Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych prowadzone w 2015 r. przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2016; 52(4): 233-250 ISSN 0867-4043 Praca oryginalna Original Article Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych prowadzone w 2015 r. przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej Interlaboratory EQA programmes realised in 2015 by Centre for Quality Assessment in Laboratory Medicine Andrzej Brzeziński, Barbara Przybył-Hac Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi Streszczenie W 2015 r. Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w ramach 8 programów oceny wiarygodności wyników badań laboratoryjnych zrealizował 28 sprawdzianów międzylaboratoryjnych, w których uczestniczyło 1540 medycznych laboratoriów diagnostycznych. Niestety nie udało się poszerzyć oferty ocenianych składników, ani częstotliwości dotychczas realizowanych sprawdzianów. W ramach własnej działalności objęto w 2014 r. elektronicznym systemem przekazu danych sprawdziany koagulologiczny i markerów kardiologicznych. Jednak nadal do wdrożenia do systemu pozostaje powszechny program sprawdzianów chemicznych. We wszystkich przeprowadzonych w 2015 r. sprawdzianach zaznaczył się niewielki przyrost wyników poprawnych wg każdego kryterium oceny. Summary In 2015 year the Centre for Quality Assessment in Laboratory Medicine within the 8 programmes to assess the of laboratory test results completed 28 interlaboratory surveys, which were attended by 1540 medical diagnostic laboratories. Unfortunately we were unable to extend the offer of evaluated components, or the frequancy of surveys carried out so far, mainly for financial reasons. As part of its own activities the electronic data transmission system in 2014 year has been introduced to surveys coagulation and cardiac markers. However, for implementation remained general program of chemical survey. In all conducted survey in 2015 year a slight increase of acceptable results in each criterion were observed. Słowa Kluczowe: Key words: Sprawdziany międzylaboratoryjne, kryteria oceny wyników oznaczeń kontrolnych, wartości uzyskania wyników kontrolnych, metoda analityczna, sytem analityczny, zestaw odczynnikowy Interlaboratory surveys, criteria for evaluation of the control results, conditions for obtaining results, analytical method, analytical system, reagent kit. Wstęp Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej został powołany przez Ministra Zdrowia w 1997 r., przejmując zadania działającej od 1978 r. przy Dep. Opieki Zdrowotnej i Rehabilitacji MZiOS Komisji Standaryzacji i Kontroli Jakości Badań Laboratoryjnych i Mikrobiologicznych. Organizacyjnie i technicznie Komisja korzystała ze społecznej pomocy Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej AM w Łodzi. Zgodnie z 2 pkt. 1 statutu nadanego Centralnemu Ośrodkowi przez Ministra Zdrowia, jego zadaniem są działania prowadzące do poprawy wiarygodności wyników badań laboratoryjnych, zwiększając tym samym ich diagnostyczno-kliniczną użyteczność. Podstawowymi formami tej działalności są wielokierunkowe czynności edukacyjno-informacyjne oraz rozbudowane programy porównawczych sprawdzianów międzylaboratoryjnych z zakresu chemii klinicznej, immunochemii, hematologii, czy koagulologii. Zestawienie zrealizowanych w 2015 r. programów przedstawiono w tab. I. W tabeli podano liczbę poszczególnych sprawdzianów realizowanych w ciągu roku, liczbę równolegle wykorzystywanych materiałów kontrolnych, liczbę ocenianych składników, a także liczbę laboratoriów objętych poszczególnymi programami od 250 do ok. 1600 oraz liczbę nadesłanych do oceny wyników oznaczeń kontrolnych. W sumie w 2015 r. przeprowadzono 28 sprawdzianów, których uczestnicy nadesłali ponad 750 tys. wyznaczonych wartości oznaczeń kontrolnych. Każda nadesłana wartość musi być powiązana z 6-8 informacjami dodatkowymi (kto, co, jaką metodą, na jakim aparacie, z wykorzystaniem jakich odczynników i kalibratorów, w jak długich seriach itp.), co tworzy 233

www.diagnostykalaboratoryjna.eu Tabela I. Realizowane w roku 2015 programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych. Podano nazwę programu, liczbę sprawdzianów w ciągu roku, liczbę wykorzystywanych równolegle materiałów kontrolnych, liczbę ocenianych w każdym sprawdzianie składników, liczbę uczestników programu i liczbę ocenionych w 2015 wyników oznaczeń kontrolnych. Nazwa Programu sprawdz. w roku n mat. kontr. n ocen. składn. Powszechny Chemiczny 4 2 27 1539 243166 Centralny Chemiczny 12 2 27 252 150065 Podstawowy Immunochemiczny 2 2 6 942 13790 Poszerzony Immunochemiczny 2 2 32 630 35577 Markery kardiologiczne 2 2 12 515 8503 RKZ i elektrolity ISE 2 3 8 785 26523 Hematologiczny 2 2 9 1570 257720 Koagulologiczny 2 2 5 1307 18666 Suma 754010 ogromną bazę 6-8 mln informacji rocznie. Sprawne wykorzystanie i zarchiwizowanie tak dużej bazy danych stwarza poważne problemy informatyczne i logistyczne. Uzyskane przez uczestników sprawdzianów wyniki wyznaczone w rozsyłanych przez Centralny Ośrodek materiałach kontrolnych są porządkowane i po wprowadzeniu do systemu obliczeniowego oceniane w kilku układach odniesienia vs. średnie ogólne (obecnie mało miarodajne), średnie metodyczne, średnie metodyczno-aparaturowe, czy ewentualnie średnie systemowe (metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe). Po opracowaniu nadesłanych wyników oceny w postaci zindywidualizowanych raportów są przekazywane wykonawcom, z wyraźnie wyróżnionymi wynikami adresata na tle pozostałych uczestników sprawdzianu, pracujących w maksymalnie porównywalnych warunkach. Użyteczność przesyłanych ocen zależy od czasu, dzielącego ich uzyskanie przez wykonawcę od momentu wyznaczenia wartości kontrolnych, będących podstawą oceny. Jest oczywistym, że im czas ten jest krótszy, tym większa możliwość podjęcia efektywnych działań korygujących i naprawczych. Ocena uzyskana po kilku miesiącach jest cenna, ale ma wartość wyłącznie historyczną, nie informując o dynamicznie zmieniającej się sytuacji obecnej. Przez szereg lat otrzymywaliśmy wszystkie informacje przekazywane do Ośrodka w wersji papierowej, celem dalszego opracowania wymagało to manualnego wprowadzania tych danych do systemu informatycznego. Ręczne wprowadzanie z założenia dziesiątek tysięcy wartości (plus kilka razy więcej informacji dodatkowych) było bardzo praco- i