Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej w dysfonii dziecięcej

Prace Szkiełkowska oryginalne A, Miaśkiewicz B. Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej w dysfonii dziecięcej 197 Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej w dysfonii dziecięcej Application of listening and auditory lateralization tests in dysphonic children Agata Szkiełkowska 1,2/, Beata Miaśkiewicz 1/ 1/ Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie 2/ Katedra Audiologii i Foniatrii Uniwersytetu Muzycznego Fryderyka Chopina w Warszawie Wprowadzenie. Zaburzenia głosu w wieku rozwojowym są bardzo trudnym problemem klinicznym, ze względu na szeroki wachlarz czynników etiologicznych, odmienność w budowie anatomicznej narządu głosu u dzieci, specyfikę zachowań i postaw emocjonalnych w wieku rozwojowym oraz małą efektywność terapeutyczną. Cel. Celem pracy była analiza wyników testów uwagi i lateralizacji słuchowej oraz ocena czułości zastosowanych testów w rozpoznaniu dysfonii dziecięcej. Materiał i metody. Materiał stanowiło 544 dzieci w wieku od 7 do 12 roku życia. Do grupy badanej zakwalifikowano 331 dzieci z zaburzeniami głosu o typie dysfonii hyperfunkcjonalnej. Grupę kontrolną stanowiło 213 dzieci z prawidłowym słuchem i bez zaburzeń głosu i mowy. U wszystkich przeprowadzono badanie laryngologiczno-foniatryczne oraz test uwagi i lateralizacji słuchowej przy użyciu urządzenia Tomatis Listening Test System zgodnie z procedurą przyjętą przez producenta. Wyniki. U wszystkich dzieci z dysfonią występowały zaburzenia uwagi słuchowej. U dzieci tych charakterystyczne było występowanie zaburzeń różnicowania częstotliwości dźwięku, zwłaszcza w niskim paśmie częstotliwości do 750 Hz. Czułość badania w rozpoznaniu dysfonii dziecięcej dla obu testów łącznie wynosiła 100%. Wnioski. Wyniki badań wskazują na współistnienie u dzieci z dysfonią zaburzeń procesów słuchowych. Wydaje się, że testy uwagi i lateralizacji słuchowej powinny zostać włączone do procedury diagnostycznej w dysfonii dziecięcej. Słowa kluczowe: dysfonia dziecięca, uwaga słuchowa, testy uwagi i lateralizacji słuchowej Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 197-204 www.mediton.pl/orl Introduction. Voice disorders in developmental age are very difficult clinical issue, because of multiple etiological factors, differences in the anatomical structures of vocal organ of children, specificity of behaviors and attitudes in the developmental age as well as low therapeutical effectiveness. Aim. The aim of the study was to investigate the relationship between attentive listening, auditory lateralization and voice disorders. Material and methods. In total, 554 children aged 7-12, mean age 8 years 3 months, were included into this investigation. The study group comprised 331 children with hyperfunctional voice disorders. The control group consisted of 213 children with normal hearing and without voice or speech disorders. Laryngologic/phoniatric examinations and listening ability and auditory lateralization tests using the Tomatis Listening Test System were performed in all participants. Results. All dysphonic subjects were affected by listening attention abnormalities. The characteristics of the dysphonic children included disturbed sound frequency discrimination ability, which was particularly evident at low (to 750 Hz) frequency range. The sensitivity of the listening attention and the sound frequency discrimination tests in the diagnostics of dysphonia in children was 100% for both tests in total. Conclusions. The results indicate that dysphonia in children is accompanied by hearing disorders. The listening attention and the auditory lateralization tests should be included into the procedure for diagnosing of childhood dysphonia. Keywords: childhood dysphonia, auditory attention, listening, auditory lateralization, tests Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr hab. med. Agata Szkiełkowska Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu ul. Mochnackiego 10, 02-042 Warszawa tel. 22 356 04 03; a.szkielkowska@ifps.org.pl

