwozia. Po wykonaniu czwartego zakrętu i zakończeniu podejścia końcowego samolot przyziemił na pasie startowym bez podwozia 5 stóp z lewej strony linii centralnej pasa i 1030 stóp od progu ślizgając się 3140 stóp do całkowitego zatrzymania. Cała załoga bezpiecznie ewakuowała się z samolotu nie odnosząc poważnych obrażeń, samolot uległ częściowemu zniszczeniu. Jak do tego doszło? Instruktor po demonstracji lądowania ze schowanymi klapami zaplanował dla pilota na lewym fotelu dwa podejścia z widzialnością ze zdławionym silnikiem i odlot do macierzystej bazy. Samolot był sterowany przez pilota na lewym fotelu (instruktor znajdował się na prawym fotelu). Instruktor zasymulował sytuację niebezpieczną polegającą na przegrzaniu gondoli silnika nr 1. W tym przypadku instrukcja nakazuje wyłączenie silnika i w zależności od potrzeb użycie środka gaśniczego. Ponieważ była to symulacja, lewy pilot przeprowadził briefing na wypadek wyłączenia silnika i wycofał dźwignie sterowania symulując jego wyłączenie. Następnie przeprowadził kolejny briefing do lądowania nakazując wypuszczenie klap w pozycję 50% i wypuszczenie podwozia oraz wywołał listę kontrolną do lądowania i startu. Czynności karty kontrolnej zostały wykonane przed podejściem końcowym, w którym instruktor nakazał wykonanie procedury przejścia na następne zajście ze względu na symulowane zablokowanie pasa do lądowania przez nieuprawniony samochód. Po komendzie pilot lecący na lewym fotelu zwiększył obroty silników nr 2, 3 i 4, skontrolował położenie klap 50% i nakazał schowanie podwozia. Po zablokowaniu podwozia w pozycji schowane rozległ się sygnał ostrzegawczy ponieważ dźwignia sterowania silnika nr 1 znajdowała się w pozycji poniżej 5 od pozycji lotny mały gaz 131 Ze względu na dość irytujący sygnał ostrzegawczy 131 Flight Idle. 102
o niewypuszczeniu podwozia, instruktor wyciszył go. Po schowaniu podwozia i klap załoga zakończyła czynności przewidziane kartą kontrolną po lądowaniu i starcie oraz poprosiła o kolejne zajście po kręgu z widzialnością. Na dźwigni sterowania podwoziem cały czas świeciła się lampka sygnalizująca niewypuszczenie podwozia aż do wyłączenia silników po ewakuacji na ziemi, Po wykonaniu drugiego zakrętu (lot na pozycji z wiatrem) pilot lecący na lewym fotelu przeprowadził briefing do lądowania i nakazał wypuszczenie klap w położenie 50%. W tym czasie wieża kontrolna wydała zezwolenie innemu samolotowi na wykonanie startu z odwrotnym kierunkiem 132 (równoległym do pozycji z wiatrem) a samolot który uległ wypadkowi miał wykonać okrążenie o 360 w celu zdekonfliktowania sytuacji na kręgu. Taka komenda wytrąciła załogę (szczególnie pilota na lewym fotelu) z naturalnego nawyku wywoływania kolejnych czynności polegającej na komendzie i wypuszczeniu podwozia oraz zakończenia czynności z karty kontrolnej przed lądowaniem i startem (sygnał ostrzegawczy był wyciszony). Około 15 sekund po zakończeniu okrążenia, załoga otrzymała komendę wykonania 3 zakrętu, w tym momencie samolot znajdował się równolegle do pozycji punktu przyziemienia. Przyspieszenie wykonania przez samolot tego zakrętu miało na celu zachowania odpowiedniej separacji do lądowania dla kolejnego podchodzącego statku powietrznego. Ze względu na małą odległość od punktu przyziemienia i względnie dużą wysokość do położenia, pilot musiał zredukować moc na wszystkich silnikach do wartości minimalnej. Po wykonaniu zakrętu instruktor zameldował pozycję oraz wypuszczenie podwozia co oczywiście było błędem w tej sytuacji ze względu na nieskontrolowanie faktycznego wypuszczenia. Dodatkowo w celu uniknięcia negatywnego ciągu śmigieł silników nr 2, 3 i 4 pilot utrzymywał moment obrotowy 2000 inch/torque czyli w pozycji 5 powyżej pozycji flight idle co nie wzbudziło ponownie sygnału ostrzegawczego braku wypuszczenia podwozia. Po wykonaniu ostatniego zakrętu na kurs lądowania pilot był bardzo skoncentrowany na poprawnym utrzymywaniu pozycji na ścieżce i kursie, prędkości oraz sterowaniu asymetrycznym ciągiem silników. Instruktor skupiał uwagę na kontrolowaniu poprawności zbliżania do lądowania, instruowaniu pilota oraz układał plan odlotu do macierzystej bazy. Inżynier pokładowy kontrolował położenie względem pasa startowego, prędkość zniżania i instrumenty kontroli pracy silnika. Nikt z załogi nie zauważył świecącej czerwonej lampki na dźwigni sterowania podwoziem oraz znaczników 132 Tego dnia zasadniczym kierunkiem startu był 180. Samolot dostał warunkowy start z kierunkiem odwrotnym 360. 103
schowanego podwozia na panelu sterowania. Kontroler naziemny obserwował samolot podchodzący do lądowania ale nie zauważył braku wypuszczenia podwozia. Przyziemienie samolotu bez wypuszczenia podwozia, wywołało zdziwienie załogi i zamieszanie w związku z eksplozją opon. Pilot zmniejszył obroty silników do pozycji lotny mały gaz i dalej do ziemia mały gaz 133 aby ostatecznie użyć nieznacznie rewersu ciągu. Po przemieszczeniu dźwigni sterowania silnikiem do pozycji lotny mały gaz ponownie rozległ się sygnał ostrzegawczy braku wypuszczenia podwozia (załoga nie była w stanie sobie przypomnieć czy sygnał był słyszalny). Instruktor pilot zauważył położenie dźwigni w górnym położeniu i świecenie czerwonej lampki zdając sobie w tym momencie co się stało, było to około połowy dystansu przed zatrzymaniem samolotu. Zameldował o lądowaniu bez wypuszczonego podwozia oraz o ewakuacji ze statku powietrznego na pasie startowym. Wyłączono wszystkie silniki i wykonano poprawnie opuszczenie samolotu bez poważnych ran i uszkodzeń. Analiza czynnika ludzkiego Największym problemem załogi jak również głównym czynnikiem, który doprowadził do wypadku była utrata orientacji sytuacyjnej (SA). To co mogło pomóc przywrócić świadomość i poszerzyć widzenie załogi to sygnał ostrzegawczy o niewypuszczeniu podwozia. Niestety splot niekorzystnych okoliczności czyli wybicie załogi z naturalnej kolejności wykonywania zadań, podejście na 3 silnikach wymagające większy moment obrotowy na śmigłach (powyżej 5 powyżej flight idle) i skupienie uwagi na poprawności wykonywania poszczególnych kroków spowodował zawężenie odbioru innych czynników zewnętrznych mogących uratować lot. Wysoce prawdopodobne jest również świecenie czerwonej lampki niewypuszczenia podwozia podczas feralnego podejścia jak i poprzednich zajść. Ostrzeżenie to powinno wzbudzić uwagę, lecz prawdopodobnie przyzwyczajenie do sytuacji, schemat wykonywania czynności uśpił świadomość. Ponadto C-130 pilotowany był przez ucznia pilota przez około 1 godzinę i trzydzieści minut, podczas których jego uwaga była skupiona na wykonywania podejść precyzyjnych, nieprecyzyjnych oraz z widzialnością. Na koniec uczeń miał wykonać skomplikowany manewr przejścia na następne zajście ze zdławionym silnikiem i lądowanie. Nieoczekiwanie sytuacja na kręgu nadlotniskowym skomplikowała się i kontroler nakazał wykonanie manewru o 360, co rozbiło pewien schemat lotu ułożony w głowie pilota. 133 Ground idle. 104
Ponadto krótko po wykonaniu zakrętu, kontroler nakazał załodze przyspieszyć wykonanie trzeciego zakrętu (baseleg) co spowodowało skrócony czas do lądowania i przeładowanie pracą załogi. Uczeń pilot koncentrował się na lądowaniu na linii centralnej pasa startowego i nie zdawał sobie sprawy z braku podwozia. Instruktor pilot przez cały lot kontrolował ucznia, skupiał uwagę na poprawności wykonywanych procedur. Wykonywanie manewru o 360 przykuło jego koncentrację na kontrolowaniu ucznia, natomiast skrócenie lotu i wykonanie trzeciego zakrętu pochłonęło jego uwagę na podpowiadaniu i korygowaniu błędów. Dodatkowo obserwował sytuację innych statków powietrznych na kręgu, szczególnie wtedy kiedy kontroler dał zgodę na start innemu samolotowi z przeciwnego kierunku. Odciągnęło to jego uwagę i spowodowało zakłócenie rytmu instruowania ucznia na lewym fotelu. Ponadto w nagraniach z wieży kontrolnej wynika, że w eterze panowała duża ilość wymiany informacji, co mogło również zakłócić pracę i porozumiewanie się załogi w kokpicie. Inżynier pokładowy również nie zauważył braku wypuszczonego podwozia, chociaż i on też powinien potwierdzić tą czynność zgodnie z kartą kontrolną. Według jego relacji obserwował ruch poza samolotem na kręgu a powinien skupiać uwagę na przyrządach wewnątrz kabiny i pilnowaniu poprawności wykonywania kart kontrolnych. Podsumowanie przypadku Instruktor pilot profesjonalnie nauczał, instruował ucznia przez cały dzień szkoleniowy aż do ostatniego feralnego podejścia do lądowania. Jego naturalny tok postępowania został zaburzony poprzez nakaz wykonania zakrętu o 360 oraz przyspieszenie wykonania trzeciego zakrętu. Nie był świadomy, że podwozie nie zostało wypuszczone przed lądowaniem a karta kontrolna nie została zakończona. W ostatnim podejściu do lądowania utracił świadomość sytuacyjną ze względu na zakłócenie schematu postępowania przez kontrolera naziemnego. Właściwie nie odzyskał do samego końca, ponieważ okoliczności wciąż były zaskakujące co wymuszało skupianie się na bieżącym instruowaniu i poprawianiu błędów a doprowadziło to do lądowania bez podwozia. Czy można było uniknąć wypadku? Prawdopodobnie tak. Przede wszystkim zabrakło dyscypliny w załodze polegającej na wywołaniu oraz wykonaniu czynności przewidywanych w kartach kontrolnych. Załoga w tak wyczerpującym locie powinna szczególnie zwrócić uwagę czy na pewno 105
ma skończoną checklistę. Brak jej zakończenia owocował przeoczeniem elementu wypuszczenia podwozia. Kolejna ewidentna przesłanka to pospiech i saturacja zadań. Szczególnie w ostatnim momencie lotu. Ktoś z członków załogi powinien asertywnie zareagować na brak odpowiedniego briefingu do lądowania i pohamowanie pospiechu wywołanego przez kontrolera naziemnego w sytuacji zmęczenia wielogodzinną pracą i wytężeniem uwagi. Każdy ma prawo przerwać zadanie w sytuacji niepewności wypowiadając w tej fazie lotu na go around (odchodzimy na następne zajście) Analiza przypadku podobnie jak w poprzednim przypadku wykazuje problemy w obszarach: załoga, a) nieprawidłowe działanie polegające na niewywołaniu i nie zakończeniu karty kontrolnej do lądowania i startu, nieprawidłowa współpraca w załodze, b) przemęczenie i przeładowanie pracą, c) nieprawidłowe rozłożenie uwagi i brak kontroli czynności w kabinie w tym nie dostrzeżenie świecenia lampki czerwonej wskazującej niewypuszczenie podwozia; środowisko/media, a) lot wykonywany w warunkach dużego zagęszczenia na kręgu nadlotniskowym. Wymagało to dużego skupienia i rozłożenia uwagi na czynniki wewnętrzne i zewnętrzne; zarządzanie, a) nieprawidłowe rozłożenie pracy w załodze polegające na braku jasnego podziału kto ma wykonywać lub nadzorować poszczególne czynności w kabinie. Przykładowo technik powinien więcej uwagi skupiać na kontrolowaniu przyrządów w kabinie i konfiguracji samolotu przed lądowaniem niż obserwować ruch nadlotniskowy; zadanie, a) niewłaściwie zaplanowane ćwiczenie polegające na długotrwałym zadaniu (5 godzin lotów szkolnych) z pozostawieniem na koniec bardzo trudnych elementów do wykonania, jak podejście do lądowania ze zdławionym jednym silnikiem w tym procedury odejścia na następne zajście ze zdławionym jednym silnikiem. 106
