UDZIAŁ W SPRAWDZIANACH COBJWDL W RAMACH PROGRAMU POWSZECHNEGO. 2. Nazwa pełna lub pieczątka 3. Data wypełnienia (dzień miesiac rok)

Transkrypt

1 Łódź, ul.gdańska 80 tel/fax ( , Nr kodowy laboratorium (wypełnić tylko przy aktualizacji) COB-U UDZIAŁ W SPRAWDZIANACH COBJWDL W RAMACH PROGRAMU POWSZECHNEGO Załacznik do formularza COB-1. A. DANE IDENTYFIKACYJNE LABORATORIUM 2. Nazwa pełna lub pieczątka 3. Data wypełnienia (dzień miesiac rok) B. ZGŁOSZENIE UDZIAŁU SKŁADNIKÓW W POSZCZEGÓLNYCH SPRAWDZIANACH B.1. SPRAWDZIAN CHEMICZNY Sód (Na) Potas (K) Wapń całkowity (Ca) 04. Magnez (Mg) 05. Żelazo (Fe) 06. Chlorki (Cl) 07. Fosforany nieorganiczne 08. Osmolalność 09. Białko całkowite 10. Mocznik 11. Kreatynina 12. Kwas moczowy 13. Glukoza 14. Bilirubina całkowita 15. Cholesterol całkowity 16. HDL-cholesterol 17. Triglicerydy 18. Aminotransferaza asparagin. (AST) 19. Aminortansferaza alaninowa (ALT) 20. Fosfataza alkaliczna (ALP) 21. Amylaza 22. Fosfataza kwaśna (ACP) 23. Kinaza fosfokreatynowa (CK) 24. γ-glutamylotransferaza (GGT) 25. Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 26. Lipaza 27. Albumina COB-U 1 /5

2 Łódź, ul.gdańska 80 tel/fax ( , B.1A. SPRAWDZIAN CHEMICZNY B.2. SPRAWDZIAN PARAMETRÓW RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ I ELEKTROLITÓW ISE ph Prężność CO 2 (PCO Prężność O 2 (PO 04. Sód (Na) 05. Potas (K) 06. Chlorki (Cl) 07. Wapń zjonizowany (Ca) 08. Lit B.2A. SPRAWDZIAN PARAMETRÓW RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ I ELEKTROLITÓW ISE B.3. SPRAWDZIAN HEMATOLOGICZNY Hematokryt wirówkowy Hematokryt wg aparatu Hemoglobina 04. Krwinki czerwone (RBC) 05. Krwinki białe (WBC) 06. Krwinki płytkowe (PLT) 07. SSH = MCHC 08. SMH = MCH 09. SOK = MCV B.3A. SPRAWDZIAN HEMATOLOGICZNY COB-U 2 /5

3 Łódź, ul.gdańska 80 tel/fax ( , B.4. SPRAWDZIAN KOAGULOLOGICZNY Czas protrombinowy (PT) Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) Czas trombinowy (TT) 04. Fibrynogen B.4A. SPRAWDZIAN KOAGULOLOGICZNY B.5. SPRAWDZIAN IMMUNOCHEMICZNY MARKERÓW KARDIOLOGICZNYCH Kineza kreatynowa (CK) Izoenzym CK-MB - aktywność Izoenzym CK-MB - masa 04. Troponina I (Tn I) 05. Troponina T (Tn T) 06. Mioglobina 07. Homocysteina 08. Peptyd natiuretyczny typu B (BNP) 09. NT-proBNP B.5A. SPRAWDZIAN IMMUNOCHEMICZNY MARKERÓW KARDIOLOGICZNYCH B.6. SPRAWDZIAN IMMUNOCHEMICZNY- HORMONY Hormon tyreotropowy (TSH) Wolna trijodotyronina (FT Trijodotyronina (T 04. Wolna tyroksyna (FT 05. Tyroksyna (T 06. PSA całkowity B.6A. SPRAWDZIAN IMMUNOCHEMICZNY- HORMONY COB-U 3 /5

4 Łódź, ul.gdańska 80 tel/fax ( , B.7. SPRAWDZIAN IMMUNOCHEMICZNY- POSZERZONY Estradiol Hormon folikulotropowy (FSH) Hormon tyreotropowy (TSH) 04. Wolna trijodotyronina (FT 05. Trijodotyronina (T 06. Wolna tyroksyna (FT 07. Tyroksyna (T 08. Hormon luteinizujący (LH) 09. Hormon wzrostu (GH) 10. HCG / βhcg 11. Kortyzol 12. Progesteron 13. Prolaktyna 14. Testosteron 15. Insulina 16. Parathormon (PTH) 17. α-fetoproteina (AFP) 18. Antygen karcynoembrionalny (CEA) 19. Antygen CA 125 (CA Antygen CA 15-3 (CA Antygen CA 19-9 (CA 19-9) 22. PSA - całkowity 23. PSA - wolny 24. Digoksyna 25. Fenytoina 26. Karbamazepina 27. Kwas foliowy 28. Kwas walproinowy 29. Witamina B Ferrytyna 31. IgE całkowite 32. Β-2mikroglobulina B.7A. SPRAWDZIAN IMMUNOCHEMICZNY- POSZERZONY COB-U 4 /5

5 Łódź, ul.gdańska 80 tel/fax ( , C. INFORMACJE DODATKOWE 4. Czy laboratorium uczestniczy również w innych międzylaboratoryjnych programach kontroli jakości wyników badań laboratoryjnych, niż organizowanych przez COBJwDL?: TAK NIE 5. Jeśli tak to jakich: 6. Podać organizatora i zakres sprawdzianów: Organizator Zakres sprawdzianu/ów A. 1) B. 1) C. 1) D. 1) E. 1) F. 1) D. DANE I PODPISY OSÓB REPREZENTUJĄCYCH SKŁADAJĄCEGO 7. Imię i nazwisko osoby wypełniającej formularz 8. Podpis i pieczątka kierownika laboratorium COB-U 5 /5