Dr hab. n. med. Donata Kurpas, prof. nadzw. Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Wrocław, 16.07.2018r. Recenzja Rozprawy Doktorskiej Mgr Katarzyna Kęcka Wiedza pielęgniarek rodzinnych w zakresie kompetencji zawodowych zgodnych z systemem prawnym obowiązującym w latach 2014-2015 w Polsce Północno-Zachodniej Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych postulowała o opracowanie standardów organizacyjnych z określeniem roli i kompetencji zawodowych pielęgniarki i położnej. Wskazywano także na konieczność wprowadzenia regulacji dotyczących standardów we wszystkich dziedzinach pielęgniarstwa oraz rodzajach świadczeń zdrowotnych. Opublikowana w grudniu 2017 roku Strategia na Rzecz Rozwoju Pielęgniarstwa i Położnictwa w Polsce, porusza kwestie dotyczące roli i kompetencji pielęgniarek i położnych w systemie ochrony zdrowia. Zgodnie ze Strategią należy dookreślić kompetencje zawodowe pielęgniarek i położnych dla poszczególnych poziomów kształcenia. Strategia odnosi się również do obowiązków specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa oraz tzw. awansu poziomego, opiekuna medycznego w systemie opieki zdrowotnej. Co więcej podkreśla się celowość opracowania standardów organizacyjnych z określeniem roli i kompetencji zawodowych pielęgniarki i położnej w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej i w poszczególnych dziedzinach specjalizacji pielęgniarek i położnych, ze szczególnym uwzględnieniem obszarów priorytetowych. 1/6
Powyższe jest o tyle istotne, że proaktywny udział profesjonalistów opieki zdrowotnej w realizacji zadań wynikających z założeń promocji zdrowia, prewencji chorób przewlekłych, diagnostyki, terapii i rehabilitacji pacjentów jest podstawą efektywnego modelu opieki w płaszczyźnie nie tylko somatycznej, ale co równie istotne - psychospołecznej. Nakłada się na to autonomiczność zawodu pielęgniarek z uwzględnieniem pełnionych funkcji zawodowych, wśród których funkcja edukacyjna jest najbardziej oczekiwaną w założeniach opieki opartej na wartościach. Zmiany w postrzeganiu roli specjalistów w dziedzinie pielęgniarstwa wpisane były w ewolucję podejścia do samego zagadnienia choroby i zdrowia w systemach opieki zdrowotnej. W akcentowaniu tej pierwszej upatruje się przyczynę powiększającej się populacji chorych przewlekle. To zdrowie zaczyna być dominującym tematem polityk zdrowotnych, niezależnie od stopnia finansowania lub przyjętej ewaluacji jakości modelu opieki. W aktualnych projektach zmian systemowych w Polsce proaktywny pacjent, oczekujący sprawdzonego modelu postępowania, który będzie sprzyjał realizji jego podstawowych (w tym psychospołecznych) potrzeb, spotka na swojej drodze zespół profesjonalistów, wśród których specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa o coraz szerszych kompetencjach będzie partnerem w dialogu o promocji zdrowia i profilaktyce chorób przewlekłych. Zgodnie z powyższym analizy określające wiedzę pielęgniarek rodzinnych w zakresie kompetencji zawodowych mają potencjał nie tylko poznawczy, ale co więcej - wdrożeniowy. Rozprawa przedłożona do oceny ma układ klasyczny składa się z 12 rozdziałów, 180 stron, zawiera 56 tabel, 3 ryciny, 6 załączników i 121 pozycji piśmiennictwa. Wstęp Część poglądową Rozprawy Doktorskiej rozpoczyna omówienie rozwoju pielęgniarstwa i kolejno w ramach 3 podrozdziałów - rozwoju pielęgniarstwa środowiskowego w Polsce, gdzie Doktorantka porusza zagadnienia dotyczące pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania, pielęgniarstwa w ochronie zdrowia pracujących oraz pielęgniarstwa rodzinnego. W ramach przyszłych opracowań proponuję zogniskowanie części poglądowej na celu pracy oraz ograniczenie tła teoretycznego tylko do założeń ściśle związanych z prowadzonymi badaniami. Sugeruję także unikanie zamiennego stosowania określeń pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i pielęgniarka rodzinna (lub pełniej 2/6