Samolot, a) pomimo faktu, że samolot był sprawny to jego system ostrzegawczy w postaci dźwiękowej, w bardzo ograniczony sposób może ostrzegać o braku podwozia do lądowania. W przedstawionych okolicznościach jedno wyciszenie sygnalizacji wyeliminowało system praktycznie do końca. Przypadek 3 134 Załoga samolotu C-130 po 15 minutach lotu od startu będąc na poziomie lotu FL230 zauważyła brak wskazań momentu obrotowego śmigła silnika nr 2, pojawienie się sygnalizacji pożaru silnika nr 2 oraz usłyszała sygnał ostrzegawczy niewypuszczenia podwozia. II pilot rozpoczął w tym przypadku procedurę wyłączenia silnika i gaszenia pożaru. Po użyciu pierwszej butli przeciwpożarowej loadmaster zameldował, że nie ma wskazań pożaru, jednakże po około 30 sekundach ponownie zameldował o płomieniach wydobywających się z silnika. Technik latający odizolował lewe skrzydło wyłączając dopływ gorącego powietrza z pozostałych silników, następnie II pilot użył drugiej, ostatniej butli przeciwpożarowej w nadziei na ugaszenie pożaru. Krótko po tym technik poinformował załogę o braku ciśnienia w dwóch zasadniczych pompach hydraulicznych 135, utracie wskazań przyrządów silnikowych, paliwa oraz o dużym niezidentyfikowaniu wycieku gorącego powietrza. Przed pojawieniem się powyższych problemów nie było żadnych symptomów, które wskazywały by, że wystąpią. Załoga zadeklarowała sytuacje awaryjną a kontroler zasugerował kierunek do najbliższego lotniska, w tym przypadku wojskowego, po czym rozpoczęto procedurę zniżania. Krótko po rozpoczęciu zniżania loadmaster (technik załadunku) zgłosił ponowne wydobywanie się płomieni z silnika nr 2 i na podstawie tej informacji pilot zwiększył prędkość samolotu na zniżaniu do 260 KIAS w celu zgaszenia pożaru. Po przekroczeniu poziomu lotu FL190 doszło do uszkodzenia turbiny silnika, której łopatki odcięły przewody łatwopalnych płynów co spowodowało pożar silnika. Wirujące łopatki turbiny uszkodziły konstrukcję trzymającą silnik, czego skutkiem było oddzielenie się silnika nr 2 wraz z zespołem śmigła od skrzydła.. Ponadto odrywający się silnik w wyniku uderzenia korpusem uszkodził pokrywy podwozia lewego. Uszkodzeniu uległo również 134 CRM Work Book CRI 118-01 str. CS-39. 135 Pompa hydrauliczna nr 1 oraz pompa nr 2 zamontowane są integralnie do silników odpowiednio nr 1 oraz 2. 107
lewe skrzydło w miejscu mocowania silnika w wyniku czego nastąpiło jego oderwanie. Separacja części nośnej wywołała bardzo duże przeciążenie i moment obrotowy, który doprowadził do uszkodzenia części statecznika pionowego i poziomego. Oderwanie dodatkowych powierzchni sterujących spowodowało jeszcze potężniejszy moment obrotowy w rezultacie którego silnik nr 4 na prawym skrzydle oraz silnik nr 1 na lewym, oddzieliły się od samolotu. Reszta konstrukcji uderzyła o ziemie zabijając wszystkie osoby na pokładzie. Analiza załogi Załoga była aktualna w zakresie wyszkolenia i przygotowania do lotu. Posiadała odpowiednie kwalifikacje do realizacji zadnia. Pilot posiadał nalot 7000h na różnych wersjach samolotów C-130. II pilot charakteryzowany był jako bardzo zmotywowany niemający żadnych problemów członek załogi. Nawigator wrócił do latania po 2 letniej przerwie w wykonywaniu lotów, jednak zdobył wszelkie dopuszczenia i wznowienia. Inżynier pokładowy był najbardziej doświadczonym członkiem załogi z nalotem życiowych 13000h z opinią eksperta w siłach powietrznych. Loadmaster posiadał niezbędne kwalifikacje do wykonania zadania. Lot poprzedzający katastrofę Podczas poprzedniego lotu załoga dyskutowała o zauważonych parametrach pracy silników, szczególnie warunków pracy silnika nr 2. Podczas rozpytywania personelu naziemnego z którym kontaktował się technik latający zarejestrowano opis z którego wynikało, że załoga zauważyła odbiegające parametry na silniku nr 2. Tabela 6.4 Wybrane parametry pracy silnika w locie poprzedzającym katastrofę opracowane na podstawie przesłuchanych świadków opisanych w przypadku, [Opracowanie własne na podstawie] 136 Silnik Silnik Silnik Silnik Temperatura gazów na wlocie do turbiny silnika TIT (Turbie Inlet Temperature) C nr 1 nr 2 nr 3 nr 4 850 600 850 850 Przepływ paliwa (Fuel Flow) lb/min 137 1200 1400 1200 1200 Technik naziemny, zeznający w tej sprawie stwierdził, że nie rozumie jak załoga mogła osiągnąć parametry na wszystkich silnikach na tym samym poziomie. Załoga 136 CRM Work Book CRI 118-01 str. CS-40. 137 Funt na godzinę lotu. 108
prawdopodobnie dopuściła mniejsze wskazanie TIT przy zwiększonym momencie obrotowym na śmigle nr 2 i zwiększonej ilości przepływu paliwa na tym silniku. Utrzymywanie zwiększonej temperatury aby dorównać pozostałym wskazaniom na innych silnikach praktycznie spowodowało przegrzanie elementów sekcji gorących zespołu silnika, w tym szczególnie turbiny. To z kolei doprowadziło do dezintegracji elementów turbiny, które wirując odpadały i uszkadzały elementy mocujące silnik do skrzydła oraz same skrzydło. W dzień katastrofy załoga po pierwszym uruchomieniu i wykołowaniu musiała zawrócić i zmniejszyć wagę do startu poprzez pozbycie się części paliwa. Wzrosła temperatura otaczającego powietrza, stąd decyzja załogi o zawróceniu i zmniejszeniu wagi. Ponadto przy pierwotnej wadze nie osiągnięto zadowalających parametrów na wypadek utraty ciągu jednego silnika. Taka sytuacja wymaga użycia maksymalnie dostępnej mocy do startu z obniżoną wagą. Podczas wypompowywania paliwa, inżynier pokładowy kontaktował się z bazą macierzystą próbując ustalić przyczynę nieprawidłowego wskazania TIT. Niestety podpowiedzi nie były jednoznaczne i wskazywały grupę problemów związanych głównie z zespołem kontrolnym przepływu paliwa a nie jak później ustalono z prawidłowym pomiarem temperatury gazów na wlocie do turbiny silnika (co było głównym powodem nieprawidłowych wskazań TIT). Ponadto załoga otrzymała zezwolenie powrotu do macierzystej bazy z zapewnieniem, że problem zostanie rozwiązany na miejscu. Podsumowanie wypadku Zespół prowadzący dochodzenie stwierdził, że decyzja polegająca na kontynuowaniu lotu była trafna pomimo katastroficznego zakończenia. Silnik produkował moc więc nie było jednoznacznych podstaw i wskazań do zakończenia lotu na pośrednim lotnisku i oczekiwaniu na pomoc. Załoga nie była w stanie rozpoznać przypadku przegrzania turbiny aż do czasu pojawienia się dodatkowych efektów i fatalnych czynników jak pożar i dezintegracja integralnych części silnika. Podczas eliminacji objawów uszkodzonego silnika załoga nie przeprowadziła prawidłowych czynności na wypadek wyłączenia silnika a czynności z karty kontrolnej nie zostały wykonane w 100%, co mogło mieć wpływ na wypadek. Przez 74 sek. słyszalny był sygnał dźwiękowy o niewypuszczenia podwozia, co mogło świadczyć o urwaniu przewodów sztywnych od sterowania mocą silnika, jednak załoga nie reagowała w żaden sposób na jego brzmienie. 109
W tym przypadku duże doświadczenie załogi nie pomogło w rozwiązaniu problemu. Nie wykonano wszystkich czynności na wypadek wyłączenia silnika dla tego przypadku. Źle zinterpretowano dane pochodzące ze wskazań przyrządów silnikowych. Nieprawidłowo również oceniono ryzyko zarówno przez załogę jak i personel nadzorujący. Czy można było uniknąć tragedii? Prawdopodobnie tak. Już na etapie przygotowania do lotu samolot mówił do załogi, że są problemy z jednostką napędową. Zarówno załoga, personel latający oraz zarządzający powinien przerwać realizacje misji. Następnie w trakcie lotu należało bezwzględnie wykonać odpowiednie czynności przewidziane dla tego typu przypadku. Zabrakło dyscypliny w realizacji procedur awaryjnych i nikt z załogi nie zareagował odpowiednio dla sytuacji. Nie zadziałała współpraca w załodze, prawdopodobnie II pilot wiedząc o dużym doświadczeniu dowódcy załogi i technika pokładowego stał się pasażerem własnego lotu. Ten przypadek doskonale pokazuje, że samolot nie zwraca uwagę na ilości godzin spędzonych w powietrzu przez swoich pilotów, nie ma taryfy ulgowej dla doświadczonych. Liczy się dyscyplina proceduralna, w wykonywaniu kart kontrolnych oraz wiedza o statku powietrznym i otoczeniu. Podobnie jak w poprzednich dwóch przypadkach należy się skupić na ocenie tej katastrofy w poniższych obszarach problemowych; załoga, a) bardzo duże doświadczenie wcale nie pomogło w sytuacji prawidłowości wykonywania procedur awaryjnych, b) nie wykonano wielu czynności nakazanych instrukcją użytkowania samolotu. Zabrakło również wiedzy specjalistycznej połączonej z praktyką eksploatacji statku powietrznego, c) załoga przebywała kilka dni poza macierzystą bazą i w pewnym stopniu chciała powrotu do domu nie zauważając, że pozornie niewielki problem może zamienić się na katastrofę; środowisko/media, a) dzień katastrofy charakteryzował się dużą temperaturą zewnętrzną. Takie okoliczności wymagają wykorzystania maksymalnych parametrów eksploatacyjnych podczas startu i lotu. Stwarzało to szczególne zagrożenie w przypadku właściwej kontroli temperatury pracy zespołu napędowego, w tym przypadku turbiny silnika; 110
zarządzanie, a) zarówno załoga jak i personel naziemny oraz nadzorujący niewłaściwie ocenili problem a tym samym ryzyko wykonywania lotu z uszkodzeniem instalacji kontrolującej temperaturę pracy zespołu napędowego; zadanie, a) w tym przypadku zasadnicza cześć zadania związana ze wsparciem innych komponentów na rzecz których wykonywano lot, została wykonana. Załoga miała bezpiecznie powrócić do domu, więc nie było dużego stresu ani pośpiechu realizacji misji; samolot, a) niewątpliwie zawiódł sprzęt, chociaż dawał symptomy uszkodzenia na długo przed samą katastrofą. Niestety załoga nie rozpoznała prawdziwego problemu i szukała innych rozwiązań. b) problem nie został właściwie zgłoszony służbie inżynieryjno - lotniczej i nie wzbudził podejrzenia, że może okazać się katastroficzny. 6.3. Podsumowanie W niniejszym rozdziale, na podstawie istniejących definicji ryzyka operacyjnego, dokonano próby zdefiniowania ryzyka operacyjnego w lotnictwie transportowym. Określono jako możliwość wystąpienia zagrożenia lub niebezpieczeństwa, podczas działania według określonych reguł, zasad lub procedur, w środowisku oddziaływania czynników zewnętrznych oraz wewnętrznych na lot statku powietrznego, którego wynik końcowy może być trudny do przewidzenia. Bardzo istotne znaczenie w definicji mają słowa odnoszące się do wpływu czynników zewnętrznych oraz wewnętrznych na lot scharakteryzowane w tym rozdziale. Metodyczne zarządzanie ryzykiem może być skutecznym sposobem podniesienia bezpieczeństwa lotu. W tym procesie należy pamiętać o podstawowych zasadach: bezwzględnie niewolno akceptować niepotrzebne ryzyko; podejmowanie decyzji akceptujących ryzykowne działania, powinno być firmowane na odpowiednich poziomach; można zaakceptować nadmierne ryzyko, tylko w sytuacji kiedy korzyści przewyższą ewentualne straty; 111
zarządzanie ryzykiem powinno być wkomponowane w operację lotniczą już na poziomie planowania misji na wszystkich szczeblach organizacji. Ponadto metodyczny proces zarządzania ryzykiem musi składać się z etapów: identyfikacji możliwości wystąpienia zagrożeń; oceny ryzyka; analizy środków kontroli; kontroli podejmowanych decyzji; nadzorowanie i przegląd dokonywanych zmian i usprawnień. Przedstawiony powyżej proces powinien być realizowany na każdym etapie podejmowania decyzji zarówno przez załogi, jak również przez organizatora lotów. Pomimo realizowania lotów zgodnie z obowiązującymi regułami, regulaminami, procedurami etc. wciąż istnieje ryzyko wystąpienia katastrofy, głównie ze względu na istotny wpływ czynników zewnętrznych oraz wewnętrznych. Bardzo wysoki udział czynnika ludzkiego w katastrofach lotniczych wskazuje konieczność opracowania efektywnego narzędzia kontrolowania ryzyka. Jak wynika z danych skuteczności wprowadzenia list kontrolnych w służbie zdrowia, współczynnik śmiertelności w szpitalach gdzie postępuje się zgodnie z listami kontrolnymi spadł z 1,5% do 0,8%, natomiast współczynnik powikłań pooperacyjnych spadł z 11% do 7% 138. Jest wysoce prawdopodobne, że zastosowanie list kontrolnych, które są elementami zarządzania ryzykiem, będą skutecznym narzędziem kontroli w zdefiniowanych obszarach problemowych (zadanie, człowiek, środowisko, sprzęt, zarządzanie). Listy kontrolne powinny zostać opracowane metodycznie na podstawie algorytmów jako logiczny ciąg rozumowania i postępowania. Wybór zdarzeń opisanych w niniejszym rozdziale, jest szkolnym przykładem możliwych epizodów do powtórzenia w przyszłości. Opisane trzy przypadki zawierały błędy, które można było zidentyfikować we wspomnianych obszarach problemowych i należało do nich: obszar problemowy załoga ; a) nieprawidłowe działanie personelu, b) lot wykonywany niezgodnie z procedurami, c) nieprawidłowa współpraca w załodze; 138 Don Harris, Improving aircraft safety, https://thepsychologist.bps.org.uk/volume-27/edition- 2/improving-aircraft-safety, [15.05.2017r] 112
