Zeszyty naukowe nr 5 Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Bochni 2006 Bartłomiej Wrona Koszty medyczne w farmakoekonomice W polskim systemie ochrony zdrowia od kilku lat zachodzą istotne zmiany. Związane są one przede wszystkim z reformą służby zdrowia, polegającą między innymi na zmianie sposobu finansowania opieki zdrowotnej. Reforma wprowadzona z dniem 1 stycznia 1999 r. zmieniła w istotny sposób strukturę finansowania służby zdrowia. System budżetowy zastąpiony został powszechnym systemem ubezpieczeń zdrowotnych. Do życia powołane zostały Kasy Chorych (zastąpione z dniem 1 kwietnia 2003 r. Narodowym Funduszem Zdrowia), które stały się niezależnym płatnikiem świadczeń zdrowotnych zawierającym umowy na świadczenie usług zdrowotnych z konkretnymi podmiotami ochrony zdrowia. Ochrona i promocja zdrowia są zadaniami o charakterze publicznym, wynikającym z Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej. Realizowane są przez państwo oraz samorządy terytorialne. Do tego celu powołane są zakłady opieki zdrowotnej, których zasady funkcjonowania reguluje ustawa. Funkcjonowanie współczesnej ochrony zdrowia związane jest z ciągłym brakiem środków finansowych. Wszystkie rozwinięte państwa borykają się z problemem lawinowo rosnących kosztów opieki zdrowotnej i pogarszającej się ich jakości 1. Wzrost nakładów na opiekę zdrowotną spowodowało kilka czynników, z których najważniejszymi wydają się: starzenie populacji, wzrost przeciętnej długości życia człowieka, pojawienie się nowych, kosztownych w leczeniu chorób (AIDS, nowotwory), związana z tym konieczność wprowadzenia nowych metod leczenia, wzrost kosztów badań naukowych nad nowymi lekami. Dysponując ograniczonymi zasobami w ochronie zdrowia poszukujemy bardziej skutecznych i mniej kosztownych metod leczenia. Lekarze bowiem są zmuszeni do podejmowania decyzji ekonomicznych, ponieważ zlecając stosowanie określonych metod diagnostycznych i leczniczych decydują o wydaniu konkretnych sum. 2
118 Dyscypliną, która zajmuję się tym problemem stała się farmakoekonomika. To dziedzina nauki i praktyki, znajdująca się na pograniczu ekonomii, ekonomiki zdrowia, medycyny i farmacji. Jej początki sięgają lat sześćdziesiątych naszego wieku, kiedy to w USA oraz Wielkiej Brytanii zaczęto liczyć koszty terapii na potrzeby płatników (ubezpieczycieli i rządu) za świadczenia medyczne. Silna konkurencja wśród firm farmaceutycznych i ubezpieczeniowych oraz dynamicznie zwiększająca się liczba dostępnych leków zrodziła potrzebę dokonywania wyboru właściwego leku na podstawie jasnych i przejrzystych kryteriów. Za podstawę takiego wyboru uznano kliniczną i ekonomiczną ocenę efektywności leku. Termin farmakoekonomika pochodzi od greckiego słowa pharmakon lek i oikonomia oszczędność. Farmakoekonomika to ekonomiczna ocena produktów farmaceutycznych. Oceną ekonomiczna nazywamy analizę porównawczą dwóch lub więcej programów zdrowotnych pod względem ich kosztów i konsekwencji. 3 Stąd farmakoekonomika zajmuję się analizowaniem relacji pomiędzy kosztami i wynikami alternatywnych metod leczenia i dostarcza argumentów pomagających w wyborze najlepszej z nich. Wykorzystanie wyników analiz farmakoekonomicznych w konsekwencji służyć ma zwiększeniu opłacalności leczenia. Farmakoekonomika szczegółowo analizuje koszty i korzyści płynące z zastosowania terapii i stanowi użyteczne narzędzie przy podejmowaniu decyzji o wyborze najbardziej opłacalnych sposobów leczenia przy ograniczonych środkach finansowych przeznaczonych na ochronę zdrowia. Farmakoekonomika i jej narzędzia, czyli analizy farmakoekonomiczne, mają dostarczyć informacji niezbędnych w podejmowaniu decyzji związanych z programami zdrowotnymi. Analiza farmakoekonomiczna ma dać odpowiedź na następujące pytania 4 : Jaki jest wynik programu zdrowotnego. Jaki jest koszt programu zdrowotnego. Czy dany program zdrowotny