WSTĘPNA DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE ZIEMIA KŁODZKA - CZYSTE POWIETRZE DEKLARACJE ZBIERANĘ BĘDĄ DO 23.09.2018 r. Po tym terminie zgłoszenia nie będą przyjmowane. Niniejsza deklaracja służy do zgłoszenia przez mieszkańców gminy gotowości do udziału w projekcie w zakresie wymiany kotłów oraz instalacji grzewczych w LOKALU MIESZKALNYM. Projekt realizowany będzie na terenie gmin Ziemi Kłodzkiej pod warunkiem uzyskania dofinansowania ze środków Unii Europejskiej. Możliwa do uzyskania dotacja wynosić będzie maksymalnie około 10 tys. zł. Kwota ta może ulec zmianie. Wydatki nie mogą przekroczyć 70% wydatków podelgających refundacji. Wypełnienie deklaracji wstępnej umożliwi gminie oszacowanie zapotrzebowania na wymianę kotłów i tym samym pozwoli na realne ustalenie zapotrzebowania na środki i złożenie wniosku o dotację. Złożenie deklaracji nie jest jednoznaczne z uzyskaniem dofinansowania, jednak osoby, które w sposób rzetelny wypełnią deklarację mogą liczyć na preferencję w dalszym postępowaniu związanym z przyznaniem dotacji. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Ważne informacje przydatne do wypełnienia ankiety: 1. Wypełniając deklarację należy kierować się największą starannością. 2. Deklarację należy wypełnić zgodnie z instrukcją wypełniania zamieszoną przy każdym pytaniu. 3. Najważniejsze dane potrzebne do deklaracji, które warto zgromadzić przed przystąpieniem do wypełnienia zgłoszenia: - rodzaj tytułu prawnego do lokalu - informacja czy budynek jest wpisany do gminnej ewidencji zabytków lub wojewódzkiego rejestru zabytków (należy podać nr wpisu) - ogrzewana powierzchnia lokalu - średnia wysokość lokalu - obecnie wykorzystywany opał do ogrzewania lokalu i ciepłej wody oraz jego zużycie za ostatni sezon - moc obecnego źródła ciepła w kw - planowane nowe źródło ciepła oraz jego moc w kw - koszty związane z wymianą kotła (źródła ciepła) i instalacji grzewczej. Strona 1 z 10
1. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Bystrzyca Kłodzka, z siedzibą przy ul. Henryka Sienkiewicza 6 w Bystrzycy Kłodzkiej dla potrzeb niezbędnych do przygotowania wniosku o dotację pn. Ziemia Kłodzka czyste powietrze, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) Brak zgody (wybór pola NIE) na przetwarzanie danych osobowych zakończy wypełnianie deklaracji. TAK NIE 2. Czy obecnie wykorzystywane przeze mnie paliwo do ogrzewania to paliwo stałe (np.: węgiel, ekogroszek, miał węglowy, węgiel brunatny) inne niż biomasa (np.: pellet, drewno)? Dotację będzie można otrzymać wyłącznie na inwestycję związaną z wymianą kotła opalanego paliwem stałym (np.: węgiel, ekogroszek, koks itp.). Nie dotyczy to kotłów opalanych tzw. biomasą (np. pellet, drewno). Wybór odpowiedzi NIE zakończy wypełnianie deklaracji TAK NIE Strona 2 z 10
3. Czy w lokalu prowadzona jest działalność gospodarcza? W przypadku prowadzenia w lokalu działalności gospodarczej nie ma moźliwości ubiegania się o dotację. W lokalu może być zarejestrowana działalność jednak nie może być w nim faktycznie realizowana. Wybór pola TAK zakończy wypełnianie deklaracji. Tak Nie 4. Dane osoby zgłaszającej Prosimy o wpisanie danych osoby zgłaszającej wstępną deklarację. Jeżeli osoba do kontaktu jest inna niż osoba zgłaszająca proszę podać nr telefonu oraz adres e-mail do osoby do kontaktu. Imię i nazwisko: Miejscowość: Ulica / nr budynku / nr lokalu: telefon: e-mail: Strona 3 z 10
5. Adres lokalu mieszkalnego Należy podać dane adresowe dot. lokalu gdzie będzie realizowana inwestycja Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Budynek nr: Lokal nr: 6. Tytuł prawny do lokalu: Proszę wskazać jak jest forma własności lokalu. Własność Własność komunalna Współwłasność (np. współwłasność małżeńska) Inna (prosze opisać jaka): 7. Czy budynek, w którym znajduje się lokal został wpisany do gminnej ewidencji lub wojewódzkiego rejestru zabytków W uzyskaniu odpowiedzi na to pytanie może pomóc pracownik urzędu gminy. Tak (proszę podać nr wpisu): Nie Strona 4 z 10