198 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 197-204 WPROWADZENIE Zaburzenia głosu u dzieci, w tym często występująca chrypka mają wpływ na efektywność nauczania i mogą stanowić przeszkodę w porozumiewaniu się z rówieśnikami w szkole. To może rodzić nadmierną agresję, emocje i problemy adaptacyjne w grupie [1]. Dane literaturowe wskazują na pełną zgodność autorów, że zaburzenia głosu u dzieci w wieku szkolnym są trudnym i ważnym problemem interdyscyplinarnym, który ma wpływ na szeroko rozumiany proces komunikowania się dzieci z otoczeniem, osiągane wyniki dziecka w nauce, dojrzałość społeczną oraz czynniki adaptacyjne i zachowanie dziecka [1-4]. Zaburzenia głosu w wieku rozwojowym są również istotnym problemem klinicznym ze względu na współistnienie wielu czynników etiologicznych, odmienność w budowie anatomicznej u dzieci, charakterystykę zachowań i postaw emocjonalnych w wieku rozwojowym oraz małą efektywność terapeutyczną stosowanych metod. Wymienione elementy powodują, że w populacji dzieci, zwłaszcza w wieku szkolnym spotyka się częste nawroty i niską efektywność prowadzonej terapii. Zaburzenia głosu u dzieci są trudnym problemem również dlatego, że jest to okres dużej zapadalności na choroby infekcyjne górnych dróg oddechowych, które sprzyjają nieprawidłowościom w obrębie traktu głosowego. U 3% dzieci zaburzenia głosu są przeszkodą w porozumiewaniu się, zaś u ok. 5% dzieci szkolnych chrypka wpływa negatywnie na uzyskiwane wyniki w nauce [5]. Problem zaburzeń głosu u dzieci jest zwykle pomijany mimo, że często współistnieje z różnymi zaburzeniami mowy i funkcji słuchowej, stanowiąc dowód funkcjonalnej integralności głosu, słuchu i mowy. Proces generowania głosu i mowy jest uwarunkowany wieloma czynnikami, które nadają mu indywidualny, osobniczy charakter. Najważniejszą rolę w tym procesie odgrywa prawidłowo funkcjonujący narząd słuchu. Uszkodzenie jego czynności powoduje, szczególnie u dzieci, szereg zaburzeń uniemożliwiających fizjologiczny rozwój procesu komunikowania się z otoczeniem [6]. Zaburzenia głosu powstałe na skutek uszkodzenia obwodowego narządu słuchu zwłaszcza odbiorczych niedosłuchów są znane i dobrze opisane w literaturze [7-10]. Nieliczni badacze sugerują, że podobne zaburzenia głosu można stwierdzić w przypadku zaburzeń procesów przetwarzania słuchowego [11,12]. Ważnym elementem w kształtowaniu się procesu komunikatywnego u dzieci jest uwaga selektywna, którą określa się jako zdolność koncentracji na bodźcu przy równoczesnym braku koncentracji na innych dostarczanych bodźcach. Chociaż już niemowlęta wykazują zaczątki uwagi selektywnej, istnieje ogólna tendencja rozwojowa do przechodzenia od kontrolowania uwagi przez bodźce do silniejszej samokontroli, opartej na własnych celach w miarę wzrostu i rozwoju dziecka [13]. Umiejętność selekcjonowania zewnętrznych bodźców słuchowych za pomocą kanału przetwarzania słuchowego i czerpania z nich informacji nazywamy uwagą słuchową. Bezpośrednio z procesem uwagi słuchowej związana jest lateralizacja słuchowa, która uwarunkowana jest procesami dominacji i specjalizacji w zakresie czynności psychicznych. Wieloletnie doświadczenia autorów z zakresie terapii słuchowej w różnych zaburzeniach mowy u dzieci, stały się inspiracją do badań w zakresie percepcji słuchowej u dzieci z czynnościowymi zaburzeniami głosu w celu określenia profilu słuchowego w tej grupie pacjentów oraz włączenia określonych testów słuchowych w procedurę diagnostyczną w dysfonii dziecięcej [14]. Celem pracy była analiza testów uwagi i lateralizacji słuchowej oraz ocena czułości zastosowanych testów w dysfonii dziecięcej. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto łącznie 544 dzieci w wieku od 7 do 12 roku życia. Do grupy badanej zakwalifikowano 331 dzieci z zaburzeniami głosu o typie dysfonii hyperfunkcjonalnej. Średnia wieku wynosiła 8,3 lat. W grupie badanej było 146 dziewczynek (44%) i 185 chłopców (56%). Grupę badaną reprezentowały dzieci z normą intelektualną, prawidłowym słuchem, bez istotnych zaburzeń mowy oraz wykluczoną alergią na podstawie przeprowadzonych testów i opinii dokonanej przez alergologa. Wszystkie dzieci były praworęczne. Należy podkreślić, że wszystkie dzieci z zaburzeniami głosu zakwalifikowane do procedury badawczej w przeszłości korzystały z różnych form terapii głosu bez efektu lub z efektem niezadawalającym. W chwili badania żadne dziecko nie miało równolegle prowadzonej terapii głosu. Grupę kontrolną stanowiło 213 dzieci w wieku od 7 do 12 roku życia z prawidłowym słuchem i bez zaburzeń głosu i mowy. W grupie kontrolnej dziewczynki stanowiły 56,4%, a chłopcy 43,6% dzieci. U wszystkich dzieci przeprowadzono badanie laryngologiczno-foniatryczne z oceną wideoendoskopową krtani przy użyciu fiberoskopu firmy Xion o średnicy 3,2 mm oraz wykonano badanie audiometrii tonalnej i impedancyjnej. Ocena uwagi i lateralizacji słuchowej przeprowadzona została przy użyciu urządzenia Tomatis Listening