stanowi opłacalną drogę uzyskania celu. Czy dany program zdrowotny jest opłacalny w porównaniu z alternatywnym wykorzystaniem tych samych zasobów. Farmakoekonomika koncentruje więc swoją uwagę na relacjach pomiędzy kosztami i wynikami. Kosztami w analizie farmakoekonomicznej są wielkości nakładów zużytych w realizacji programu zdrowotnego poniesione w celu uzyskania wyniku. Wynikiem programu zdrowotnego jest rzeczywisty skutek jego działania w warunkach naturalnych, mający znaczenie kliniczne oraz uwzględniający jakość życia 5. Wyniki programów zdrowotnych podzielić można z kolei na: zdrowotne (uwzględniające np. zmiany w umieralności)
119 ekonomiczne (oszczędności wynikające ze zmniejszenia kosztów choroby bądź wyboru innej metody leczenia). W ocenie ekonomicznej programów zdrowotnych można posłużyć się różnymi typami analiz farmakoekonomicznych: analizą minimalizacji kosztów (cost minimisation analysis), analizą efektywności kosztów (cost-effectiveness analysis), analizą użyteczności kosztów (cost-utility analysis), analizą wydajności kosztów (cost-benefit analysis), analizą kosztów i konsekwencji (cost-consequences analysis). Analizy farmakoekonomiczne mają szerokie zastosowanie. Zainteresowani nimi powinni być wszyscy, którzy mają wpływ na wydatkowanie pieniędzy na ochronę zdrowia. A takimi osobami są: płatnicy (rząd i ubezpieczyciele), menedżerowie opieki zdrowotnej, lekarze, komitety terapeutyczne szpitali, firmy farmaceutyczne, pacjenci, naukowcy. Rząd i ubezpieczyciele muszą podjąć racjonalne decyzje dotyczące wydatków środków budżetowych. Zwłaszcza decyzje związane z refundacją leków i ich rejestracją powinny być poparte wiarygodnymi analizami. Osoby zarządzające opieką zdrowotną muszą znać się nie tylko na ekonomii, finansach i zarządzaniu ale również na procedurach związanych z procesem leczenia i ekonomicznymi uwarunkowaniami udzielania świadczeń medycznych. Dodatkowo menedżerowie opieki zdrowotnej powinni brać pod uwagę czynniki niewymierne i trudne w ocenie, jak cierpienia ludzkie. Lekarze przepisują leki, więc również powinni znać nie tylko ich skuteczność, ale również opłacalność zalecanej terapii. Na lekarzach będzie również ciążył obowiązek uwzględniania w procesie leczenia uwarunkowań ekonomicznych i finansowych zakładu opieki zdrowotnej. Komitety terapeutyczne tworzą receptariusze szpitali, czyli listy leków dopuszczonych do obrotu w szpitalu i zalecanych w leczeniu poszczególnych schorzeń. Tworząc receptariusz, komitet terapeutyczny kieruje się przede wszystkim: skutecznością leku, stosunkiem korzyści do kosztów, dostępnością leku na polskim rynku. Receptariusz ma więc za zadanie nie tylko pomoc w wyborze leków, ale również optymalizację wydatków. Firmy farmaceutyczne za pomocą analizy farmakoekonomicznej mogą określać zapotrzebowanie na nowy lek, natomiast później analiza ma ogromne
120 znaczenie w przypadku ubiegania się o refundację. Może być również wykorzystywana w marketingu (reklama medialna czy bezpośrednia - rozmowy z lekarzami). Pacjenci szukają gwarancji, że sposób, w jaki będą leczeni, i dobór leków da im gwarancję wyboru jak najlepszej i najbardziej efektywnej metody leczenia. Naukowcy korzystają z analiz farmakoekonomicznych prowadząc badania naukowe nad lekami już istniejącymi bądź tymi, które dopiero powstają. Analizy farmakoekonomiczne wymagają identyfikacji kosztów, jak również ich późniejszej klasyfikacji w rachunku kosztów. Pod pojęciem kosztów rozumie się uprawdopodobnione zmniejszenia w okresie sprawozdawczym korzyści ekonomicznych, o wiarygodnie określonej wartości, w formie zmniejszenia wartości aktywów, albo zwiększenia wartości zobowiązań i rezerw, które doprowadzą do zmniejszenia kapitału własnego lub zwiększenia jego niedoboru w inny sposób niż wycofanie środków przez udziałowców lub właścicieli. 