środowiskowo-rodzinna) pielęgniarka POZ jest określeniem szerszym. Trudno również zgodzić się z założeniem (str. 29), że rozwój podstawowej opieki zdrowotnej nastąpił dzięki Światowej Organizacji Zdrowia, która jedynie cyklicznie podsumowuje konieczność zmian w systemach opieki zdrowotnej wobec ewolucji potrzeb pacjentów, wydając swoje rekomendacje. Niejasnym na tle Wstępu wydaje się ograniczenie projektu badawczego jedynie do lat 2014-2015 oraz regionu Północno-Zachodniej Polski. Cel pracy W rozdziale 2 Doktorantka określa, że celem pracy była analiza stanu wiedzy w zakresie zadań i kompetencji zawodowych pielęgniarek rodzinnych pracujących w POZ, stawia 4 hipotezy oraz przedstawia planowane efekty naukowe i praktyczne. W przyszłych publikacjach warto: dookreślić co Autorka ma na myśli pisząc zadania i kompetencje, a w ramach hipotez wskazać oprócz pojedynczych zmiennych ich skupiska, które potencjalnie modulują realizację zadań i kompetencji. Potencjalnie odda to w większym stopniu znaczenie projektowanego badania i przygotuje uzyskane wyniki do implementacji. Materiał i metodyka badań Rozdział 3 zawiera charakterystykę badanej grupy, opis przebiegu i realizacji badań oraz zastosowanych metod statystycznych. W przyszłych opracowaniach warto zwrócić uwagę na bardziej precyzyjne dookreślenie: kolejnych etapów samego projektu badaniu, miejsca prowadzenia badań (z podziałem na ośrodki miejskie, miejsko-wiejskie, wiejskie umożliwiają to bazy danych NFZ), doboru respondentów (aktualna prezentacja jest lakoniczna), procesu powstawania i walidacji narzędzia, spisu określanych zmiennych, źródeł informacji, procedury prowadzenia ankietyzacji i monitów w ramach ankietyzacji, potencjalnych źródeł błędów w projekcie badawczym oraz możliwości ich ograniczenia, a w ramach metod statystycznych: uzasadnienie doboru metod statystycznych, w tym określających interakcje między zmiennymi i rozkłady zmiennych. W ramach metodyki badań warto wyjaśnić przyczynę ograniczenia projektu badawczego jedynie do lat 2014-2015 oraz regionu Północno-Zachodniej Polski. Z kolei brak triangulacji może być przyczyną podstawowego zarzutu dotyczącego znaczenia zebranych danych. Doktorantka wspomina o bazach danych Okręgowych Izb Pielęgniarek i Położnych, Głównego Urzędu Statystycznego i Narodowego Funduszu Zdrowia nie podaje jednak przykładowych danych sama liczba czynnych zawodowo pielęgniarek (nawet bez dokładnej liczby pracujących w obszarze pielęgniarstwa rodzinnego) pokazałaby znaczenie zaprojektowanych badań. 3/6
Doktorantka podaje, że projekt badania nie wymagał opinii Komisji Bioetycznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Wyniki Rozdział ten zawiera charakterystykę respondentek w odniesieniu do: miejsca zamieszkania, miejsca pracy, poziomu wykształcenia i stażu pracy, bez podania płci badanych, a w kolejnych rozdziałach: opinie na temat samodzielności zawodu, odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego, odpowiedzialności zawodowej, wykonywania zadań zawodowych, rozpoznawania potrzeb zdrowotnych, problemów pielęgnacyjnych, planowania i sprawowania opieki nad pacjentem, samodzielnego udzielania świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych, realizacji zleceń lekarskich, orzekania o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych, edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Doktorantka analizuje opinie w zakresie: ustalania diety, zakładania zgłębnika do żołądka i odbarczania treści żołądkowej, płukania pęcherza moczowego, wykonywania zabiegów doodbytniczych, inhalacji, stosowania baniek lekarskich, modyfikacji terapii insuliną krótkodziałającą, zastosowania unieruchomienia i samodzielnego zlecenia transportu chorego. Autorka analizowała także opinie w zakresie udzielania przez lekarza pielęgniarkom informacji o: stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu u pacjenta, proponowanych pacjentom metodach diagnostycznych i terapeutycznych, w tym rehabilitacyjnych. W ramach opinii dotyczących wiedzy w zakresie świadczeń gwarantowanych Doktorantka analizowała świadczenia udzielane w domu pacjenta, ambulatoryjne, wizyty patronażowe, testy przesiewowe, świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy. Przedstawiono najczęstsze przyczyny