d) nieprawidłowe działanie polegające na niewywołaniu i niezakończeniu karty kontrolnej do lądowania oraz startu, nieprawidłowa współpraca w załodze, przemęczenie i przeładowanie pracą. e) nieprawidłowe rozłożenie uwagi i brak kontroli czynności w kabinie w tym nie dostrzeżenie świecenia lampki czerwonej, wskazującej niewypuszczenie i podwozia; f) nie wykonano wielu czynności nakazanych instrukcją użytkowania samolotu. obszar problemowy środowisko/media ; a) warunki atmosferyczne IMC, poniżej wartości minimalnych dla danego lotniska; b) lot wykonywany w warunkach dużego zagęszczenia na kręgu nadlotniskowym i brak odpowiedniego rozłożenia uwagi; c) niewłaściwa kontrola temperatury pracy zespołu napędowego, w warunkach wysokich temperatur zewnętrznych; obszar problemowy zarządzanie ; a) brak reakcji załogi na popełniane błędy, prawdopodobnie nieprawidłowy briefing do lądowania; b) nieprawidłowe rozłożenie pracy w załodze, polegające na braku jasnego podziału kto ma wykonywać lub nadzorować poszczególne czynności w kabinie; c) niewłaściwa ocena ryzyka wykonywania lotu z wadliwym rozpoznaniem uszkodzonej instalacji kontrolującej temperaturę pracy zespołu napędowego. obszar problemowy zadanie ; a) brak szczegółowego planowania, nieprawidłowe oszacowanie złożoności zadania b) niewłaściwie zaplanowane ćwiczenie polegające na długotrwałym zadaniu (5 godzin lotów szkolnych) z pozostawieniem na koniec bardzo trudnych elementów do wykonania, jak podejście do lądowania ze zdławionym jednym silnikiem w tym procedury odejścia na następne zajście ze zdławionym jednym silnikiem; 113
c) prostota lotu związana z typowym wielokrotnie wykonywanym zadaniem nie pobudziła załogi i personel naziemny do pracy na wysokim poziomie. obszar problemowy samolot/sprzęt ; a) pomimo faktu, że samolot był sprawny to jego system ostrzegawczy w postaci dźwiękowej, w bardzo ograniczony sposób może ostrzegać o braku podwozia do lądowania; b) nie zgłoszenie służbie inżynieryjno - lotniczej problemu z samolotem. Nawiązując do początkowych treści rozdziału i teorii ryzyka operacyjnego, wykonywanie lotów będzie stanowiło realne zagrożenie dla załóg i pasażerów. Bardzo istotne znaczenie ma szacowanie i kontrolowanie ryzyka na każdym etapie cyklu podejmowania decyzji. Nie wolno bagatelizować nawet najmniejszych symptomów sytuacji i czynników zagrażających bezpieczeństwu lotu. Z przytoczonych przypadków dobitnie widać, że nawet najmniejsze mogą mieć w późniejszym czasie katastroficzny finał. Personel szczebla zarządzającego oraz wykonującego loty musi odczuwać swobodę wypowiadania się o problemach na poziomie realizowanych zadań ale i też o samym systemie bezpieczeństwa, dostępność do literatury, nowych publikacji, nowinek technicznych itp. Podobnie jak praca grupowa dobrze zorganizowana oparta o odpowiednie szkolenia i przećwiczona będzie owocować efektem synergii. Podobnie, błędy w obszarach problemowych, załoga statek powietrzny środowisko działania zarządzenie oraz zadanie będą nawarstwiały się i również synergicznie negatywnie oddziaływać na obniżenie bezpieczeństwa wykonania lotu. Dlatego też do problemu kontrolowania procesu podejmowania decyzji i szacowania ryzyka należy podchodzić w sposób całościowy systemowy. Synteza wniosków z przedstawionych wybranych wypadków i katastrof, jednoznacznie wskazuje, że są one wynikiem kompleksowych błędów, zwykle nierozpoznanych lub niewłaściwie zidentyfikowanych i mogą być one określane jako łańcuch błędów. Co więcej załogi, personel obsługujący, operacyjny oraz szczebla zarządzającego, często nie są w pełni świadomi istoty sytuacji problemowych. Ostatecznie należy stwierdzić, że kompleksowe systemowe skuteczne przeciwdziałanie wypadkom musi opierać się na trzech filarach elementach w postaci modelu systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń: pierwszy filar jest związany z budowaniem zasobu wiedzy w organizacji lotniczej (bazie/eskadrze/firmie) całego personelu: 114
a) ogólnej dotyczącej problematyki wykonywania lotów, b) specjalistycznej dotyczące poszczególnych typów statków powietrznych, zasad wykonywania lotów itp. Kolejny element filaru to zestandaryzowane sposoby szacowania ryzyka określane przed podejmowaniem decyzji o wykonaniu zadania lotniczego. Ostateczny filar to narzędzie w postaci prostych i jednoznacznych podpowiedzi dla załogi jak ma postąpić w sytuacji występowania określonego problemu. Narzędzie to powinno opierać się na uproszczonym algorytmie postępowania (liście kontrolnej). Algorytm (lista kontrolna) powinna podpowiadać załodze co powinno być realizowane w wymienionych pięciu obszarach problemowych i przecinać łańcuch błędów, niezauważonych lub zbagatelizowanych przez personel. Podsumowując model systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń powinien być dostosowany do specyfiki danej bazy lotniczej/organizacji lotniczej z uwzględnieniem typu statku powietrznego i musi oddziaływać w obszarach załoga statek powietrzny środowisko działania zarządzenie oraz zadanie, co wraz z wiedzą ogólną i specjalistyczną, kartami szacowania ryzyka będzie stanowiło o jego efektywności w lotnictwie transportowym. W kolejnym rozdziale zaprezentowano wyniki badań ankietowych, w nawiązaniu do elementów systemu szacowania ryzykiem zagrożeń oraz obszarów problemowych. Ponadto przedstawiono model systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym. 115
7. MODEL ZARZĄDZANIA SYSTEMOWEGO RYZYKIEM ZAGROŻEŃ W LOTNICTWIE TRANSPORTOWYM W celu oszacowania zawartości bazy szkoleniowej w jednostkach lotnictwa transportowego, oceny ryzyka oraz potrzeby opracowania narzędzia kontroli ryzyka zagrożeń w obszarach problemowych zadanie, człowiek, środowisko, sprzęt i zarządzanie, przeprowadzono stosowne badanie ankietowe. Wnioski potwierdziły konieczność systemowego kontrolowania problemu, w postaci modelu zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym. Ze względu na wieloosobowość załogi w tym rodzaju lotnictwa, model systemowego zarządzenie ryzykiem, musi zgodnie z definicją systemu składać się z uporządkowanych elementów, które stworzą efektywny i wydajny mechanizm kontrolujący bezpieczeństwo wykonywania lotów. Powinien składać się z wielowarstwowych zabezpieczeń redukujących ryzyko 139. W nawiązaniu do wniosków poprzedniego rozdziału model systemu powinien składać się z elementów - filarów: wiedzy ogólnej i specjalistycznej; kart szacowania ryzyka; algorytmów postępowania załogi w obszarach problemowych: zadanie, człowiek, środowisko, sprzęt i zarządzanie nawiązujących sposobem użycia do list kontrolnych. 7.1. Metodyka badań ankietowych Badania ankietowe zostały przeprowadzone w latach 2016-2017 w 33 oraz 8 Bazie lotnictwa transportowego i miały na celu ocenę: Bazy wiedzy (dydaktyczna, szkoleniowa, eksploatacyjna itd.) w wybranych jednostkach lotnictwa transportowego; skuteczności funkcjonujących kart szacowania ryzyka; występowania przypadków wykonywania lotów będąc w niedyspozycji psychofizycznej; efektywności zastosowania zasad współpracy w załodze wieloosobowej; 139 Adam Kadziński Adrian GILL, Klasyfikacje środków redukcji ryzyka zagrożeń w warstwowych modelach systemów bezpieczeństwa w transporcie, Logistyka 2013. 116
funkcjonujących elementów systemu oceny ryzyka zagrożeń w wojskowym lotnictwie transportowym. Do przeprowadzenia ankiety wybrano jednostki wojskowe eksploatujące samoloty transportowe z załogą wieloosobową M-28, C 295 Casa oraz C-130 Hercules. Ze względu na dużą intensywność lotów personelu latającego, do przeprowadzenia badań wybrano ankietę anonimową. Wybór tego narzędzia badawczego okazał się trafny i efektywny oraz umożliwił udział w badaniu każdej specjalności personelu latającego. Poszczególny udział specjalności wśród wszystkich badanych rozkładał się następująco: dowódcy załóg 35 %; II piloci 39 %; nawigatorzy 10 %; technicy pokładowi 10 %; loadmasterzy 6 %. W ankiecie wziął udział szeroki przekrój personelu latającego zarówno o dużym doświadczeniu jaki i początkującym karierę w lotnictwie [rys. 7.1.]. Rys. 7.1. Procentowy udział personelu latającego w zależności od godzin nalotu osobistego biorącego udział w badaniu ankietowym [Opracowanie własne na podstawie badan ankietowych] Duży udział personelu doświadczonego (43 %) w nalotem powyżej 2500 godzin spędzonych w powietrzu, wspólnie z personelem początkowym do 500 godzin (33 %) był bardzo wartościowym badaniem pod względem faktycznej oceny bazy dydaktycznej w jednostkach wojskowych oraz funkcjonowania elementów zarządzania ryzykiem i współpracy w załodze. Ze względu na szeroki przekrój indywidualnego doświadczenia w lotnictwie ankietowanego personelu, wyniki przeprowadzonych badań posłużyły do uogólnienia diagnozy odnoszącej się do stanu faktycznego oceny ryzyka, w tym operacyjnego w wojskowym lotnictwie transportowym oraz potwierdziły potrzebę dalszej pracy nad poprawą elementów kontroli ryzyka. 117
7.2. Wyniki badań ankietowych w zidentyfikowanych obszarach problemowych W podsumowaniu rozdziału czwartego wyszczególniono wyniki analiz wybranych modeli, teorii, idei oraz elementów systemu kwalifikacji wpływu czynnika ludzkiego w katastrofach lotniczych. Autorzy zidentyfikowali i przypisali obszary problemowe komponenty. Jednoznacznie stwierdzono, że w tych grupach należy poszukiwać problemów mogących mieć wpływ na bezpieczne wykonywanie lotów i przyczyny wypadków. Poniżej przedstawiono wyniki badań ankietowych w poszczególnych obszarach problemowych komponentach: zadanie; człowiek; środowisko; sprzęt; zarządzanie. Zadanie Pomimo oczywistych podstaw do anulowania lotu, wciąż istnieje tendencja wykonywania takiego zadania. Na zadane pytanie: Czy zdarzyło Ci się na etapie planowania, że oceniłeś zadanie i w jego wyniku należałoby je anulować, jednak dla dobra jednostki wojskowej/organizacji wykonałeś? uzyskano odpowiedzi [rys. 7.2]. Rys. 7.2. Ocena procentowa zadań jakie należało anulować na etapie planowania Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] W sumie 23 % osób wskazało, że wykonało to zadanie pomimo podejrzenia, że powinno zostać nieprzyjęte do realizacji. Kolejne 77 % nie wskazało problemów związanych z taką sytuacją. Oznacza to, że zarówno załoga jak i pasażerowie zostali narażeni na niebezpieczeństwo w dość wysokim procencie bez istotnego uzasadnienia lub potrzeba wymusiła akceptację wyższego zagrożenia. W nawiązaniu do poprzedniego pytania 118
sformowano kolejne, proszę ocenić ile razy mogło się to zdarzyć w przeszłości? [rys. 7.3.]. W odpowiedzi ankietowani w 6 % wskazali, że mogło mieć to miejsce jeden raz w przeszłości. Rys. 7.3. Ilość procentowa zadań jaką należało odrzucić na etapie planowania [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] Ponadto 19 % osób wskazało, że takie zdarzenie mogło mieć miejsce w przeszłości jeden raz lub więcej. To wskazuje, że 25 % personelu było narażone na wykonanie zadania niezgodnie z prawem. Człowiek Kolejne pytanie dotyczyło sprawności psychofizycznej załóg do wykonywania lotów i brzmiało Czy zdarzyło Ci się wykonać lot, chociaż wiedziałeś, że nie do końca dobrze się czujesz? Przyczyna złego samopoczucia może być dowolna (zmęczenie, niewyspanie, stres, problemy domowe, alkohol [rys. 7.3.]. Rys. 7.3. Zadeklarowany udział procentowy personelu, który wykonywał lot podczas złego samopoczucia [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] Z przedstawionych danych stwierdzono, że w sumie 44 % (28 % + 16 %) osób spośród personelu latającego udzieliło odpowiedzi, że zdarzyło się wykonywać lot przy niepełnej sprawności, przy złym samopoczuciu wywołanym, zmęczeniem, stresem, problemami domowymi lub alkoholowymi. Co więcej 16 % spośród 44 % wolało ukryć tą 119
słabość dla dobra wykonania zadania aby nie zawieść załogi, co jest bardzo złudne i nieprofesjonalne, ponieważ niepełna sprawność któregoś członka załogi osłabia cały zespół. Pomimo prowadzonych ustawicznych szkoleń, treningów z tematyki współpracy w załodze w dalszym ciągu tematyka nie do końca jest zrozumiała i respektowana przez wszystkich członków personelu latającego. Wiele osób posługuje się słowami współpraca, zarzadzanie zasobami, zarządzanie ryzykiem operacyjnym a wciąż są z tą tematyką praktyczne problemy Zadając pytanie, Czy uważasz, ze pomimo znajomości zasad CRM 140 wciąż zdarzają się sytuacje, w których członkowie załóg nie respektowali Twoich wątpliwości lub sugestii? uzyskano następujace odpoowiedzi [rys. 7.4.]. Rys. 7.4.. Respektowanie zasad CRM [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] Ankietowane pytanie dotyczyło respektowania sugestii lub wątpliwości człoków załóg teoretycznie znających zasady CRM. Wyniki wskazują, że 30 % doświadczyło niezrozumienia w załodze, natomiast kolejne 27 % przeżyło ten typ problemów w przeszłości. 140 CRM Crew Resource Managemant współpraca w załodze. 120