Szkiełkowska A, Miaśkiewicz B. Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej w dysfonii dziecięcej 199 Test System zgodnie z procedurą przyjętą przez producenta. Badanie przeprowadzono w cichym pomieszczeniu, pozbawionym zakłóceń dobiegających z otoczenia. Dla potrzeb niniejszej pracy przeprowadzono: 1. badanie uwagi słuchowej zewnętrznej (drogą powietrzną); 2. badanie uwagi słuchowej wewnętrznej (drogą kostną); 3. badanie umiejętności dyskryminacji wysokości dźwięku (tzw. selekcji dźwięku); 4. badanie lateralizacji słuchowej. Do oceny uwagi słuchowej przyjęto procedurę wyznaczania progów uwagi analogicznie do procedury stosowanej w audiometrii tonalnej, z tą różnicą, że rejestrowano wyłącznie pierwszą odpowiedź dziecka na podany bodziec metodą wstępującą dla poszczególnych tonów, podawanych zarówno drogą powietrzną jak i kostną. Test słuchania oparty jest na pomiarze rzeczywistej czułości ucha w zakresie szerokiego pasma częstotliwości i przedstawiony w postaci krzywej progowej w db SPL (sound pressure level, poziom ciśnienia akustycznego). Wartości progowe wyznaczane są dla częstotliwości 125; 250; 500; 750; 1000; 1500; 2000; 3000; 4000; 6000; 8000 Hz dla przewodnictwa powietrznego oraz w paśmie 250-4000 Hz dla przewodnictwa kostnego. W teście słuchania wartości progowe dla krzywej kostnej są niższe w stosunku do krzywej powietrznej (ryc. 1). Istotnymi parametrami w ocenie testu słuchowego były stosunek krzywej kostnej do krzywej powietrznej w każdym uchu, porównanie krzywych w obu uszach oraz morfologia zapisu. W teście uwagi słuchowej badana była umiejętność detekcji dźwięków podawanych drogą powietrzną i kostną metodą wstępującą. Test dyskryminacji wysokości dźwięków polegał na podawaniu dźwięków drogą powietrzną w odstępie pół oktawy w paśmie częstotliwości 750-8000 Hz i co oktawę w paśmie 125-500 Hz. Powyższe testy wykonywano oddzielnie dla każdego ucha. Test lateralizacji słuchowej wg procedury Tomatisa wykonywano obserwując motorykę mięśni mimicznych twarzy przy jednoczesnej stymulacji akustycznej ze zmianą balansu między uchem prawym i lewym. Przy ocenie wyniku testu brano pod uwagę poziom uwagi słuchowej zewnętrznej (dźwięków podawanych drogą powietrzną) i wewnętrznej (dźwięków podawanych drogą kostną) w pasmach częstotliwości niskich (od 125 Hz do 750 Hz), średnich (powyżej 1000 Hz do 3000 Hz) oraz wysokich (powyżej 4000 Hz do 8000 Hz). Za odchylenie brane pod uwagę w niniejszej pracy uważano odchylenie poziomu uwagi słuchowej o więcej niż 10dB w stosunku do normy dla przynajmniej dwóch częstotliwości w danym paśmie częstotliwości. Badanie przeprowadzone było przez certyfikowanego terapeutę i członka IARCTC (International Association of Registered Certified Tomatis Consultants). Wyniki otrzymane w pracy poddano opracowaniom statystycznym za pomocą programu Statistica 7.0 firmy Stat-soft. Do oceny zależności wykorzystano test t-studenta dla prób powiązanych i niezależnych, test U Manna-Whitney oraz test korelacji liniowej. Oceny czułości testów dokonano za pomocą matrycy decyzyjnej, w której za metodę odniesienia (gold standard) przyjęto wyniki obrazu ucho prawe ucho lewe Ryc. 1. Przebieg krzywych progowych w prawidłowym teście słuchania Krzywa progowa dla przewodnictwa powietrznego oznaczona kolorem czarnym Krzywa progowa dla przewodnictwa kostnego oznaczona kolorem szarym