kontaktów pielęgniarki z pacjentami i kolejno: opinie dotyczące świadczeń w ramach opieki nad noworodkiem i małym dzieckiem, pacjentami w wieku podeszłym, chorymi przewlekle, w tym z zaburzenia psychicznymi, w zakresie przemocy i napastowania oraz opieki nad osobami w stanie terminalnym. Dookreślono najczęstsze bariery utrudniające wykonywanie zadań zawodowych i role przyjmowane w opiece przez badane pielęgniarki. Istotny podrozdział Wyników stanowi określenie opinii na temat dostępności pacjentów do świadczeń pielęgniarskich takich jak: porady w miejscu zamieszkania pacjenta, telefoniczne, wywiady środowiskowe, wizyty patronażowe, proces pielęgnowania, wykonywanie zleceń lekarskich. W rozdziale tym ma miejsce analiza odpowiedzi z zebranych kwestionariuszy. Brak analizy przyczyn odmowy udziału w badaniach. Z kolei brak triangulacji pozostawia wyniki w zakresie subiektywnych opinii. Nie przedstawiono znaczenia skupisk zmiennych 4/6
określenie zależności między opiniami na temat samodzielności i wiedzy oraz dostępności do świadczeń pielęgnacyjnych potencjalne mogłoby przynieść wartościowe wyniki. W ramach budowania przyszłych narzędzi warto precyzyjniej stawiać pytania, np. dookreślić o jakie testy przesiewowe pytamy tylko u dzieci, czy także u dorosłych (w każdym z ośrodków POZ mogła występować inna konstelacja dostępnych testów przesiewowych dla dorosłych). Z kolei w ramach omawiania wyników należy podać przyczyny odstąpienia od analizowania pytań kwestionariusza, zwłaszcza gdy kwestionariusz stanowi jeden z elementów aneksu. W miejsce określenia: osoba starsza lepiej stosować: osoba w wieku podeszłym. Dyskusja W ramach Rozdziału 5 Doktorantka przedstawia uzyskane wyniki na tle innych opublikowanych doniesień, w ramach struktury będącej konsekwencją Rozdziału Wyniki, dzieląc Dyskusję na podrozdział dotyczący samodzielności zawodowej pielęgniarek rodzinnych, świadczeń gwarantowanych i dostępności pacjentów do świadczeń pielęgniarskich. W rozdziale tym Doktorantka przytacza nie tylko wyniki badań prowadzonych w innych regionach Polski, ale także w kontekście m.in. Japonii, Korei Południowej, czy sytuacji epidemiologicznej Ameryki Południowej. Podrozdział zyskałby po uzupełnieniu o sekcję analizującą ograniczenia badania. Wnioski Rozdział 6 zawiera wnioski korespondujące z założonymi celami badania, metodologią oraz uzyskanymi wynikami. W przyszłych opracowania warto wskazać tu perspektywę dalszych badań. Rozprawę Doktorską uzupełniają streszczenia w j. polskim i angielskim (brak zastosowania układu z podziałem na: Uzasadnienie badań/wstęp, Cel badań, Metodologię, Wyniki, Wnioski), spis piśmiennictwa, w którym 17% pozycji opublikowano w ciągu ostatnich 5 lat, wykaz rycin i tabel oraz Aneks zawierający spisy świadczeń realizowanych bez zlecenia lekarskiego, leków stosowanych przez pielęgniarkę samodzielnie, zadań pielęgniarki w opiece nad pracującymi, dodatkowo: warunki realizacji wizyt patronażowych i testów przesiewowych, szczegółowy zakres zadań pielęgniarki POZ oraz kwestionariusz ankiety. 5/6
Opisy pozycji piśmiennictwa w spisie wymagają korekty zwłaszcza opisy źródeł dostępnych online. Korekty wymagają także cytowania pozycji piśmiennictwa w tekście, np. jest [56], [82], [88], [89], powinno być odpowiednio [57], [83], [89], [90]. Rozprawa Doktorska zawiera błędy stylistyczne i literowe, które z pewnością zostaną skorygowane podczas redagowania manuskryptu publikacji. Mimo powyższych uwag opracowanie Pani mgr Katarzyny Kęckiej spełnia wymogi stawiane rozprawom doktorskim, w tym stanowi oryginalne rozwiązanie problemu naukowego i potwierdza umiejętności prowadzenia pracy naukowej, a także wykazuje ogólną wiedzę teoretyczną Autorki w dziedzinie nauk o zdrowiu (spełniając tym samym warunki określone w Ustawie z dnia 14.03.2003r. o stopniach naukowych i tytule naukowym Dz.U. nr 65, poz. 595, z późniejszymi zmianami), mam więc zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie wniosek o dopuszczenie Doktorantki do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Dr hab. n. med. Donata Kurpas, prof. nadzw. 6/6