czasochłonne, jednocześnie będąc potencjalnym źródłem ewentualnych błędów (mimo stosowanych różnego rodzaju zabezpieczeń). Przed 5 laty zaczęto opracowywać Elektroniczny System Przekazu Danych (ESPD), celem stworzenia poprzez Internet dwustronnej łączność pomiędzy użytkownikami programów a Centralnym Ośrodkiem. Tą drogą rozpoczęto zbieranie wyników do kolejnych programów, aby następnie wtórnie przekazywać uczestnikom oceny i opracowania nadsyłanych wyników. Popełniono poważny błąd, bo zamiast z pomocą finansową Ministerstwa Zdrowia zlecić opracowanie stosownych programów firmie zewnętrznej, postanowiono przygotować na miarę wymagane oprogramowanie własnymi siłami, wykorzystując wysokie kwalifikacje zatrudnionego informatyka. Niestety, opracowany program wymaga bezwzględnie fachowej obsługi profesjonalnego informatyka, przekraczając możliwości nawet sprawnego użytkownika technik komputerowych. Dodatkowo należy uwzględnić, że stan wiedzy i umiejętności informatyczne we współpracujących labora- n wyników n uczest. w roku toriach są bardzo zróżnicowane, częstokroć wymagana jest daleko idąca pomoc ze strony Ośrodka. Obecnie system ESPD wdrożono w większość wprowadzonych programów, skracając czas uzyskania końcowych ocen oznaczeń kontrolnych z 6-10 tygodni do 6-10 dni! Wpływu takiego przyśpieszenia przekazu informacji i stworzonych w ten sposób możliwości podjęcia działań naprawczych na wiarygodność wyznaczanych wartości nie można przecenić. Jednakże proces wdrażania ESPD uległ wysoce szkodliwemu zahamowaniu, ponieważ przekroczone zostały możliwości jedynego informatyka zatrudnionego w Ośrodku. Z tego względu elektronicznym programem obliczeniowym nie objęto podstawowych powszechnych sprawdzianów chemicznych (około 250 tys. wyników kontrolnych rocznie!). Dodatkowo, we wszystkich już objętych ESPD sprawdzianach część wyników jest w dalszym ciągu wpisywana ręcznie w Centralnym Ośrodku, bo użytkownicy jakoby nie mają możliwości przesłania ich przez Internet. Jakkolwiek dotyczy to z zasady bardzo małych placówek, to jednak obecnie trudno sobie wyobrazić laboratorium nie mającego dostępu do Internetu. Należy podkreślić, że obecnie sytuacja, niezależnie od niedokończenia ESPD, jest wyjątkowo trudna na skutek braku dublera obsługi systemu, jakakolwiek drobna nawet awaria grozi całkowitym, oby tylko odwracalnym, paraliżem działania Centralnego Ośrodka. Powrót do warunków wyjściowych nie jest już możliwy. Od 5 lat konsekwentnie występujemy o sfinansowanie zatrudnienia drugiego informatyka, co zarówno umożliwiłoby dokończenie systemu ESPD, jak i powszechne wdrożenie postulowanego przez specjalistów wojewódzkich systemu oceny wyników poszczególnych laboratoriów oraz poszerzenie zakresu przekazywanych informacji, a także zabezpieczało przed bardzo groźnymi skutkami ewentualnych awarii. Jednocześnie postulujemy powołanie zespołu, który realnie oceniłby zarówno obciążenia oraz prerogatywy, jak i potrzeby Centralnego Ośrodka. Zaistniałaby wówczas realna możliwość merytorycznej oceny niezbędności zatrudnienia drugiego informatyka. Niestety do powołania takiego zespołu nie udaje nam się doprowadzić, a w zamian konsekwentnie otrzymujemy dość zbliżone odpowiedzi, że nie ma możliwości finansowych zatrudnienia drugiego informatyka (od 5 lat!). Oczywiście usprawiedliwieniem Ministerstwa Zdrowia może być fakt, że mimo rozpaczliwych apeli Ośrodek ciągle sprawnie działa (bez względu na ponoszone koszty i istniejące zagrożenia). Sytuacja jest bardzo groźna, kilkukrotnie udało się w ostatniej chwili uniknąć groźnych awarii i udzielenie przez Ministerstwo Zdrowia pomocy finansowej pozwalającej na zatrudnienie drugiego informatyka jest warunkiem krytycznym dla dalszego funkcjonowania Centralnego Ośrodka. 234

Diagn Lab 2016; 52(4): 233-250 Tabela II. Charakterystyka laboratoriów uczestniczących w powszechnym programie chemicznym w 2015 r. W każdym polu podano: w wierszu górnym liczbę laboratoriów danej grupy i przeciętną liczbę wykonywanych badań (z ocenianych 27), w wierszu dolnym przeciętną punktową ocenę regularności oraz literowy symbol grupy; B Charakterystyka wielkości merytorycznej laboratoriów. Podano: liczbę oznaczanych składników, liczbę laboratoriów i przeciętną ocenę punktową regularności. A B rodzaj b.małe średnie duże b.duże n n ± laboratoriów 1-3 prac.fach. 4-10 prac.fach. 11-24 prac. fach. 25 prac.fach. razem ozn. skł. lab. pkt./ ozn. akademickie 4 ±16,5 9 ±20,0 19 ±23,7 23 ±24,7 55 ±23,0 1-3 27 3,545 A 4,773 B 4,739 C 4,814 D 4,821 4,804 4-6 18 4,160 publiczne 21 ±15,0 77 ±20,7 178 ±23,2 84 ±24,1 360 ±22,4 7-9 50 4,314 leczn.zamkn. E 4,707 F 4,691 G 4,816 H 4,802 4,784 10-12 128 4,265 publiczne 75 ±12,7 66 ±17,6 26 ±19,7 6 ±15,5 173 ±15,7 13-15 153 4,297 leczn.otwarte I 4,406 J 4,621 K 4,750 L 4,538 4,568 16-18 198 4,384 niepubliczne 11 ±14,9 121 ±19,8 121 ±22,8 23 ±24,0 276 ±21,3 19-20 191 4,470 leczn.zamkn. M 4,476 N 4,314 O 4,700 P 4,928 4,558 21 140 4,490 niepubliczne 255 ±14,8 346 ±18,9 59 ±22,5 16 ±23,3 676 ±17,8 22 142 4,647 leczn.otwarte R 4,165 S 4,474 T 4,720 U 4,560 4,408 23 173 4,560 razem 366 ±14,4 619 ±19,2 403 ±22,8 152 ±23,8 1540 ±19,4 24 222 4,708 4,258 4,489 4,763 4,796 4,570 25 151 4,790 dodatkowe 106 ±17,2 26 49 4,553 aparaty 4,263 27 4 4,907 1646 ±19,3 4,552 Σ 1646 4,552 Uczestnicy programów W marcu 2006 r. rozporządzeniem Ministra Zdrowia (Dz.U. Nr 6 poz. 435) zostały wdrożone standardy pracy obowiązujące wszystkie medyczne laboratoria diagnostyczne (MLD), zmodyfikowane w roku 2009 (DZ.U. Nr 22 poz. 128). Zgodnie z tymi standardami wszystkie funkcjonujące w kraju MLD zostały zobowiązane do prowadzenia kompleksowych działań celem zapewnienia wynikom laboratoryjnym wymaganej wiarygodności (standard Nr 7). Wszystkie MLD zostały m.in. zobowiązane do udziału w programach sprawdzianów międzylaboratoryjnych prowadzonych przez Centralny Ośrodek (z wyjątkiem udziału w Programie Centralnym Chemicznym, w którym udział jest ograniczony do 250 MLD). Nałożyło to na Centralny Ośrodek nowe, poszerzone obowiązki bez zapewnienia dodatkowych możliwości. Nie sprecyzowano jednocześnie, kto i w jakiej formie powinien egzekwować wdrożenie zalecanych standardów, a także czy i jakie sankcje grożą za ich zlekceważenie. Nie zdefiniowano także uprawnień Centralnego Ośrodka w tym zakresie. W Polsce nie istnieje żaden oficjalny system klasyfikacji laboratoriów. Na