200 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 197-204 wideolaryngoskopowego i jakości głosu charakteryzujących dysfonię hyperfunkcjonalną. W pracy wyznaczano czułość dla kombinacji testów. Wynik dodatni w tych testach oznaczał występowanie nieprawidłowego wyniku przynajmniej jednego z testów w kombinacji. WYNIKI Ocena kliniczna Na podstawie przeprowadzonego badania widelaryngoskopowego u większości dzieci stwierdzono nadmiernie napięte fałdy głosowe, z widocznymi miernymi obrzękami zlokalizowanymi w przedniej części fałdów głosowych. W grupie tej u ponad 30% osób stwierdzono brak zwarcia podczas fonacji w 1/3 tylnej szpary głośni, zaś u pozostałych nadmierne zwarcie fałdów głosowych na całej długości. Zastosowanie miękkiego fiberoskopu do badania laryngoskopowego i stroboskopowego pozwoliło ocenić występowanie cech dysfonii hyperfunkcjonalnej, jak również pozycję spoczynkową i fonacyjną na poziomie gardła i przedsionka krtani. W grupie badanej widoczna była silna kompresja przednio-tylna, często współudział fałdów rzekomych w jej początkowej fazie fonacji oraz elementy prymitywnego, sfinkterowatego mechanizmu tworzenia głosu. Zaobserwowano dużą aktywność mięśniową struktur okolicy nagłośniowej, powyżej fałdów głosowych prawdziwych, co powodowało zredukowanie przestrzeni okolicy przedsionka krtani i gardła dolnego. W badaniu palpacyjnym u wszystkich dzieci stwierdzono nadmierne napięcie mięśni szyi w tym mięśni zewnętrznych krtani, wysokie ułożenie krtani, nadmierne napięcie mięśni podbródkowych i zredukowanie przestrzeni pierścienno-tarczowej. Charakterystyczne było również wysuwanie szyi ku przodowi i ku górze podczas zadań głosowych. Znamienna była mała szpara mowna, niedbała artykulacja i duże natężenie głosu oraz party sposób tworzenia w mowie spontanicznej. W badaniu wideootoskopowym nie stwierdzono istotnych zmian w obrębie ucha zewnętrznego i błony bębenkowej, które mogłyby zaburzać słuch dziecka. Niedosłuch wykluczony został na podstawie badań audiometrii tonalnej i impedancyjnej. Ocena odsłuchowa głosu przeprowadzona podczas badania wykazała u wszystkich dzieci głos matowy, obłożony, w większości przypadków ochrypnięty w stopniu umiarkowanym, tworzony najczęściej z wysiłkiem, z twardym nastawieniem i dużym natężeniem. Dzieci najczęściej posługiwały się głosem zbyt wysokim. Uwaga słuchowa W badaniu uwagi słuchowej u wszystkich dzieci stanowiących grupę badaną zaobserwowano asymetrię w zakresie percepcji prawousznej w stosunku do lewousznej. Wykresy dla UL (ucho lewe) i UP (ucho prawe) były odmienne. W krzywej uwagi słuchowej lewo usznej występowało znacznie częściej obniżenie percepcji własnych dźwięków (odbieranych drogą kostną) w stosunku do percepcji dźwięków zewnętrznych (odbieranych drogą powietrzną). Natomiast w percepcji prawousznej, w paśmie 750 2000 Hz znacznie częściej pojawiała się przewaga uwagi słuchowej dla dźwięków odbieranych drogą kostną nad dźwiękami zewnętrznymi, odbieranymi drogą powietrzną. W zakresie percepcji lewousznej zaburzenia uwagi słuchowej wewnętrznej występowały u 79,2% dzieci, natomiast zewnętrznej u 35% dzieci z dysfonią. Znamienne było również pojawienie się u wszystkich pacjentów podwyższenia uwagi słuchowej dla niskich dźwięków podawanych drogą powietrzną. W grupie kontrolnej odsetek dzieci z zaburzeniami uwagi słuchowej był niewielki. W zakresie ucha prawego zaburzenia uwagi słuchowej zewnętrznej były częstsze (12%), zaburzenia uwagi słuchowej wewnętrznej występowały u 6% dzieci z grupy kontrolnej. Zaburzenia uwagi słuchowej zewnętrznej i wewnętrznej w zakresie ucha lewego występowały w bardzo małym odsetku i nie przekraczały 4,4% dzieci z grupy kontrolnej. W zakresie percepcji prawousznej zaburzenia uwagi słuchowej wewnętrznej zaobserwowano u 84,9%, a uwagi zewnętrznej u 58,5% dzieci z dysfonią. Na podstawie otrzymanych wyników w teście uwagi i lateralizacji słuchowej dokonano analizy porównawczej pomiędzy grupą kontrolną i grupą badaną (ryc. 2). Stwierdzono, że zaburzenia uwagi słuchowej występują istotnie statystycznie częściej (p<0,0000) wśród dzieci z grupy badawczej. U większości dzieci stwierdzano jednocześnie zaburzenia uwagi zarówno wewnętrznej, jak i zewnętrznej. Dlatego zaburzenia uwagi słuchowej (przynajmniej w jednym uchu lub przynajmniej jednego rodzaju) stwierdzono u prawie wszystkich dzieci w grupie badanej. U dzieci z dysfonią w zakresie uwagi słuchowej wewnętrznej stwierdzono znamiennie częściej występujące nieprawidłowości w uchu prawym w porównaniu z grupą kontrolną. W zakresie uwagi słuchowej zewnętrznej wykazano również znamienne odchylenia w porównaniu z grupą kontrolną, zarówno dla ucha prawego jak i lewego. Dzieci z dysfonią charakteryzowały najczęściej prawouszność w zakresie percepcji dźwięków oraz występujące w tym uchu zaburzenia uwagi słuchowej wewnętrznej.

