... (pieczątka pracodawcy)..., dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZYTNIE 12-100 Szczytno, ul. Wincentego Pola 4 tel./fax (89) 624 32 87 W N I O S E K O PRZYZNANIE REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30. ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO I. PODSTAWOWE INFORMACJE O PRACODAWCY: 1. Pełna nazwa pracodawcy:... 2. Adres siedziby pracodawcy:... 3. Miejsce (adres) prowadzenia działalności:... 4. Numer telefonu:... fax...... e-mail........ 5. Imię i nazwisko osoby uprawnionej do podpisania wniosku/umowy w imieniu podmiotu funkcja (upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiot lub stosownych pełnomocnictw): 6. Imię i nazwisko, stanowisko i telefon osoby wyznaczonej do kontaktu z urzędem:......... 7. REGON:... NIP:... PKD:... 8. Wnioskującym jest: pracodawca nie prowadzący działalności gospodarczej 1, który nie jest beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1808 ze zm.). pracodawca prowadzący działalność gospodarczą (bez względu na formę organizacyjną i prawną i sposób finansowania) - beneficjent pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1808 ze zm.). 1 zgodnie z przepisami Unii Europejskiej działalnością gospodarczą jest wszelka działalność polegająca na odpłatnym oferowaniu towarów i usług na danym rynku niezależnie od statusu prawnego firmy czy źródeł jej finansowania oraz bez względu na fakt, czy dany podmiot nastawiony jest na zysk czy działający na zasadzie non profit (nienastawiony na zysk). Przepisy prawa UE mają zastosowanie również do podmiotów sektora publicznego prowadzących działalność gospodarczą. 1
9. Forma prawno-organizacyjna prowadzonej działalności (proszę zaznaczyć właściwe): jednostka sektora finansów publicznych (proszę wskazać rodzaj podmiotu np. szkoła podstawowa, urząd gminy itp.): indywidualna działalność gospodarcza (proszę podać dane osoby uprawnionej do podpisania umowy w imieniu podmiotu - upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw) a) imię i nazwisko: b) numer ewidencyjny PESEL właściciela firmy:. c) miejsce zamieszkania właściciela firmy:.. spółka cywilna do wniosku należy dołączyć umowę spółki cywilnej (proszę podać dane wspólników uprawnionych do podpisania umowy w imieniu podmiotu upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw) 1. wspólnik (imię i nazwisko): a) numer ewidencyjny PESEL wspólnika spółki cywilnej:.. b) miejsce zamieszkania wspólnika spółki cywilnej:.. 2. wspólnik (imię i nazwisko): a) numer ewidencyjny PESEL wspólnika spółki cywilnej:. b) miejsce zamieszkania wspólnika spółki cywilnej:.. 3. wspólnik (imię i nazwisko): a) numer ewidencyjny PESEL wspólnika spółki cywilnej:... b) miejsce zamieszkania wspólnika spółki cywilnej:...... spółka z ograniczoną odpowiedzialnością zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym pod numerem:... spółka akcyjna zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym pod numerem:... Spółka osobowa: (proszę zaznaczyć właściwe) spółka jawna spółka partnerska spółka komandytowa spółka komandytowo akcyjna NR KRS. Inna forma organizacyjno-prawna: (proszę zaznaczyć właściwe) stowarzyszenie fundacja 2
spółdzielnia inna (jaka?). (proszę podać dane osoby uprawnionej do podpisania umowy w imieniu podmiotu - upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw) d) imię i nazwisko:.. e) numer ewidencyjny PESEL:. f) miejsce zamieszkania:...... W przypadku gdy prowadzona działalność podlega szczególnej regulacji prawnej proszę podać nr wpisu, nazwa rejestru (ewidencji) oraz organ dokonujący wpisu:.. 10. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej/data powstania podmiotu:. 11. Podmiot prowadzi działalność w zakresie (profil działalności i rodzaj oferowanych usług): 12. Forma opodatkowania działalności: Karta podatkowa Księga przychodów i rozchodów; stawka podatkowa: (18 %) (19 %) (30 %) (32 %) (40%) Pełna księgowość stawka podatkowa: (18 %) (19 %) (30 %) (32 %) (40%) Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych; stawka ryczałtowa: (3 %) (5,5 %) (8,5 %) (17 %) (20%) II. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA 1. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie u pracodawcy przedstawiało się następująco (w przeliczeniu na pełne etaty): Lp. 1 2 3 4 5 6 Miesiąc i rok (proszę rozpocząć wpisywanie od miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku) Stan zatrudnienia w dniu złożenia wniosku Liczba osób nowo zatrudnionych w okresie ostatnich 6 miesięcy Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełne etaty Inne formy zatrudnienia w tym w ramach umowy: 1 2 3 4 5 Inne umowy Młodociani Ogółem zawarte pracownicy Umowy cywilno (suma na podstawie zatrudnieni - prawne kolumn Na czas Na czas stosunku pracy, na podstawie (np. umowy 1-3) nieokreślony określony stosunku umowy o pracę zlecenie, umowy służbowego w celu o dzieło) i umowy o pracę przygotowania nakładczą zawodowego 3
2. Czy w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie niniejszego wniosku uległa zmniejszeniu liczba zatrudnionych pracowników?: TAK NIE 3. Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników w okresie ostatnich 6 miesięcy: Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników Liczba zwolnionych osób w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Nazwa stanowiska pracy Data rozwiązania umowy Wypowiedzenie umowy o pracę w drodze wypowiedzenia dokonanego przez pracodawcę, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. pracodawcy z zachowaniem okresu wypowiedzenia (art. 30 1 pkt 2 KP) pracodawcy bez zachowania okresu wypowiedzenia (art. 30 1 pkt 3 KP), Rozwiązanie umowy o pracę na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracodawcy (art. 30 1 pkt 1 KP) Wypowiedzenie umowy o pracę w drodze wypowiedzenia dokonanego przez pracownika, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn dotyczących pracowników i inne pracownika z zachowaniem okresu wypowiedzenia (art. 30 1 pkt 2 KP) pracownika bez zachowania okresu wypowiedzenia (art. 30 1 pkt 3 KP) pracodawcy bez zachowania okresu wypowiedzenia z winy pracownika (art. 30 1 pkt 3 KP w związku z art. 52 KP) Rozwiązanie umowy o pracę na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracownika (art. 30 1 pkt 1 KP) Rozwiązanie umowy o pracę z upływem czasu, na który została zawarta (art. 30 1 pkt 4 KP) Inne (proszę podać jakie):.. UWAGA! 1. zatrudnienie oznacza to wykonanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą. 2. pracownik zgodnie z Kodeksem Pracy oznacza to osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. III. INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU BEZROBOTNEGO 1. Zobowiązuję się do zatrudnienia bezrobotnego wskazanego w bonie, tj., data urodzenia:. (imię i nazwisko bezrobotnego) na okres 18 miesięcy na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy. 2. Proszę podać powody umożliwiające zatrudnienie nowego pracownika:........ 4
3. Proszę podać stopę procentową składki na ubezpieczenie wypadkowe: 4. Proszę podać termin wypłaty wynagrodzenia (proszę zaznaczyć właściwe): do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący do 10 dnia miesiąca za miesiąc poprzedni 5. Miejsce i rodzaj prac oraz informacje dotyczące wysokości proponowanego wynagrodzenia dla bezrobotnego: Lp. Proponowany zawód/stanowisko 2 Miejsce wykonywania pracy (dokładny adres) Rozkład czasu pracy (godziny i dni tygodnia pracy) Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto III. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY: Oświadczam, że: 1. w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń (zalegam/nie zalegam) pracownikom oraz z opłaceniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 2. zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych. (posiadam/nie posiadam) 3..w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin (zalegam/nie zalegam) publicznych. 