6 Kosztem jest wyrażone w cenach nabycia niezbędne zużycie środków rzeczowych oraz usług obcych, a także samej pracy, wyrażone w wynagrodzeniach, związane z efektem użytecznym powstałym w danym okresie na jakimkolwiek odcinku działalności. 7 Koszty działalności powinny być ponoszone na normalnym, oczekiwanym poziomie, współmiernym do przychodów osiąganych z prowadzenia tej działalności. 8 Ponoszone w wyniku prowadzonej działalności koszty są wielkością złożoną z różnych elementów. Można je zatem podzielić na grupy o pewnych wspólnych cechach. Taki podział nazywa się klasyfikacją kosztów. Przeprowadza się ją według określonych kryteriów. Istnieje wiele sposobów klasyfikacji kosztów (między innymi dla celów księgowych), natomiast w ekonomicznej ocenie programów zdrowotnych koszty podzielone są na dwie zasadnicze grupy: 1) koszty wymierne koszty bezpośrednie, koszty pośrednie, 2) koszty niewymierne. Koszty bezpośrednie to wydatki bezpośrednio związane z procesem leczeniem. Dzielimy je na: medyczne - które bez żadnych wątpliwości można odnieść na proces leczenia. Są to przede wszystkim koszty leków, badań diagnostycznych, płace personelu medycznego i pielęgniarskiego, koszty hospitalizacji czy też zużytych materiałów oraz wyposażenia medycznego, pozamedyczne - to wszystkie inne koszty ponoszone przez pacjenta
121 będące bezpośrednim wynikiem choroby lub leczenia. Do kosztów tych zaliczyć można transport chorego, wyżywienie w szpitalu, opiekę nad dzieckiem. Koszty bezpośrednie stosunkowo łatwo da się wycenić, czyli podać ich wartość w pieniądzu. Koszty pośrednie są trudniejsze do policzenia. To przede wszystkim zasoby utracone w wyniku choroby oraz wszelkie finansowe konsekwencje związane z chorobą aktywnej wcześniej zawodowo osoby (utrata zarobków, zdolności do pracy i powodowane tym obciążenia psychiczne chorego i jego rodziny). Koszty niewymierne to konsekwencje schorzenia upośledzające jakość życia osoby chorej, to straty związane z cierpieniem i bólem chorego. Praktycznie nie da się ich wycenić, gdyż są zbyt subiektywne. Innym istotnym podziałem jest klasyfikacja kosztów wymiernych na stałe i zmienne. Dokonywany jest według kryterium stopnia zmienności. Jest ważny z punktu widzenia zarządzania finansami jednostki ochrony zdrowia, gdyż pozwala planować ponoszenie pewnych kosztów w czasie. Koszty stałe to koszty niezmienne bez względu na zakres, jakość i poziom świadczonych usług medycznych. Koszty te muszą zostać poniesione a ich poziom jest niezależny od rozmiarów prowadzonej działalności Zaliczyć do nich należy koszty płac pracowników zatrudnionych na podstawie umów o prace, amortyzację środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych, podatek od nieruchomości, koszty związane z utrzymaniem posiadanych budynków. Koszty zmienne reagują na wahania w skali działalności, zależą od liczby pacjentów oraz od liczby świadczonych usług medycznych. Zaliczamy do nich koszty leków, sprzętu jednorazowego użytku oraz płace osób zatrudnionych na podstawie umów zleceń. Koszty zmienne można podzielić dodatkowo na: 9 koszty proporcjonalne, koszty degresywne, koszty progresywne. Koszty zmienne proporcjonalne zmieniają się w takim samym stopniu jak ilość świadczonych usług (koszty leków, sprzętu jednorazowego użytku, zużycie odczynników chemicznych w laboratoriach). Koszty zmienne degresywne wzrastają wraz ze wzrostem rozmiarów działalności, ale w mniejszym stopniu niż wzrost działalności (koszty obsługi pacjentów). Koszty zmienne progresywne również wzrastają wraz ze wzrostem działalności, ale w stopniu większym (płace za godziny nadliczbowe). Koszty ujmowane są więc w różnych przekrojach w celu uzyskania dokładnych informacji o ich wysokości, elementach je tworzących, strukturze, wzajemnych zależnościach czy też przyczynach powstawania. Podział kosztów na