potrzeby prowadzonych sprawdzia- nów przygotowano w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku prowizoryczny system klasyfikacyjny. Chociaż obecnie jest on anachronizmem, to jednak nadal jest wykorzystywany. Wszystkie laboratoria zostały podzielone na 4 klasy wielkości (zależnie od liczebności zatrudnionego personelu fachowego, co w dobie automatyzacji procesu pomiarowego jest przeżytkiem) oraz 5 pionów organizacyjnych. Zestawienie laboratoriów, biorących udział w powszechnym programie sprawdzianów chemicznych wg tego podziału przedstawiono w tab. II. Liczba uczestników tego programu systematycznie maleje od blisko 1800 placówek w roku 2004 czy 1630 w roku 2012 do 1540 w roku 2015 (około -15%), co związane jest z likwidacją części placówek. Formalnie spadek liczby laboratoriów pogarsza dostęp do usług laboratoryjnych, jednak dotyczy to przede wszystkim placówek najmniejszych, zatrudniających 1-3 pracowników fachowych, z zasady niedoinwestowanych i często o niezadowalającym poziomie świadczonych usług, więc ocena nie wydaje się tak jednoznacznie negatywna. Jeśli takich bardzo małych placówek zarejestrowano w roku 2008 576, to w roku 2012 489, a w roku 2015 tylko 366 w ciągu 7 lat spadek o niemal 40%. Rycina 1. Zmiany liczebności laboratoriów zależnie od powiązań organizacyjnych w latach 2010 2015. A Wyraźny spadek laboratoriów publicznych przy umiarkowanym wzroście laboratoriów niepublicznych. B Wyraźny spadek laboratoriów b. małych (z 526 placówek w 2010r. do 366 w 2015 r.) przy umiarkowanym spadku ogólnej liczby laboratoriów uczestniczących w sprawdzianach. 235

www.diagnostykalaboratoryjna.eu Jakkolwiek najintensywniejsze przemiany własnościowe zachodziły w diagnostyce laboratoryjnej na przełomie wieków, to nadal jeszcze trwają wśród uczestników powszechnego programu chemicznego (tab. II) placówki niepubliczne (lecznictwa stacjonarnego i otwartego) stanowiły w roku 2008 51,4%, roku 2010 55,6%, roku 2012 59,1%, a w roku 2015 61,8% (ryc.1). W tab. II podano też dla każdej grupy laboratoriów średnią ocenę jakości usług. Oparta jest ona o wprowadzony w roku2001 punktowy wskaźnik regularności oznaczeń. Zaliczenie dla poszczególnych składników kompletu 4 sprawdzianów w roku (czyli nadesłanie kompletu 8 poprawnych wyników) oceniane jest jako regularność bardzo dobra (=5pkt.), a 3 sprawdzianów jako dobra (=4 pkt.). Formalnie wszystkie pozostałe wyniki są niezadowalające, jednak ze względów taktycznych wprowadzono dodatkowo ocenę zadowalającą (2 sprawdziany zaliczone =3 pkt.), ocenę wątpliwą (jeden sprawdzian zaliczony =1 pkt.) i ocenę negatywną (żaden sprawdzian nie zaliczony =0 pkt.). Jak wynika z tab. II, poprawność oznaczeń zależy od formalnej wielkości laboratorium wykonawcy (placówki najmniejsze średnio 4,258 pkt., a największe średnio 4,796 pkt.) jak i wielkości merytorycznej ocenianej na podstawie liczby objętych oceną składników (część B tab. II). Jeżeli laboratoria podające ocenie zaledwie 1-3 składniki (z ocenianych 27!) uzyskują średnio zaledwie 3,545 pkt., to pojedyncze placówki oceniające wszystkie 27 składników średnio aż 4,907 pkt. Wydaje się, że ocena regularności wyższa jest w placówkach publicznych niż niepublicznych, może to jednak wynikać ze średniej wielkości laboratoriów. Wśród placówek publicznych 18% stanowią laboratoria bardzo małe (1-3 pracowników fachowych), a 17% laboratoria bardzo duże ( 25 pracowników fachowych), natomiast wśród niepublicznych odpowiednio 28% i 6%. Duże laboratoria niepubliczne uzyskują wyniki o wysokim stopniu wiarygodności, na pewno nie gorsze niż duże laboratoria publiczne. Istotne różnice pomiędzy nimi dotyczą obowiązków szkoleniowych, zarówno przed jak i podyplomowych. Wyposażenie aparaturowe. Zmiany wykorzystywanej w MLD aparatury zachodzą bardzo szybko, są jednak swoiście powiązane z poszczególnymi działami, a ich kompleksowe przedstawienie jest bardzo trudne, niemal niemożliwe (ryc. 2). Przykładowe zmiany aparatury pomiarowej wykorzystywanej w oznaczeniach chemicznych zestawiono na ryc. 2, prezentując Rycina 2. Sprawdzian chemiczny programu powszechnego w latach 2001-2015 zmiany ilościowe wybranych aparatów. A Wzrost liczbowy analizatorów biochemicznych. B Spadek liczbowy analizatorów biochemicznych. C Wyraźny spadek liczbowy spektrofotometrów (techniki manualne). D Ogólne zmiany liczbowe 3 głównych typów aparatów biochemicznych (analizatory, spektrofotometry oraz analizatory jonoselektywne i gazometryczne). 236

Diagn Lab 2016; 52(4): 233-250 dynamikę zmian (od 2001 roku) wybranych popularnych aparatów. Należy pamiętać, że zmiany są nie tylko ilościowe, ale i jakościowe 15 lat temu najpopularniejszymi analizatorami były aparaty Cobas Bio i Cobas Mira firmy Roche Diagnostics czy Express firmy Siemens, obecnie praktycznie już zapomniane. Aktualnie najpopularniejszymi analizatorami biochemicznymi są różne modele aparatów firmy Roche Diagnostics, przede wszystkim Cobas Integra (w 2001 r. 40 szt., 2015 r. 352 szt.) czy nowoczesny Cobas c501 ewent. Cobas c701 (w 2009 r. 24 szt., 2015 r. 136 szt.). W ciągu 15 lat liczba wykorzystywanych analizatorów biochemicznych zwiększyła się niemal dwukrotnie ( z 743 szt. do 1441 szt.), kosztem prostych fotometrów czy spektrofotometrów (2001 r. 932 szt., 2015 r. 128 szt.). Oczywiście, przy niewątpliwej automatyzacji procesów oznaczeń, wielkość / wydajność wykorzystywanego sprzętu powinna być powiązana z potrzebami laboratoriów. Przykładowo przedstawiono to na ryc. 3. Po stronie lewej (A) powiązano wybrane aparaty z formalną wielkością użytkowników jeżeli aparaty Cobas c501 wykorzystywane są prawie wyłącznie w palcówkach dużych czy bardzo dużych, to analizatory A15 / A25 firmy Biosystems, a jeszcze wyraźniej fotometry Epoll wykorzystywane w technice manualnej w placówkach małych ewentualnie średnich (do 10 pracowników fachowych). Potwierdzają to dane przedstawione w części B ryc. 3 wykorzystywany sprzęt powiązano ze średnią liczbą wykonywanych oznaczeń poszczególnych składników w stosunku miesięcznym od wręcz pojedynczych (<50 ozn./m-c) do serii kilkuset oznaczeń (>1200 ozn./m-c). Potwierdza się, że analizatory A15 / A25, a tym bardziej fotometry Epoll wykorzystywane są głównie przy oznaczeniach niezbyt licznych (<200 ozn./m-c, a więc kilka w ciągu dnia), a analizatory Cobas przy oznaczeniach długoseryjnych (>500 a nawet >1200 ozn./m-c). Oczywiście