Środowisko Kolejne pytanie ankietowe dotyczyło zagadnień obszaru problemowego odnoszącego się do środowiska działania załogi. Na pytanie: Czy zdarzyło Ci się albo byłeś świadkiem, kiedy lądowałeś na lotnisku, gdzie pogoda była bardzo niepewna i była lekko poniżej minimum, jednak chęć powrotu do domu była silniejsza od zmiany decyzji przez załogę aby odlecieć na lotnisko zapasowe? uzyskano odpowiedzi [rys. 7.7]. Wykres 7.7. Ilość procentowa wykonanych lądowań poniżej minimalnych warunków atmosferycznych [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] W sumie aż 26 % (19 % + 7 %) ankietowanych doświadczyło lądowania na lotnisku docelowym, gdzie warunki atmosferyczne były niepewne, z tendencją poniżej minimalnych, jednakże chęć powrotu do domu była zdecydowanie silniejsza od poczucia zagrożenia Sprzęt W zakresie niezdatności sprzętu na którym wykonywany był lot, sformułowano następujące pytanie: Czy zdarzyło Ci się wykonać lot, chociaż wiedziałeś, że statek powietrzny nie jest do końca zdatny do lotu? [rys. 7.8]. Rys. 7.8. Procentowy udział wykonania lotu na niezdatnym statku powietrznym do lotu [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] 121
Ankietowani w 26 % udzieliło odpowiedź twierdzącą, nie wskazując ile razu mogło mieć to miejsce. Kolejne 7 % wskazało, że nie było dostatecznej reakcji przełożonych na zaistniały problem, co skutkowało wykonaniem zadania. Zarządzanie W zakresie obszaru problemowego zarządzania, również znajdujemy problemy. Dla przykładu zadano pytanie o przeciażenie samolotu wagą wiekszą niż zadeklarowano: Czy zdarzyło Ci się, że pomimo zgłoszonej masy towaru zostałeś zmuszony do przewiezienia wiekszej ilosci niż była zadeklarowana? [rys. 7.8]. Wykres 7.8. Wykonanie lotu z nieprawidłowo zdeklarowaną masą towaru [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] Z pośród ankietowanego personelu latajacego, zsumując pozytywne odpowiedzi na udzielone pytanie, aż 32 % wskazało, że ten problem wciąż istnieje i stanowi w dalszym ciągu realne zagrożenie dla bezpieczeństwa lotów. Świadczy to o wciąż niewłaściwym zarządzaniu i kontrolowaniu deklarowanych ilości towaru oraz akceptowaniu przez załogę i personel kierowniczy nieprawidłowości w dokumentacji organizacji i realizacji lotów. Dla potwierdzenia słuszności podejmowanej pracy badawczej niezbędne jest przedstawienie wyników odpowiedzi na pytanie Czy uważasz, że powinien być opracowany algorytm postępowania załogi, który na etapie planowania, organizowania oraz wykonania lotu w przejrzysty i prosty sposób pokazywał by jak ma postąpić załoga w przypadku gdy napotka na problem dotyczący zadania (lotu) i jeśli skorzysta z jego podpowiedzi przełożeni powinni go respektować? [rys 7.9.]. 122
Rys. 7.9. Konieczność opracowania algorytmu z uwzględnieniem problemów dotyczących zadania [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] Spośród ankietowanych aż 97 % wskazało na jednoznaczną odpowiedź tak. Na kolejnych rysunkach przedstawiono wyniki odpowiedzi w następnych obszarach problemowych. Poniżej zaprezentowane wyniki w zakresie problemowym (człowiek) (niedyspozycji przed lotem). Na pytanie: Czy uważasz, że powinien być opracowany algorytm postępowania załogi, który na etapie planowania, organizowania oraz wykonania lotu w przejrzysty i prosty sposób pokazywał by jak ma postąpić załoga w przypadku gdy napotka problem dotyczący niedyspozycji przed lotem i jeśli skorzysta jego podpowiedzi przełożeni powinni go respektować? uzyskano odpowiedzi [rys. 7.10]. Rys. 7.10. Konieczność opracowania algorytmu z uwzględnieniem problemów dotyczących niedyspozycji [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] Podobnie jak w poprzednim pytaniu aż 90 % osób wskazało potrzebę opracowania narzędzia, które będzie respektowane zarówno przez personel latający jak i przełożonych. Poniżej na rysunku 7.11. zaprezentowane wyniki w zakresie kolejnego obszaru problemowego (środowisko) w ujęciu wpływu niekorzystnych warunków atmosferycznych na bezpieczeństwo lotu. Pytanie z tym związane było następujące: Czy uważasz, że powinien być opracowany algorytm postępowania załogi, który na etapie planowania, 123
organizowania oraz wykonania lotu w przejrzysty i prosty sposób pokazywał by jak ma postąpić załoga w przypadku gdy napotka problem dotyczący niekorzystnych warunków atmosferycznych i jeśli skorzysta z jego podpowiedzi przełożeni powinni go respektować?. Rys. 7.11. Konieczność opracowania algorytmu z uwzględnieniem problemów dotyczących warunków atmosferycznych [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] W tym przypadku 84 % osób wskazało potrzebę opracowania skutecznego narzędzia postępowania w przypadku pojawienia się tego typu problemu. Wysoki wynik jest jednak zaskoczeniem, ponieważ tego typu problemy są szeroko dyskutowane i podkreślane na każdym etapie szkolenia pilota. W szczególności trenuje się jak ma postępować w wyniku pojawienia się niekorzystnych warunków atmosferycznych podczas lotu. Poniżej zaprezentowane wyniki w kolejnym obszarze problemowym w zakresie sprzęt (niezdatności). W tym przypadku zadano pytanie: Czy uważasz, że powinien być opracowany algorytm postępowania załogi, który na etapie planowania, organizowania oraz wykonania lotu w przejrzysty i prosty sposób pokazywał by jak ma postąpić załoga w przypadku gdy napotka problem dotyczący niezdatności samolotu/śmigłowca i jeśli skorzysta z jego podpowiedzi przełożeni powinni go respektować? [rys. 7.12]. Rys. 7.12. Konieczność opracowania algorytmu z uwzględnieniem problemów niezdatności samolotu/śmigłowca[opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] 124
Przedstawione wyniki badania ankietowego wskazują mniejszą potrzebę opracowania narzędzia, w porównaniu do poprzednich obszarów. Jednak wynik 71 % jest wciąż wysoki, więc i w tym obszarze należy opracować algorym. Niższy wskaźnik procentowy można tłumaczyć faktem, że duża częsć pojawiajacych się niesprawnosci jest wykrywana przez personel służby inżynieryjno lotniczej. W związku z powyższym personel latający może odczywać częściowy bufor bezpieczeństwa, że ewentualne uszkodzenie zostanie wykryte lub samolot w wyniku awarii nie będzie dopuszczony do lotu przez personel naziemny (mechaników). Ostatnie pytanie z zakresu obszarów problemowych dotyczyło zarządzania. Pytanie brzmiało: Czy uważasz, że powinien być opracowany algorytm postępowania załogi, który na etapie planowania, organizowania oraz wykonania lotu w przejrzysty i prosty sposób pokazywał by jak ma postąpić załoga w przypadku gdy napotka problem dotyczący nieprawidłowych procedur lub złego zarządzania personelem i jeśli skorzysta z jego podpowiedzi przełożeni powinni go respektować? [rys. 7.13]. Rys. 7.13. Konieczność opracowania algorytmu z uwzględnieniem problemów procedur i zarządzania [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] Prawidłowo opracowane procedury i odpowiednie zarządzanie personelem jest podstawą bezpiecznej organizacji lotów i skutecznym sposobem kontrolowania ryzyka. Wysoki wynik odpowiedzi twierdzących (87 %), motywuje potrzebę opracowania narzędzia (algorytmu). Oznacza również, że pomimo ciągle udoskonalanych procedur, wprowadzanych regulaminów oraz instrukcji, wciąż pojawiają się problemy z ich odpowiednim przestrzeganiem. Może mieć to związek z dużą ilością wprowadzanych nowych regulacji prawnych. Dla przykładu pomiędzy rokiem 2000 a 2017 w lotnictwie Sił Zbrojnych RP wprowadzono 5 edycji Regulaminu Lotów i wiele uaktualnień. 125
Podsumowując prezentowane wyniki badań ankietowych, można zauważyć następujące problemy wskazane przez personel poddany badaniom: wciąż zdarza się realizować lot, pomimo oczywistych podstaw do anulowania (w sumie 23 %); personel wykonuje loty pomimo niedyspozycji psychofizycznej (w sumie 44 % ankietowanych wskazało tą sytuację); pomimo szeroko wprowadzanych szkoleń z zakresu współpracy w załodze, wciąż zdarzają się sytuacje nierespektowania nauczanych zasad CRM (30 %); zdarzają się przypadki lądowania na lotnisku przy warunkach atmosferycznych poniżej minimalnych (19 %); załogi wykonywały lotu na niesprawnym statku powietrznym (w sumie 33 % przypadków wśród ankietowanego personelu); załogi wykonują loty z nieprawidłowo zadeklarowana wagą towaru, niezgodną z dokumentacją przygotowaną na dany rejs (zsumowano 32 % odpowiedzi pozytywnych); Ponadto personel latający w bardzo wysokim procencie (od 71 % do 97 %) wskazał potrzebę opracowania narzędzia, które będzie skuteczne i pomocne w rozwiązaniu pojawiających się skomplikowanych sytuacji w obszarach problemowych (komponentach): zadanie; człowiek; środowisko; sprzęt; zarządzanie. Jak wynika z przeprowadzonych badań ankietowych oraz na podstawie analizy zaistniałych zdarzeń lotniczych i wypadków można sformułować jednoznaczne stwierdzenie, że pomimo prowadzonej profilaktyki w zapobieganiu niekorzystnych zdarzeń oraz wypadków, wciąż ten problem istnieje. Niestety w dalszym ciągu będą się pojawiały przesłanki doprowadzające do możliwości wystąpienia wypadków lub nawet katastrofy. Wyniki badań z przeprowadzonej ankiety wskazują jednoznacznie, że uwidaczniają się problemy związane ze słabością człowieka, wykonuje się loty na częściowo niesprawnym sprzęcie a deklarowana masa ładunku do startu również czasami się nie zgadza ze złożoną deklaracją. W poprzednich rozdziałach podczas analizy wypadków lotniczych wskazano jednoznacznie, że brakowało wyraźnego przecięcia 126
łańcucha błędów. Wskazano również, że błędy doprowadzające do katastrofy były oczywiste, wprost zadziwiające swoją prostotą, a jednak się zdarzyły. Ponadto ankietowani wskazali w odpowiedziach, że pomimo prowadzonych szkoleń istnieje problem we współpracy w załodze. Może to oznaczać, że częściowo człowiek pilot lub inny człowiek załogi, obawia się przyznać do swojej słabości i odmówić wykonanie zadania z oczywistych powodów, natomiast organizatorzy lotów boją się konsekwencji niewykonania zadania. Badani wskazali, że mają informacje na temat prowadzonych szkoleń, niemniej jednak w ich odczuciu dostępną wiedzę należy uzupełnić lub wzbogacić. Pomimo prowadzonych szkoleń z zakresu ryzyka operacyjnego oraz współpracy w załodze, odnotowuje się wciąż problemy ze znajomością sposobów rozpoznania lub z praktycznym zastosowaniem zasad CRM. Pojawiają się przypadki nieodpowiedniej synergicznej pracy załóg, co doprowadza do incydentów, lub katastrof lotniczych. 7.3. Wiedza ogólna i specjalistyczna Powyższe zagadnienie jest opracowane i przygotowane w jednostkach i bazach lotniczych, gdzie głównie składa się z materiałów szkoleniowych, kadry instruktorskiej, która realizuje zajęcia oraz szkoli na podstawie programów szkolenia w formie wykładów, seminariów, treningów określonych wspomnianymi programami, regulaminami lotów jak również i instrukcjami operacyjnymi i organizacji lotów. Jest to etap naziemnego przygotowania zanim rozpocznie się szkolenie w powietrzu. Na tym etapie szkolony poznaje odpowiedni, obszerny zakres wiedzy stosowanej praktycznej przed wejściem do kabiny statku powietrznego z zagadnień 141 : organizacji lotów; eksploatacji sprzętu; techniki pilotowania; instrukcji operacyjnej lotniska; instrukcji operacyjnej bazy lotniczej; instrukcji współpracy w załodze; standardowymi procedurami operacyjnymi dla danego typu statku powietrznego (SOP); sytuacji nawigacyjno-ruchowej; zarządzania ryzykiem; 141 Instrukcja Organizacji Lotów w Lotnictwie Sił Zbrojnych RP, str. 41, MON, Warszawa 2016r. 127