122 różnorakie grupy ma za zadanie pomoc w planowaniu, kalkulacji, ewidencji, kontroli i analizie. Ma dostarczyć informacji niezbędnych w procesie zarządzania i kierowania jednostką. 10 Podstawą wszystkich decyzji ekonomicznych są koszty i rentowność świadczonych usług, kluczową rolę odgrywa zaś rzeczywisty koszt jednostkowy tych usług. Prawidłowość i szczegółowość obliczania kosztu jednostkowego i jego struktury zależy od jakości i stopnia szczegółowości rachunku kosztów oraz zastosowania właściwej metody kalkulacji uwzględniającej specyfikę działalności jednostki. 11 Znajomość poniesionych kosztów i uzyskanych przychodów umożliwia ustalenie wyniku finansowego i rentowności całego zakładu, jak również poszczególnych rodzajów działalności, grup świadczonych usług medycznych oraz opłacalności zastosowania nowych technik i procedur medycznych. 12 Reasumując, farmakoekonomika to dziedzina wiedzy ale także doskonałe narzędzie praktyczne. Pozwala zorientować się w jaki sposób należy podchodzić do kosztów i sposobów leczenia. Terapia w warunkach dysponowania niewystarczającymi środkami finansowymi polega na dokonywaniu trudnych i niepopularnych wyborów, które mogą być poparte analizami farmakoekonomicznymi. Podejmując decyzje ekonomiczne należy również pamiętać o tym, że w przypadku ochrony zdrowia ludzkiego, wartości najważniejszej, powinien liczyć się nie tylko rachunek ekonomiczny, ale zorientowanie na pacjenta i ratowanie życia ludzkiego za wszelką cenę.
123 Bibliografia: 1. Chwieruta S., Kulis M., Stylo W., Wójcik D., Elementy zarządzania finansowego w ochronie zdrowia, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2000 2. Ekonomika medycyny, pod red. J. Fedorowskiego i R. Niżankowskiego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002 3. Kulis I,, Kulis M., Stylo W., Rachunek kosztów w zakładach opieki zdrowotnej, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków, 1999 4. Naumiuk T., Elementy rachunku kosztów; ewidencja, rozliczenia, kalkulacja, Stowarzyszenie Księgowych w Polsce, ZG COSZ, Warszawa1995 5. Orlewska E., Nowakowska E., Farmakoekonomika, Wydawnictwo Akademii Medycznej w Poznaniu, Poznań 2004 6. Rachunek kosztów, pod red. K. Sawicki, t. I, Fundacja Rozwoju Rachunkowości w Polsce, Warszawa 1996 7. Rachunkowość i plan kont z komentarzem dla zakładów opieki zdrowotnej, pod red. M. Hass-Symotiuk, Dom Wydawniczy ABC, Warszawa 2006 8. Rój J., Sobiech J., Zarządzanie finansami szpitali, Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o., Warszawa 2006 9. Ustawa z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. Nr 76, poz. 694)
124 Przypisy 1 por. J. Rój, J. Sobiech, Zarządzanie finansami szpitali, Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o., Warszawa 2006, s.131 2 Ekonomika medycyny, pod red. J. Fedorowskiego i R. Niżankowskiego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, s. 15 3 Orlewska E., Nowakowska E., Farmakoekonomika, Wydawnictwo Akademii Medycznej w Poznaniu, Poznań 2004, s. 9 4 por. Orlewska E., Nowakowska E., op.cit., s. 10 5 por. Orlewska E., Nowakowska E., op.cit., s. 12, 21 6 Ustawa z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. Nr 76, poz. 694), art. 3 ust. 1 pkt 31 7 I. Kulis, M. Kulis, W. Stylo, Rachunek kosztów w zakładach opieki zdrowotnej, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 1999, s. 11 8 S. Chwierut, M. Kulis, W. Stylo, D. Wójcik, Elementy zarządzania finansowego w ochronie zdrowia, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2000, s. 114 9 I. Kulis, M. Kulis, W. Stylo, op.cit., s. 17-18 10 T. Naumiuk, Elementy rachunku kosztów; ewidencja, rozliczenia, kalkulacja, Stowarzyszenie Księgowych w Polsce, ZG COSZ, Warszawa, 1995 r, s. 23, 11 Rachunek kosztów, pod red. K. Sawicki, t. I, Fundacja Rozwoju Rachunkowości w Polsce, Warszawa 1996, s.152 12 Rachunkowość i plan kont z komentarzem dla zakładów opieki zdrowotnej, pod red. M. Hass-Symotiuk, Dom Wydawniczy ABC, Warszawa 2006, s. 162