burzliwe zmiany dotyczą także analizatorów immunochemicznych, hematologicznych, koagulologicznych czy analizatorów równowagi kwasowo-zasadowej. Przykładowo liczba analizatorów rkz Cobas b121 / b221 wzrosła z 72 szt. w 2008 r. do 338 szt. (!) w 2015 r. Jednak podanie wszystkich zachodzących zmian przekracza rozmiary tego opracowania. Dla organizatorów sprawdzianów korzystna byłaby oczywiście maksymalna unifikacja aparatury pomiarowej, odczynników czy wykorzystywanych metod, co bardzo ułatwiłoby opracowywanie wyników kontrolnych. Jednak organizatorzy muszą unikać rekomendowania nawet dobrego sprzętu (czy odczynników), aby nie być oskarżonym o stronniczość (z wszystkimi konsekwencjami!). Nawet podając określone dane porównawcze organizatorzy zawsze zastrzegają, że nie zapewniono pełnej porównywalności uzyskiwania wyników, a więc nie może to być formalny ranking. Dodatkowo należy pamiętać, że oznaczenia kontrolne wykonywane są w stabilizowanych, czyli obciążonych efektem podłoża specjalnych materiałach kontrolnych, potencjalnie znacznie różniących się od rutynowo oznaczanych świeżych próbek biologicznych. Przykładowo przedstawiono to na ryc. 4, na której dla dwóch tylko składników hematologicznych (hematokrytu i liczby płytek) zestawiono w 4 wykorzystanych w 2015 r. materiałach kontrolnych wyniki wyznaczone trzema różnymi aparatami na tle średnich z wszystkich wyników ogółem. Dobrano tak trzy aparaty, ponieważ jednym uzyskuje się zawsze wyniki pokrywające się ze średnią ogólną, drugim zawsze wyższe, trzecim zawsze niższe. O ile oceny w stosunku do średnich ogólnych są bardzo zróżnicowane, to oceny odnoszone do korygowanych średnich aparaturowych są zawsze co najmniej dobre. W tych warunkach bezpośrednie porównywanie wartości wyznaczonych w materiałach kontrolnych różnymi aparatami jest potencjalnie wysoce ryzykowne, co oczywiście bardzo utrudnia formalny ranking. Odczynniki Podobnie do dużego zróżnicowania wykorzystywanej w polskich laboratoriach aparatury pomiarowej również zróżnicowane są odczynniki. Przykładowo uczestnicy powszechnego programu chemicznego deklarowali w 2015 r. wykorzystywanie produktów aż 50 producentów / dystrybutorów. W układach / systemach zamkniętych powiązanie metoda-aparat-odczynniki-kalibratory jest bezwzględną koniecznością np. oznaczenia metodą tzw. suchej fazy aparatami Vitros czy w znacznej mierze oznaczenia aparatami Dimension firmy Siemens. W systemach otwartych teoretycznie takich powiązań nie ma, lecz coraz częściej są wymuszane przez producentów analizatorów poprzez np. odpowiednie oprogramowanie. Wszystkie uzyskane aparatami Architect wyniki kontrolne zostały Rycina 3. Sprawdzian chemiczny programu powszechnego ZIMA 2015 przykłady zmian ilościowych popularnych analizatorów biochemicznych. A zależnie od wielkości laboratoriów, B zależnie od liczby oznaczeń w pojedynczym materiale kontrolnym wg deklarowanej miesięcznej liczby oznaczeń rutynowych dla wybranych aparatów biochemicznych. 237

www.diagnostykalaboratoryjna.eu oznaczone przy użyciu odczynników firmy Abbott, a wyznaczone aparatami Cobas Integra odczynnikami firmy Roche Diagnostics. Zanika zróżnicowanie firm na producentów aparatury i producentów odczynników obecnie dostawcy starają się zabezpieczyć, często jako dystrybutorzy, obie składowe systemu firmy odczynnikowe aparaty (np. firma Cormay), a firmy aparaturowe odczynniki (np. firma Abbott Laboratories). Dla organizatorów sprawdzianów to ścisłe powiązanie metoda-aparat-odczynniki jest znacznym ułatwieniem, ponieważ zmniejsza zróżnicowanie wyników, a średnie metodyczno-aparaturowe stają się jednocześnie średnimi metodyczno-aparaturowo-odczynnikowymi. Jest to bardzo cenne, zwłaszcza przy umiarkowanej liczbie uczestników sprawdzianów, jak np. w realizowanym od 1975 r. programie tzw. centralnym. Dzięki dużej popularności analizatorów firmy Roche Diagnostics (Cobas Integra, Cobas c501, c701, c311, c111) niemal 40% (38,4%) oznaczeń kontrolnych ocenianych w powszechnym programie chemicznym wyznaczono w roku 2015 odczynnikami tej samej firmy. Znaczną, choć wyraźnie niższą popularność mają odczynniki firmy BioSystems (10,4%, analizatory A15 / A25), firmy Cormay (8,4%, analizatory Accent czy Prestige 24), Thermo Fisher Scientific (6,2%, aparaty Konelab), Beckmann-Coulter (5,7%, aparaty AU) oraz Biomaxima (5,0%, aparaty Metrolab czy BM). W sumie odczynnikami tych 6 firm uzyskano niemal 75% wszystkich wyników oznaczeń ocenianych w 2015 r. w powszechnym programie chemicznym. Powyżej 1% ocenianych w tym programie oznaczeń kontrolnych wyznaczono odczynnikami firmy Ortho Clinical Diagnostics (3,2%), Alpha Diagnostics (3,2%), Horiba (3,1%), Abbott (2,6%), Diasys / Medan (2,0%), Siemens (1,6% + 1,5%), Spinreact / BioMar (1,7%) i Wiener Lab (1,1%). Na drugim biegunie po mniej niż 0,5% oznaczeń kontrolnych powszechnego programu chemicznego wyznaczono produktami 30 (= 60%!) producentów / dystrybutorów, z tego aż 23 po mniej niż 0,1%. Wagę tych informacji obniża fakt, że w programie sprawdzianów każdy uczestnik, niezależnie od wielkości placówki i obciążeń rutynowych (rocznie kilka tysięcy lub kilka milionów badań dla pacjentów) wykonuje taką samą liczbę oznaczeń kontrolnych, zależną tylko od wachlarza objętych oceną składników. Rycina 4. Sprawdziany hematologiczne w 2015 r. różnice wartości średnich uzyskanych 3 analizatorami hematologicznymi w 4 materiałach kontrolnych (W1, W2, J1, J2) na tle średnich ogólnych na przykładzie hematokrytu i krwinek płytkowych. Zaznaczone wartości średnie ± odchylenia standardowe. Linie przerywane zakres wartości poprawnych vs średnie ogólne. 238