Szkiełkowska A, Miaśkiewicz B. Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej w dysfonii dziecięcej 201 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 grupa kontrolna dysfonia ucho prawe ucho lewe ucho prawe ucho lewe uwaga słuchowa zewnętrzna uwaga słuchowa wewnętrzna Ryc. 2. Odsetek nieprawidłowych wyników testu uwagi słuchowej w grupie kontrolnej oraz w grupie badanej Dyskryminacja wysokości dźwięków Na podstawie wyników w zakresie dyskryminacji częstotliwości podawanych dźwięków, przeprowadzono analizę porównawczą pomiędzy grupą kontrolna i grupą badaną. W grupie kontrolnej stwierdzono istotnie statystycznie częstsze występowanie wyników prawidłowych, dla ucha prawego na poziomie 78% i dla ucha lewego na poziomie 84%. Stwierdzono, że zaburzenia dyskryminacji występują istotnie statystycznie częściej (p<0,0000) wśród dzieci z grupy badanej. W ocenie dyskryminacji częstotliwości analiza statystyczna wykazała, że u ponad 80% dzieci z dysfonią występują zaburzenia dyskryminacji w całym paśmie częstotliwości w uchu prawym oraz u 77% dzieci w uchu lewym. Najwięcej nieprawidłowości stwierdzono w paśmie częstotliwości 250-4000 Hz. W grupie badanej zaobserwowano istotne statystycznie częstsze występowanie zaburzeń dyskryminacji do 750 Hz oraz powyżej 1000 Hz w porównaniu do wyników w grupie kontrolnej (ryc. 3). Znamienne było to, że w grupie kontrolnej w żadnym przypadku nie stwierdzono zaburzeń dyskryminacji w niskim paśmie częstotliwości od 250-750 Hz, podczas gdy u dzieci z dysfonią w jednym i drugim uchu stwierdzono występowanie zaburzeń dyskryminacji w niskim paśmie częstotliwości u średnio 40% dzieci. Lateralizacja słuchowa Przeprowadzono analizę porównawczą pomiędzy grupą kontrolną i grupą badaną w zakresie lateralizacji słuchowej. W grupie kontrolnej stwierdzono częstsze występowanie preferencji ucha prawego w percepcji słuchowej. U badanych dzieci z dysfonią dziecięcą stwierdzono u większości również prawostronną lateralizację słuchową, która jest ważna dla prawidłowej percepcji dźwięków mowy. Odsetek dzieci z lateralizacją prawouszną w grupie kontrolnej i badanej był na porównywalnym poziomie. W grupie badanej preferencja ucha prawego występowała u 64% dzieci dysfonią. U pozostałych 36% dzieci obserwowano preferencję ucha lewego. W znacznie mniejszym odsetku lateralizacja w zakresie funkcji słuchania była nieokreślona, przy czym lateralizacja nieokreślona w zakresie percepcji słuchowej występowała u większego odsetka dzieci w grupie kontrolnej niż badanej (ryc. 4). U dzieci z dysfonią, u których stwierdzono preferencję ucha prawego, równie często występowały zaburzenia uwagi słuchowej wewnętrznej związane z odbiorem własnych dźwięków (drogą kostną), jak i zaburzenia uwagi słuchowej zewnętrznej, związanej z odbiorem dźwięków zewnętrznych z otoczenia (drogą powietrzną). Nie znaleziono istotnej zależności pomiędzy preferencją w zakresie ucha a rodzajem zaburzeń słuchowych. % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 prawidłowa do 1000 Hz powyżej 1000Hz powyżej 4000Hz nieprawidłowa dyskryminacja nieprawidłowa dyskryminacja Ryc. 3. Odsetek prawidłowych i nieprawidłowych wyników testu dyskryminacji częstotliwości w grupie kontrolnej i badanej % 70 60 50 40 30 20 10 0 ucho prawe preferencja ucha prawego prawidłowa preferencja ucha lewego do 1000 Hz ucho lewe grupa kontrolna grupa badana powyżej 1000Hz nieokreślona powyżej 4000Hz grupa kontrolna grupa badana Ryc. 4. Wyniki testu lateralizacji słuchowej w grupie kontrolnej oraz w grupie badanej