dokumentami normującymi proces szkolenia lotniczego w niezbędnym zakresie. Ponadto w jednostkach lotniczych sił zbrojnych poziom znajomości wiedzy specjalistycznej jest ustawicznie kontrolowany a personel latający jest poddawany corocznym egzaminom z dziedzin 142 : prawa i przepisów lotniczych; wyposażenia pokładowego; mas i wywarzeń; osiągów; planowania i monitorowania lotu; człowiek możliwości i ograniczenia; meteorologia; nawigacja ogólna; radionawigacja; procedury operacyjne; zasady lotów; łączność. Do tego należy dodać system szkoleń symulatorowych, gdzie załogi poddawane są praktycznym sprawdzeniom znajomości budowy statku powietrznego, procedur wykonywania lotów oraz postępowania w sytuacjach szczególnych i awaryjnych. Ze względu na fakt opracowania tego elementu systemu zarządzania ryzykiem jest gotowy do włączenia w całość procesu zarządzania zagrożeniami wpływającymi na bezpieczeństwo załogi i pasażerów. Ankietowanemu personelowi zadano pytanie: Jak oceniasz bazę dydaktyczną dostępną w Twojej organizacji/jednostce Wojskowej pod względem wiadomości o budowie i eksploatacji sprzętu na którym wykonujesz loty? [rys. 7.14.]. 142 Regulamin lotów lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (RL-2016), str. 83, MON, Warszawa 2016r. 128
Rys. 7.14. Ocena bazy naukowej w wybranych jednostkach wojskowych lotnictwa transportowego [Opracowanie własne na podstawie badan ankietowych] Jak wskazano w badaniach ankietowych przeprowadzonych w jednostkach lotnictwa transportowego na grupie pilotów, nawigatorów, techników pokładowych oraz załadunku (loadmaster), 61 % respondentów dobrze oceniło bazę dydaktyczną ze wskazaniem na jej uaktualnienie Ponadto dodatkowo 20 % osób wskazało, że jest aktualna, co potwierdza stwierdzenie, że może być częścią modelu systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń. 7.4. Karty szacowania ryzyka w systemowym zarządzaniu bezpieczeństwem lotów W lotnictwie polskim jest opracowana i wprowadzona do użytku Karta szacowania ryzyka (załącznik 1), mająca zastosowanie w procesie organizowania lotów w jednostkach lotniczych sił zbrojnych RP. Jest ona narzędziem mającym na celu ocenę poziomu zagrożenia, którą podstawą do opracowania stanowił model 5M opisany w poprzednich rozdziałach, odnoszący się do obszarów problemowych: zadanie, człowiek, środowisko, sprzęt i zarządzanie. Filozofia działania wypełnionej karty, polega na podpowiedzi użytkownikowi, czy dany lot jest obarczony niebezpieczeństwem i jeśli występuje, to w jakich obszarach. Wszystko po to aby podpowiedzieć załodze oraz przełożonym czy należy podjąć działania obniżające ryzyko. Technicznie ujmując, zliczenie poszczególnych punktów z wypełnionych sektorów zawierających pytania wpływa na wynik końcowy, który jest zaszeregowany do odpowiedniej skali ryzyka. Szablon karty opracowuje poszczególna jednostka wojskowa na podstawie wzorca z metodyki i dostosowuje do własnej specyfiki działania, z uwzględnieniem cech statków powietrznych będących na użytkowaniu danej bazy lotniczej, infrastrukturze, poziomie wyszkolenia itp. 143. Zaskakujące w opracowanej metodyce użycia jest fakt wyłączenia 143 Metodyka zarządzania ryzykiem w lotnictwie sił zbrojnych RP (MZR-2010), WLOP. 439/2010, str. 44. 129
z wypełniana kart dla niektórych rodzajów zadań w powietrzu; lotów próbnych, w ramach Polskich Kontyngentów Wojskowych, lotów bojowych oraz w celu ratowania życia ludzkiego. Tego typu podejście oznacza wyłącznie spod oceny, działań z natury o wyższym ryzyku. Jest to całkowicie niezrozumiałe ze wzglądu na fakt, że właśnie ocena faktycznego zagrożenia, jego akceptacja lub zarządzanie w celu obniżenia ryzyka powinno być właściwym przeznaczeniem tej idei. Mankamentem karty jest to, że dowódca załogi po wypełnieniu musi uzyskać akceptację (podpis) bezpośredniego przełożonego nawet jeśli poziom ryzyka jest niski. Co oznacza, że załoga na poziomie wykonawczym właściwie jest częściowo wyłączona z procesu zarządzania a ciężar odpowiedzialności jest przenoszony tylko na przełożonych, którzy podpisując wiele kart dziennie są usypiani rutynowym działaniem. Ponadto przełożeni załóg nie zapoznają się z wszystkimi uwarunkowaniami lotu jak może zrobić to personel latający w procesie przygotowania, stąd podpis staje się pewną automatyką, co może potencjalnie doprowadzić do rutynowego podpisania i przeoczenia faktycznych problemów. Jeśli poziom ryzyka jest wyższy niż niski, akceptację lotu należy również uzyskać od wyższego przełożonego, który jest w tym momencie zaalarmowany istotnym problemem. Jest to jak najbardziej słuszny kierunek działania, jednakże ilość kart o podwyższonym ryzyku podpisywanych przez przełożonych wyższego szczebla ponad bezpośrednich załogi jest niewielki i stanowi kilkuprocentową wartość. Samo wprowadzenie do użycia kart jako element systemu bezpieczeństwa lotów jest bardzo dobrym pomysłem i należy go dalej kontynuować i modyfikować. Jak każdy element systemu charakteryzuje się mocnymi i słabymi stronami. Istotny jest fakt, że należy w dalszym ciągu rozwijać i udoskonalać tą idee oraz powiązać, z proponowanym algorytmem lub algorytmami. Do mocnych stron kart szacowania ryzyka zaliczamy: jest narzędziem kontroli ryzyka przed wykonaniem lotu; na końcowym etapie planowania lotu dokonuje weryfikacji poziomu zagrożenia w potencjalnych obszarach problemowych w modelu 5M z określeniem progów poziomu ryzyka 144 ; a. niski poniżej 40%; b. średni od 40% do 60%; c. wysoki od 61% do 90%; 144 Metodyka zarządzania ryzykiem w lotnictwie sił zbrojnych RP (MZR-2010), WLOP. 439/2010, str. 45. 130
d. ekstremalnie wysoki powyżej 90%. zmusza do dokonywania analizy całościowej lotu przez załogę; wskazuje w których obszarach występuje największe ryzyko i wymusza reakcję; możliwość modyfikacji w zależności od specyfiki statku powietrznego i charakteru działania jednostki wojskowej. Słabe strony kart: szablonowość wypełniania; rutynowe działanie załogi, codziennie to samo bez zbędnego skupiania się nad problemem ; suma punktów wypełnionej całej karty decyduje o poziomie ryzyka lotu podczas gdy podwyższone ryzyko w poszczególnym obszarze powinno eliminować lot; jest nieefektywna ze względu na swój bierny charakter. Nie daje jednoznacznie wyraźnych wskazówek dla załogi jak powinna postępować w przypadku problemów; zwraca uwagę na problem tylko przed lotem. Podsumowując wprowadzenie do użytku kart szacowania ryzyka, idea jest jak najbardziej słuszna, aczkolwiek wymaga dopracowania szczegółów i nieustannej modyfikacji w zależności od rozpoznania problemów w obszarach zadanie, człowiek, środowisko, sprzęt i zarządzanie. Niestety podstawową słabością tego narzędzia jest mała efektywność polegająca jedynie na wskazaniu problemów w modelu 5M w wybranych i sugerowanych ogólnych obszarach. W tym zagadnieniu skierowano pytanie do ankietowanych o treści: Czy dostępne narzędzie w postaci Karty Szacowania Ryzyka (KSR) w Twoim odczuciu spełnia oczekiwania i rzeczywiście trafnie określa ryzyko na każdym etapie? [rys. 7.15]. Rys. 7.15. Określanie ryzyka przez KSR. [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] 131
W przeprowadzonych badaniach na personelu latającym bazach lotniczych wykorzystujących samoloty transportowe wynika, że opracowane szablony kart w 44% niespełnianą oczekiwań i nietrafnie określają ryzyko. Respondenci wskazują, że są zbyt szablonowe i nie odpowiadają rzeczywistości wskazując potrzebę opracowania bardziej obiektywnego narzędzia, które pomagałoby załogą i organizatorom lotów. Kolejne 32 % stwierdziły potrzebę modyfikacji i dostosowania kart do realiów zadań w powietrzu. Jedynie 6 % stwierdziło, że karty w obecnej postaci trafnie identyfikują zagrożenia. W kolejnym badaniu 45 % osób wskazało, że określone na poziomie niskim zadanie okazało się w rzeczywistości bardziej skomplikowane. Zdefiniowane pytanie do odpowiedzi brzmiało: Czy zdarzyło Ci się w przeszłości, ze określone przed lotem według KSR ryzyko było na niskim poziomie a według Twojej oceny misja była bardziej skomplikowana? [rys. 7.16]. Rys. 7.16. Określanie ryzyka przed lotem przez KSR [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] Wskazuje to jednoznacznie, że wypełnienie karty przed wykonaniem lotu nie oznacza całkowitego odkrycia wszystkich skomplikowanych aspektów misji. Dobrą wiadomością jest odpowiedź 36 % ankietowanych, którzy wskazali trafność identyfikacji obszarów zagrożeń bezpieczeństwa lotów. Dla porównania i przykładu w załączniku 2 przedstwaniono rozwiązanie stosowane w eskadrach USAF. Podobnie jak polska karta, jest wypełniana przez załogę, obszary problemowe zdefiniowane są w grupach: planowanie zadania, czynnik załogi; rozmaite czynniki (warunki atmosferyczne, aktywność ptaków, pilność misji it.); czynniki geograficzne; 132
czynniki zwiazane ze statkiem powietrznym; czynniki taktyczne wynikajace z charakteru lotu. W przypadku tych kart, akceptacja ryzyka na poziomie niskim jest aprobowana przez dyżurnego pilota operacyjnego lotów lub dowódcę załogi. W przypadku polskich rozwiazań nie ma możliwości na tą chwilę aby dowódca załogi akceptował jakikolwiek poziom ryzyka. Jak wielokrotnie wspomniano w poprzednich rozdziałach, wiedza, baza naukowa stanowi jeden z podstawowych filarów bezpieczeństwa lotów i wydajnej pracy organizacji lotniczej a tym samym jest filarem systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń. Oprócz ogólnej wiedzy lotniczej, szczególne znaczenie ma gromadzenie wiadomości oraz szkoleń i treningów z zakresu ryzyka operacyjnego i współpracy w załodze Na pytanie: Jak oceniasz bazę dydaktyczną dostępną w Twojej organizacji/jednostce Wojskowej pod względem rozpoznania oraz obniżania ryzyka operacyjnego? uzyskano odpowiedzi [rys. 7.17.]. Rys. 7.17. Ocena bazy naukowej. [Opracowanie własne na podstawie badań ankietowych] Bardzo ciekawe odpowiedzi zostały udzielone na zadane pytanie w ocenie rozpoznania i obniżania ryzyka operacyjnego. Równo 19 % ankietowanych osób udzieliło odpowiedzi wskazujące, że są dobrze poinformowane jak wykorzystać dostępne narzędzia i wiedzę w celu obniżania nieakceptowanego ryzyka. Zadowalająco dużo bo aż 36 % osób wskazało, że baza naukowa w jednostce jest duża ale nie znają sposobów diagnozowania i zminimalizowania ryzyka To może świadczyć o tym, że nie są prowadzone praktyczne zajęcia jak wykorzystać istniejące narzędzia. Niestety aż 32 % negatywnie oceniają 133
opracowane sposoby, wskazując, że są nieskuteczne w podpowiedziach i nie są w stanie faktycznie oszacować zagrożenia. 7.5. Algorytm postępowania załogi w systemie zarządzenia ryzykiem zagrożeń podczas realizacji zadań w lotnictwie transportowym Zbierając doświadczenie podczas wykonywanych lotów w lotnictwie transportowym oraz na podstawie wniosków z przeprowadzonego badania ankietowego wśród personelu latającego baz lotnictwa transportowego, uwidacznia się przekonanie o konieczności wprowadzenia narzędzia w postaci prostych algorytmów postępowania na wypadek różnych okoliczności mogących wystąpić na etapie planowania i wykonywania lotu. Zasada jego użycia powinna być porównywalna do zasad postępowania podczas wykorzystania list kontrolnych. Użytkownik czyta i postępuje zgodnie z kolejnym krokiem wyszczególnionym w liście. Do podstawowych założeń budowania algorytmów list kontrolnych należy przyjąć zasady wynikające z badań, analiz i syntezy wniosków przedstawionych w poszczególnych rozdziałach niniejszej pracy. Poniżej zaprezentowano fundamentalne założenia do tworzenia algorytmów (list kontrolnych): powinny dotyczyć obszarów problemowych (komponentów) w których zidentyfikowano grupy przyczynowe wypadków lotniczych: a) zadanie; b) człowiek; c) środowisko; d) sprzęt; e) zarządzanie. powinny być dostosowane do specyfiki działalności bazy lotniczej lotnictwa transportowego; powinny być tak opracowane aby były do użycia na etapie planowania oraz wykonywania lotu; nie mogą być zamkniętym materiałem i powinny ulegać modyfikacji w organizacjach lotniczych, na podstawie wyciąganych wniosków z doświadczeń ich stosowania; w zastosowaniu algorytm nie powinien podlegać interpretacji. Natomiast jeśli pojawiają się wątpliwości przedstawiane przez załogi co do skuteczności 134