4..w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań (posiadam/nie posiadam) cywilnoprawnych. 5. W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy w ramach niniejszego wniosku.skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych (zostałem/nie zostałem) lub.objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. (jestem/ nie jestem) 6. Oświadczam, że prowadzona działalność: jest zarejestrowana w Ewidencji Działalności Gospodarczej jest zarejestrowana w Krajowym Rejestrze Sądowym nie podlega rejestracji w Ewidencji Działalności Gospodarczej ani w Krajowym Rejestrze Sądowym 2 nazwa zawodu lub specjalności musi być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności zawartą w rozporządzeniu MP i PS z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej zastosowania (Dz. U. z 2014 r. poz. 1145 ze zm.) 5
Świadom odpowiedzialnośc i karnej na podstawie art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Prawdziwość informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (data i miejscowość).... (czytelny podpis pracodawcy) Załączniki, które należy dołączyć do wniosku: 1. W przypadku gdy pracodawcą jest spółką cywilną umowa spółki. 2. Zgłoszenie oferty pracy załącznik do wniosku. 3. Aktualne zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek, wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku. Załączniki do wniosku składane przez beneficjenta pomocy de minimis 3. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik nr 1 do wniosku (wypełnia beneficjent pomocy de minimis). 5. Oświadczenie dotyczące otrzymania pomocy de minimis w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku - załącznik nr 2 do wniosku (wypełnia beneficjent pomocy de minimis). POUCZENIE: O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Powiatowy Urząd Pracy powiadomi wnioskodawcę w formie pisemnej w terminie. Wnioski wypełnione nieczytelnie, podpisane przez nieupoważnioną osobę, nie zawierające pełnej informacji o zatrudnieniu bądź nie zawierające kompletu załączników nie będą rozpatrywane bez uprzedniego ich uzupełnienia. 3 Beneficjentem pomocy de minimis w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity; Dz.U. z 2016 r. poz. 1808 ze zm.) jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na form organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania. Zgodnie z przepisami Unii Europejskiej działalnością gospodarczą jest wszelka działalność polegająca na odpłatnym oferowaniu towarów i usług na danym rynku niezależnie od statusu prawnego firmy czy źródeł jej finansowania oraz bez względu na fakt, czy dany podmiot nastawiony jest na zysk czy działający na zasadzie non profit (nienastawiony na zysk). Przepisy prawa UE mają zastosowanie również do podmiotów sektora publicznego prowadzących działalność gospodarczą. 6
ZASADY PRZYZNAWANIA REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE DLA OSOBY BEROBOTNEJ DO 30. ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO I. OGÓLNE ZASADY PRZYZNAWANIA BONU ZATRUDNIENIOWEGO. 1. Bon zatrudnieniowy może być przyznany na wniosek osoby bezrobotnej do 30. roku życia, jeżeli takie wsparcie zostało przewidziane w Indywidualnym Planie Działania osoby bezrobotnej. 2. Bon zatrudnieniowy może być wydany osobie bezrobotnej która: nie była zatrudniona w ciągu roku przed dniem wydania skierowania przez okres dłuższy niż 3 miesiące w ramach prac interwencyjnych, robót publicznych l lub w ramach bonu zatrudnieniowego, a także w ramach doposażenia stanowiska pracy, nie była zatrudniona ani nie wykonywała innej pracy zarobkowej w okresie ostatnich 2 lat u tego pracodawcy, który wnioskuje o zorganizowanie prac interwencyjnych, nie jest małżonkiem oraz nie pozostaje w stosunku pokrewieństwa do drugiego stopnia włącznie lub powinowactwa pierwszego stopnia, a także nie pozostaje w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli z pracodawcą, nie zamieszkuje pod wspólnym adresem z pracodawcą. 