Diagn Lab 2016; 52(4): 233-250 Zmiany metodyczne Po okresie bardzo intensywnych, a jednocześnie wysoce efektywnych i efektownych starań na przełomie lat 80/90 ubiegłego wieku o zmianę metodyki oznaczeń najbardziej nawet podstawowych składników (glukoza, mocznik, cholesterol) z metod substratowych na znacznie czulsze i swoiste metody enzymatyczne, obecnie możliwości Centralnego Ośrodka we tym zakresie uległy znacznemu ograniczeniu. Jak już wspominano, producenci starają się zabezpieczyć zarówno analizatory, jak i niezbędne odczynniki, wybierając jednocześnie stosowne metody oznaczeń. Zmiana tych metod, o ile w ogóle jest możliwa, wymaga wysokich kompetencji i dużego nakładu pracy często łatwiej jest zmienić wykorzystywany analizator niż przeprogramować obecnie wykorzystywany. W efekcie to producenci analizatorów i popularność ich produktów decydują o stosowanych metodach udział Centralnego Ośrodka może być w tym zakresie jedynie doradczy (ryc. 5). Powszechne wyposażenie analizatorów biochemicznych w moduły ISE spowodowało, że praktycznie wszystkie nadesłane oznaczenia kontrolne podstawowych elektrolitów (sód, potas, chlorki) wyznaczane są metodą potencjometryczną, ze względów technicznych raczej w wersji pośredniej (met. 2) aniżeli bezpośredniej (met. 1). Szczególnie spektakularnie zaznaczyło się to przy oznaczaniu chlorków w latach 2001-2015 udział met. 1 zmniejszył się z 47% do 29%, natomiast met. 2 (pośredniej) wzrósł z 6% do 67% (!). Oczywiście zanikają, obecnie do mniej niż 2% nadsyłanych wyników kontrolnych powszechnie wcześniej wykorzystywane metody (met. 3) referencyjna fotometrii płomieniowej (sód i potas) czy kolorymetryczne, nie wspominając już o miareczkowych (chlorki). Zmiany metodyczne mogą wynikać z wdrożenia przez producenta nowej metody. Przykładowo przy oznaczaniu wapnia całkowitego straciły na popularności metody kolorymetryczne z krezoloftaleiną (met. 2), czy błękitem metylotymolowym (met. 4), natomiast zyskała nowa, również kolorymetryczna metoda 11 (z NM-BAPTA). Wdrażana przez firmę Roche Diagnostics, dzięki dużej popularności analizatorów tej firmy staje się coraz powszechniejszą (2013 r. 12,5% oznaczeń kontrolnych, 2015 r. już 30,7%). Część zmian metodycznych nastąpiła / została ujawniona w efekcie działań Centralnego Ośrodka. W latach 2012/2013 wykonano ogromną pracę, Rycina 5. Przykładowe zmiany stosowanych metod analitycznych dla podstawowych składników biochemicznych w sprawdzianach chemicznych programu powszechnego w latach 2001-2015. Opis metod dla każdego składnika podano wg Informatora metodyczno-aparturowo-odczynnikowego 2015 Objaśnienia: Sód met. 1 potencjometria bezpośrednia, met. 2 potencjometria pośrednia, met. 3 fotometria płomieniowa; Chlorki met. 1 potencjometria bezpośrednia, met. 2 potencjometria pośrednia, met.3 kolorymetryczne, met. 5 kulometryczna; Wapń met. 2 kolorymetryczna z o-krezoloftaleiną, met. 3 kolorymetryczna z Arsenazo III, met. 4 kolorymetryczna z CPZ III, met. 11 kolorymetryczna z MN BAPTA; Białko met. 1 biuretowa bez indywidualnej próby ślepej (próba ślepa odczynnikowa), met. 2 biuretowa z indywidualna (surowiczą) próbą ślepą, met. 3 biuretowa bez indywidualnej próby ślepej (próba ślepa odczynnikowa) pomiar w dwóch długościach fali; Bilirubina met. 1 Jendrassika-Groffa, met. 2 Malloya-Evelyna, met. 3 kolorymetryczna z diazowanym kwasem sulfanilowym i innymi akceleratorami, met. 5 kolorymetryczna z DPD; GGT met. 1 kinetyczna z gamma-glutamylo-p-nitroanilidem (wg Szasz), met. 2 kinetyczna z gamma-glutamylo- -3-karboksy-p-nitroanilidem (wg IFCC), met. 3 kinetyczna z gamma-glutamylo-3-karboksy-p-nitroanilidem (wg Szasz). 239

www.diagnostykalaboratoryjna.eu której wpływu na prawidłową klasyfikację nadsyłanych wyników, a więc ich ocenę, nie sposób przecenić zweryfikowano informacje metodyczne uczestników programów z wykorzystywanymi przez nich odczynnikami i informacjami producentów analizatorów i odczynników. Zmiany wywołane przeprowadzeniem tej weryfikacji zaobserwowano m.in. dla oznaczeń białka całkowitego czy GGT. Białko powszechnie oznaczane jest kolorymetryczną metodą biuretową. Jeżeli metoda z indywidualną próbą ślepą (met. 2) nigdy nie była popularna, to przy weryfikacji ujawniono ogromną popularność met. 3 (pomiar w dwóch długościach fali) w stosunku do klasycznej met. 1. Obserwowany burzliwy wzrost oznaczeń met. 3 (w 2015 r. ponad 52% nadesłanych oznaczeń kontrolnych) związany jest z coraz lepszymi możliwościami technicznymi wykorzystywanych analizatorów (w tym bardzo popularnych firmy Roche Diagnostics). Podobną zmianę metod wywołanych wspomnianą weryfikacją zaobserwowano dla oznaczeń aktywności GGT praktycznie wyeliminowana została met. 1, wykorzystująca, słabo rozpuszczalny substrat niekarboksylowany. Jednak wśród metod z wykorzystaniem substratu karboksylowanego, wyraźnie zyskuje wersja wg Szasz (met. 3, 2011 r. <0,1%, 2015 r. 25% oznaczeń kontrolnych) kosztem wersji IFCC (2012 r. 81,5%, 2015 r. 71,8% oznaczeń kontrolnych). Wpływ wyposażenia na metodykę oznaczeń dodatkowo można zobrazować na przykładzie troponiny (ryc. 6). Popularność oznaczeń tego białka wyraźnie rośnie (2008 r. 376, 2015 r. 496 laboratoriów), co dobrze świadczy o możliwościach diagnostycznych. Jednak wzrost ten dotyczy oznaczeń troponiny T (patent firmy Roche Diagnostics), przy spadku popularności oznaczania troponiny I. Wzrost liczby laboratoriów oznaczających troponinę T w powiązaniu ze wzrostem eksploatowanych analizatorów immunochemicznych firmy Roche Diagnostics przedstawiono na tej samej rycinie (ryc. 6, wykres C). Wyniki prowadzonych w 2015 r. sprawdzianów Przedstawienie w ramach tego opracowania wszystkich korzystnych z zasady zmian w 8 prowadzonych w 2015 r. programach sprawdzianów międzylaboratoryjnych jest niemożliwe. Centralny program chemiczny sprawdzianów międzylaboratoryjnych. Mianem tym określono elitarny (dla ograniczonej liczby laboratoriów) program rozpoczęty pod kierownictwem Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej AM w Łodzi w listopadzie 1975 r. Wówczas to grupa 40 dużych zakładów diagnostyki laboratoryjnej, przede wszystkim WSZ i CSK, zgodziła się uczestniczyć w pierwszym stałym międzylaboratoryjnym programie porównawczym. Założono, że sprawdziany ograniczonej liczby 12 najbardziej podstawowych składników surowicy odbywać się będą raz w miesiącu, z wykorzystaniem dwóch materiałów kontrolnych równolegle. Stanowi dla nas powód dumy, że mimo ogromnych zmian otoczenia w roku 2015 program ukończył 40 lat stałej, bezawaryjnej (!) realizacji. Zmieniała się afiliacja programu (Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej AM w Łodzi, od 1978 r. Komisja Standaryzacji i Kontroli Jakości Badań Laboratoryjnych i Mikrobiologicznych, a od 1997 r. Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej), zmieniała się liczba uczestników (40 100 200 250 placówek) i liczba objętych sprawdzianami składników (12 18 25 27), sposoby oceny ( w 1999 r. dodatkowo średnie metodyczne, a w 2002 r. średnie metodyczno-aparaturowe), czy wielkość dopuszczalnych granic błędu (zmiana w 2003 r.), ale bez zmian zostały założenia wyjściowe sprawdziany 1 x w miesiącu z wykorzystaniem dwóch surowic kontrolnych (ryc. 7). W ciągu minionych 40 lat nie było ani jednego miesiąca przerwy, czy awarii. Oczywiście nie można porównywać laboratoriów Anno Domini. 1975 z laboratoriami A.D. 2015 różnice organizacyjne, Rycina 6. Sprawdziany immunochemiczne markerów kardiologicznych w latach 2008-2015 zmiany ilościowe oznaczeń troponiny I i troponiny T (2 sprawdziany w roku Z-zima, L-lato). A Troponina I spadek liczby oznaczeń na tle wszystkich oznaczeń troponin. B Troponina T wzrost liczby oznaczeń na tle wszystkich oznaczeń troponin. C równoległość wzrostu liczby oznaczeń troponiny T z liczbą oznaczeń TSH wykonywanych analizatorami immunochemicznymi firmy Roche Diagnostics. Na wykresach a współczynnik kierunkowy prostej regresji. 240