202 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 197-204 W całej grupie badanej zaburzenia uwagi słuchowej w większości były związane z zaburzonym odbiorem dźwięków własnych w uchu dominującym. Interesujące było obserwowane w percepcji prawousznej zwiększenie uwagi słuchowej na dźwięki własne w stosunku do dźwięków zewnętrznych. Charakterystyczne było występowanie zaburzeń różnicowania częstotliwości dźwięku zwłaszcza w zakresie pasm niskich i średnich częstotliwości, charakterystycznych dla mowy ludzkiej. Znamienne było również występowanie zaburzeń dyskryminacji w niskim paśmie częstotliwości wyłącznie u dzieci z dysfonią. Takiej nieprawidłowości nie stwierdzono w żadnym przypadku w grupie kontrolnej. Ocena czułości testów Kolejny etap analiz polegał na ocenie czułości testu uwagi i lateralizacji słuchowej w rozpoznaniu dysfonii dziecięcej. Czułość zbadano w zakresie następujących testów: 1) uwagi słuchowej, 2) dyskryminacji wysokości dźwięku (tzw. selekcji dźwięku). Nie badano czułości w zakresie lateralizacji słuchowej spodziewając się, na podstawie przeprowadzonych i opisanych wcześniej analiz, niskiej czułości z uwagi na porównywalne występowanie lateralizacji prawousznej w dzieci bez zaburzeń głosu i u dzieci z dysfonią. W wyznaczaniu czułości w stosunku do badania uwagi słuchowej nie rozróżniano ucha prawego i lewego, z tego względu, że co prawda badanie wykonuje się dla każdego ucha oddzielnie, ale całościowy protokół badawczy obejmuje badanie obu uszu, które czyni to badanie interpretacyjnie wartościowe. W wyniku przeprowadzonej analizy statystycznej określono czułość dla badania uwagi słuchowej na poziomie 94%. Natomiast czułość badania dyskryminacji dźwięków wynosiła 90%. Połączenie zaś obu badań dało czułość testu na poziomie 100%. Czułość 100% oznacza, że wszystkie osoby z konkretnymi poszukiwanymi zaburzeniami, w tym przypadku dzieci z dysfonią, zostaną rozpoznane na podstawie przeprowadzonego testu (tab. I). Tabela I. Liczba oraz odsetek dzieci z prawidłowo rozpoznaną dysfonią na podstawie testów uwagi słuchowej i dyskryminacji oraz połączenia wyników obu badań Rodzaj parametru Liczba dzieci Procent (%) uwaga słuchowa prawostronna 294 88,7 uwaga słuchowa lewostronna 275 83,0 uwaga słuchowa 312 94,3 dyskryminacja prawostronna 281 84,9 dyskryminacja lewostronna 256 77,4 dyskryminacja prawo lub lewostronna 300 90,6 uwaga słuchowa lub dyskryminacja 331 100,0 DYSKUSJA Zaburzenia głosu w populacji dzieci mogą mieć etiologię organiczną ale znacznie częściej, szczególnie w populacji dzieci szkolnych związane są z nadużywaniem lub nieprawidłowym sposobem tworzenia głosu lub mają podłoże psychogenne [15]. Dzieci z dysfonią są krzykliwe, bardzo ruchliwe, nadużywające głosu w czasie zabaw. Green zauważył u nich szczególnie często skłonność do agresji, roztargnienie, zaburzone kontakty rówieśnicze i niedojrzałość emocjonalną [16]. Dysfonia dziecięca określana jest jako przewlekłe zaburzenia głosu u dzieci, które uwarunkowane są przeciążaniem narządu głosu, a więc mówieniem zbyt głośnym, śpiewaniem lub krzykiem [17]. Istotnym czynnikiem jest nadużywanie głosu, które występuje u 45% procent dzieci [18]. Zaburzenia uwagi słuchowej mogą powodować nieumiejętność kontroli własnego głosu u dzieci z dysfonią i zaburzać procesy percepcyjne. Percepcja i uwaga są powiązane ze sobą nie tylko przez cały okres wzrostu i rozwoju dziecka ale przez całe życie człowieka [19]. Bezpośrednio z procesem uwagi słuchowej związana jest lateralizacja słuchowa, która uwarunkowana jest procesami dominacji i specjalizacji w zakresie czynności