lub treści w nich zawartych, powinny być podstawą do wprowadzania kolejnych zmian w przyszłości; obszary problemowe mogą się łączyć szczególnie wtedy jeśli się zazębiają tematycznie; nie mogą być skomplikowane i obszerne, powinny występować w formie notatnika lub niewielkiego rozmiaru podręcznej książeczki lub tabletów dostępnych w każdej chwili przez załogę. w przyszłości, w zależności od wyposażenia statku powietrznego, oprogramowanie z algorytmem (listą kontrolną), mogło by być wgrane do systemu zarządzania lotem. Z uwagi na doświadczenie z wieloletniej służby w lotnictwie transportowym, wniosków badania ankietowego, przedstawiono najistotniejsze zagadnienia problemowe oraz decyzyjne niezbędne do ujęcia w poszczególnych algorytmach (listach kontrolnych). Ponadto jest całkowicie zasadne aby w przyszłości podobne rozwiązania zastosować dla personelu operacyjnego, służby inżynieryjno - lotniczej oraz kierowniczego. Poniżej algorytmy (listy kontrolne) w obszarach problemowych zidentyfikowane w poprzednich rozdziałach niniejszej pracy. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego komponentu Zadanie Na rysunku od 7.1 przedstawiono algorytm listę kontrolną dotyczącą wybranych problemów w zakresie realizacji zadania, w tym w szczególności, czy zachowano odpowiednie procedury na etapie zarządzenia wykonania zadania lotniczego. Jeśli procedury zostały zachowane, rozpoczynamy realizację przygotowania do lotu oraz opracowujemy niezbędną dokumentację. Jeśli nie, dokonuje się sprawdzenia, czy jest czas na przeprowadzenie odpowiednich procedur zarządzenia wykonania lotu. Jeśli nie ma na to czasu, nie wykonujemy zadania. 135
Rys 7.1. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego zadanie [Opracowanie własne] Następnie sprawdzeniu podlega możliwość wykonania pod względem wyszkolenia załogi, osiągów samolotu oraz warunków atmosferycznych itd. Jeśli warunki nie są spełnione przechodzimy do innych algorytmów z obszarów problemowych np. człowiek, środowisko lub sprzęt. Jeśli wspomniane warunki są spełnione przechodzimy do kolejnego algorytmu (listy kontrolnej) (rys. 7.2). 136
Rys 7.2. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego zadanie ciąg dalszy [Opracowanie własne] Poszczególny członek załogi dokonuje niezbędnych sprawdzeń dokumentacji natomiast dowódca załogi omawia sposób wykonania zadania, następnie dokonuje sprawdzenia wiedzy załogi. Po tym etapie określa się, czy załoga jest gotowa do lotu. Jeśli nie, dokonuje się sprawdzenia, czy jest czas na dodatkowe przygotowanie. Jeśli nie ma czasu, nie wykonuje się zadania. Z kolei po kreśleniu, że załoga jest przygotowana do lotu, przystępuje się do wypełnienia karty szacowania ryzyka. Jeśli poziom zagrożenia jest niski 137
realizujemy zadanie, jeżeli nie dokonujemy weryfikacji, w których obszarach ryzyko wykonania zadania jest podwyższone i podejmujemy niezbędne działania w celu obniżenia niebezpieczeństwa. W przypadku braku możliwości obniżenia poziomu ryzyka możemy uzyskać akceptacje przełożonego na lot lub nie realizujemy zadanie. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego komponentu Człowiek Kolejny algorytm dotyczy obszaru problemowego człowiek i kolejnych możliwych rozwiązań. Algorytm (lista kontrolna), przedstawia problematykę dotyczącą zdolności do lotów członków załogi (rys. 7.3.). Rys 7.3. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego człowiek zdolność do wykonywania lotu [Opracowanie własne] W pierwszym etapie odpowiadamy na pytanie czy załoga jest zdolna do wykonania zadania. Jeśli odpowiedź jest twierdząca przystępujemy do realizacji. Jeśli odpowiedź jest negatywna, poszukujemy osoby rezerwowej. Jeśli nie ma takiej osoby, sprawdzamy czy 138
ten problem może być rozwiązany w obowiązującym czasie startowym pozostałych członków załogi. Jeśli nie ma takiej możliwości, nie przystępujemy do wykonywania zadania. Lista kontrolna przewiduje również pogorszenie stanu zdrowia podczas lotu i w tym przypadku postępowanie jest analogicznie podobne. Kolejny rysunek dotyczy problematyki wyszkolenia niezbędnego do bezpiecznego wykonania lotu (rys. 7.4). Rys 7.4. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego człowiek ciąg dalszy [Opracowanie własne] W tym przypadku przedstawiono istotne zagadnienia poruszające bezpieczeństwo lotu w zakresie wyszkolenia do postawionego zadania. Jeśli odpowiedź jest pozytywna przystępujemy do wykonania lotu. Jeśli nie, to podobnie jak w poprzednim przypadku, poszukujemy innej osoby lub wykonujemy zadanie z ograniczeniami. Powyższy algorytm 139
(lista kontrolna) zawiera sposób postępowania również na wypadek problemów ze współpracą w załodze podczas lotu. Ostatni algorytm nawiązujący do obszaru problemowego człowiek, dotyczy podejmowanych decyzji na wypadek gotowości załogi do realizacji zadania po przygotowaniu do lotu (rys 7.5). Rys 7.5. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego człowiek ciąg dalszy [Opracowanie własne] Odpowiedź pozytywna rozpoczyna proces wykonywania lotu, jednak w tym przypadku przewidziano sposób postępowania na wypadek pojawienia się niedociągnięć w wiedzy lub postępowaniu członka załogi podczas lotu. Z kolei odpowiedź negatywna, zmusza do poświecenia dodatkowego czasu na przygotowanie, z odliczeniem czasu dodatkowego przygotowania od czasu startowego. Następnie dokonuje się ponownej weryfikacji stopnia przygotowania załogi. 140
Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego komponentu Środowisko Obszar problemowy środowisko ze względu na złożoność jest podzielony na algorytmy o uwarunkowaniach: a) atmosferyczne; b) operacyjne; c) warunków pracy załogi oraz odpoczynku; d) wyposażenia lotniska startu oraz lądowania. Podejmowanie prawidłowych decyzji w zakresie uwarunkowań atmosferycznych zawiera algorytm przedstawiony na rysunku 7.6. Rys 7.6. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego środowisko uwarunkowania atmosferyczne [Opracowanie własne] Załoga opierając się na przedstawionych wskazówkach, podejmie prawidłowy wybór sposobu postępowania w przypadku startu oraz lądowania w sytuacji pogarszających się warunków atmosferycznych. W przypadku, gdy warunki atmosferyczne 141
zawierają się w wartościach określanych jako minimalne, kontynuują lot, lądowanie, jeśli nie są spełnione minimalne warunki, wykonują procedurę odejścia na następne zajście, oczekują lub odchodzą na inne lotnisko. Uwarunkowania operacyjne podzielone na aktywność ptaków, dostępne dane do lądowania, ewentualne przeszkody terenowe oraz przeciwdziałanie ze strony przeciwnika, przedstawiono na rysunku 7.7. Rys 7.7. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego środowisko uwarunkowania operacyjne [Opracowanie własne] 142
Algorytm w dość jednoznaczny sposób wskazuje co należy wykonać lub co należałoby dokonać aby kontynuować zadanie. Niespełnienie zasugerowanych działań powoduje konieczność rezygnacji z lotu. Kolejny algorytm przedstawiony na rysunku 7.8 odnosi się do warunków pracy oraz odpoczynku załogi. Nawiązano w nim do lotów długodystansowych, wymagających dodatkowych członków załogi. W przypadku braku kolejnej załogi algorytm wskazuje bezwzględną możliwość realizacji lotu jedynie w czasie startowym przewidzianym dla jednej załogi. Poruszono również problem odpoczynku załóg przed lotem oraz w trakcie wykonywania zadania. Rys 7.8. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego środowisko uwarunkowania operacyjne [Opracowanie własne] W ostatnim algorytmie dotyczącym obszaru problemowego środowisko przedstawiono sposób postępowania w odniesieniu do wyposażenia lotniska startu i lądowania w zakresie systemów precyzyjnych lub nieprecyzyjnych (rys. 7.9). 143
Rys 7.9. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego środowisko wyposażenie lotniska startu i lądowania [Opracowanie własne] Czynności załogi zawarte w algorytmie odnoszą się do postępowania załogi w podejmowaniu decyzji w przypadkach lądowania przy wsparciu przez systemy precyzyjne oraz nieprecyzyjne z uwzględnieniem długości dróg startowych. Poruszone zagadnienia są bardzo istotne szczególnie w warunkach wysokiej elewacji lotnisk, podczas występowania dużych temperatur powietrza. Sposób działania dotyczy ewentualnej zmiany czasu startu, pory doby lub w przypadku braku odpowiedniego wyposażenia lotniska, rodzaju procedury wykonania lotu. 144
Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego komponentu Sprzęt Podejmowanie decyzji w zakresie dokumentacji technicznej, zabezpieczenia logistycznego, osiągów statku powietrznego oraz obsług i dostępności do lotu przedstawiono na rysunku 7.10. Rys 7.10. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego sprzęt dokumentacja techniczna i zabezpieczenie logistyczne [Opracowanie własne] W przypadku, dokumentacji technicznej algorytm krok po kroku sugeruje sprawdzenie dokumentacji, upewnienie się czy wykonano niezbędne obsługi, czy zatankowano statek powietrzny przed lotem. Podobny sposób postępowania dotyczy poszczególnych wymienionych powyżej zagadnień zabezpieczenia logistycznego. Teoretycznie może się wydawać, że przedstawione czynności są oczywiste, jednakże 145
w praktycznej realizacji zadań mogą nastąpić różne nieprzewidziane okoliczności jakie mogą zakłócić proces przygotowania do lotu statku powietrznego. Podobne rozwiązanie dotyczy osiągów i dostępności statków powietrznych do lotu (rys. 7.11). Rys 7.11. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego sprzęt dostępność statku powietrznego i osiągi [Opracowanie własne] W przypadku tego rozwiązania załoga weryfikuje parametry statku powietrznego w odniesieniu do konkretnego startu do lotu oraz porównuje ewentualne niesprawności z listą MEL, według której można zaakceptować określone awarie i bezpiecznie wykonać lot. Tematyka podejmowana w tym obszarze dotyczy bezpośredniego wpływu na wykonanie zadania do lotu. Oznacza to, że w przyszłości należałoby podjąć próbę głębokiej analizy tego obszaru jako oddzielnego tematu pracy. Na etapie wykonywania obsług, napraw oraz remontów. 146
Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego komponentu Zarządzanie Algorytm przedstawiony na rysunku 7.12 dotyczy zarządzania i zawiera podpowiedzi do podejmowania decyzji w przypadkach nawiązujących do dokumentacji normujących proces organizacji lotów, kart kontrolnych, standardowych procedur operacyjnych, czy też wypełniania dokumentacji osobistej członków załogi. Udzielając odpowiedzi na zadane pytania tak lub nie personel wie co ma zrobić i na co trzeba zwrócić uwagę, aby nie pojawił się podobny dylemat przed kolejnym lotem. Rys 7.12. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego zarządzanie dokumenty organizacji lotów, instrukcje, SOP [Opracowanie własne] Rysunek 7.13. to ostatni algorytm (lista kontrolna) dotyczący modelowego rozwiązania problemu decyzyjnego zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym. 147
Rys 7.11. Algorytm (lista kontrolna) obszaru problemowego zarządzanie dokumenty organizacji lotów, publikacje, dane EGPWS [Opracowanie własne] Zawartość algorytmu porusza istotne kwestie w zakresie zarządzenia wykonania lotu, dostępności zgód dyplomatycznych, posiadania przez załogę aktualnych map do lotu, publikacji oraz odpowiedniego wyposażenia nawigacyjnego statku powietrznego. Wykonując działania za poszczególnymi liniami i odpowiadając podobnie jak w poprzednich algorytmach tak lub nie, eliminujemy potencjalne problemy mogące zakłócić bezpieczeństwo lotu z jednoczesnym podjęciem decyzji jak należy postępować dalej. 7.6. Podsumowanie Z analizy przeprowadzonych wyników badań oraz własnych doświadczeń wynika, że w jednostkach organizacyjnych baz lotnictwa transportowego istnieje struktura procesu nauczania, co z powodzeniem stanowi podstawę modelu zarządzania ryzykiem zagrożeń w zakresie wiedzy specjalistycznej i ogólnej. Niewątpliwie bez tej podstawy nie ma 148