Diagn Lab 2016; 52(4): 233-250 kompetencyjne, a zwłaszcza wyposażeniowe są ogromne. Tym niemniej w 1976 r. jako poprawne oceniono zaledwie 58,8% z nadesłanych 9 660 wyników kontrolnych a już w 1977 r. 65,5% (+ 6,7%) z ocenianych 13 661 wyników. Oczywiście możliwości prostej poprawy wyników szybko się wyczerpały a dalsze zmiany nie były już tak spektakularne, tym niemniej w roku 2015 wśród nadesłanych w programie centralnym blisko 150 tys. wyników kontrolnych jako poprawne oceniono 97,9% a więc za błędny uznano nie niemal co drugi, ale co 50-ty oceniany wynik (!). Różnica nie podlega dyskusji. Korzystając z dużej liczby wyników kontrolnych w ciągu roku (formalnie 24 dla każdego ocenianego składnika), w 1978 r. zaproponowano oryginalną metodę oceny precyzji (tj. błędów przypadkowych) i ogólnej wiarygodności (błędy całkowite) poszczególnych oznaczeń wśród uczestników programu (ryc. 8). Początkowo system wydał się bardzo zły 3,1% bardzo dobrych ocen ogólnej wiarygodności, a aż 83,6% niezadowalających czy złych dyskwalifikuje każdy system oceny. Jednak wraz z poprawą wyjściowo bardzo niskiej wiarygodności Rycina 7. Program centralny sprawdzianów chemicznych w latach 1976-2015 (w okresach 5-letnich) zbiorcze wyniki poprawności zależnie od stosowanych kryteriów oceny. W 2001 r. wprowadzono dodatkowo ocenę vs średnie metodyczne, a w 2005 r. vs średnie metodyczno-aparaturowe. Rycina 8. Program centralny sprawdzianów chemicznych w latach 1979-2015 zmiany ocen precyzji, ogólnej wiarygodności i ocen punktowych. A wzrost procentowy ocen b. dobrych i dobrych, B spadek procentowy ocen niezadowalających i złych, C wzrost ocen punktowych. 241

www.diagnostykalaboratoryjna.eu Tabela III. Ocena precyzji i ogólnej wiarygodności wyników oznaczanych składników w poszczególnych laboratoriach, uzyskanych przez uczestników programu centralnego w 2015 r. oceniany n apar %% ocena precyzji %% ocena ogólnej wiarygodności składnik sklas. bdb db wątpl. niezad zła bdb db wątpl. niezad zła sód 272 28,8% 62,5% 8,1% 0,7% 0,0% 15,4% 64,7% 15,1% 2,2% 2,6% potas 272 50,4% 48,2% 1,5% 0,0% 0,0% 29,0% 58,5% 8,5% 1,8% 2,2% wapń 254 53,5% 42,1% 4,3% 0,0% 0,0% 38,2% 51,6% 7,1% 2,0% 1,2% magnez 237 23,2% 57,4% 14,4% 4,2% 0,8% 12,7% 52,7% 20,7% 8,0% 5,9% żelazo 248 60,9% 35,1% 3,2% 0,4% 0,4% 42,7% 50,8% 4,8% 1,2% 0,4% chlorki 235 30,6% 57,0% 11,1% 0,0% 1,3% 15,7% 61,3% 15,7% 2,1% 5,1% fosforany 235 64,7% 30,6% 3,8% 0,8% 0,0% 48,1% 40,0% 8,9% 2,1% 0,8% osmolalność 34 17,6% 55,9% 23,5% 0,0% 2,9% 5,9% 52,9% 23,5% 8,8% 8,8% białko 260 44,2% 47,3% 7,7% 0,4% 0,4% 26,5% 53,1% 14,6% 3,8% 1,4% mocznik 271 50,2% 43,9% 5,2% 0,7% 0,0% 38,8% 48,0% 11,4% 1,5% 0,4% kreatynina 271 43,9% 51,3% 4,4% 0,4% 0,0% 23,6% 60,9% 12,6% 2,2% 0,7% moczany 260 69,6% 26,5% 2,3% 0,8% 0,8% 54,6% 35,8% 5,8% 2,3% 1,5% glukoza 274 74,8% 23,7% 1,1% 0,4% 0,0% 56,6% 38,7% 3,3% 1,1% 0,4% bilirubina 270 75,2% 23,0% 1,5% 0,4% 0,0% 57,4% 37,0% 4,1% 0,7% 0,7% cholesterol 260 68,1% 30,8% 1,2% 0,0% 0,0% 48,8% 43,5% 6,2% 0,8% 0,8% HDL-Ch 251 53,8% 38,6% 4,0% 1,6% 2,0% 27,5% 58,2% 8,8% 3,2% 2,4% triglicerydy 258 70,5% 28,3% 0,4% 0,8% 0,0% 58,5% 36,1% 3,1% 1,2% 1,2% AST 270 86,7% 12,6% 0,7% 0,0% 0,0% 72,2% 25,2% 2,6% 0,0% 0,0% ALT 270 83,7% 15,6% 0,4% 0,4% 0,0% 69,3% 28,2% 1,8% 0,0% 0,7% ALP 246 59,4% 30,1% 9,4% 0,8% 0,4% 45,9% 39,4% 10,6% 3,2% 0,8% AMY 260 96,2% 3,5% 0,4% 0,0% 0,0% 89,6% 7,7% 1,2% 0,4% 1,2% AcP 11 0,0% 45,4% 27,3% 0,0% 27,3% 0,0% 9,1% 27,3% 18,2% 45,4% CK 231 69,7% 24,0% 2,6% 1,3% 0,4% 57,1% 32,9% 6,9% 1,3% 1,7% GGT 255 89,0% 10,2% 0,8% 0,0% 0,0% 78,8% 18,4% 1,6% 0,0% 1,2% LD 182 92,3% 6,6% 1,1% 0,0% 0,0% 81,3% 13,2% 5,5% 0,0% 0,0% lipaza 101 81,2% 9,9% 6,9% 0,0% 2,0% 66,3% 19,8% 5,0% 5,9% 3,0% albuminy 204 19,6% 66,2% 12,2% 1,5% 0,5% 8,3% 66,2% 17,6% 6,4% 1,5% razem 2015- cykl 40 61,0% 33,8% 4,3% 0,6% 0,4% 45,8% 42,3% 8,2% 2,1% 1,6% 2014- cykl 39 56,6% 36,9% 5,0% 1,0% 0,6% 39,3% 45,1% 10,2% 3,2% 2,2% 2013- cykl 38 52,1% 40,2% 5,8% 1,2% 0,8% 35,6% 46,9% 10,9% 3,1% 3,4% 2012- cykl 37 51,6% 38,4% 7,1% 1,6% 1,4% 36,8% 43,8% 11,5% 4,1% 4,3% 2011- cykl 36 46,7% 42,5% 7,4% 2,0% 1,3% 31,6% 45,6% 13,5% 4,3% 5,0% oznaczeń kontrolnych użyteczność zaproponowanego systemu rosła. Równie użyteczne jest punktowe przeliczenie zachodzących zmian od wyjściowych średnio 0,69 pkt. przy ocenie ogólnej wiarygodności do obecnych średnio 4,25 pkt. (ponad 6 razy więcej!). Ocena precyzji i ogólnej wiarygodności wyników oznaczanych składników uzyskanych przez uczestników programu centralnego przedstawiono w tab. III. Obecnie teoretycznie z prowadzenia programu centralnego można byłoby zrezygnować, ponieważ wszyscy uczestnicy tego programu objęci są obligatoryjnymi powszechnymi sprawdzianami chemicznymi. Utrzymywany jest jednak nie tylko przez sentyment uczestnicy programu centralnego, w zdecydowanej większości to laboratoria duże, zwiększając liczbę sprawdzianów z 2 do 4 w roku, a zmniejszając liczbę równolegle wykorzystywanych materiałów kontrolnych z 5 do 2. Zakres objętych oceną składników jest taki sam jak w programie centralnym, takie same są też dopuszczalne granice błędu, dobrze zorganizowane i wyposażone, stanowiąc bardzo Tabela IV. Powszechny program sprawdzianów chemicznych zmiana poprawności wyników w latach 2001-2015. cenną grupę porównawczą, n wyników % wyników poprawnych względem punktowa z wyprzedzeniem informującą o tendencjach zmian oraz regularności ocena rok kontrolnych Xog Xmet Xmet-ap Xsyst o realnej do uzyskania wiarygodności prób kontrolnych. 2001 2005* 2010 220404 252483 243574 80,9% 79,3% 79,5% 83,3% 82,1% 84,9% 85,2% 84,9% 89,2% 87,3% 87,0% 91,0% 3,76 pkt. 4,05 pkt. 4,37 pkt. Powszechny program sprawdzianów 2015 242149 86,0% 89,7% 93,7% 94,3% 4,55 pkt. chemicznych reali- * w roku 2003 zawężenie dopuszczalnych granic błędu zowany jest od 1982 r. (w 1981 r. sprawdzian rozpoznawczy), obejmując formalnie wszystkie laboratoria kraju (od 2006 r. obligatoryjnie). Centralny Ośrodek może być dumny, że wdrożenie przez Ministra Zdrowia formalnych standardów praktycznie nie zwiększyło liczby uczestników programu już wcześniej na zasadzie pełnej dobrowolności nawiązano kontakt z niemal wszystkimi laboratoriami (co było rozwiązaniem niewątpliwie lepszym!). Program został wyraźnie zmodyfikowany w 2001 r., 242