2. Bon posiada termin ważności, w którym po wypełnieniu przez pracodawcę należy go zwrócić. Termin ważności bonu określa Powiatowy Urząd Pracy w Szczytnie. 3. Bon zatrudnieniowy stanowi dla pracodawcy gwarancję refundacji części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem bezrobotnego, któremu Powiatowy Urząd Pracy przyzna bon zatrudnieniowy. 4. Realizacja bonu następuje na podstawie umowy zawieranej z pracodawcą. W rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy pracodawcą jest jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika. 5. Bon zatrudnieniowy jest adresowany w szczególności do pracodawców i przedsiębiorców tworzących miejsca pracy i mających siedzibę na terenie powiatu szczycieńskiego. 6. Powiatowy Urząd Pracy w Szczytnie może wyrazić zgodę na udzielenie refundacji podmiotowi: a) mającemu jednocześnie siedzibę i miejsce wykonywania pracy na terenie gminy bezpośrednio graniczącej z powiatem szczycieńskim; b) niemającemu siedziby na terenie powiatu szczycieńskiego lub sąsiadującego pod warunkiem utworzenia miejsca pracy na terenie powiatu szczycieńskiego. Refundacja, w wyżej wymienionych przypadkach, może być udzielona pod dodatkowymi warunkami, tj. wyłącznie w sytuacji, kiedy pod adresem gdzie ma być utworzone stanowisko pracy będzie znajdowała się dokumentacja kadrowa dotycząca utworzonego miejsca pracy oraz będzie wyznaczona osoba do kontaktów bieżących z Powiatowym Urzędem Pracy w Szczytnie, która będzie również odpowiedzialna za organizację pracy na utworzonym stanowisku pracy i nadzór nad prawidłową realizacją umowy w sprawie refundacji. II. SZCZEGÓŁOWE ZASADY REALIZACJI BONU ZATRUDNIENIOWEGO. 1. Pracodawca w ramach bonu zatrudnieniowego jest obowiązany do zatrudnienia osoby bezrobotnej przez okres 18 miesięcy, w tym przez 12 miesięcy z częściową refundacją kosztów zatrudnienia ze środków Funduszu Pracy a następnie przez 6 miesięcy z własnych środków. 2. Powiatowy Urząd Pracy refunduje pracodawcy część kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne, przez okres 12 miesięcy, w wysokości zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1, tj. 831,10 zł. Łączna wysokość wsparcia za 12 miesięcy wynosi: 9.973,20 zł. 7
3. Pracodawca jest obowiązany do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji. 4. W przypadku niewywiązania się pracodawcy z obowiązku zatrudniania osoby bezrobotnej przez okres 18 miesięcy pracodawca zwraca: a) kwotę otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie do 12 miesięcy od dnia zatrudnienia osoby bezrobotnej, lub b) kwotę ustaloną proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie pomiędzy 12 a 18 miesiącem zatrudnienia. 5. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego pracodawca nie zwraca refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego. 6. Refundacja pracodawcy części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne w ramach bonu zatrudnieniowego stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. III. PRZYJMOWANIE WNIOSKÓW 1. Kompletne wnioski wraz z załącznikami należy składać w Powiatowym Urzędzie Pracy w Szczytnie przy ul. Wincentego Pola 4 - biuro podawcze: pok. 21 (parter) lub w pok. 14 (parter) w godzinach od 7 30 do 15 30, bądź przesyłać pocztą. 2. Wnioski należy składać wyłącznie w formie pisemnej, na obowiązującym druku. 3. Wnioski nadesłane w inny sposób (np. faksem, pocztą elektroniczną) nie będą rozpatrywane, chyba, że wniosek zostanie przesłany w formie elektronicznej i będzie opatrzony kwalifikowanym (bezpiecznym) podpisem elektronicznym. Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 ze zm.); 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864); 3) Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1); 4) Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9); 5) Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1808 ze zm.). 8