psychicznych. Dominacją nazywamy przewagę jednej z półkul w regulacji danej czynności psychicznej zaś specjalizacja to wyższa kompetencja jednej z półkul w regulowaniu aspektów danej czynności psychicznej. Natomiast lateralizacja czynności psychicznych polega na zróżnicowanej półkulowo kontroli w przebiegu i organizacji zachowania. Wyniki otrzymane w niniejszej pracy wykazały, że większość badanych dzieci z dysfonią prezentowała preferencje prawostronną w zakresie percepcji słuchowej. Odmienne wyniki w zakresie lateralizacji słuchowej autorzy uzyskali w badaniach pilotażowych prowadzonych na grupie 30 dzieci z guzkami głosowymi [14]. W tej grupie dzieci stwierdzono preferencję lewostronną w zakresie percepcji słuchowej. Różnice te mogły wynikać z małej liczebności i specyfiki badanej grupy dzieci. Interesujące było obserwowane w percepcji prawousznej zwiększenie uwagi słuchowej na dźwięki własne w stosunku do dźwięków zewnętrznych. Ten sposób percepcji może powodować problemy z słuchaniem innych osób i wywoływać nadmierne skoncentrowanie się na sobie oraz implikować trudności w komunikowaniu się z otoczeniem. Podwyższona uwaga słuchowa wewnętrzna może oznaczać większe i niekontrolowane pobudzenie motoryczne u dzieci [20]. Charakterystyczne było również występowanie zaburzeń różnicowania częstotliwości dźwięku zwłaszcza w zakresie pasm niskich i średnich czę-

Szkiełkowska A, Miaśkiewicz B. Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej w dysfonii dziecięcej 203 stotliwości, charakterystycznych dla mowy ludzkiej. Opisana asymetria pomiędzy uwagą słuchową prawouszną a lewouszną, a także ograniczenie selekcji dźwięków najprawdopodobniej wymaga od dziecka znacznego wysiłku i koncentracji, co może być przyczyną nadmiernych napięć w obrębie aparatu fonacyjnego i artykulacyjnego i powodować nadmierną męczliwość w procesie tworzenia głosu. Wyniki otrzymane w pracy, pokazały, że uwaga słuchowa odgrywa kluczową rolę w zakresie kontroli słuchowej tworzonego głosu. Zaburzenia uwagi słuchowej w pracy występowały u prawie wszystkich dzieci z dysfonią. Uwaga słuchowa umożliwia nie tylko selekcjonowanie informacji, ale również intensyfikację przetwarzania. Każde ucho jest odrębnym kanałem informacyjnym i ma własny rejestr zmysłowy. Uwaga słuchowa powoduje zatem preferencje przetwarzania informacji z prawego lub lewego ucha; może powodować selekcję informacji na różnych jej poziomach. Uwaga dziecka do 5 roku życia ma charakter mimowolny. Dziecko skupia ją na bodźcach atrakcyjnych i o dużej intensywności. Zmiana w zakresie uwagi pojawia się między 5 a 7 rokiem życia, kiedy uwaga zaczyna być kontrolowana przez wewnętrzne reguły poznawcze, na przykład strategie selektywnego poszukiwania. W okresie późnego dzieciństwa a więc w okresie szkolnym, następuje postęp w funkcjonowaniu uwagi dziecka w związku z dojrzewaniem centralnego układu nerwowego oraz procesem uczenia się [19]. Uwaga ma podstawowe znaczenie dla procesów poznawczych u dziecka. Dzięki uwadze możliwe jest zarówno uzyskanie potrzebnych informacji jak i ich przetworzenie oraz zapamiętanie. Dokonuje się to za pośrednictwem ukierunkowanego przeglądu eksponowanych bodźców; eliminacji bodźców zbędnych lub nieadekwatnych; zahamowaniu działań impulsywnych oraz selekcji i kontroli reakcji właściwych [20]. Wykazanie związku pomiędzy uwagą słuchową a zaburzeniami czynnościowymi głosu u dzieci oraz wysoka czułość zastosowanych testów podkreślają konieczność włączenia zaprezentowanych testów do procedury diagnostycznej. Na podstawie przeprowadzonych badań i analizy uzyskanych wyników sformułowano poniższe wnioski: 1. Analiza wyników badań wskazuje na współistnienie z dysfonią zaburzeń procesów słuchowych u dzieci. 