Diagn Lab 2016; 52(4): 233-250 natomiast ponad 6 razy większa liczba uczestników umożliwiła wprowadzenie dodatkowego najwyższego układu odniesienia średnich metodyczno-aparaturowo-odczynnikowych (systemowych). Skrócone wyniki powszechnego programu chemicznego od 2001 r. przedstawia tab. IV. Mniejsza w ciągu roku liczba wyników kontrolnych, wyznaczonych dla poszczególnych składników przez poszczególnych uczestników (nie 12x2=24 lecz 4x2=8) uniemożliwiła wykorzystanie stosowanego w centralnym programie chemicznym systemu oceny precyzji i ogólnej wiarygodności. W zamian wprowadzono ocenę regularności zaliczenie dla ocenianego składnika wszystkich 4 sprawdzianów w ciągu roku (oba nadesłane wyniki poprawne!) oceniane było jako regularność bardzo dobra (=5 pkt.), a zaliczenie tylko 3 jako dobra (=4 pkt.). W zasadzie zaliczenie mniej niż 3 sprawdzianów jest dyskwalifikujące, wprowadzono jednak regularność zadowalającą (2 sprawdziany zaliczone = 3 pkt.), Tabela V. Zestawienie ocen wyników oznaczeń kontrolnych w powszechnym programie sprawdzianów chemicznych w 2015 r. zależnie od przyjętych wartości umownie należnych. Po prawej stronie tabeli ocena regularności. W części dolnej tabeli wyniki uzyskiwane najczęściej wykorzystywanymi aparatami. n ocenianych wyników i % poprawnych n Ocena regularności oceniany vs Xog. vs Xmet. vs Xmet-ap. vs Xsystem. ocen. % ocen składnik n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. oznacz bdb zła ± pkt. sód 10060 90,8% 10042 92,5% 9483 93,4% 9118 93,5% 1313 66,8% 0,6% 4,437 potas 10082 91,6% 10038 93,1% 9479 94,6% 9112 95,1% 1317 70,4% 1,4% 4,478 wapń 9448 89,9% 9396 91,2% 8648 93,1% 8280 93,7% 1241 75,2% 1,1% 4,537 magnez 8882 80,5% 8874 82,5% 8162 84,4% 7636 85,3% 1176 65,5% 2,3% 4,274 żelazo 10745 87,2% 10745 88,5% 9897 92,5% 9513 93,1% 1409 78,1% 1,1% 4,580 chlorki 6278 82,9% 6262 84,3% 5706 91,4% 5613 91,6% 836 62,3% 2,0% 4,270 fosforany 7383 90,9% 7383 91,0% 6981 93,8% 6655 94,5% 969 79,6% 1,0% 4,614 osmolalność 438 82,2% 432 81,9% 424 84,0% 396 84,6% 61 59,0% 1,6% 3,951 białko 9704 85,1% 9704 86,8% 9145 90,2% 8644 91,1% 1276 72,8% 1,3% 4,487 mocznik 11879 90,5% 11863 90,5% 11227 92,3% 10559 92,8% 1554 73,3% 0,8% 4,517 kreatynina 12298 88,0% 12270 89,3% 11270 91,8% 10490 92,8% 1608 82,6% 0,5% 4,683 moczany 11687 90,7% 11687 90,8% 11041 93,7% 10361 94,8% 1529 76,9% 1,1% 4,540 glukoza 12412 94,4% 12380 95,7% 11540 96,3% 10820 96,6% 1624 76,5% 0,7% 4,579 bilirubina 11831 88,4% 11803 91,0% 10755 94,2% 10413 94,8% 1547 74,0% 1,8% 4,467 cholesterol 12006 92,4% 12006 93,9% 11336 95,9% 10590 96,3% 1574 75,4% 0,5% 4,566 HDL-Ch 11131 82,7% 11123 88,1% 10043 92,0% 9613 93,0% 1463 73,7% 0,8% 4,524 triglicerydy 11887 91,6% 11887 94,1% 11205 95,3% 11457 96,0% 1558 78,3% 1,1% 4,596 AST 12248 88,5% 12240 91,0% 11384 96,4% 10714 96,7% 1600 83,4% 0,4% 4,701 ALT 12270 90,8% 12262 91,8% 11424 95,9% 10718 96,5% 1603 83,0% 0,4% 4,703 ALP 9469 47,9% 9463 53,8% 8810 88,2% 8470 89,8% 1248 74,0% 1,3% 4,464 AMY 10447 93,0% 10425 96,5% 9741 98,0% 9356 98,8% 1370 82,2% 0,8% 4,669 AcP 200 60,5% 200 60,5% 60 73,3% 24 45,8% 31 22,6% 22,6% 2,806 CK 6994 92,8% 6986 95,0% 6642 96,6% 6332 97,3% 924 83,3% 0,3% 4,676 GGT 10247 93,2% 10239 96,0% 9495 97,3% 9115 97,5% 1341 85,5% 0,6% 4,720 LD 4352 1,3% 4352 94,7% 3722 97,3% 3632 97,6% 582 79,9% 1,7% 4,541 lipaza 2278 85,2% 2278 91,9% 2012 97,4% 1982 97,9% 310 73,6% 1,9% 4,342 albuminy 5491 78,8% 5493 81,7% 5084 90,4% 4845 91,6% 721 75,4% 0,6% 4,551 razem 2015 242149 86,0% 241823 89,7% 224717 93,7% 213458 94,3% 31785 76,3% 1,0% 4,552 2014 243319 83,6% 241095 88,4% 222902 92,5% 208256 93,4% 31745 73,7% 1,1% 4,510 2011 252140 80,0% 251746 85,0% 226521 89,5% 198951 91,0% 33170 65,2% 1,6% 4,336 n ap. 01-44-04 352 53126 91,8% 54520 94,2% 56121 97,0% 56189 97,1% 7590 82,6% 0,1% 4,706 01-44-08 135 21438 91,2% 22330 95,0% 23048 98,1% 23156 98,1% 3258 86,3% 0,2% 4,692 01-15-02 120 11333 80,1% 11702 82,7% 12412 87,7% 12092 88,0% 1864 68,7% 1,5% 4,394 01-18-04 95 10734 88,2% 10971 90,1% 11319 93,0% 10989 93,5% 1620 79,3% 0,5% 4,644 01-78-01 84 12921 87,4% 13318 90,1% 14196 96,1% 14183 96,8% 1893 86,3% 0,1% 4,786 01-13-02 82 11916 86,2% 12454 90,2% 13039 94,4% 12460 94,9% 1758 82,1% 0,2% 4,748 01-69-01 78 8423 81,4% 8662 83,7% 9135 88,3% 8064 91,1% 1403 64,6% 2,0% 4,230 01-50-01 53 6902 86,1% 7023 87,6% 7371 91,9% 7197 93,1% 1061 73,9% 0,7% 4,542 01-91-02 37 3833 82,8% 3874 83,6% 3932 84,9% 3636 85,4% 617 60,9% 2,1% 4,313 01-35-01 36 3993 62,2% 6239 97,1% 6240 97,2% 6291 97,2% 849 86,4% 0,2% 4,676 01-01-03 36 5559 92,6% 5739 95,6% 5832 97,2% 5686 97,3% 821 87,6% 0,2% 4,748 01-44-10 34 3680 93,1% 3678 93,1% 3779 95,6% 3817 95,7% 538 81,6% 0,2% 4,784 01-64-01 30 3278 79,1% 3346 80,7% 3717 89,6% 3667 89,8% 552 77,5% 0,9% 4,592 01-19-01 24 3620 79,7% 3881 85,4% 4365 96,1% 4366 96,1% 566 78,4% 0,0% 4,670 02-38-01 61 4998 81,4% 5055 82,4% 5119 83,3% 4014 83,2% 852 55,8% 5,1% 4,007 243