8. Powierzchnia ogrzewana mieszkania (m 2 ) Uwaga, w tym polu wpisujemy wyłącznie cyfry 9. Wysokość mieszkania (m) Uwaga, w tym polu wpisujemy wyłącznie cyfry. Prosze podać w metrach i zaokrąglić odpowiedź do jednego miejsca po przecinku np. 2,6 10. Stopień termomodernizacji mieszkania - ściany oraz dach / strop / stopodach. W polu opisowym proszę podać rodzaj materiału izolacyjnego np. sytyropian, wełna mineralna. W przypadku wyboru opcji "nieocieplone" w polu opisowym proszę wpisać nie dotyczy Pozycję dot. dachu /stropu/stropodachu proszę wypełnić wyłącznie dla mieszakań zlokalizowanych na ostatnich kondygnacjach lub na poddaszach. W pozostałych przypadkach proszę wybrać nie dotyczy. Zaznacz dowolną ilość odpowiedzi Nieocieplone Ocieplne materiałem izolacyjnym do 10 cm Ocieplne materiałem izolacyjnym od 10 do 20 cm Oceplone materiałem izolacyjnym powyżej 20 cm Nie dotyczy Ściany zewnętrzne: dach / strop / stropodach: Strona 5 z 10
11. Stopień termomodernizacji - stolarka okienna W polu edytowalnym proszę podać materiał z jakiego wykonane są okna np. plastik, drewno, itp. Okna starego typu: Okna nowego typu dwuszybowe: Okna nowego typu trzyszybowe: Inne (proszę podać jakie): 12. Stopień termomodernizacji - rodzaj instalacji grzewczej W polu tekstowym można dodać istotne informacje Brak instalacji Starego typu (np. wysokotemperaturowa, rury o dużej średnicy, grzejniki żeberkowe żeliwne, brak termostatów) Nowego typu ( np. niskotemperaturowa, rury miedziane nowego typu, grzejniki płytowe, termostaty) Inne (proszę podać i opisać instalację): 13. Stopień termomodernizacji - wentylacja W lokalu brak wentylacji W lokalu jest wentylacja bez odzysku ciepła W lokalu jest wantylacja z odzyskiem ciepła Strona 6 z 10
14. Obecne źródła energii do ogrzewania lokalu i wody użytkowej Proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź oraz w polu tekstowym podać moc wykorzystywanego obecnie źródła ciepła. Moc obecnie wykorzystywanego źródła ciepła można odnaleźć na tabliczce znamionowej kotła. Należy ją podać w kw. W przypadku braku danych proszę wpisać orientacyjną wartość lub nie dotyczy. Zaznacz dowolną ilość odpowiedzi Węgiel : Ogrzewania lokalu Ogrzewanie wody użytkowej Ekogroszek : Koks : Inne (jakie) : 15. Rodzaj i ilość opału zużyta dla ogrzewania lokalu i wody użytkowej Proszę podać orientacyjne, ale w miarę dokładne dane dotyczące ostatniego sezonu grzewczego Węgiel (należy podać w tonach): Ekogorszek (należy podać w tonach): Koks (należy podać w tonach): Inne (nalezy podać jakie oraz ilość zużytego opału z odpowiednią jednostką): Strona 7 z 10
16. Liczba osób, które będą zamieszkiwać w lokalu po zakończeniu projektu 17. Planowana modernizacja - wymiana źródła ciepła (kotła) W polu tekstowym proszę podać planowaną moc nowego źródła ciepła (kotła). W przypadku kiedy kocioł do ogrzewania lokalu będzie dwufunkcyjny proszę podać moc kotła w polu "ogrzewanie budynku" i nie wypełniać pola "ogrzewanie wody użytkowej" Zaznacz dowolną ilość odpowiedzi Wymiana źródła ciepła - ogrzewanie budynku Wymiana źródła ciepła - ogrzewanie wody użytkowej Sieć ciepłownicza: Gaz sieciowy : Gaz butlowy : Biomasa (np. pellet) : Energia elektryczna : Pompa ciepła (w polu opisowym proszę podać rodzaj pompy ciepła): Inne - jakie? : Instalacja fotowoltaiczna jako uzupełnienie nowego źródła ciepła (kotła): Strona 8 z 10
18. Planowana modernizacja - instalacja grzewcza Tak Nie 19. Przewidywane koszty wymiany / modernizacji w projekcie ogółem. Proszę podać w tys. zł (wartość brutto tzn. z podatkiem VAT np. 30,5). W przypadku innego odnawialnego źródła energii proszę podać o jakie źródło chodzi. W przypadku braku kosztów proszę wpisać 0 (zero) Kotła: Instalacji grzewczej: Instalacji fotowoltaicznej jako uzupełnienie nowego źródła ciepła: 20. Dysponowanie środkami Proszę zadeklarować czy posiadacie Państwo / będziecie posiadać 100% środków na realizację inwestycji przed uzyskaniem dotacji. Przy wybraniu odpowiedzi (obecnie nie) proszę wskazać planowane źródło pochodzenia środków np. kredyt, pożyczka, oszczędności. Tak Obecnie nie, ale będę posiadał na etapie realizacji modernizacji.: Nie Strona 9 z 10
21. Audyt energetyczny Jeżeli posiadacie Państwo audyt energetyczny budynku prosimy o dołączenie dokumentu TAK NIE 22. Oświadczenie Oświadczam, że zostałam/zostałem poinformowany, iż przesłanie niniejszej wstępnej deklaracji udziału w projekcie nie oznacza przyznania dotacji, a jej uzyskanie będzie możliwe na podstawie audytu energetycznego po złożeniu przeze mnie ostatecznego wniosku o na podstawie warunków wynikających z kryteriów określonych przez Instytucję Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego na lata 2014-2020. Wybranie pola NIE oznacza brak możliwości przesłania zgłoszenia i kończy jego wypełnianie. TAK NIE Strona 10 z 10