możliwości nauczenia rozpoznawania potencjalnych niebezpieczeństw w lotnictwie transportowym. Kolejnym bardzo istotnym elementem bezpieczeństwa lotów i kontroli zagrożeń stanowią karty szacowania ryzyka. Pomimo wskazanych niedociągnięć, w dużej części spełniają swoją rolę, chociażby przez fakt samej potrzeby ich wypełnienia. Przeznaczenie czasu na ocenę potencjalnego zagrożenia związanego z możliwością wystąpienia ryzyka według modelu 5M przed wykonaniem zadania w powietrzu, może stanowić kolejny element proponowanego modelu. W przyszłości należałoby dokonać weryfikacji użycia kart i zmodyfikować zakres odpowiedzialności do odpowiednich poziomów akceptacji również przez dowódcę załogi oraz włączyć do oceny loty będące ze swojej specyfiki niebezpieczne. Jak wynika z badań ankietowych niniejszej pracy, wskazano potrzebę opracowania bardziej skutecznego narzędzia kontroli ryzyka 145. W wyniku przeprowadzonej analizy dostępnej literatury oraz wyciągniętych wniosków, wyłoniły się obszary, problemowe (komponenty) i dla nich opracowano algorytmy (listy kontrolne) stanowiące trzecią podstawę modelu zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym. Proponowane algorytmy są bardzo proste i mogą być doskonałą propozycją zalegalizowania reakcji i działania załogi podczas podejmowania decyzji na pojawiające się dylematy przed oraz w trakcie lotu jako stałe procedury. Co więcej są odpowiedzią na potrzebę powstania skutecznego narzędzia zarządzania ryzykiem zagrożeń postulowane w odpowiedziach ankietowanych. Silne strony proponowanych algorytmów są ewidentne i należą do nich między innymi: przejrzyste zasady postępowania podczas podejmowania decyzji; prostota działania po identyfikacji problemu; ucięcie łańcucha błędów poprzez jednoznaczne postępowanie; swoim zakresem obejmują problemy wskazane w badaniach ankietowych; oddziaływają w obszarach problemowych, w których zidentyfikowano czynniki wpływające na wypadki lotnicze; możliwość opracowania dowolnych gałęzi algorytmu w zależności od specyfiki organizacji lotniczej; uniemożliwienie dowolnej interpretacji działania po identyfikacji problemu; 145 Od 71 % do 97 % odpowiedzi respondentów wskazało potrzebę opracowania skuteczniejszego narzędzia. Wyniki zaprezentowano w rozdziale 7.2 niniejszej pracy. 149
zrozumiałe postępowanie na poziomie załogi jak i personelu zarządzającego podczas podejmowanych decyzji. Jak zawsze każde rozwiązanie i to również charakteryzuje się słabymi punktami i w tym przypadku wyróżniono poniższe: istnieje możliwość niezastosowanie proponowanych sposobów postępowania z prostych ludzkich słabości w celu ominięcia ustalonych zasad i reguł; nieuzasadnione naciski z zewnątrz organizacji mogą spowodować tendencję do omijania lub niestosowania proponowanych rozwiązań; proponowane algorytmy nie obejmują wszystkich możliwych problemów zagrażających bezpieczeństwu lotu. Pomimo nieznacznych słabych stron, proponowane rozwiązanie może mieć szanse wprowadzenia na użytek w lotnictwie transportowym. Ze względu na elastyczność dowolnej modyfikacji oraz w zależności od specyfiki organizacji lotniczej, algorytm może być dostosowany do panującej kultury organizacyjnej 146 w jednostce lotniczej. Podstawową barierą jaka może stać na przeszkodzie do ich skutecznego wprowadzenia na użytek w lotnictwie transportowym, to akceptacja modelu przez dowódców i zarządzających na poszczególnych szczeblach dowodzenia. Ostatecznie należy stwierdzić, że tylko wprowadzenia całego modelu systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń składający się z elementów: wiedzy ogólnej i specjalistycznej, kart szacowania ryzyka, algorytmów (list kontrolnych) będzie uzupełnieniem brakującego elementu systemu bezpieczeństwa lotów w lotnictwie transportowym, z dużym prawdopodobieństwem może służyć jako narzędzie profilaktyczne w zapobieganiu katastrofom lotniczym. 146 Kultura organizacyjna normy społeczne i systemy wartości stymulujące pracowników, właściwy klimat organizacyjny, sposób zarządzania, podzielane znaczenia i symbole, schematy poznawcze, wymogi zachowania. Źródło: B. Nogalski, Kultura organizacyjna. Duch organizacji, Oficyna Wydawnicza Ośrodka Postępu Organizacyjnego, Bydgoszcz 1998, s. 105. 150
PODSUMOWANIE Niniejsza praca zawiera w swojej treści cele, główny oraz cząstkowe. W pierwszym opracowano model systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym, składający się z elementów - podstaw: wiedzy ogólnej i specjalistycznej, kart szacowania ryzyka, algorytmów (list kontrolnych). Powstały model może być skutecznym instrumentem kontrolowania zagrożeń i zapobiegać wypadkom lotniczym. W celach cząstkowych pracy skupiono uwagę na: dogłębnej analizie oraz syntezie wniosków z dostępnych w literaturze krajowej i zagranicznej zagadnień bezpieczeństwa lotów oraz organizacji zarządzania ryzykiem w lotnictwie; analizie teorii oraz metod opisujących sposoby identyfikacji oraz kontrolowania ryzyka zagrożeń, w tym operacyjnego, związanego z charakterem wykonywanych zadań w lotnictwie transportowym, z uwzględnieniem czynników ludzkich, środowiskowych oraz mechanicznych oddziałujących na zadanie lotnicze; analizie sposobów zapobiegania wypadkom lotniczym ze szczególnym uwzględnieniem zagadnień współpracy w załodze oraz zarządzaniem zasobami załogi; analizie w zidentyfikowanych obszarach problemowych (komponentach), wybranych przypadków katastrof i wypadków ze wskazaniem czynników, wskutek których doszło do ostatecznego niepowodzenia lotu. W wyniku przeprowadzonych analiz oraz badań problematyki elementów systemu bezpieczeństwa lotów, potwierdzono założenia przyjętych hipotez badawczych; ze względu na wciąż występujące wypadki i katastrofy lotnicze, opracowano model systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym; opracowano algorytmy (listy kontrolne) postępowania załogi wpisane w system zarządzania ryzykiem zagrożeń, które mogą być narzędziem codziennego użytku, służące rozpoznaniu pojawiających się zagrożeń i wskazujące co należy zrobić aby uniknąć niebezpieczeństwa; opracowane algorytmy są zrozumiałe w zastosowaniu oraz jednoznaczne wskazują drogę postępowania załogi, co może wpłynąć na obniżenie ilości 151
wypadków i katastrof lotniczych. Dodatkowo uzasadni podejmowane decyzje przez załogi i przełożonych; dokonano uporządkowania i wyboru najbardziej istotnych teorii nawiązujących do sposobów oraz metod analizowania przyczyn wypadków lotniczych i zarządzania ryzykiem zagrożeń; na podstawie przestudiowanej literatury określono i scharakteryzowano płaszczyzny, w których występują błędy doprowadzające do wypadków w lotnictwie. Płaszczyzny te dla właściwego zrozumienia i ukierunkowania zawężono do pięciu obszarów (komponentów); zadanie, człowiek, środowisko, sprzęt oraz zarządzanie i do nich opracowano algorytm postępowania jako narzędzie codziennego użytku dla załóg; stwierdzono, że model systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym musi się składać z trzech elementów; a) pierwszym, podstawowym jest wiedza jako fundament dalszych analiz problematyki bezpieczeństwa, b) kolejnym jest skuteczne szacowanie ryzyka poprzez prawidłowo opracowane karty i wypełniane przez załogi. c) trzeci filar, to wspominany już algorytm (lista kontrolna). Z przedstawionych propozycji zawartych w niniejszej pracy wynika, że stosowanie modelu z dużym prawdopodobieństwem przyczyni się do podniesienia poziomu bezpieczeństwa, jednakże ocena jego skuteczności będzie bardzo trudna. Jeśli załoga oraz organizatorzy będą bezwzględnie przestrzegać sugestii zawartych w poszczególnych jego gałęziach, unikną niepożądanych efektów końcowych oraz co jest bardzo ważne, usprawiedliwią podejmowane decyzje ponieważ są one ujęte w formie procedury. Należy odwołać się do przedstawionych trzech przypadków. W każdym z nich po fakcie stwierdzono co doprowadziło do wypadku, stąd też można wysunąć, wniosek, jeśli załoga posiadałaby tego typu narzędzie i byłaby świadoma możliwości jego użycia, prawdopodobnie uniknęłaby niepożądanych konsekwencji. Należy jednak zaznaczyć, że ocena skuteczności szczególnie algorytmu (list kontrolnych) będzie bardzo trudna, ponieważ jego zastosowanie doprowadzi do przerwania łańcucha błędów i katastrofa się nie wydarzy. Można będzie jedynie spekulować, co by się stało, jeśli algorytm nie zostałby zastosowany i tego typu rozważania będą jedyną miarą jego efektywności. W celu zweryfikowania wspominanych hipotez badawczych i osiągnięcia celu pracy, zrealizowano wszystkie zadania badawcze które polegały na: 152
scharakteryzowaniu i przeanalizowaniu wybranych elementów systemów bezpieczeństwa oraz metod zarządzania ryzykiem w lotnictwie; przeanalizowaniu wpływu czynnika ludzkiego na bezpieczeństwo w lotnictwie transportowym; zidentyfikowaniu oraz określeniu obszarów w których związki przyczynowo skutkowe oddziaływają na wzrost zagrożeń ryzyka wykonania lotu; ustaleniu interakcji zachodzących pomiędzy obszarami zagrożeń (komponentami), przeanalizowano również poszczególną ich zawartość; wskazaniu wpływu uśpionych negatywnych czynników na wzrost ryzyka wystąpienia wypadku lotniczego; ustaleniu wpływu kultury sprawiedliwego traktowania na wzrost bezpieczeństwa wykonywania lotów; określeniu oraz opisaniu wybranych czynników wpływających na pracę załogi; scharakteryzowaniu ryzyka operacyjnego w procesie podejmowania decyzji; scharakteryzowaniu procesu zarządzania ryzykiem i podejmowania decyzji; wskazaniu obszarów błędów zidentyfikowanych na podstawie wybranych losowo wypadków lub katastrof zaistniałych w lotnictwie; zbadaniu istniejących elementów systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie; opracowaniu algorytmów (list kontrolnych) postępowania załogi jako wypełnienia brakującego, praktycznego elementu systemu zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym. Poszczególne algorytmy dopasowano do zidentyfikowanych obszarów (komponentów). W wyniku przeprowadzenia dogłębnych analiz dostępnej literatury nawiązującej do problematyki bezpieczeństwa lotów, szacowania ryzykiem w lotnictwie oraz na podstawie własnych doświadczeń pilota samolotu lotnictwa transportowego, można udzielić następujące odpowiedzi na zadaną sytuację problemową; nie ma możliwości całkowicie wyeliminować możliwość występowania wypadków oraz katastrof w lotnictwie transportowym. Podstawowym powodem tej sytuacji jest ewolucyjna niedoskonałość i psychofizyczna zawodność człowieka oraz ograniczenia związane z możliwością jednoczesnego kontrolowania wielu źródeł informacji dochodzących do mózgu człowieka; 153
pomimo braku możliwości całkowitego wyeliminowania wypadków, istnieje bardzo poważna szansa obniżenia prawdopodobieństwa ich występowania. Podstawowym sposobem eliminowania katastrof jest profilaktyczne, systemowe zarządzanie ryzykiem ewentualnych zagrożeń lotu; istnieje możliwość opracowania systemu, który pomoże rozpoznać czynniki prowadzące do katastrofy. Przykładem takiego rozwiązania jest zaproponowany model w niniejszej pracy, który powstał na podstawie przeanalizowanej literatury przedmiotu, obserwacji i doświadczeń z wykonywania lotów; zaproponowany model systemowego zarządzania ryzykiem będzie na tyle doskonały, na ile kompleksowo zostanie stworzony, z uwzględnieniem specyfiki danej organizacji lotniczej oraz bezwzględności w dyscyplinie jego przestrzegania. Jeśli załoga lub organizator lotu przy pomocy niniejszego modelu a w szczególności algorytmu, rozpozna problem i postąpi zgodnie z procedurą działania, uniknie z wysokim prawdopodobieństwem komplikacji i przerwie łańcuch błędów ; z przeprowadzonych badań ankietowych wśród personelu latającego jednoznacznie wynika, że respondenci widzą potrzebę uzupełnienia brakującej przestrzeni w systemie bezpieczeństwa lotów. Udzielone odpowiedzi jednoznacznie wskazały potrzebę opracowania skuteczniejszego narzędzia kontroli ryzyka w postaci zaproponowanego algorytmu. Udzielając odpowiedź na fundamentalne pytanie zawarte w ogólnym problemie badawczym, z pełnym przekonaniem należy stwierdzić, że istnieje możliwość opracowania modelowego systemu oraz algorytmu jako jego elementu, który może skutecznie przeciwdziałać wypadkom lub katastrofą, poprzez zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym. Na podstawie dokonanych analiz dostępnej literatury oraz przeprowadzonych badań ankietowych można sprecyzować następujące korzyści wynikające z powstania niniejszej pracy naukowej: poznawcze; a) zdefiniowano typologię zagrożeń w celu wyszczególnienia najbardziej niebezpiecznych zjawisk dla lotnictwa transportowego; b) dokonano syntezy wniosków z przestudiowanych metod, koncepcji, idei, modeli, systemów oraz teorii w celu rozpoznania głównych 154