www.diagnostykalaboratoryjna.eu wątpliwą (1 sprawdzian zaliczony = 1 pkt.) oraz negatywną (żaden sprawdzian nie zaliczony = 0 pkt.). Niewątpliwą wadą jest, że całkowicie różne systemy oceny precyzji i ogólnej wiarygodności w programie centralnym i regularności w programie powszechnym przyjmują takie same wartości punktowe od 0 do 5 choć są to całkowicie odmienne skale punktowe. W tab. V zestawiono ocenę wyników oznaczeń kontrolnych w powszechnym programie sprawdzianów chemicznych w 2015 r. Zależnie od przyjętych wartości umownie należnych oraz ocenę regularności. W dolnej części tej samej tabeli przedstawiono wyniki uzyskane najczęściej wykorzystywanymi aparatami. Na ryc. 9 przedstawiono korelację ocen regularności z oceną punktową. Wdrożony system wzbudza wiele kontrowersji, przede wszystkim ze względu na wymaganie obydwu wyników poprawnych dla zaliczenia pojedynczego sprawdzianu oraz uwzględnienie jedynie wyników pozytywnych brak wyniku nie jest odróżniany od wyniku błędnego. Jest to jednak jedyna dostępna możliwość wymuszenia terminowego odsyłania wyników kontrolnych i nie marnowania cennych, a zapewnianych nieodpłatnie materiałów kontrolnych. Na ryc. 10 zestawiono wyniki uzyskane analizatorami (i dwoma spektrofotometrami) najczęściej wykorzystywanymi przez uczestników powszechnego programu chemicznego w 2015 r. Zestawienie obejmuje 1338 aparatów ze zgłoszonych 1570 szt. (= 85%) pozostałe aparaty są już znacznie rozproszone, czasem zgłaszane w pojedynczych egzemplarzach (pomyłki?). Jak wcześniej przedstawiono, uczestnicy centralnego programu chemicznego dodatnio wyróżniają się wśród ogółu uczestników realizowanych programów. Zobrazowano to na ryc. 10, różnicując wyniki uzyskane przez laboratoria uczestniczące (U) i nieuczestniczące (NU) w programie centralnym. Różnice są wyraźne. Jeszcze wyraźniej przedstawiono to na ryc. 11, zestawiając wyniki tych dwóch grup laboratoriów w uzyskiwaniu ocen regularności bardzo dobrych, ocen wątpliwych + negatywnych oraz ocen punktowych. Różnice są ewidentne. Jednocześnie, stanowiące ok. 85% laboratoriów placówki nie uczestniczące w programie centralnym uzyskują wyniki zbliżone do wszystkich uczestników, natomiast stanowiący zdecydowaną mniejszość uczestnicy programu centralnego wyniki wyraźnie odmienne (choć oczywiście wraz z uzyskiwaną poprawą różnice te ulegają zmniejszeniu). Sprawdziany immunochemiczne Ogromny wzrost popularności oznaczeń hormonów, markerów nowotworowych, czy specyficznych białek w dużej mierze spowodowany został postępem technicznym. Oznaczenie wykonywane technikami immunochemicznymi mogą być prowadzone nawet w małych laboratoriach, nie wymagając specjalnych kompetencji. O ile jednak samo wykonanie tych dawniej wysokospecjalistycznych badań nie stanowi obecnie problemu, to odrębnym, znacznie trudniejszym zadaniem jest zapewnienie wyznaczanym wartościom wymaganej wiarygodności. Początkowo Centralny Ośrodek wprowadził tzw. podstawowy program immunochemiczny, wykorzystując możliwość wykonywania pewnych oznaczeń w normalnych materiałach kontrolnych. Zaletą tego rozwiązania była dostępność tego programu dla wszystkich uczestników powszechnego programu chemicznego z wyeliminowaniem konieczności zakupu odrębnych, z zasady kosztownych materiałów kontrolnych. Wadami natomiast ograniczony zakres ocenianych składników, często niskie, nawet na granicy oznaczalności stężenia oznaczanych związków i brak wyznaczonych przez producenta systemowych wartości należnych. Obecnie program ten, realizowany 2 x w roku (wiosna i jesień), ograniczony jest do oceny oznaczeń hormonów tarczycy (TSH, T3, FT3, T4, FT4) oraz całkowitego PSA, czyli składników najczęściej oznaczanych TSH wykonywane jest przez 925 laboratoriów, a PSA niemal 800. Na podstawie doświadczeń ze specjalistycznych sprawdzianów z immunochemii poszerzonej można twierdzić, że oceny oznaczanych składników w stosunku do średnich aparaturowych (systemowe) są miarodajne. W 2015 r. w programie tym uzyskano niemal 96% wyników ocenionych jako poprawne względem średnich systemowych, a ponad 93% wyników poprawnych w stosunku do podanych przez część producentów wartości nominalnych. Na wniosek specjalistów wojewódzkich tytułem próby dodatkowo wykorzystano system oceny regularności oznaczeń wykorzystywany w powszechnym programie chemicznym. Jednak w programie chemicznym podstawą są 4 sprawdziany z 8 wynikami kontrolnymi dla każdego ocenianego składnika, a w tym programie (i w następnych) tylko 2 sprawdziany rocznie i zaledwie cztery wyniki. Podstawy systemu zostały zachowane cztery wyniki poprawne powodują ocenę bardzo dobrą (=5 pkt.), trzy wyniki poprawne ocenę dobrą ( 4 pkt.), dwa wyniki poprawne ocenę zadowalającą (=3 pkt.), jeden wynik poprawny ocenę wątpliwą (=1 pkt.), brak wyniku poprawnego ocenę negatywna (=0 pkt.). Oceniane są wyłącznie informacje pozytywne (wynik zaliczony), brak wyniku nie jest odróżniany od wyniku błędnego. Ogółem w programie tym dla 6 ocenianych składników uzyskano 83% ocen bardzo dobrych (czyli dla ocenianych oznaczeń po 4 wyniki uznane za poprawne) i średnio 4,64 pkt., a więc wyniki korzystniejsze niż w programie chemicznym. Odrębnym jest tzw. program immunochemii poszerzonej, umożliwiający ocenę w specjalnych materiałach kontrolnych aż 32 związków oznaczanych metodami immunochemicznymi. Sprawdziany tego programu są przeznaczone dla laboratoriów oznaczających szerszy panel składników niż w immunochemii podstawowej (co w praktyce nie zawsze udaje się wyegzekwować) i obecnie obejmują ok. 650 laboratoriów. Sprawdziany przeprowadzane są 2 x w roku (zima lato), a poszczególne składniki oznaczane są przez od 8 laboratoriów (ozn. fenytoiny), czy 33 laboratoria (ozn. β-2-microglobuliny) aż do 632 laboratoriów (ozn. TSH). W wykorzystywanych materiałach producent dla wszystkich składników wyznaczył wartości należne do uzyskania wszystkimi ocenianymi systemami dla ponad 95 sklasyfikowanych wyników ocenionych wg Xsyst. dysponowano również systemowymi wartościami nominalnymi. Ocena wyników 32 oznaczanych składników jest zbliżona do oceny uzyskanej dla tylko 6 składników w programie immunochemii podstawowej (94,5% wyników poprawnych względem średnich systemowych i 92,9% wyników poprawnych w stosunku do wartości nominalnych), gorsza jest jednak ocena regularności 244

Diagn Lab 2016; 52(4): 233-250 Rycina 9. Sprawdziany chemiczne programu powszechnego ocena regularności wyników oznaczeń kontrolnych w latach 2001 2015. Korelacja ocen b. dobrych oraz wątpliwych+negatywnych. A % ocen b. dobrych i dobrych, zadowalających oraz wątpliwych+negatywnych. B korelacja oceny punktowej i ocen b. dobrych. C korelacja oceny punktowej i ocen wątpliwych+negatywnych. Rycina 10. Sprawdziany chemiczne programu powszechnego 2015 r. liczebność 17 najpopularniejszych w programie powszechnym aparatów biochemicznych z wyróżnieniem liczby aparatów biorących równolegle udział w programie centralnym. A liczba i procent poszczególnych aparatów. B odsetek ocen b. dobrych w ocenie regularności oznaczeń. C różnice ocen punktowych regularności laboratoriów równolegle uczestniczących (U) i nieuczestniczących w programie centralnym (NU). 245