2. Zaburzenia uwagi słuchowej stanowią istotny czynnik w patomechanizmie zaburzeń głosu o typie dysfonii dziecięcej, stanowiąc istotny problem medyczny, edukacyjny i społeczny. 3. Testy uwagi i lateralizacji słuchowej charakteryzują się wysoką czułością u dzieci z zaburzeniami głosu w związku z tym powinny zostać włączone w procedurę diagnostyczną w dysfonii dziecięcej. 4. Nieprawidłowości w zakresie uwagi słuchowej i dyskryminacji dźwięków stanowią podstawę do wdrożenia stymulacji słuchowej w terapii dzieci z dysfonią. Piśmiennictwo 1. Connor NP, Cohen SB, Theis SM, Thibeault SL, Heatley DG, Bless DM. Attitudes of children with dysphonia. J Voice 2008; 22(2): 197-209. 2. Ruscello DM, Lass NJ, Podbesek J. Listeners perceptions of normal and voice-disordered children. Folia Phoniatrica 1988; 40(6): 290-6. 3. McMurray JS. Medical and surgical treatment of pediatric dysphonia. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33(5): 1111 26. 4. Pean V, Ouayoun M, Fugain C, Meyer B, Chouard CH. A fractal approach to normal and pathological voices. Acta Otolaryngol 2000; 120(2): 222-4. 5. Toohill RJ. The psychosomatic aspects of children with vocal nodules. Arch Otolaryngol 1975; 101(10): 591-5. 6. Sadowski B. Rola mózgu w procesach nadawania i odbioru mowy. (w) Podstawy Neurologopedii. Gałkowski T, Szeląg E, Jastrzębowska G (red.). Opole 2005: 43-94. 7. Pruszewicz A, Demenko G, Wika T. Varability analysis of Fo parameter in voice of individuals with hearing disturbances. ActaOtolaryng. (Stockh.). 1993; 113(3): 450-4. 8. Maniecka-Aleksandrowicz B, Szkiełkowska A, Dolecki J. Głos dziecka implantowanego. Audiofonologia. 1998; 12: 127-35. 9. Szkiełkowska A, Maniecka-Aleksandrowicz B, Dolecki J. Rehabilitacja głosu dzieci zaaparatowanych. Audiofonologia. 1999; 15: 167-75. 10. Szkielkowska A, Ratyńska J, Skarżyński H, Michalak T. Acoustic structure of the voice in children considered for partial deafness treatment. JHS 2012; 2(2): 75-80. 11. Tomatis AA. L oreille et la voix. Robert Laffont, Paris 1987. 12. Araunt MA, Agostinho CV, Pereira LD, Weckx LL, Brando de Avila CR. Auditory processing in dysphonic children. Braz J Otorhinolaryngol 2011; 77(3): 362-8. 13. Flavell JH. Cognitive development (2 ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1985. 14. Szkiełkowska A, Ratyńska J, Barański B, Markowska R, Kurkowski ZM, Skarżyński H. Wyniki stymulacji audiopsycho-lingwistycznej u dzieci z guzkami głosowymi. Otorynolaryngologia 2003; 2(4): 180-4. 15. Dejonckere PH. Pathogenesis of voice disorders In childhood. Acta Otorhinolaryngol Belg 1984; 38(3): 307 14.

204 Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 197-204 16. Green G. Psycho-behavioral characteristics of children with vocal nodules: WPBIC ratings. J Speech Hear Disord. 1989; 54(3): 306-12. 17. Hirschberg J, Dejonckeer PH, Hirano M, Mori K, Schultz- Coulon HJ, Vrticka K. Voice disorders in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 32(suppl.): 109-25. 18. Connelly A, Clemente WA, Kubba H. Management of dysphonia in children. Laryngol Otol. 2009; 123(6): 642 7. 19. Vasta R, Haith M, Miller SA. Psychologia dziecka. WSiP, Warszawa 2004. 20. Tomatis AA. Les troubles scolaire. Paris: ERGO PRESS, 1992. 21. Stefańska-Klar R. Późne dzieciństwo. Młodszy wiek szkolny. (w) Psychologia rozwoju człowieka. Harwas-Napierała B, Trempała J (red.). Psychologia rozwoju człowieka. PWN Warszawa 2000: 131-55.