obszarów problemowych (komponentów), w których pojawiają się czynniki i przesłanki do wypadków; c) dokonano identyfikacji oraz podziału czynników zewnętrznych oraz wewnętrznych oddziałujących na pracę załogi i lot statku powietrznego; d) zidentyfikowano i zdefiniowano ryzyko operacyjne związane z działalnością lotnictwa wojskowego transportowego; e) scharakteryzowano proces zarządzania ryzykiem, w procesie decyzyjnym organizacji i realizacji lotów; f) na podstawie przeanalizowanych wybranych wypadków lotniczych dokonano identyfikacji problemów, łańcuchów błędów, następnie dopasowano odpowiednie obszary zagrożeń (komponenty) scharakteryzowane w procesie syntezy wniosków wyciągniętych z koncepcji, idei, metod, oraz teorii; utylitarne; a) opracowano arkusze ankiet oraz przeprowadzono badania w wybranych jednostkach organizacyjnych lotnictwa transportowego sił zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej; b) wyniki badań ankietowych wykazały nieskuteczność dotychczasowych narzędzi kontroli ryzyka w lotnictwie oraz ujawniły konieczność poszukiwania innego skuteczniejszego rozwiązania; c) dokonano oceny istniejących elementów systemu bezpieczeństwa lotów w postaci kart szacowania ryzykiem; d) opracowano zasady tworzenia oraz algorytm postępowania załogi na etapie planowania oraz realizacji lotów; e) opracowano model systemowego zarządzania ryzykiem zagrożeń w lotnictwie transportowym, składający się z trzech filarów; wiedzy ogólnej i specjalistycznej, kart szacowania ryzyka oraz algorytmu. Podsumowując niniejszą pracę należy stwierdzić, że wnosi ona do nauki o bezpieczeństwie lotów nowy pomysł w postaci zaproponowanego modelu jako rozwiązania systemowego. Propozycja ta jest wynikiem dogłębnej analizy dostępnych rozwiązań funkcjonujących w lotnictwie, z których wyciągnięto główne przyczyny wypadków i pogrupowano w odpowiednie obszary problemowe. Wyciągnięte wnioski z badań oraz synteza wyników z przeprowadzonego procesu myślowego, umożliwiły 155
ukierunkować model na rozpoznawanie przyczyn doprowadzających do katastrof i skuteczne zapobiegać ich wystąpieniom. Podstawową niezaprzeczalną i wartością proponowanego rozwiązania jest doprowadzenie do maksymalnego zmniejszenia prawdopodobieństwa niepowodzeń w lotnictwie transportowym, w postaci uratowania życia załóg oraz pasażerów. Skuteczność będzie zależeć od konsekwencji stosowania i zawartości merytorycznej modelu. Należy nadmienić, że proponowane rozwiązanie nie zamyka problematyki wypadków i nie wyczerpuje tematu bezpieczeństwa i kontrolowania ryzyka zagrożeń w lotnictwie transportowym. W kolejnym etapie analiz należałoby prowadzić badania nad skutecznością proponowanego rozwiązania oraz merytoryczną zawartością modelu. Dalszymi krokami w niniejszej tematyce powinno być wprowadzenie niniejszego rozwiązania do codziennego użycia w całym lotnictwie nie tylko transportowym. Po odpowiednim okresie jego stosowania w organizacji lotniczej, należałoby przeprowadzić audyt skuteczności poprzez zastosowanie anonimowego arkusza odpowiedzi wśród personelu latającego, operacyjnego oraz zarządzającego. Ponadto należałoby prowadzić dalsze badania nad określeniem przyszłych możliwych przyczyn wypadków pod kątem rozwoju zaawansowanej technologii oraz wsparcia pracy załogi. Wnioski należałoby wdrażać na bieżąco w używanych modelach i na tej podstawie zmieniać istniejące procedury, prawo, regulacje lub instrukcje użytkowania statków powietrznych. 156
LITERATURA 1. AFMAN 11-217V1 3 January 2005 r. 2. Ale B. Risk assesment practices In the Netherlands. Safety Science vol. 40, 2002. 3. Annual Safety Review 2016, EASA, 2016 r. 4. Apanowicz Jerzy, Metodologiczne elementy procesu poznania naukowego w teorii organizacji i zarządzania, Gdynia 2000 r. 5. Beaty David Pilot naga prawda. Czynnik ludzki w katastrofach lotniczych, Polish translation by Grupa Wydawnicza Foksal, Wydanie I Warszawa 2012 r. 6. Chmura W., Malarski M. (2006): Nieprzekraczalne poziomy bezpieczeństwa w ruchu lotniczym. XXXIV Zimowa Szkoła Niezawodności, Niekonwencjonalne Metody Trwałości i Niezawodności, PAN, Szczyrk. 7. CRM Work Book CRI 118-01. 8. Edwards E., Man and machine: Systems for safety, In Proc. Of British Airline Pilots Assosations Technical Symposium, British Airline Pilots Assations, London 1972. 9. FAA System Safety Handbook, Chapter 3: Principles of System Safety, FAA, 2000r. 10. Fellner Andrzej, Fellner Radosław, Jafernik Henryk, Wykonywanie lotów IFR i podejść według PBN, wydawnictwo politechniki śląskiej, Gliwice 2016 r. 11. Gucma L. Modelowanie czynników ryzyka zderzenia jednostek pływających z konstrukcjami portowymi i pełnomorskimi. Akademia Morska Szczecin, 2005 r. 12. Helmreich L Robert., Merrit C Ashleigh. & Wilhelm A John., The Evolution of Crew Resource Managemant Training in Commercial Aviation, Department of Psychology Aerospace Crew Research Project, The University of Texas at Austin. 13. Instrukcja Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych RP, Poznań 2015 r. 14. Instrukcja Organizacji Lotów w Lotnictwie Sił Zbrojnych RP, MON, Warszawa 2016 r. 15. Jemielniak Mirosław, System wsparcia szkolenia lotniczego w siłach zbrojnych RP w aspekcie lotnictwa transportowego, Rozprawa doktorska, Warszawa 2017 r. 16. Kaczmarek Teofil Tadeusz, Zarządzanie ryzykiem, Difin SA, Warszawa 2010r. 157
17. Kadziński Adam, Gill Adrian, Klasyfikacje środków redukcji ryzyka zagrożeń w warstwowych modelach systemów bezpieczeństwa w transporcie, Logistyka 2013r. 18. Kadziński Adam, Gill Adrian, Koncepcja implementacji metody Trans-Risk do zarządzania ryzykiem w komunikacji tramwajowej, Logistyka 2013 r. 19. Klich E. Bezpieczeństwo Lotów, Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technologii Eksploatacji BIP, Radom 2011 r. 20. Kopaliński Władysław, Słownik wyrazów obcych i zwrotów obcojęzycznych z almanachem, Wydawnictwo Wiedza Powszechna, Warszawa 1967 r. 21. Kopczewski Marian, Szwarc Eryk, Zarządzanie ryzykiem w systemie bezpieczeństwa lotów http://mit.weii.tu.koszalin.pl/mit8/modele%. 22. Laskowski Rafał, Osiągi, wyważenie i planowanie lotu, Wydawnictwo Pileus, 2014r. 23. Leksykon wiedzy wojskowej, Warszawa 1978 r. 24. Lewitowicz Jerzy, Podstawy eksploatacji statków powietrznych. Statek powietrzny i elementy teorii, ITWL, Warszawa 2001 r. 25. Line Operations Safety Audit (LOSA), ICAO, 2002 r. 26. Lisiński M., Ziębicki B. (red.), Współczesne problemy rozwoju metodologii zarządzania, Fundacja Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie, Kraków 2016 r. 27. Matejun M., Metodyka badań ankietowych w naukach o zarządzaniu - ujęcie modelowe, Fundacja Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie, Kraków 2016 r. 28. Materiały z warsztatów BEA Investigation of Human and Organizational factors ICAO Accident/Incident Investigation Workshop Oficina Regional NACC de la OACI - Mexico City 21 July 2015 r. 29. Merritt, A., & Klinect, J. Defensive Flying for Pilots: An Introduction to Threat and Error Management, 2006 r. 30. Metody techniki i narzędzia badawcze oraz elementy statystyki stosowane w pracach magisterskich i doktorskich. M. Cieślarczyk, AON, Warszawa 2003 r. 31. Metodyka zarządzania ryzykiem w lotnictwie sił zbrojnych RP (MZR-2010), WLOP. 439/2010. 32. Milewski Zbigniew, Aerodynamika, konstrukcja i systemy statku powietrznego WAT, Warszawa 2008 r. 33. Nogalski B., Kultura organizacyjna. Duch organizacji, Oficyna Wydawnicza Ośrodka Postępu Organizacyjnego, Bydgoszcz 1998 r. 158
34. Pilot incapacitation occurrences 2010 2014, www.atsb.gov.au. 35. Podstawy zarządzania ryzykiem w lotnictwie, Poradnik, Warszawa 2010, sygn. DWLOP wewn. 55/2010. 36. Popularny słownik języka polskiego, Redakcja naukowa prof. Bogusław Dunaj, wydawnictwo Wilga, Warszawa 2002 r. 37. Poradnik podstawy zarządzania ryzykiem w lotnictwie, Warszawa 2010 r. 38. Rączkowski Bogdan, BHP w praktyce, Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr Sp. z.o.o., Gdańsk 2005 r. 39. Regulamin Działań Sił Powietrznych DD/3.3, Warszawa 2004 r. 40. Regulamin lotów lotnictwa Sił Zbrojnych RP (RL-2016), MON, 2016r. 41. Risikomanagement nach ISO 31000 Risiken erkennen Und erfolgreich steuern, von Professor Dr. Udo Weis, von WEKA, Media 2009. 42. RSSB Zarządzanie Bezpievczenstwem Technicznym. ESM Engineering Safety Management (Yellow Book Żółta Ksiega), Rail Safety and Standards Board, London, 2007 r. 43. Safety Management Manual (SMM), ICAO, Third Edition 2013 r. 44. Shorrock Isaac A., Kirwan S., B., Human terror In European air traffic management: the HERA project. Reliability Engineering and System Safety, 2003r. 45. Słownik terminów z zakresu bezpieczeństwa narodowego, AON, Warszawa 2002 r. 46. Słownik Współczesnego Języka Polskiego, Wilga, Warszawa 1996 r. 47. Steward Stanley & Edwards John, Lotnictwo komunikacyjne, Podręcznik ogólnej wiedzy lotniczej, wydawnictwo Pileus 2016 r. 48. Szutowski Lech, Poradnik Pilota Samolotowego, Poznań 2007 r. 49. Szymanek A., Bezpieczeństwo i ryzyko w technice. Politechnika Radomska, Radom, 2006 r. 50. Szymaniec Krzysztof, Wybrane aspekty współpracy w załodze jako narzędzia poprawy bezpieczeństwa lotów, Poznań Lotnictwo dla obronności, Konferencja naukowa z okazji 10-lecia eksploatacji samolotów F-16 i Centralnych Obchodów Święta Lotnictwa, Wydawnictwo Politechniki Poznańskiej, 2016 r. 51. Szymaniec Krzysztof, Wybrane elementy współpracy w załodze i zarządzanie ryzykiem operacyjnym w celu poprawy bezpieczeństwa lotu, Poznań Lotnictwo dla obronności, Konferencja naukowa z okazji 10-lecia eksploatacji samolotów F-16 Centralnych Obchodów Święta Lotnictwa, Wydawnictwo Politechniki Poznańskiej, 2016 r. 159
52. The Human Factors Analysis and Classification System HFACS Scott A. Shappell FAA Civil Aeromedical Institute Oklahoma City, OK 73125, Douglas A. Wiegmann University of Illinois at Urbana-Champaign Institute of Aviation Savoy, IL 61874, February 2000, Final Raport. 53. Urząd Lotnictwa Cywilnego, Doc. 4444 Zarządzanie ruchem lotniczym, ICAO, Warszawa 2010. 54. Williams C.A. i inni, Zarządzanie ryzykiem a ubezpieczenia. PWN 2002 r. 55. Wolanin J., Zarys teorii bezpieczeństwa obywateli, Danmar, Warszawa 2005 r. 56. Zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy, Tom IV, BHP w wybranych sektorach gospodarki, Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki, Kraków 2003 r. 57. Zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy, Tom IV, Wdrażanie i certyfikacja systemu zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy wg OHSAS 18001 i PN-N 18001, Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki, Kraków 2003 r. 58. Zawiła-Niedźwiecki Janusz, Zarządzanie ryzykiem operacyjnym w zapewnieniu ciągłości działania organizacji, edu-libri, Kraków - Warszawa 2013 r. 59. Zintegrowany system Bezpieczeństwa Transportu. Tom 2. Uwarunkowania rozwoju integracji systemów bezpieczeństwa transportu. Redaktor pracy zbiorowej Krystek R., Politechnika Gdańska, Gdańsk 2009, WKŁ, Warszawa, 2009 r. 60. Żurek Józef, Jadźwiński Jerzy, Klich Edmund, Analiza zagrożeń bezpieczeństwa w transporcie lotniczym, ITWL. Strony internetowe 1. http://asndata.aviation-safety.net/industry-reports/easa-annual-safety-review- 2016.pdf 2. http://mit.weii.tu.koszalin.pl/mit8/modele%20inzynierii%20teleinformatyki%208 _11%20Kopczewski%20Szwarc.pdf 3. http://www.focus.pl/technika/historia-katastrof-lotniczych-7358 4. http://www.lotnictwo.net 5. http://www.lotnictwo.net/ 6. https://aviation-safety.net/graphics/infographics/asn_infographic_2016.jpg 7. https://pdfs.semanticscholar.org/b91d/2354302da4db06841a474ce37ee98656bcda. pdf 160
8. https://pl.wikipedia.org/wiki/casa_c-295 9. https://pl.wikipedia.org/wiki/lockheed_c-130_hercules 10. https://pl.wikipedia.org/wiki/mi-2 11. https://pl.wikipedia.org/wiki/mi-24#/media/file:polish_army_mil_mi- 24D_Idaszak-1.jpg 12. https://pl.wikipedia.org/wiki/mi-8 13. https://pl.wikipedia.org/wiki/pzl_m28 14. https://pl.wikipedia.org/wiki/pzl_sw-4 15. https://pl.wikipedia.org/wiki/pzl_w-3_sok%c3%b3%c5%82 16. http://www.planecrashinfo.com/cause.htm 17. https://thepsychologist.bps.org.uk/volume-27/edition-2/improving-aircraft-safety 161
ZAŁĄCZNIKI Załącznik 1a Przykładowa karta szacowania ryzyka używana w polskich siłach powietrznych modelu 5M (zadanie) 162
Załącznik 1b Przykładowa karta szacowania ryzyka używana w polskich siłach powietrznych modelu 5M (człowiek) 163
Załącznik 1c Przykładowa karta szacowania ryzyka używana w polskich siłach powietrznych modelu 5M (środowisko) 164
Załącznik 1d Przykładowa karta szacowania ryzyka używana w polskich siłach powietrznych modelu 5M (maszyna) 165
Załącznik 1e Przykładowa karta szacowania ryzyka używana w polskich siłach powietrznych modelu 5M (zarządzanie) 166
Załącznik 2 Karta szacowania ryzyka używana w jednej z eskadr lotnictwa sił powietrznych Stanów Zjednoczonych 167